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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Cryptosporidium
Cryptosporidium hominis, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microspora y Cyclospora cayetanensis tienen un ciclo biolgico similar pero presentan diferencias atendiendo a su localizacin
en clulas del epitelio intestinal, tamao, estructura y maduracin en heces. Presentan una distribucin cosmopolita, siendo su principal vehculo de transmisin el agua y los alimentos contaminados. La manifestacin clnica comn de las anteriores parasitosis es la diarrea y el diagnstico se
basa en la deteccin de ooquistes en heces (tcnica de Kinyoun en criptoporidiosis, microsporosis
e isosporiasis y autofluorescencia en Cyclospora cayetanensis). El tratamiento de eleccin de estas parasitosis es la reposicin hidroelectroltica y los frmacos (cotrimoxazol para isosporiasis y
ciclosporosis, nitazoxamida en criptosporidiosis). El tratamiento del microsporidio depende de la
especie. Toxoplasma gondii es un parsito ampliamente distribuido a nivel mundial, la va de transmisin principal es la ingesta de vegetales o de carne poco cocinada. La infeccin en inmunocompetentes puede pasar desapercibida o cursar con una linfadenopata cervical. En pacientes inmunocomprometidos, la clnica vara dependiendo del lugar de activacin, pudiendo producir encefalitis, neumonitis y coriorretinitis principalmente. Es importante el riesgo de transmisin
materno-fetal con graves secuelas neurolgicas en el neonato. El tratamiento consiste principalmente en la combinacin de pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico.
- Isospora
- Cyclospora
- Toxoplasma
- Infecciones por protozorios
Keywords:
Resumen
- Cryptosporidium
- Isospora
- Cyclospora
- Toxoplasma
- Protozoan infections
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Epidemiologa
Respecto a la localizacin geogrfica, son protozoosis de distribucin mundial; siendo las reas tropicales donde se encuentra el mayor nmero de casos de infeccin por estos protozoos. Principalmente se transmiten por la ingesta de agua o
alimentos contaminados con ooquistes procedentes de las diferentes especies. Son causa frecuente de la diarrea en viajeros1. En pacientes con infeccin por el VIH ha descendido la
prevalencia de estas parasitosis debido a la eficacia de los tratamientos antirretrovirales en los ltimos aos. En cuanto a la
transmisin, el nico confirmado con potencial zoontico es
Cryptosporidium, no habindose demostrado en Isospora y Cyclospora. La microsporidiosis es una infeccin cosmopolita, con
una prevalencia global del 15 % en pacientes con sida y del 8
% en personas inmunocompetentes. Los grupos de riesgo incluyen nios malnutridos, ancianos y pacientes que utilizan
lentes de contacto. Los mecanismos de transmisin son diversos; en primer lugar, la infeccin horizontal se puede producir
por transmisin fecal-oral (ingestin de agua y alimentos contaminados), por inhalacin de aerosoles y por contacto con
piscinas con agua infectada. La transmisin vertical, aunque ha
sido referida en animales, no se ha descrito en los seres humanos. Existen datos que confirman la transmisin directa o indirecta desde los animales, por lo que se puede afirmar que la
microsporidiosis es una zoonosis.
Patogenia
Cryptosporidium parvum infecta el epitelio gastrointestinal y
otras superficies mucosas de los seres humanos, causando
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Microsporidiosis
i = Estado infeccioso
d = Estado diagnstico
E. hellem
E. cuniculi
E. intestinalis
E. bieneusi
E. intestinalis
Desarrollo intracelular de esporas de E. bieneusi y E. intestinalis
1
Enteocytozon bieneusi
Encephalitozoon intestinalis*
Fig. 2. Microsporidiosis.
Diagnstico
El diagnstico de criptosporidiosis intestinal se efecta mediante la bsqueda e identificacin de
ooquistes en heces. Las muestras deben ser recientes y preservadas en formalina al 10 % u otros conservantes. Para la
identificacin de los ooquistes al microscopio ptico, suelen
utilizarse las tcnicas de coloracin de Ziehl-Neelsen y Kinyoun modificadas. Tambin pueden emplearse tinciones para
microscopa de fluorescencia auramina-rodamina, naranja de
acritina y mepacrina que aunque menos costosas requieren
confirmacin posterior por otro mtodo. La utilizacin de
mtodos de flotacin y sedimentacin de materia fecal au-
menta la sensibilidad del diagnstico microscpico. Los mtodos de sedimentacin son los ms usados en el diagnstico
parasitolgico de rutina, siendo la tcnica de Telemann modificada el mtodo de eleccin.
Las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes (MeriFluor de Meridian, Crypto IF de TechLab) tienen elevada
sensibilidad (98,5-100 %) y especificidad (96-100 %) en
muestras ambientales y de materia fecal, aunque requieren
del microscopio de fluorescencia. Las tinciones fluorocrmicas con agentes como el 4,6-diamidino-2-fenilindol (DAPI)
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y el ioduro de propidio son sensibles pero complejas. La fosfatasa alcalina srica puede estar elevada en pacientes con
inclusin del tracto biliar. En imgenes de ecografa y tomografa computadorizada (TC) se observa la vescula biliar
agrandada y con pared engrosada y conductos biliares intra y
extrahepticos dilatados. Otro mtodo diagnstico utilizado
es la deteccin de antgenos solubles de Cryptosporidium por
ELISA, aunque su especificidad es relativa por presentar
reacciones cruzadas con otros microorganismos4. Los ensayos inmunocromatogrficos (ImmunoCard STAT de Meridian o ColorPAC de Beckton Dickinson) son pruebas de
diagnstico rpido muy usadas, sencillas de realizar, con sensibilidad y especificidad elevadas.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con infecciones por protozoos puede requerir reposicin de lquidos, soporte nutricional y frmacos especficos.
Reposicin de fluidos. Si la diarrea produce deplecin intensa de volumen y alteraciones electrolticas como son hipopotasemia, hipomagnesemia y prdida de bicarbonato, una
reposicin activa de fluidos y electrolitos (suplementos de
cloruro potsico y sulfato de magnesio) formar parte del
tratamiento de estos pacientes. Se deber realizar un control
de monitorizacin cardaca en pacientes con niveles disminuidos de electrolitos
Soporte nutricional. En pacientes con sida, la diarrea crnica por patgenos entricos puede cursar con mala absorcin de grasas, vitaminas y protenas que pueden aumentar
los niveles de protrombina y disminuir la albmina srica. La
malnutricin puede conllevar una atrofia significativa del
timo, pudiendo afectar a la respuesta inmune mediada por
clulas. Por ello es importante suplir las necesidades nutricionales con aporte nutricional parenteral seguido por nutricin enteral segn la evolucin del paciente.
Antibiticos. En los pacientes inmunocompetentes, en quienes la infeccin se autolimita, la teraputica de sostn con
rehidratacin oral o intravenosa constituye el tratamiento de
eleccin. En nios inmunocompetentes est indicado el tratamiento con nitazoxanida en dosis de 100 mg cada 12 horas
durante 3 das en edades comprendidas entre 1-3 aos, 200
mg cada 12 horas durante 3 das en edades comprendidas entre 4-11 aos. En pacientes inmunodeprimidos es necesario
el tratamiento con nitazoxamida 500 a 1.500 mg/12 horas
(2-8 semanas) y un tratamiento antirretroviral eficaz. En estos pacientes, la frecuencia y la sintomatologa de la infeccin por Cryptosporidium disminuye al aplicar terapia antirretroviral activa, ya que aumenta el nmero de linfocitos
CD4+. Como frmaco alternativo se puede utilizar paromomicina.
Prevencin
Las medidas profilcticas son de gran importancia en el control de la infeccin por parsitos. Debido a que la transmisin se produce principalmente a travs del contacto directo
y el consumo de agua contaminada, las medidas generales de
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Isosporiasis
Sintomatologa
Despus de un perodo de incubacin de aproximadamente
una semana se desarrolla una enfermedad diarreica autolimitada que dura de 2 a 3 semanas y se caracteriza por malestar,
anorexia, prdida de peso, calambres abdominales y diarrea
acuosa sin hemorragia. La fiebre es rara y generalmente de
bajo grado. La eliminacin de ooquistes puede persistir durante varias semanas despus de la infeccin.
La diarrea secretora puede cursar con hipocalcemia, prdida de bicarbonato y aumento de creatinina secundario a la
prdida de volumen circulante. Los pacientes con diarrea
secretoria normalmente cuentan con una elevada osmolaridad y grasas a nivel fecal, dndose casos de esteatorrea. En el
hemograma es posible detectar leucocitosis y eosinofilia moderada o alta.
El curso clnico de la infeccin por Isospora vara dependiendo del estatus inmune. Mientras que los sntomas son
limitados en los pacientes inmunocompetentes, en los pacientes inmunodeprimidos puede cronificarse en forma de
diarrea debilitante. En paciente con sida, la infeccin no tratada se asocia a clnica prolongada de diarrea intensa y prdida de peso indistinguible de la infeccin por Cryptosporidium5. Existen casos de enfermedad extraintestinal en
pacientes con sida; se han descrito casos de afectacin gastrointestinal con afectacin de pulmones, hgado, vas biliares, bazo y ganglios linfticos.
Diagnstico
Se fundamenta en la observacin microscpica de los
ooquistes no esporulados. Puesto que su eliminacin con la
materia fecal es irregular y en poca cantidad, son necesarios
varios exmenes. Las preparaciones en fresco son tiles en la
visualizacin de los ooquistes cuando se emplea contraste
diferencial y epifluorescencia (deteccin de autofluorescencia). Los cristales de Charcot Leyden son un hallazgo frecuente, debido al infiltrado inflamatorio intestinal abundante
en eosinfilos. Los mtodos de concentracin y posterior
tincin de los extendidos fecales aumentan la sensibilidad.
Las tcnicas empleadas son las tinciones cidas de Kinyoun
y Ziehl-Neelsen modificado; otras tinciones de utilidad son
safranina-azul de metileno, auramina-rodamina y acrifluor6.
Cuando los exmenes coproparasitoscpicos son negativos y
existe evidencia clnica suficiente se aconseja endoscopia, aspirado duodenal y biopsia intestinal endoscpica. El anlisis
histolgico del intestino delgado en los pacientes infectados
es relativamente inespecfico y muestra atrofia vellositaria,
hiperplasia de la cripta, infiltrados inflamatorios en la lmina
propia (sobre todo de eosinfilos).
Tratamiento
El frmaco de eleccin para Isospora es trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) la dosis de inicio de la terapia depende
del husped7. En pacientes inmunocompetentes, los sntomas de la isospororiasis son normalmente autolimitados. Si
se requiriese tratamiento por duracin prolongada de los
sntomas se iniciara con la administracin de trimetoprimsulfametoxazol 160/800 miligramos dos veces al da, de 7 a
10 das. Frmacos alternativos a TMP-SMX seran ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 10 das, pirimetamina 75 mg/da durante 3-4 semanas, seguido de una terapia
supresora de mantenimiento de 25 mg/da y nitazoxanida
500 mg/12 horas durante 3 das.
Profilaxis farmacolgica y recomendaciones
En pacientes con infeccin por el VIH y recuentos celulares
de CD4 inferiores a 200 cell/mm3 se recomienda profilaxis
secundaria con TMP-SMX 160/800 dos veces al da, ofreciendo a su vez proteccin contra la infeccin por Pneumocystis. Se deber aislar del contacto a los pacientes infectados
por Isospora.
Ciclosporosis
Sintomatologa
El perodo medio de incubacin es de 7 das desde la ingestin del agente patgeno. El sntoma ms importante es la
diarrea, que tiene carcter explosivo. Puede ser lquida o pastosa y en nmero de 4 a 6 deposiciones al da, pudiendo producir deshidratacin. Se acompaa de distensin abdominal,
flatulencia, nuseas, vmitos, dolor tipo clico, febrcula y
mialgias. Se puede presentar decaimiento marcado, anorexia
y disminucin de peso. En algunos pacientes inmunocompetentes, el cuadro puede autolimitarse despus de algunos das
o semanas pero, en otros, as como en los inmunodeprimidos, se presentan molestias digestivas persistentes, con perodos de diarrea o estreimiento. El diagnstico diferencial
incluye otras parasitosis, colon irritable u otros trastornos
funcionales. Se han dado casos de afectacin biliar8. En pacientes con sida ha sido descrita colecistitis alitisica9. La
presentacin clnica es diferente dependiendo del rea. En
zonas endmicas las infecciones asintomticas son ms frecuentes. Cuando se presentan sntomas se produce diarrea en
nios de corta edad y ancianos. En reas donde la enfermedad no es endmica cursa de forma ms sintomtica, con casos con manifestaciones clnicas severas.
Diagnstico
La deteccin de ooquistes en las heces de los pacientes sintomticos se considera evidencia presuntiva de infeccin.
Los ooquistes de Cyclospora cayetanensis pueden ser detectados
por tincin modificada de cido-alcohol de las heces (de 8 a
10 micras de dimetro)10. Es importante distinguir los ooquistes de Cyclospora de los de Cryptosporidium, que tambin
son cido-alcohol pero ms pequeos (5 micras de dimetro). La microscopa de fluorescencia tambin se puede utilizar para la deteccin de ooquistes que son autofluorescentes. No existen pruebas serolgicas disponibles. Las pruebas
de diagnstico basadas en reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) no estn disponibles en la mayora de los centros
hospitalarios.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin en adultos inmunocompetentes es
trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg dos
veces al da durante 7 das. En pacientes inmunodeprimidos
pueden ser necesarias dosis mayores o mayor duracin para
un tratamiento efectivo. Ciprofloxacino 500 mg dos veces al
da puede ser utilizado como terapia alternativa para paciente con alergia a TMP-SMX, aunque la respuesta de este
ltimo es superior. Nitazoxanida 500 mg dos veces al da durante 7 das ha sido utilizado como alternativa a ciprofloxacino y TMP-SMX con resultados aceptables.
Prevencin
Los pacientes que han padecido un cuadro de ciclosporosis
no quedan exentos de una nueva infeccin por el mismo patgeno. Dado que la infeccin se produce a travs de alimentos contaminados con heces y el agua en reas endmicas,
varias soluciones se han sugerido para la prevencin de las
infecciones por C. cayetanensis11. La ms simple es advertir a
los viajeros para que no visiten las regiones donde el protozoo es endmico, regiones generalmente tropicales y subtropicales donde el saneamiento es deficiente, como Per, Brasil
y Hait. Sobre todo en las temporadas de lluvia cuando la
enfermedad es ms prevalente; no obstante, los nativos de
una regin endmica no estn completamente libres de una
posible infeccin.
Microsporidiosis
Sintomatologa
La sintomatologa ms frecuente de la microsporidiosis en
los pacientes inmunocompetentes es la diarrea. Se trata de
una diarrea acuosa no sanguinolenta y en general autolimitada12. Se acompaa de nuseas, dolor abdominal difuso y fiebre. Otros cuadros extraintestinales incluyen lceras corneales, infeccin profunda del estroma corneal y menos
frecuentemente infecciones como miositis e infecciones cerebrales (fig. 3).
En pacientes inmunodeprimidos los cuadros diarreicos
pueden cronificarse, acompandose de anorexia, prdida de
peso y timpanismo. Otros sndromes que pueden aparecer en
Endospora
Espora
(quitina)
(proteina)
Mmebrana
plasmtica Polaroplasta
Disco de
anclaje
Ncleos
Tubo polar
Ribosomes
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inmunodeprimidos dependiendo de la especie son la infeccin diseminada, queratoconjuntivitis, hepatitis, miositis, sinusitis, infecciones renales y urogenitales, ascitis y colangitis
(tabla 1).
Diagnstico
El patrn oro es la microscopa electrnica, ya que presenta
la ventaja de realizar el diagnstico a nivel de especie, atendiendo a las caractersticas que presenta el filamento polar, la
inclusin o no dentro de una vacuola parasitfora o el nmero de ncleos celulares. Sin embargo, esta tcnica no est
disponible en la mayora de los centros hospitalarios. La microscopa ptica se realiza a partir de heces, orina u otros
tejidos. Se utilizan tinciones como tricrmico modificado de
Weber o fluorescencia con calcoflor. La serologa no se utiliza de manera rutinaria debido a la variabilidad de anticuerpos detectados en sujetos inmunodeprimidos. La identificacin definitiva de la especie requiere amplificancin de ADN
por PCR13.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es albendazol y fumagilina. Albendazol es el frmaco de eleccin contra Encephalitozoon
spp., difiriendo su dosis dependiendo del estado de inmunocompetencia. En pacientes inmunodeprimidos con infeccin
diseminada el tratamiento con albendazol suele durar entre
2 y 4 semanas, y se inicia con dosis de 400 mg/12 horas.
Fumagilina es activo frente a Enterocytozoon bieneusi, aunque
su toxicidad (afectacin de mdula sea) limita su accin en
pacientes inmunosuprimidos. En un ensayo realizado en 12 pacientes inmunodeprimidos, los 6 que fueron tratados con fumagilina eliminaron Microsporidium de las heces, si bien dos
de ellos recidivaron frente a los pacientes a los que se les
administr placebo. La dosis es de 60 mg/da dividida en 3
dosis durante 14 das. Nitazoxanida en dosis de 1 g/12 horas
durante 60 das se ha utilizado como alternativa a tratamientos con fumagilina en pacientes inmunodeprimidos para Enterocytozoon bieneusi. La afectacin ocular por microsporidiosis debe ser tratada con flumidil B tpico en solucin salina.
Las lesiones producidas por E. hellem en paciente con infeccin por el VIH responden satisfactoriamente a este tratamiento, aunque en casos con respuesta nula puede ser requerida una queratoplastia. Los regmenes actuales usan de
forma concomitante tratamiento con albendazol sistmico.
TABLA 1
Especie
Afectacin sistmica
Afectacin ocular
Afectacin musculoesqueltica
Afectacin urinaria
Afectacin hepaticobiliar
Encephalitozoon cuniculi
Afectacin intestinal
Afectacin peritoneal
Encephalitozoon cuniculi
Afectacin cutnea
Encephalitozoon intestinalis
Afectacin respiratoria
tylus gundi usado en investigaciones sobre leishmaniosis. Recibe el nombre por su morfologa (Toxos significa arco y plasma significa vida), as como de su hospedador, gondii (fig. 4).
Ciclo biolgico
El ciclo biolgico de Toxoplasma gondii comprende tres fases:
ooquiste, taquizoito y bradizoito, y se diferencia de otros parsitos de su mismo gnero en que no precisa completar el
ciclo biolgico. Tras ingerir el parsito en cualquiera de sus
tres formas y llegar al intestino del gato, hospedador definitivo, tiene lugar la reproduccin sexual dentro del enterocito.
Los ooquistes son el resultado de la formacin de una pared
alrededor del gameto fecundado y son expulsados junto con
las heces por los felinos en periodos que oscilan entre 7 y 20
Toxoplasmosis
Introduccin
La toxoplasmosis es una zoonosis ampliamente extendida
causada por el protozoo Toxoplasma gondii, un parsito intracelular obligado del phylum Apicomplexa, clase Sporozoa. Su
espectro clnico vara mucho en funcin del estado inmune
del hospedador.
Toxoplasma gondii fue descrito por primera vez en Tnez
en el ao 1908 por Nicolle y Manceux14, al aislarlo en tejido
heptico y bazo de un roedor africano, se trata del Ctenodac3228
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Patogenia
Una vez que Toxoplasma gondii ha atravesado la barrera intestinal, puede infectar los monocitos en contacto con la lmina
propia y usarlos a modo de caballo de Troya para diseminarse por todo el organismo17.
La respuesta frente a T. gondii depende en gran medida
de los linfocitos T, de la interleuquina 12 y del interfern
gamma (IFN-). En una primera fase de respuesta, las dendritas en contacto con T. gondii producirn IL-12 que activar a su vez el sistema inmune adaptativo con una respuesta
dependiente de los linfocitos Th1 y natual killer (NK) que
producirn mayor cantidad de IL-12 e IFN-2. Esta cascada
inflamatoria concluir en la activacin de los linfocitos T
CD8+, capaces de destruir tanto los parsitos intracelulares
como extracelulares18.
Epidemiologa
Se trata de un parsito ampliamente extendido, aunque la
incidencia de toxoplasmosis es difcil de calcular, ya que en
muchas ocasiones se trata de cuadros cortos, autolimitados,
en los que no se llega al diagnstico etiolgico. La prevalencia de serologa positiva frente a Toxoplasma es mayor en pases de clima templado y hmedo, y en aquellos que acostumbran a comer carne cruda o poco cocinada. Se estima que
aproximadamente un tercio de la poblacin mundial ha tenido contacto con T. gondii en algn momento de su vida.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la primoinfeccin por Toxoplasma gondii varan enormemente en funcin del estado inmunolgico del paciente desde pacientes asintomticos.
Pacientes inmunocompetentes
El 80-90 % de los pacientes con infeccin aguda son asintomticos19. En los casos sintomticos, la manifestacin ms
frecuente es la linfadenopata cervical de consistencia blanda,
no supurativa; seguida de otras manifestaciones como fiebre,
escalofros, diaforesis, cefalea, exantema maculopapular, hepatomegalia y esplenomegalia. Es uno de los patgenos causantes de coriorretinitis, sobre todo en pacientes con infeccin congnita. Puede provocar de forma poco frecuente
miocarditis, neumonitis, polimiositis, hepatitis o encefalitis.
Tiene un curso autolimitado con resolucin de los sntomas
en semanas, aunque en ocasiones puede perdurar durante
ms de un ao y las adenopatas pueden permanecer de forma crnica.
El hallazgo de laboratorio ms comn es una linfocitosis
atpica leve, este hallazgo dificulta el diagnstico diferencial
con otras causas de sndrome mononuclesico como el virus
de Epstein-Barr o el citomegalovirus (CMV).
Pacientes inmunocomprometidos
En pacientes inmunocomprometidos puede suponer una infeccin grave que pone en riesgo la vida del paciente; de forma habitual ocurre como reactivacin de una infeccin previa20. La prevalencia en pases europeos de IgG frente a
Toxoplasma gondii en pacientes con infeccin por el VIH est
en torno al 50 %, los pacientes con serologa positiva y CD4
menor de 100 cl/mm3 presentan un riesgo de reactivacin
del 30 %21.
El lugar ms frecuente de reactivacin es el sistema nervioso central, produciendo una encefalitis por toxoplasma
que se manifiesta con cefalea, confusin y fiebre. Son frecuentes las crisis comiciales y los dficits focales. Los abscesos suelen ser mltiples, con especial predileccin por los
ganglios basales. La resonancia magntica (RM) es ms sensible que la TC, estas pruebas no permiten diferenciar la
toxoplasmosis cerebral de otras entidades como el linfoma
cerebral, en caso de duda la TC por emisin de fotn simple
(SPECT) puede ser de ayuda.
En la reactivacin pulmonar se produce una clnica de
neumonitis con fiebre, disnea y tos no productiva similar a la
causada por Pneumocyscis jirovecci, siendo posible identificar
los taquizoitos en el lavado broncoalveolar (BAL)22. La reactivacin a nivel ocular provoca una coriorretinitis clnicamente indistinguible de la causada por CMV, aunque los
hallazgos del fondo de ojo permitirn diferenciar ambas entidades. Otros focos de reactivacin ms raros pueden ser
el tracto gastrointestinal, el hgado, el msculo, el hueso o el
tejido cardiaco.
Toxoplasmosis y embarazo
La toxoplasmosis gestacional presenta una incidencia de entre 1 y 8 casos por cada 1.000 gestantes23, los casos de transmisin fetal se han visto de forma casi exclusiva en gestantes
con primoinfeccin por Toxoplasma gondii durante el embarazo.
La mayora de las gestantes con primoinfeccin por Toxoplasma cursan de forma asintomtica, cuando presentan clnica, esta consiste en un cuadro de mononucleosis. La baja
especificidad de mtodo ELISA para IgM junto con la neceMedicine. 2014;11(54):3222-32
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Diagnstico
no se observe una mejora clnica o radiolgica tras el tratamiento. En el anlisis del LCR podemos encontrar pleocitosis
mononuclear con hiperproteinorraquia (tabla 2).
Serologa
Los anticuerpos IgM aparecen en la primera semana de infeccin con un mximo a las 2 semanas que empieza a reducirse, aunque en algunos casos persisten durante toda la
vida20. La IgG tarda dos semanas en detectarse, con un pico
mximo a las 10 semanas cuando empieza a decrecer su ttulo en sangre, aunque es detectable de por vida. La sensibilidad para la determinacin de IgM mediante ELISA en infeccin aguda del inmuocompetente est en torno al 93 %, con
una especificidad de entre el 77,5 % y el 99,1 %, dependiendo del mtodo utilizado25.
En los casos con serologa IgM positiva e IgG negativa
para toxoplasma con positivizacin de la IgG en las siguientes semanas, el diagnstico de toxoplasmosis aguda puede ser
realizado con un alto grado de fiabilidad. Aquellos casos en
los que ambas inmunoglobulinas sean positivas pueden corresponder a una infeccin aguda, aunque al ser detectables
los anticuerpos IgM durante aos, se recomienda la realizacin de un test de avidez de IgG (fig. 5).
Las IgG formadas en la fase aguda de la infeccin se unen
con menor avidez al antgeno que las formadas en fases tardas26. Mediante ELISA con un paso intermedio de lavado,
capaz de eliminar aquellas inmunoglobulinas con unin dbil, de este modo es posible establecer una proporcin entre
inmunoglobulinas de gran avidez y de baja avidez. Una proporcin mayor de aquellas de gran avidez nos indica infeccin pasada al menos 4 meses antes. Esta prueba es la ms
accesible actualmente como test confirmatorio al estar comercializados mltiples kits comerciales como el Vidas Toxo
IgG avidity assay de bioMrieux27,28. Para diferenciar entre
infeccin aguda o pasada tambin podemos usar la tcnica
ISAGA (Immunosorbent-Agglutination-Assay), consistente en
la determinacin de IgG mediante la aglutinacin de las mismas en parsitos fijados con acetona o con formalina. Permite diferenciar los anticuerpos formados en la fase aguda por
la diferente afinidad por uno u otro fijador.
Dentro de la determinacin serolgica, encontramos el
test de Sabin-Feeldman, gold standar para el diagnstico. Consiste en la neutralizacin de los protozoos, al ser cultivados en
presencia de plasma fresco con factores del complemento y
plasma del paciente en caso de que este contenga IgG. Es una
prueba de difcil acceso realizada en laboratorios de referencia.
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Muestra
Suero
Sangre, LCR, BAL
Lquido amnitico
Placenta, sangre del
cordn, suero del
cordn o del neonato
Ttulo de anticuerpos
IgG (ELISA)
10
Futuro
Est en desarrollo un test para la cuantificacin del IFN- tras la estimulacin
in vitro de sangre del paciente con Toxoplasma gondii vivos. Este test ha presentado una sensibilidad del 94 % y una
especificidad del 98 % en neonatos29.
Meses
Tratamiento
Fig. 5. Cintica de la respuesta de inmunoglobulinas.
Fuente: Xiao L, et al4.
Deteccin directa
En algunos casos es posible la identificacin del parsito en
los cultivos de tejidos mediante la observacin directa del
taquizoito o del quiste, aunque con una baja rentabilidad
diagnstica.
TABLA 3
Tratamiento
Inmunocompetentes
Pirimetamina; 200 mg el primer da y seguir con 25-50 mg/da
Sulfadiazina: 2-4 g/da divididos en 4 dosis
Duracin del tratamiento: entre 2 y 4 semanas o hasta una semana tras la resolucin
Inmunodeprimidos
Pirimetamina; 200 mg el primer da y seguir con 50 mg/da
Sulfadiazina: 4 g/da divididos en 4 dosis
Duracin del tratamiento: 6 semanas
Gestantes
Espiramicina 1 g cada 8 horas en ayunas hasta el parto
Interrupcin del embarazo si hay evidencia de anormalidad intracraneal
Congnita
Pirimetamina; 2 mg/kg (dosis mxima 50 mg) una vez al da durante dos das, seguir
con 1 mg/kg (dosis mxima 25 mg) en toma nica durante 6 meses y posteriormente
1 mg/kg (dosis mxima 25 mg) en das alternos
Prevencin
Parte de la prevencin del contagio por Toxoplasma gondii en
gestantes e inmunodeprimidos se basa en la evitacin de las posibles fuentes de contagio, de esta manera se puede recomendar,
entre otras medidas, evitar viajes a pases en vas de desarrollo,
ya que predominan cepas ms virulentas, evitar el consumo de
agua no filtrada, limpiar adecuadamente las frutas y vegetales
antes de ser ingeridos y no consumir carnes crudas o poco cocinadas, esto incluye evitar probar la carne mientras se cocina.
Dado que los gatos solo expulsan los ooquistes durante
un periodo de 7 a 20 das a lo largo de toda su vida y estos no
esporulizarn hasta los 5 das, no est claro el riesgo de exposicin que pueden presentar las gestantes poseedoras de un
gato. Sera recomendable que la limpieza de las deposiciones
del gato fuera a diario y, a ser posible, por otra persona.
Profilaxis
Los pacientes con infeccin por el VIH frente a Toxoplasma
gondii con un recuento de CD4 menor de 100 clulas/mm3
debern seguir una profilaxis primaria con cotrimoxazol que
se suspender cuando el recuento de CD4 sea mayor a 200
clulas/mm3.
Conflicto de intereses
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Bibliografa
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