Ann. Fr. Med.

Urgence (2011) 1:57-71

DOI 10.1007/s13341-010-0019-9

Recommandations / Recommendations

Recommandations formalises dexperts 2010 :

sdation et analgsie en structure durgence
(ractualisation de la confrence dexperts de la SFAR de 1999)

Socit franaise danesthsie et de ranimation

Socit franaise de mdecine durgence
B. Vivien F. Adnet V. Bounes G. Chron X. Combes J.-S. David J.-F. Diependaele J.-J. Eledjam B. Eon J.-P. Fontaine
M. Freysz P. Michelet G. Orliaguet A. Puidupin A. Ricard-Hibon B. Riou E. Wiel J.-E. De La Coussaye
Reu le 1er octobre 2010 ; accept le 5 octobre 2010
SFMU et Springer-Verlag France 2011

B. Vivien (*)
Samu de Paris, dpartement danesthsieranimation et universit
Paris-DescartesParis-V, hpital NeckerEnfants-Malades,
149, rue de Svres, F-75730 Paris cedex 15, France
e-mail : benoit.vivien@nck.aphp.fr
F. Adnet
Samu 93, Universit Paris 13 et EA 3409, Bobigny, France
V. Bounes
Samu 31, ple de mdecine durgences, hpitaux universitaires,
Universit de Toulouse, Toulouse, France
G. Chron
Dpartement des urgences pdiatriques, hpital NeckerEnfantsMalades et universit Paris-DescartesParis-V, Paris, France
X. Combes
Samu de Paris, dpartement danesthsieranimation et universit
Paris-DescartesParis-V, hpital NeckerEnfants-Malades,
Paris, France
J.-S. David
Dpartement danesthsieranimationurgences, centre hospitalier
Lyon-Sud et Universit Lyon 1, hospices civils de Lyon,
Pierre-Bnite, France
J.-F. Diependaele
SMUR Pdiatrique Rgional de Lille, Centre hospitalier rgional
universitaire de Lille et Universit Lille 2 Nord de France,
Lille France

J.-P. Fontaine
Service daccueil des urgences, hpital Saint-Louis
et Universit Paris 7, Paris, France
Collge franais de mdecine durgence (CFMU)
M. Freysz
Dpartement danesthsieranimation, Samu 21, CHU de Dijon
et Facult de mdecine, Universit de Bourgogne, Dijon, France
P. Michelet
Ranimation des urgences, ple ranimation-urgence,
service daide mdicale urgente-hyperbarie (RUSH),
CHU de Sainte-Marguerite et Universit de la Mditerrane
Aix-Marseille II, Marseille, France
G. Orliaguet
Dpartement danesthsieranimation, hpital NeckerEnfantsmalades et universit Paris-DescartesParis-V, Paris, France
A. Puidupin
Fdration danesthsieranimationurgences,
hpital dinstruction des armes Laveran, Marseille, France
A. Ricard-Hibon
SMUR, centre hospitalier de Beaujon
et Universit Paris Diderot-Paris 7, Clichy-La-Garenne, France
B. Riou
Service daccueil des urgences, groupe hospitalier Piti-Salptrire
et universit Pierre-et-Marie-CurieParis-VI, Paris, France

J.-J. Eledjam
Structure des urgences, hpital Lapeyronie
et Universit Montpellier 1, Montpellier, France

E. Wiel
Samu rgional de Lille, ple de lurgence, CHRU de Lille
et Universit de Lille 2 Nord de France, Lille, France

B. Eon
Ranimation des urgences, ple ranimation-urgence,
service daide mdicale urgente hyperbarie (RUSH),
CHU de Sainte-Marguerite et Universit de la Mditerrane
Aix-Marseille II, France
Collge franais des anesthsistes ranimateurs (Cfar)

J.-E. De La Coussaye (*)

Division anesthsieranimationdouleururgences,
CHU de Nmes, facult de mdecine, universit Montpellier-1,
place du Professeur-Robert-Debr,
F-30029 Nmes cedex 09, France
e-mail : j.emmanuel.de.la.coussaye@chu-nimes.fr

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Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

Introduction de la 1re Confrence dexperts de 19991

Introduction de la ractualisation de 2010

La ralisation dune sdation et/ou dune analgsie en situation extrahospitalire se heurte de nombreuses difficults :
lintervention en milieu dit hostile dfini par lisolement
du mdecin, les limitations techniques et positionnelles,
les contraintes climatiques ;
labsence de connaissance prcise des antcdents et du
terrain du ou des patients, associe au risque de dcompenser un tat dj prcaire ;
le nombre restreint dtudes pertinentes sur le sujet,
imposant dtendre la recherche bibliographique sur
les travaux anglo-saxons raliss dans les dpartements
durgences intrahospitaliers ;
la qualification des quipes mdicales qui, jusqualors,
limitait lutilisation des agents de lanalgsie et/ou de la
sdation en fonction des diplmes et non en fonction des
besoins du malade.
Cette confrence dexperts est centre sur la ncessit
dapporter au malade ou au bless la sdation et/ou lanalgsie appropries dans des conditions de scurit optimale
en situation extrahospitalire. Fonde sur ltat actuel
des connaissances et, en labsence dtude pertinente, sur
lavis des experts, elle sadresse aux mdecins ralisant
des interventions en situation extrahospitalire en primaire
et secondaire. Les recommandations de la confrence
dexperts ont pour but de faire bnficier les patients des
meilleures techniques, sappuyant sur limprieuse ncessit dune formation mdicale initiale et continue. Cette
confrence dexperts sest volontairement limite la
situation extrahospitalire, lexclusion de toutes autres ;
est galement exclue la sdation dans le cadre de ltat
de mal pileptique et des tats dagitation aigu dorigine
psychiatrique, puisquelle a dj t envisage dans des
rfrentiels spcifiques.
Si linstauration dun traitement adapt chez un malade
qui souffre est hautement souhaitable, la mise en place
dune analgsie et/ou dune sdation ne dispense pas dun
examen clinique pralable, consign par crit, qui servira de
point de rfrence et guidera, lhpital, le bilan diagnostique. Enfin, comme pour tout geste mdical, le rapport bnfice/risque doit tre valu, afin dviter de transformer une
situation encore contrlable en une situation o les effets
iatrognes sont lourds de consquences.

Dix ans aprs la premire confrence dexperts [1], il savrait ncessaire de la ractualiser, non tant cause dune
littrature abondante que surtout vis--vis de lvolution
des pratiques en gnral et de la mdecine durgence en
particulier. En effet, la mdecine durgence est devenue
une spcialit part entire. Elle comprend autant lexercice extrahospitalier notamment en Smur et la rgulation
mdicale des SamuCentres 15 que la prise en charge des
malades dans les services durgence sur site des tablissements de soins. Cest pourquoi cette ractualisation a t
mene conjointement par la Socit franaise danesthsie
et de ranimation, socit savante linitiative de la premire confrence dexperts, et la Socit franaise de mdecine durgence, socit savante de la discipline mdecine
durgence. De plus, il devenait vident que cette ractualisation concerne la pratique de la sdation et/ou de lanalgsie
dans la globalit de lexercice de la mdecine durgence,
la fois lextrieur, mais galement dans ltablissement
de soins autoris recevoir des urgences. Cest pourquoi
le prsent texte prend en compte la sdation et/ou lanalgsie tant en extra- quen intrahospitalier. Cependant, bien
que toutes les tudes dvaluation dplorent une analgsie
toujours insuffisante dans les structures durgence, malgr
ltablissement de protocoles, des formations initiales et
continues, cette ractualisation sest limite la prise en
charge des douleurs essentiellement svres, traites le plus
souvent par voie parentrale ou locorgionale. Ce document
ne prtend donc pas ractualiser la confrence de consensus
ralise par la Socit francophone des urgences mdicales
en 1993. De mme, la sdation et/ou lanalgsie lors dun
examen dimagerie na pas t envisage, car faisant lobjet
de la ralisation dautres rfrentiels.
Toute la littrature postrieure 1999, date de la premire confrence dexperts, et celle antrieure 1999 juge
pertinente par les experts ont t analyses. Chaque question a t traite indpendamment des autres, puis valide
en session plnire dabord par un texte long dont mane
le prsent texte court. Celui-ci a t galement cot et comment par chacun des experts puis discut par lensemble
des membres en runion plnire. Il est donc ncessaire
de lire les textes longs pour clarifier les recommandations
du texte court, dont le caractre parfois abrupt est li en
grande partie la mthodologie utilise.

1
Groupe de travail de la 1re confrence dexperts de 1999 : J.e.
de la coussaye (prsident), P.Y. Gueugniaud (secrtaire), F. adnet,
m. alazia, c. ammirati, F. Bonnet, F. Brunet, P. dabadie, m. Freysz,
P. Goldstein, J.J. Leussier, c. martin, J. marty, G. orliaguet,
a. Ricard-Hibon. consultants : P. Barriot, P. carli, s. dalmas,
J.m. desmonts, J.F. diependaele, m.c. Laxenaire, P. mahiou,
P. Richard, e. Viel.

Description de la mthodologie utilise en 2010

La confrence dexperts de 1999 avait utilis une cotation des niveaux de preuve de I V, permettant dtablir
des recommandations de niveaux de force A E. La ralisation des rfrentiels ayant volu avec le temps, cette

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ractualisation de 2010 a utilis la mthode GRADE

(Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation, www.gradeworkinggroup.org).
Selon cette mthode, diffrents critres de jugement doivent tre identifis et classs en critres cruciaux ou critres importants . Une cotation des tudes selon diffrents
niveaux de preuves est effectue a priori daprs leur type :
tude de haut niveau (essai randomis, mta-analyse),
tude de bas niveau (tude observationnelle), tude de
trs bas niveau (autre source de donnes). Mais la particularit essentielle de la mthode GRADE tient la possibilit
d upgrader ou de downgrader les tudes selon diffrents critres. Ainsi, la description dtaille de la technique
de randomisation ou du double insu, la prise en compte des
arrts prmaturs de traitement et des sorties dtude, un risque relatif lev (RR > 5) sans biais majeur ni doute sur la
validit du rsultat, sont des lments permettant dupgrader le niveau de preuve dune tude. Inversement, une technique de randomisation ou de double insu inapproprie, un
manque de puissance, un critre de jugement composite jug
non pertinent sont des lments pouvant conduire downgrader le niveau de preuve dune tude. Il faut enfin prciser
quune mme tude peut tre classe en diffrents niveaux de
preuve selon le critre considr : haut niveau pour un critre
de jugement et bas niveau pour un autre critre de jugement.
partir de cette classification des rfrences bibliographiques en niveaux de preuve, pour chaque critre considr, il est tabli un niveau global de preuve (NGP) qui
selon la mthode GRADE dpend de quatre lments : le
design des tudes, leurs qualits scientifiques, la cohrence
entre les diffrentes tudes et le caractre direct des preuves
(directness). Cependant, daprs le rfrentiel SFAR/SRLF
de 2007, seuls deux critres doivent tre considrs : dune
part, la cohrence entre les rsultats des diffrentes tudes ;
dautre part, lexistence ou non darguments en faveur dune
relation directe entre le facteur de risque ou un traitement
donn et le critre de jugement. Le NGP ainsi dfini peut
tre alors class en quatre niveaux distincts :
preuve globale forte : les recherches futures ont peu de
chances de modifier la confiance que lon peut avoir en
lestimation de leffet (ou du risque) ;
preuve globale modre : il est possible que les recherches futures modifient leffet (ou le risque) estim et la
confiance que lon peut avoir dans cette estimation ;
preuve globale faible : il est probable que les recherches futures modifient leffet (ou le risque) estim et la
confiance que lon peut avoir dans cette estimation ;
preuve globale trs faible : toute estimation de leffet de
lintervention thrapeutique ou prventive, ou toute estimation du risque est incertaine.
Selon la mthode GRADE, le NGP ainsi dfini permet alors dtablir des recommandations qui doivent tre

59

formules de manire simple, lisible, binaire , selon deux

niveaux : recommandation forte : il faut faire ou il ne
faut pas faire et recommandation optionnelle : il est possible de faire ou il est possible de ne pas faire .
Dans cette confrence dexperts 2010 sur la sdation
et lanalgsie en structure durgence , le nombre relativement limit dtudes de haut niveau permettant de dfinir
des critres de jugement avec un NGP lev a conduit le
groupe de travail quelque peu adapter la mthode GRADE
et ainsi formuler les recommandations selon trois niveaux
distincts :
recommandation forte correspondant un NGP lev
(niveau 1), et pour laquelle la formulation est il faut
faire , ou on doit faire , et il ne faut pas faire ou
on ne doit pas faire ;
recommandation optionnelle correspondant un NGP
modr (niveau 2 ou 3) et pour laquelle la formulation
est : les experts recommandent de faire ou les
experts recommandent de ne pas faire ;
recommandation
correspondant un NGP faible
(niveau > 3) ou absent et pour lequel la formulation est
les experts proposent .
Chaque recommandation du texte court ainsi dfinie
est ensuite soumise une mthode formalise de cotations
plusieurs tours par tous les experts selon la technique
DELPHI modifie RAND/UCLA. Cette mthode est calque
sur celle utilise pour llaboration des recommandations
formalises dexperts (RFE) : chaque expert cote la recommandation entre 1 pas du tout daccord et 9 compltement daccord . Aprs limination dune valeur extrme
infrieure et dune valeur extrme suprieure sur lensemble
des valuations, trois zones sont dfinies en fonction de la
place de la mdiane, ce qui permet dobtenir : un accord
fort si lintervalle se situe lintrieur dune zone borne
[1 3] ou [4 6] ou [7 9], ou un accord faible si lintervalle
empite sur lune de ces bornes. Lobjectif final est dobtenir un accord fort entre tous les experts avec une cotation
entre 7 et 9. Dans cette confrence dexperts, la trs grande
majorit des recommandations a donn lieu un accord fort.
Lorsque laccord est rest faible, cela est signal chaque
fois dans le texte court. Enfin, aucune recommandation na
donn lieu un dsaccord entre les experts.

Sept questions traites

Sept grandes questions ont t dfinies, faisant chacune
lobjet de recommandations. Cela explique notamment la
longueur du texte de synthse final :
pharmacologie des mdicaments utiliss pour la sdation
et lanalgsie en urgence ;
sdation et analgsie du patient adulte en ventilation
spontane ;

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Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

sdation et analgsie du patient adulte pour intubation

sous induction en squence rapide (ISR) et sous anesthsie locale (AL) ;
sdation et analgsie du patient adulte intub et ventil ;
circonstances particulires :
tat de choc ;
atteinte neurologique aigu (traumatisme crnien, accident vasculaire crbral [AVC], anoxie crbrale) ;
insuffisance respiratoire aigu ;
femme enceinte ;
ralisation dactes douloureux (rduction de luxation
et fracture, pansements) ;
choc lectrique externe (CEE) ;
patient incarcr ;
afflux de victimes ;
analgsie et sdation en pdiatrie (nonatalogie exclue) :
pharmacologie ;
enfant en ventilation spontane ;
intubation trachale ;
enfant intub et ventil ;
modalits de surveillance ;
prrequis et formation.

Abrviations :
CEE :
ECG :
EtCO2 :
FiO2 :
FR :
IV :
MEOPA :
PCA :
SAU :
SAMU :
SMUR :
SpO2 :

choc lectrique externe

lectrocardiogramme
pression tlexpiratoire en dioxyde de carbone
fraction inspire doxygne
frquence respiratoire
intraveineux
mlange quimolculaire doxygne et de protoxyde dazote
Patient Controlled Analgesia (Analgsie contrle par le patient)
service daccueil des urgences
service daide mdicale urgente
service mobile durgence et de ranimation
saturation priphrique en oxygne

Pharmacologie : quels sont les proprits

et les inconvnients des mdicaments utiliss ?
Les experts proposent quun nombre restreint dagents sdatifs
et analgsiques soit slectionn pour lutilisation en urgence.
Tous les agents anesthsiques et sdatifs sont dpresseurs cardiovasculaires et respiratoires. En consquence, les
experts recommandent dadapter leur posologie la situation durgence et de baser leur administration sur le principe
de la titration, lexception des mdicaments utiliss au
cours de linduction en squence rapide (ISR).
Parmi les benzodiazpines, les proprits pharmacologiques du midazolam en font la molcule la mieux adapte

pour la sdation dans le contexte de lurgence. Elle provoque une anxiolyse, une amnsie et dprime la ventilation.
Il existe une variabilit interindividuelle importante et une
dure daction prolonge justifiant dautant plus son administration par titration.
Les proprits pharmacologiques de la ktamine sont
intressantes pour lanalgsie et/ou la sdation en urgence.
Les experts recommandent ladministration intraveineuse
(IV) dune dose de ktamine de 0,1 0,3 mg/kg pour lanalgsie dun patient en ventilation spontane. Les experts proposent ladministration IV dune dose de ktamine de 0,1
0,2 mg/kg pour effectuer une coanalgsie en association
avec un morphinique. Lusage de la ktamine en ventilation
spontane dbute par une information du patient quand elle
est possible sur lventuelle survenue de phnomnes dissociatifs (visions colores, perturbations de laudition, sensation de flotter, angoisse). Les experts recommandent
ladministration IV dune dose de ktamine de 2 3 mg/kg
pour faciliter lintubation trachale.
Ltomidate a une action hypnotique de dbut rapide et
dune dure de 5 15 minutes. Son injection saccompagne
frquemment de myoclonies. Du fait de sa relative tolrance
hmodynamique, cet agent est intressant chez un patient
hypovolmique et/ou prsentant une dysfonction cardiaque. Il entrane une insuffisance surrnale aigu transitoire,
mme aprs une injection unique.
Le propofol procure un effet hypnotique rapide, un rveil
rapide et de qualit. En raison dun effet dpresseur cardiovasculaire marqu, les experts dconseillent son utilisation
pour linduction en cas dhypovolmie, dinstabilit hmodynamique potentielle, dinsuffisance coronaire ou cardiaque et chez le patient traumatis crnien grave.
Le thiopental est un agent fortement dpresseur myocardique. Les experts dconseillent son utilisation pour linduction en cas dhypovolmie, dinstabilit hmodynamique
potentielle, dinsuffisance coronaire ou cardiaque et chez le
patient traumatis crnien grave. Il saccumule rapidement
en cas dadministration rpte ou de perfusion continue, ce
qui rend la rversibilit de son action hypnotique beaucoup
plus lente.
Les proprits pharmacologiques du mlange quimolculaire oxygneprotoxyde dazote (MEOPA) en font
un agent analgsique intressant en mdecine durgence.
En revanche, les autres agents anesthsiques par inhalation ne sont pas recommands par les experts en situation
durgence.
Les analgsiques de paliers I et II sur lchelle de lOMS
(paractamol, AINS) peuvent tre administrs isolment
ou en association dans le cadre dune analgsie multimodale.
Lutilisation des salicyls nest pas recommande.
La morphine est lopiac de rfrence pour assurer lanalgsie des douleurs aigus svres du patient en ventilation

Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

spontane. Les experts recommandent dadministrer la morphine en bolus titrs par voie IV.
Les opiacs agonistes partiels et agonistesantagonistes
ont un effet plafond rapide et nont pas moins deffets secondaires que la morphine doses quianalgsiques.
Chez les patients en ventilation contrle, les morphiniques habituellement utiliss sont le fentanyl et le sufentanil.
La succinylcholine est un curare dpolarisant dont
le dlai daction est de 60 90 secondes. Ses contreindications sont : lhyperkalimie connue ou suspecte, les
antcdents dallergie la succinylcholine, les antcdents
dhyperthermie maligne et de myopathie, lexistence dune
plaie du globe oculaire, la dnervation tendue datant de
plusieurs heures (hmiplgie, paraplgie ou ttraplgie),
le brl grave aprs les 24 premires heures, la rhabdomyolyse. Linjection de succinylcholine chez un patient
ayant un dficit en pseudocholinestrase ou une myasthnie,
ainsi que son injection aprs celle dun curare non dpolarisant, expose au risque dune curarisation prolonge.
Le rocuronium est un curare non dpolarisant daction
rapide. la dose de 1,2 mg/kg, il procure en 60 90 secondes
des conditions dintubation proches de celles de la succinylcholine. Linconvnient essentiel du rocuronium pour
lISR est sa dure daction, dau moins 50 minutes. Cependant, son antagonisation par le sugammadex ( la dose de
16 mg/kg) rend son utilisation possible pour lISR en cas
de contre-indication la succinylcholine.
Ladministration dun curare non dpolarisant ne se
conoit que chez un patient intub, ventil et correctement
sdat, lexception du rocuronium en alternative la succinylcholine. La curarisation rend trs difficiles lapprciation et ladaptation du degr de sdation.

Ventilation spontane : quelles sont les modalits

de ralisation dune sdation et/ou dune analgsie
chez le patient en ventilation spontane ?
La douleur aigu est frquente en mdecine durgence et
insuffisamment prise en charge dans ce contexte. Il faut traiter toute douleur aigu en urgence, quelle que soit la pathologie, ds le dbut de la prise en charge du patient. Il faut
prvenir et traiter les douleurs induites par les soins.
Il faut valuer lintensit de la douleur en urgence ds le
dbut de la prise en charge du patient et aprs avoir mis en
uvre les mesures non mdicamenteuses comme linformation, limmobilisation, la prvention de lhypothermie, ainsi
que la ralisation dune cryothrapie, si ncessaire.
Le traitement de la douleur en urgence doit reposer sur
des protocoles, associs une formation des quipes et des
valuations rgulires des pratiques professionnelles (EPP).
Il faut rvaluer lintensit de la douleur pour apprcier lefficacit des thrapeutiques et utiliser des chelles

61

dautovaluation chez ladulte communicant. Lchelle

visuelle analogique (EVA) et lchelle numrique (EN) sont
les outils de rfrence. Lorsque ces deux chelles ne sont
pas ralisables, les experts proposent lchelle verbale simple cinq niveaux.
Si lautovaluation nest pas ralisable, une htrovaluation est alors ncessaire. Les chelles ECPA ou
Algoplus sont proposes par les experts pour les personnes
ges. En revanche, il nexiste pas dchelle valide chez
ladulte non communicant (accord faible).
Les experts proposent dutiliser le questionnaire DN4
pour rechercher une douleur neuropathique.
Il faut valuer le niveau de sdation. Les experts proposent lutilisation dun score de sdation adapt la mdecine durgence comme le score de Ramsay, lEDS ou le
score dATICE.
Les objectifs thrapeutiques recommands par les experts
sont une EVA infrieure ou gale 30 mm ou une EN infrieure ou gale 3, avec un score de sdation Ramsay gal
2 ou un score EDS infrieur 2, ou un score dATICE
suprieur ou gal 4.
Il faut utiliser les techniques danesthsie locale (AL)
et/ou danesthsie locorgionale (ALR) lorsquelles sont
indiques et ralisables. Lutilisation de ces techniques en
mdecine durgence a dj fait lobjet de recommandations
rcentes et ne sera pas dveloppe dans cette confrence.
Pour lanalgsie par voie gnrale :
il faut traiter les douleurs faibles modres par des
antalgiques de palier I ou II, utiliss seuls ou en association avec dautres thrapeutiques ;
les experts recommandent lutilisation du MEOPA en
traumatologie lgre et pour les douleurs induites par
les soins ;
pour les douleurs intenses (EVA 60 mm ou EN 6), il
faut recourir demble aux morphiniques IV en titration,
seuls ou en analgsie multimodale.
Les experts recommandent de ne pas administrer les
morphiniques de types agonistesantagonistes ou agonistes
partiels.
Les experts recommandent dutiliser un protocole de titration IV en morphine avec des bolus de 2 mg (patient < 60 kg)
3 mg (patient 60 kg) toutes les cinq minutes, car il est
applicable toutes les situations durgence, y compris chez
les sujets gs.
Il nexiste pas dargument scientifique pour recommander, de manire large, les protocoles de titration prconisant
une dose de charges initiale. En revanche, un bolus initial
rapport au poids (de 0,05 0,1 mg/kg) peut tre autoris chez certains patients cibls, sil est administr par un
mdecin et sil est accompagn dune surveillance mdicale
permanente et suffisamment prolonge (accord faible).
Les agonistes comme le fentanyl et le sufentanil ne sont
pas recommands par les experts pour lanalgsie du patient

62

en ventilation spontane. Le rmifentanil et lalfentanil sont

insuffisamment valus dans ce contexte.
Les experts recommandent les associations dantalgiques
dans le cadre de lanalgsie multimodale. En traumatologie,
les experts proposent le MEOPA, la ktamine, le nfopam
et/ou lALR en association la morphine.
Pour traiter les douleurs neuropathiques aigus, les
experts proposent dutiliser le nfopam et/ou la ktamine
faible posologie, en association aux antalgiques usuels
(accord faible).
LAL et lALR sont utiles et doivent tre favorises en
mdecine durgence. Les experts proposent de diffuser plus
largement les techniques dALR comme le bloc iliofascial,
les blocs au poignet, la cheville et les blocs de la face.
Les vnements indsirables lis lanalgsie sont rares,
mais ncessitent dtre anticips. En cas de titration IV morphinique, les experts proposent une surveillance avant tout
clinique qui comprend systmatiquement une surveillance
des scores de sdation (EDS) et de la frquence respiratoire,
associe selon les cas une surveillance hmodynamique et
de la saturation capillaire pulse en oxygne.
Les experts recommandent la mise en place de procdures spcifiques prcisant les modalits dinterruption de
la titration, voire lutilisation dantagonistes en cas de survenue dvnements indsirables. Il faut administrer de la
naloxone en titration par bolus ritrs de 0,04 mg IV en
cas de sdation excessive (score EDS > 2), dapne ou de
bradypne infrieure 10/minute, ou de dsaturation.
Les experts proposent lutilisation de dropridol (1,25 mg
IV) ou dantagonistes 5HT3 (ondanstron : 4 mg IV) pour la
prvention et le traitement des nausesvomissements lis
la titration morphinique (accord faible).
Les experts proposent que la sortie du SAU vers un service dhospitalisation o le patient est non monitor ne soit
autorise quau moins une heure aprs la dernire injection
IV de morphine. Les experts proposent que laptitude la
rue ne soit autorise que deux heures aprs la dernire injection IV de morphine.
Les experts recommandent dinitier le relais analgsique
aprs la titration morphinique avant la rcidive douloureuse.
Les experts proposent un protocole de relais bas sur lestimation du potentiel volutif douloureux de la pathologie et
sur lefficacit des antalgiques utiliss au SAU.
Si un relais morphinique est envisag, les experts proposent de privilgier les modalits dadministration de morphine par PCA, ou par voie sous-cutane.
Il nexiste pas suffisamment de donnes pour recommander ladministration dun morphinique par voie orale en
relais de la titration IV (accord faible).
Les douleurs induites par les soins sont frquentes en
mdecine durgence et insuffisamment prvenues. Les
experts proposent de favoriser lutilisation de molcules

Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

ayant une pharmacocintique rapide, du MEOPA, de lAL

et/ou lALR ds que possible, en prenant en compte leurs
dlais daction respectifs.
Les experts dconseillent dassocier la titration morphinique une sdation par benzodiazpines en raison de la
potentialisation des effets secondaires de ces deux classes
mdicamenteuses.
Cependant, en dehors des actes douloureux, les experts
proposent de rserver les benzodiazpines aux cas dagitation persistante malgr une analgsie bien conduite, et dans
ces cas sous stricte surveillance mdicale. Dans cette indication, les experts proposent dadministrer le midazolam en
titration par bolus IV de 1 mg (accord faible).
Chez le patient sous morphinique au long cours et chez le
patient toxicomane, il ne faut pas interrompre brutalement
les traitements morphiniques sans effectuer un relais. Les
experts proposent de privilgier la coanalgsie, ladministration de ktamine, ainsi que lanalgsie locorgionale, en
complment de la titration morphinique.
Les experts proposent lalgorithme suivant pour la prise
en charge de la douleur chez le patient adulte en ventilation
spontane (Fig. 1).

Intubation sous ISR et sous AL :

quelles sont les modalits de ralisation
dune sdation et/ou dune analgsie
pour lintubation trachale ?
Les experts recommandent dadministrer une sdation
pour toutes les indications de lintubation trachale, except
chez le patient en arrt cardiaque qui ne ncessite pas
de sdation.
Lorsque lintubation trachale est prsume difficile, il
est possible deffectuer une AL ralise de proche en proche, associe ou non une sdation lgre et titre par voie
gnrale.
Lutilisation de mdicaments anesthsiques lors de
lintubation trachale a pour but de faciliter le geste et
dassurer le confort du patient. Cette sdation doit tre rapidement rversible pour restaurer une ventilation efficace
en cas de difficult dintubation. Le risque dinhalation
bronchique doit tre minimis au cours de la procdure, et
ce, dautant que les patients sont considrs comme ayant
un estomac plein.
Les experts recommandent dutiliser les techniques
dISR associant un hypnotique daction rapide (tomidate
ou ktamine) et un curare daction brve (succinylcholine).
Le protocole dISR recommand par les experts
est le suivant

quipement prt lemploi et vrifi ;

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Fig. 1. Traitement antalgique en fonction de lintensit de la douleur chez ladulte en ventilation spontane

matriel de ventilation et daspiration immdiatement

disponible ;
monitorage cardiovasculaire, oxymtrie (SpO2) et capnographie (EtCO2) ;

voie veineuse et remplissage vasculaire pralable si

ncessaire ;
phdrine (30 mg dilus dans 10 ml) prte lemploi ;
techniques dintubation difficile immdiatement disponibles ;

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dtre en mesure de lantagoniser en cas dchec de lintubation par une administration de sugammadex (16 mg/kg IVL).
Dans tous les cas, compte tenu des risques potentiels de tentatives infructueuses dintubation et de lutilisation des mdicaments anesthsiques, les experts recommandent dvaluer le
rapport bnfice/risque avant la ralisation de la procdure.
Les effets hmodynamiques lis la sdation sont frquents.
Les experts recommandent de les traiter par une expansion
volmique et ladministration dphdrine par bolus de 3
6 mg IVD. Chez le patient hypovolmique ou vasoplgique,
en complment de lexpansion volmique, le recours demble
des catcholamines de type noradrnaline est recommand.

Patient intubventil : quelles sont les modalits

de ralisation dune sdation et dune analgsie
chez le patient intub et ventil ?
Il faut que la sdation chez le patient ventil en structure
durgence dbute immdiatement aprs la ralisation de
lintubation trachale.
Il faut que des protocoles crits et valids soient disponibles au sein de chaque structure prcisant les mdicaments
utiliser, leurs modes dadministration ainsi que les lments
de monitorage.
Les mdicaments les plus adapts pour la sdation et
lanalgsie dun patient ventil sont le midazolam et le propofol pour les hypnotiques, le fentanyl et le sufentanil pour
les antalgiques.
Il est possible de dbuter la sdationanalgsie par la
prescription dun bolus, prfrentiellement de morphinique.
Il faut que le monitorage des patients sdats comporte
au minimum la surveillance lectrocardioscopique, de la
pression artrielle non invasive, de la saturation pulse en
oxygne, des pressions inspiratoires et expiratoires, des
donnes spiromtriques ainsi que de la capnographie.
Les experts recommandent doptimiser la sdation avant
denvisager le recours une curarisation pour faciliter la
ventilation mcanique, sous rserve davoir limin une
complication de celle-ci.
Si la curarisation est indique, il faut viter dutiliser
les agents les plus histaminolibrateurs au profit dagents
comme le cisatracurium, le vcuronium ou le rocuronium
(accord faible).

Circonstances particulires
tat de choc : quelles sont les modalits de sdation et/ou
danalgsie lorsque le patient prsente un tat de choc ?
Linduction et lentretien de la sdationanalgsie dun
patient en tat de choc sont des priodes risque. Le rapport bnfice/risque de la sdationanalgsie et de la mise
sous ventilation mcanique doit tre pos en raison des effets

65

hmodynamiques induits par les agents de lanesthsie, et

par la ventilation mcanique, particulirement chez le patient
hypovolmique et/ou en tamponade liquidienne ou gazeuse.
En situation de choc, la plupart des agents de lanesthsie
(hypnotiques et morphiniques) voient leurs proprits pharmacocintiques et pharmacodynamiques modifies, rendant
leur utilisation dlicate. Cela est particulirement vrai pour
les agents ayant des proprits inotropes ngatives et/ou
vasodilatatrices marques (propofol, thiopental). Chez le
patient en tat de choc, il faut diminuer les posologies des
mdicaments administrs.
Pour linduction du patient en tat de choc, les experts
recommandent ltomidate ou la ktamine, en diminuant
leurs posologies. Les experts recommandent de ne pas
utiliser le propofol ou le thiopental pour linduction, en
raison de leurs effets hmodynamiques marqus. De mme,
le midazolam et le gammahydroxybutyrate de sodium
(gamma-OH) ne sont pas recommands en raison de leurs
caractristiques pharmacocintiques.
En cas de tamponade, il est prfrable de conserver une
ventilation spontane afin de limiter les effets de la ventilation mcanique sur le remplissage du ventricule droit.
Si lintubation trachale est ncessaire, les experts recommandent deffectuer celle-ci chez un patient en position
demi-assise et en ventilation spontane. La ktamine est un
mdicament particulirement adapt dans cette indication.
Lorsque ltat de choc na pu tre corrig avant linduction, il faut anticiper les effets hmodynamiques dltres
des agents anesthsiques par une expansion volmique
et/ou ladministration de catcholamines.
Pour lentretien de la sdation et de lanalgsie chez le
patient en tat de choc, les experts recommandent ladministration continue dun morphinique de type fentanyl ou
sufentanil, associ si ncessaire une administration continue de midazolam faible posologie (accord faible).
Les experts recommandent dutiliser les benzodiazpines
avec prcaution en raison de leur effet vasoplgiant, responsable dune hypotension artrielle dautant plus marque
que le patient est en tat de choc.
La ktamine en association au midazolam peut galement
remplacer le morphinique, voire tre utilise seule pour la
sdation du patient intubventil.
La ktamine peut galement tre utilise en association
avec un morphinique pour la sdation continue du patient
en tat de choc (accord faible).
Atteinte neurologique aigu : quelles sont les modalits
de sdation et/ou danalgsie lorsque le patient
prsente une atteinte neurologique aigu
(traumatisme crnien, accident vasculaire crbral
(AVC), anoxie crbrale aigu) ?
Il ne faut pas utiliser les barbituriques comme agent de
sdation en urgence, en dehors de ltat de mal pileptique,

66

conformment la confrence de consensus ralise sur

cette pathologie. En cas dtat de mal pileptique, les experts
recommandent pour lentretien de la sdation le midazolam,
ou en alternative le propofol, dans lattente de la ractualisation de la confrence de consensus sur ltat de mal pileptique actuellement en cours.
Chez le patient victime dune atteinte neurologique aigu,
intub et ventil, les experts recommandent deffectuer la
sdation et lanalgsie par une association de midazolam
avec du fentanyl ou du sufentanil en administration continue. Afin de faciliter une rvaluation neurologique rpte, il est possible dutiliser du propofol en administration
continue sous rserve de respecter les objectifs de pression
de perfusion crbrale. Il est galement possible dutiliser
la ktamine en association un hypnotique notamment en
cas dinstabilit hmodynamique, en raison de son intrt
neuroprotecteur potentiel.
Lassociation midazolammorphinique peut tre remplace par la ktamine seule (accord faible).
Il ne faut pas effectuer de curarisation systmatique en
entretien.
Cependant, dans le cadre de la prise en charge initiale
et notamment prhospitalire dun patient prsentant un
traumatisme crnien grave, les experts proposent que
lindication dune curarisation associe la sdation soit
large (accord faible).
Afin dviter le frisson lors de linduction dune hypothermie aprs anoxie crbrale aigu, les experts recommandent deffectuer une curarisation.
Insuffisance respiratoire aigu : quelles sont les modalits
de sdation et/ou danalgsie lorsque le patient
prsente une insuffisance respiratoire aigu ?
Lors dune insuffisance respiratoire aigu, limportance de
lhypoxmie et de laltration des caractristiques mcaniques du poumon imposent la poursuite dune sdation aprs
intubation du patient afin dassurer son confort, une adaptation au respirateur ainsi quune rduction des lsions associes la ventilation mcanique.
Chez le patient victime dun tat de mal asthmatique
requrant une ventilation mcanique, lutilisation dun agent
prsentant des proprits bronchodilatatrices (propofol ou
ktamine) est possible.
La rduction du volume courant lors de la ventilation
dun patient prsentant un syndrome de dtresse respiratoire aigu nimpose pas une augmentation des posologies
dagents sdatifs.
Chez le patient ventil pour insuffisance respiratoire
aigu, il est possible dadjoindre une curarisation lors de la
phase initiale de la sdationanalgsie (accord faible).
En cas de difficult pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aigu, une curarisation en continu est

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recommande, sous rserve davoir limin une complication de la ventilation mcanique.

Le monitorage des patients ventils pour insuffisance respiratoire aigu comporte la surveillance lectrocardioscopique, de la pression artrielle non invasive, de la saturation
pulse en oxygne, des paramtres de pressions inspiratoires et expiratoires, des donnes spiromtriques ainsi que de
la capnographie.
Femme enceinte : quelles sont les modalits de sdation
et/ou danalgsie chez la femme enceinte ?
Dans le cas particulier de la femme enceinte, il faut choisir
des molcules anciennes, trs largement utilises et dont il
na pas t mis en vidence deffet tratogne ni chez lanimal ni en pratique clinique.
En cas de ncessit dintubation en urgence, et a fortiori
en prsence dune dtresse vitale immdiate, le pronostic
maternel prime sur toute autre considration, et aucune
contre-indication formelle nest opposable si le bnfice
escompt est vident.
Concernant le travail gravidique, les experts recommandent de ne pas utiliser les techniques danalgsie locorgionale, notamment pridurales, en dehors dun environnement
adapt, de type maternit ou salle dopration.
Le MEOPA a prouv son efficacit tous les stades du travail obsttrical et ne semble pas exposer des complications
ni pour la mre ni pour le nouveau-n. Les experts recommandent donc dutiliser le MEOPA en premire intention et
de manire large pour lanalgsie lors du travail obsttrical.
En cas daccouchement imminent, ladministration IV
de morphine titre est possible, mais les effets secondaires
notamment respiratoires chez le nouveau-n doivent tre
anticips.
Pour les douleurs autres, traumatiques ou mdicales, les
experts proposent dadministrer per os (PO) ou par voie
injectable du paractamol, qui est la molcule qui prsente
probablement lun des meilleurs profils de tolrance connus.
Il ne faut pas administrer dAINS lors des premier et troisime trimestres de la grossesse. Ds lors quelles sont
ralisables, les experts proposent de privilgier les techniques danalgsie locorgionale. Les experts recommandent
dadministrer de la morphine titre pour la prise en charge
de la douleur svre de la femme enceinte, tous les stades de
la grossesse hors accouchement imminent.
Actes douloureux : quelles sont les modalits
de sdation et/ou danalgsie pour la ralisation
dactes douloureux (rduction de luxation
ou fractures, pansements) ?
En traumatologie durgence, il faut prvenir et traiter toutes
les douleurs induites par les soins, notamment les ralignements de membre fractur et les rductions de luxation.

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Il faut, si possible dans le contexte de lurgence, informer

le patient du droulement et des risques encourus lors de la
procdure.
Le matriel danesthsie et de ranimation adquat doit
tre immdiatement disponible et fonctionnel.
Les experts proposent davoir recours aux techniques
danalgsie locale ou locorgionale, lorsquelles sont possibles, telles quelles ont t dcrites dans la confrence
dexperts SFARSFMUSAMU de France de 2003 [2].
Le ralignement de membre fractur, ou la rduction de
luxation, peut tre effectu chez un patient vigile sous analgsie morphinique en titration IV, associe du MEOPA
et/ou de la ktamine (0,5 1 mg/kg IV en titration).
Ladjonction de midazolam une analgsie morphinique
en titration IV est possible. Cependant, la potentialisation
des effets secondaires respiratoires et hmodynamiques des
benzodiazpines avec la morphine doit tre anticipe. Cela
impose une surveillance prolonge et la possibilit dune
antagonisation de ces deux mdicaments (accord faible).
Lutilisation de lalfentanil est possible, mais insuffisamment documente dans ce contexte.
Si une sdation profonde est ncessaire en complment
de lanalgsie, notamment pour la rduction dune luxation,
le recours un mdecin anesthsiste ranimateur doit tre
privilgi. En cas dindisponibilit dun mdecin anesthsiste ranimateur, les experts proposent ladministration
lente et titre de propofol, faible posologie (1 1,5 mg/kg
IV, diminuer chez le sujet g et/ou fragile), comme une
alternative la classique intubation sous ISR.
Dans tous les cas, une procdure doit tre prtablie en
collaboration avec les structures danesthsie et de chirurgie
de ltablissement de sant ou du territoire de sant. Une
formation pralable des mdecins et des quipes paramdicales est galement ncessaire.
Choc lectrique externe (CEE) :
quelles sont les modalits de sdation et/ou danalgsie
pour la ralisation dun CEE ?
En prsence dun arrt circulatoire li une tachycardie
sans pouls, il faut immdiatement effectuer un CEE, sans
sdation pralable. De mme, lorsque larrt cardiaque
survient devant lquipe mdicale, il faut immdiatement
effectuer un CEE sans sdation pralable. En revanche, chez
le patient conscient, les experts recommandent de pratiquer
une sdation avant deffectuer le CEE.
Lorsque cest la tachycardie qui, lvidence, est responsable de la dcompensation dun tat jusqualors stable
et que lon peut esprer un retour ltat antrieur grce
la cardioversion lectrique, les experts proposent deffectuer le CEE sous sdation brve. Dans ce cadre, les experts
proposent ladministration IV, lente et titre de propofol,
une faible posologie (0,5 0,8 mg/kg IV), qui est la solution

67

prsentant le meilleur rapport bnfice/risque pour le patient.

Dans le souci constant de faire bnficier au patient du
meilleur traitement qui semble tre dans ce cas lutilisation
du propofol, les experts proposent de lutiliser hors AMM
et aprs une formation selon des modalits dj tablies et
ractualises, dans des conditions de scurit anesthsique,
comme pour toute sdation pratique pour des actes brefs.
En alternative au propofol, il est possible dadministrer du
midazolam en titration IV, suivi ou non dune rversion par
ladministration IV continue de flumaznil (accord faible).
Dans les situations avec haut risque de rgurgitation telles
que : obsit, grossesse, hernie hiatale, diabte et prise rcente
daliments solides, les experts proposent dvaluer le rapport
bnfice/risque dune ISR avec intubation orotrachale, mme
si le CEE est un geste douloureux extrmement bref.
Lorsque la tachycardie survient dans un contexte de
dfaillance cardiaque gauche aigu et nest pas directement responsable de la dcompensation cardiaque, les
experts recommandent de raliser une ISR selon les modalits habituelles, deffectuer le CEE, puis de maintenir le
patient sdat sous ventilation mcanique afin de traiter au
mieux sa dfaillance cardiaque, notamment la phase aigu
de linfarctus du myocarde, en permettant le cas chant de
raliser dans les meilleures conditions une angioplastie.
Patient incarcr : quelles sont les modalits
de sdation et/ou danalgsie chez le patient incarcr ?
Dans le cas dun patient incarcr, la prise en charge des
fonctions vitales reste au premier plan et doit permettre
dassurer la libert des voies ariennes et le contrle dune
hmorragie extriorise.
Il faut administrer de loxygne chez le patient bless et
incarcr. Le matriel daspiration, de ventilation et dintubation, ainsi que la naloxone, doivent tre immdiatement
disponibles.
Lanalgsie et/ou la sdation doivent tre envisages au
plus tt.
Les experts proposent de tolrer une douleur modre
pendant une dsincarcration plutt que de rechercher une
analgsie totale pouvant entraner une hypoventilation et/ou
une perte des rflexes de protection des voies ariennes
(accord faible).
Chez le bless conscient, les experts recommandent
dutiliser la morphine IV en titration par bolus rpts de
2 3 mg toutes les cinq minutes, sous couvert dune surveillance de la frquence respiratoire et de la saturation pulse en oxygne.
Il faut toujours valuer le rapport bnfice/risque dune
intubation trachale prcoce dans ces conditions potentiellement difficiles chez le bless incarcr versus une intubation
temporise et ralise aprs extraction dans de meilleures
conditions et en dcubitus dorsal.

68

Chez un patient comateux, assis, sans signe de dcortication ou de dcrbration et sans hypoventilation, les experts
recommandent, lorsque la dsincarcration va tre rapide,
de temporiser lintubation pour la raliser dans de meilleures conditions en dcubitus dorsal.
Lintubation inverse, dite au piolet , pratique par certains oprateurs expriments, lorsque le patient ne peut pas
tre allong et plac en dcubitus dorsal, est une technique
de sauvetage dans certaines situations extrmes et qui ne
peut pas tre recommande en routine.
La succinylcholine nest pas contre-indique la phase initiale (< 6 heures) de la prise en charge dun patient incarcr.
Lorsquune amputation de sauvetage doit tre ralise
chez un bless conscient et incarcr, les experts recommandent la ralisation dune anesthsie gnrale. La procdure
dinduction et dentretien ne prsente aucune particularit
par rapport aux modalits nonces chez le patient non
incarcr, sous rserve dune accessibilit aux voies ariennes suprieures. Cette amputation sera effectue au mieux,
si les conditions le permettent, par une quipe chirurgicale
complte (chirurgien, anesthsisteranimateur) disposant du matriel adapt.
Afflux de victimes : quelles sont les modalits
de sdation et/ou danalgsie en prsence dun afflux
de victimes ?
Quelle que soit la cause de lafflux, les victimes traumatises sont algiques et choques psychologiquement. Si les
dlais de prise en charge sont prolongs, elles seront puises, dshydrates tandis que le traumatisme initial aura pu
entraner un sepsis, voire une dfaillance viscrale.
La prise en charge dun afflux implique une gestion
rigoureuse et conome des ressources humaines et matrielles disponibles en privilgiant la simplicit et la scurit.
En cas dafflux saturant, un triage pralable est ncessaire
pour rserver lanalgsie et/ou la sdation aux blesss qui
doivent en bnficier en priorit.
La conduite de lanalgsie et/ou de la sdation dbute
par des mesures non spcifiques : communication verbale,
immobilisation, rapidit dextraction, rchauffement.
Pour les douleurs modres (30 mm EVA < 60 mm,
3 EN < 6), les experts proposent un antalgique de palier II
par voie orale (accord faible).
Pour une douleur intense (EVA 60 mm, EN 6), la
morphine est le mdicament de rfrence administre par
voie sous-cutane et IV. Du fait de la facilit dadministration, les experts proposent pour les blesss stables la voie
sous-cutane sur une base de 0,1 mg/kg, soit 5 10 mg
pour un adulte, procurant une analgsie de quatre six
heures. Les experts ne recommandent pas la voie orale du
fait du dlai daction et du caractre imprvisible de sa
biodisponibilit.

Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

Pour les blesss instables qui sont habituellement quips

dune voie veineuse et bnficient dune surveillance plus
rapproche, les experts recommandent une titration IV selon
les modalits classiques.
Les anxiolytiques sont indiqus lorsque la composante
anxieuse aggrave les consquences psychologiques et
somatiques de la douleur. Les experts proposent lhydroxyzine comme anxiolytique, car cette molcule est dpourvue deffet dpresseur respiratoire notable. Ne ncessitant
pas de surveillance spcifique, elle parat plus adapte au
contexte dun afflux que les autres molcules anxiolytiques.
Elle peut tre administre par voie orale, IM ou IVL une
dose denviron 1 mg/kg.
Pour la ralisation de gestes courts comme le ralignement de membre fractur ou la rduction de luxation sur
le terrain, les experts proposent que la sdationanalgsie
fasse appel la ktamine. Son administration la dose de
0,250,50 mg/kg en titration IV par bolus de 5 10 mg,
ventuellement associ du midazolam en titration IV, permet la ralisation de ces gestes courts.
En raison des problmes organisationnels et logistiques
que posent les patients intubsventils (surveillance, disponibilit de loxygne et de ventilateurs de transport), la
ralisation dune sdation ou dune anesthsie gnrale avec
intubation ne doit tre envisage que si la chane des secours
est en mesure dassurer la prise en charge du patient en aval.
Les experts proposent de mettre en balance la ncessit de
cette intubation versus la temporisation de celle-ci dans les
conditions de lafflux.

Pdiatrie
Les actes diagnostiques et les procdures thrapeutiques
concernant des enfants en dehors dun bloc opratoire ont
considrablement augment ces dix dernires annes et ncessitent souvent le recours une sdation et/ou une analgsie.
Le choix des meilleurs mdicaments permettant la sdation et lanalgsie repose sur un niveau de preuve faible
chez lenfant.
Lvaluation de la douleur chez lenfant de moins de cinq
ans est ralise par htrovaluation (chelle des visages,
Comfort Scale). Lvaluation de la douleur chez lenfant de
plus de cinq ans est ralise par autovaluation (EVA, EN).
Lchelle de Ramsay et la Comfort B nont pas t valides chez lenfant dans le contexte de lurgence, mme si
elles sont couramment utilises dans ce contexte.
Pharmacologie : quels sont les proprits
et les inconvnients des mdicaments utiliss
pour la sdation et/ou lanalgsie chez lenfant ?
La clairance plasmatique des benzodiazpines, de la ktamine et de ltomidate est gnralement plus leve chez

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lenfant que chez ladulte, entranant une rduction de la

demi-vie dlimination.
Le midazolam a un dlai daction relativement bref, un
effet amnsiant, une administration possible par diffrentes voies (0,2 mg/kg PO ; 0,1 mg/kg en IV ; 0,3 mg/kg en
sublingual) et une marge de scurit assez large aprs administration unique en monothrapie.
LAMM de ltomidate le contre-indique chez lenfant
de moins de deux ans, en consquence il ne faut pas lutiliser dans cette tranche dge.
La ktamine a un dlai daction court (1 2 min en IV).
Au-del de six mois, la pharmacologie de la morphine est
peu influence par lge. Il existe en gnral une rduction
de la demi-vie dlimination des morphinomimtiques chez
lenfant.
Il faut doubler la posologie de la succinylcholine, soit
2 mg/kg lors de lISR, chez lenfant de moins de 18 mois,
en raison dune lvation du volume de distribution. Il ne
faut pas attendre la survenue de fasciculations pour intuber
les enfants de moins de quatre ans aprs succinylcholine,
car elles sont exceptionnelles jusqu cet ge.
Il ne faut pas modifier les posologies de curares non
dpolarisants chez les enfants de moins de cinq ans, car
laugmentation du volume de distribution est contrebalance par une sensibilit accrue de la plaque motrice.
Enfant en ventilation spontane :
quelles sont les modalits de ralisation
dune sdation et/ou dune analgsie
chez un enfant en ventilation spontane ?
Chez lenfant en ventilation spontane, il faut pratiquer une
analgsie et si ncessaire une sdation en prsence de douleurs ou lorsquun geste invasif doit tre ralis. Les experts
proposent de faire appel des mesures gnrales et des
moyens mdicamenteux.
Il faut avoir le souci permanent de lenvironnement de
lenfant et de sa famille, du dialogue informatif sur ce qui
va tre fait. Il faut raliser une valuation de la douleur. Les
experts recommandent lautovaluation chez lenfant g de
plus de cinq ans, lhtrovaluation avant cet ge.
Les experts proposent lutilisation dchelles (EVA,
CHEOPS) mme si aucune dentre elles na encore t valide en prhospitalier ou aux urgences.
Il ny a pas de contre-indication une analgsie en ventilation spontane quel que soit ltat gnral (classe ASA)
de lenfant.
Lobjectif de lanalgsie est de ramener la douleur en
dessous dun seuil EVA de 30 mm, de permettre lenfant
de reprendre ses activits, et dadapter la prescription la
douleur rsiduelle.
Les experts recommandent la ralisation dune sdation et/ou dune analgsie, chez des enfants en ventilation

69

spontane, ne prsentant aucune indication dintubation et

de ventilation mcanique, et qui souffrent dune douleur
vidente, ou qui manifestent spontanment des signes de
frayeur, dangoisse, danxit ou une agitation, ou bien
encore pour raliser un geste invasif.
Pour bnficier dune sdation en ventilation spontane,
il faut que les patients soient en bon tat gnral (classe ASA
1 ou 2). Les patients en mauvais tat gnral (classe ASA 3
ou 4) reprsentent des contre-indications relatives pour la
sdation en ventilation spontane.
La sdation en ventilation spontane des patients ayant
un estomac plein ncessite des prcautions particulires.
Les contre-indications la sdation sont le traumatisme crnien en ventilation spontane, linsuffisance respiratoire, lexistence dune instabilit hmodynamique,
les troubles de conscience chez un patient non intub, la
perte des rflexes de protection des voies ariennes chez
un patient non intub et lallergie connue ou suspecte aux
agents sdatifs.
Lobjectif thorique est dobtenir une profondeur de
sdation correspondant la sdation consciente caractrise par le maintien dun contact verbal. Il faut valuer trs
rgulirement ce contact verbal et le noter sur la feuille de
surveillance.
Les experts recommandent que la ralisation dune sdation associe ou non une analgsie soit effectue dans des
conditions structurelles et humaines permettant de dpister
rapidement les complications et den assurer une prise en
charge optimale.
Il faut :
une valuation clinique de lenfant pralable la prescription ;
le recueil du consentement clair du ou des parents et
de lenfant sil est en ge et en mesure de lexprimer,
lexception des situations requrant une sdation immdiate malgr labsence des parents ;
la prsence dun personnel mdical comptent, form
aux gestes durgence ;
le respect du jene propratoire ou sinon la mise en
uvre de mesures de prcautions particulires ;
les moyens humains et matriels de surveillance neurologique, hmodynamique et ventilatoire ;
la mesure continue du niveau de sdation grce un score
adapt (Ramsay ou Comfort B) ;
des locaux adquats pour la surveillance postsdation ;
la dfinition de critres mdicaux prcis pour autoriser
le retour domicile, notamment le retour un tat de
conscience et cardiorespiratoire de base, et la possibilit
de surveillance par un adulte.
En pratique, tant pour la sdation que pour lanalgsie,
les experts recommandent une monothrapie en premire
intention.

70

Les experts ne recommandent pas lassociation benzodiazpinemorphinique qui accrot considrablement les
risques de dpression respiratoire.
Il faut disposer de protocoles crits pour les actes de
sdation les plus courants.
Il faut connatre les mdicaments et les bonnes pratiques
dutilisation de leurs antagonistes.
En cas dchec de la sdation initialement prvue porte
sa posologie maximale, il faut recourir dautres modalits de sdation.
Les experts recommandent les topiques locaux utiliss en
peau saine pour labord veineux ou artriel, la ponction des
chambres implantables, la libration dadhrences prputiales et les ponctions lombaires.
Pour lAL et lARL, la lidocane est lanesthsique de
rfrence.
Pour le bloc fmoral ou iliofascial, lassociation de ropivacane la lidocane prolonge la dure de lanalgsie de
quatre six heures. Cette association est insuffisamment
documente dans le contexte de lurgence.
Pour les blocs priphriques circulation terminale (digital, pnien), il ne faut pas utiliser la lidocane adrnaline.
Par voie gnrale, les experts recommandent le paractamol PO ou IV et/ou la codine PO pour les douleurs lgres
ou modres.
En cas dchec des analgsiques du palier I ou en cas
de douleurs demble svres, les experts recommandent de
passer directement au palier III pour obtenir une efficacit
rapide.
La morphine na pas deffet plafond, cest--dire que la
posologie doit tre augmente jusqu lobtention de leffet
recherch. Leffet analgsique est dose-dpendant, mais peu
prvisible.
Il faut administrer la morphine (AMM > 6 mois) PO la
dose de 0,2 0,4 mg/kg toutes les quatre heures ou 1 2 mg/kg
par jour, rpartie en six prises. Lorsque cette dose est insuffisante, il est possible dajouter des doses de morphine de
0,1 0,2 mg/kg entre les prises rgulires.
Les experts recommandent la morphine, en titration IV,
en dbutant par une injection de 0,05 mg/kg, suivie de rinjections de 0,01 mg/kg toutes les cinq sept minutes jusqu
obtention de lanalgsie dsire.
En labsence de voie veineuse, les experts proposent la
nalbuphine par voie intrarectale la posologie de 0,4 mg/kg
(accord faible).
En traitement prventif, pour une procdure courte,
peu douloureuse mais anxiogne, les experts proposent le
MEOPA, le midazolam, ou la ktamine.
Les experts proposent dutiliser le MEOPA pour des
actes peu douloureux nexcdant pas 30 minutes, chez des
patients gs de plus de quatre ans, cooprants, ASA 1 ou 2.
Les experts proposent de lassocier lAL et/ou aux antalgiques de palier I.

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Les experts recommandent dutiliser la ktamine pour

lanalgsie de lenfant en VS pour raliser des gestes courts,
la posologie de 0,5 1,0 mg/kg en IV lente ou la posologie de 3 4 mg/kg en IM.
Intubation trachale : quelles sont les modalits
de ralisation dune sdation et/ou dune analgsie
pour lintubation trachale chez lenfant ?
Les experts recommandent le recours une ISR pour intuber les enfants en situation durgence, sauf en cas darrt
cardiaque ou dintubation difficile prvisible.
Les experts recommandent ltomidate chez lenfant
de plus de deux ans (0,30,4 mg/kg IV) et la ktamine
chez lenfant de moins de deux ans (34 mg/kg IV chez
lenfant < 18 mois et 2 mg/kg IV chez lenfant plus g).
La succinylcholine est le curare quil faut utiliser pour
faciliter lintubation trachale lors de lISR chez lenfant
(2 mg/kg IV chez lenfant < 18 mois et 1 mg/kg IV chez
lenfant plus g).
Enfant intubventil : quelles sont les modalits
de ralisation dune sdation et/ou dune analgsie
chez un enfant intub et ventil ?
Lobjectif principal est dassurer le confort de lenfant, de
permettre une bonne adaptation la ventilation artificielle,
de faciliter le transport et la mobilisation de lenfant.
Les benzodiazpines sont les agents sdatifs les plus utiliss chez lenfant. Parmi les diffrentes molcules disponibles, le midazolam est lagent de rfrence chez lenfant
intub et ventil. Les experts proposent donc dutiliser cet
agent chez lenfant intub et ventil.
Les experts ne recommandent pas le propofol en sdation continue chez lenfant de moins de 15 ans en raison
de ses effets dpresseurs hmodynamiques et du risque de
syndrome de perfusion de propofol PRIS .
La ktamine possde une action analgsique en complment de son action sdative. Elle est utile aux urgences et
lors du transport de lenfant. Les experts recommandent son
utilisation lors du transport de lenfant intub et ventil, en
particulier chez lenfant asthmatique ou brl.
Parmi les morphiniques, les experts recommandent dutiliser le fentanyl ou le sufentanil chez lenfant intub et ventil.
Les experts recommandent lassociation midazolam
fentanyl ou midazolamsufentanil en perfusion continue
pour la sdationanalgsie de lenfant intub et ventil.
Surveillance : quelles sont les modalits de surveillance
et les prcautions prendre lors dune sdation
et/ou dune analgsie chez un enfant intub et ventil ?
Lacronyme anglo-saxon SOAPME correspond diffrents
items servant la surveillance dune sdation/analgsie
chez lenfant en dehors du bloc opratoire.

Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

S (succion) : il faut disposer de matriel daspiration

dpression rglable et de sondes daspiration adaptes en
fonction de lge ;
O (oxygen) : il faut pouvoir faire varier lapport doxygne et notamment la FiO2 de faon linaire en fonction de
besoins (dbitlitre, respirateurs) ;
A (airway) : en cas dextubation accidentelle, il faut pouvoir disposer de tout lquipement ncessaire une rintubation et/ou une ventilation manuelle dattente ;
P (pharmacy) : il faut disposer dun nombre limit de
mdicaments (sdatifs, antalgiques et antagonistes) dont
on connat bien le maniement pour assurer la sdation et
lanalgsie ;
M (monitors) : il faut assurer une surveillance continue
par un monitorage portant sur lECG, la frquence respiratoire, la pression artrielle non invasive, la SpO2 et
lEtCO2 ;
E (equipment) : il faut limiter les mouvements de lenfant
pendant le transport et sassurer de la bonne fixation et
position des prothses mises en place.
Loxymtrie pulse est lappareil non invasif de base
pour la surveillance de loxygnation quil faut utiliser trs
largement en pdiatrie.
Il faut monitorer lEtCO2 chez lenfant intub et ventil

Prrequis et formation
Lutilisation de techniques anesthsiques en mdecine
durgence est rendue ncessaire par des considrations de
scurit et de qualit des soins prodigus.
Ce qui caractrise lutilisation de ces techniques danesthsie par lurgentiste est que ce dernier les pratique pour
des actes indiqus et effectus en urgence par lui-mme et
non par un autre praticien.
Les techniques et mdicaments anesthsiques que lurgentiste est mme dutiliser ont t choisis en concertation avec
les deux socits savantes concernes (SFAR, SFMU).
Le mdecin urgentiste qui utilise ces techniques ou ces
mdicaments anesthsiques a reu une formation approprie
leur utilisation, rgulirement entretenue.
De mme, le mdecin urgentiste est amen effectuer des
techniques de ranimation dans le cadre de la prise en charge
en urgence de ses patients qui ont t choisis en concertation
avec les socits savantes concernes (SFAR, SRLF, SFMU),
et le mdecin urgentiste qui les utilise a reu une formation
approprie leur utilisation, rgulirement entretenue.

71

Le mdecin urgentiste doit sefforcer de confier, ds que

possible, son patient relevant de soins de ranimation un
professionnel de la ranimation.
Les seules circonstances o lurgentiste pourrait tre
amen raliser une anesthsie pour un praticien tiers sont
des circonstances exceptionnelles (incarcration, isolement,
catastrophe) dans lesquelles un anesthsisteranimateur
nest pas disponible et o la pratique de lanesthsie est par
ailleurs immdiatement et imprativement ncessaire.
La pratique des techniques danesthsie et de ranimation par des mdecins urgentistes ne peut se concevoir qu
condition de les raliser dans le respect des rgles de scurit
appropries : vrification et maintenance du matriel, moyens
cliniques et biomdicaux de surveillance et de supplance.
Le mdecin urgentiste doit tre capable de prendre en
charge lensemble des urgences mdicales et chirurgicales,
de ladulte et de lenfant, dans les structures durgence en
hospitalier et en prhospitalier, et par consquent la matrise
dun certain nombre de techniques danesthsieranimation
est essentielle.
Il convient de rappeler que tout mdecin est susceptible dutiliser un mdicament hors AMM lorsquil ny
a pas dautre thrapeutique possible ou lorsque les autres
thrapeutiques comportent une balance bnfice/risque
dfavorable au patient.
Une formation thorique et pratique aux techniques
danesthsie et de ranimation, adapte aux modalits dexercice de la mdecine durgence, est indispensable
et fait partie de la formation initiale la mdecine durgence et
doit tre entretenue par la formation continue.
Lvaluation et le traitement de la douleur doivent pouvoir tre effectus par dlgation par un personnel infirmier
form, dans le cadre dun protocole de service connu de tous
et sous rserve quun mdecin urgentiste puisse intervenir
sans dlai et tout moment.

Rfrences
1. Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (1999)
Modalits de la sdation et/ou de lanalgsie en situation extrahospitalire. Confrence dexperts. In: La Collection de la Sfar,
diteur. Paris : Elsevier p. 7135
2. Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation, Samu de
France, Socit francophone de mdecine durgence (2000)
Pratique des anesthsies locales et locorgionales par des
mdecins non spcialiss en anesthsie ranimation, dans le cadre
des urgences. Confrence dexperts. Texte court. Ann Fr Anesth
Reanim. 24:16777