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PROYECTO:
Preparacin de IPS para la Acreditacin y
Adopcin del componente de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad
ZONA NORTE

INFORME EJECUTIVO

ESE HOSPITAL REGIONAL DEL MAGDALENA

MEDIO

PREPARADO POR:

JORGE MANTILLA DELGADO

Mdico Auditor
Consultor Estndares Asistenciales

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BOGOTA, FEBRERO DE 2010

TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION
1. DATOS GENERALES DE LA ESE
2. PLATAFORMA ESTRATEGICA
3. METODOLOGIA
4. LOGROS
5. DIFICULTADES
6. RETOS
7. GRADO DE AVANCE DE LA IPS
8. ASPECTOS A RESALTAR
9. RIESGOS

CONCLUSIONES

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INTRODUCCION

1. DATOS GENERALES DE LA ESE

El Hospital se denomina ESE HOSPITAL REGIONAL DEL MAGDALENA MEDIO.
Anteriormente se denominaba Hospital San Rafael, pero luego de ser
reestructurado adopt el nombre actual.
Se trata de un Hospital Estatal de Nivel 2 de complejidad (mediana complejidad),
reconocido en Santander como sede de la Regional 6 en la Provincia de Mares,
ubicado en la ciudad de Barrancabermeja, Departamento de Santander.
Ubicacin: Carrera 17 No.57-119 Barrio Pueblo Nuevo.
Telefax: 6027064
Pgina Web: Http// www.esehospitalrmm.gov.co
E-mail: hospitalregionnalmm@hotmail.com
Cubre la poblacin del occidente de Santander cuya extensin de provincia es de
unos 2400 Km2 (unas 2 veces el rea del Departamento del Quindo), cubriendo
remisiones por cercana de los municipios de: Puerto Wilches, Sabana de Torres,
Puerto Araujo y Puerto Parra en Santander, San Pablo (Bolvar) y San Alberto
(Cesar).
Su seccional de remisin es la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
SANTANDER ubicado en la ciudad de Bucaramanga.
Cuenta con servicios de Urgencias, Hospitalizacin para adultos y nios,
maternidad, Promocin y Prevencin y adems presta servicio de las 6
especialidades bsicas (Medicina Interna, Ginecobstetricia, Ortopedia y
Traumatologa, Anestesia y Reanimacin, Pediatra y Ciruga). Adicionalmente
atiende usuarios de algunas subespecialidades como Oftalmologa, Neurociruga,
Urologa, Otorrinolaringologa, Cardiologa y Neumologa.

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2. PLATAFORMA ESTRATEGICA
2.1. VISION
Ser una gran empresa en la prestacin de servicios de salud a nivel regional y
nacional, organizada, con una infraestructura completa y dentro de los parmetros
estructurados bajo el marco legal, para el beneficio de la comunidad; manteniendo
los principios de igualdad, participacin y responsabilidad en el manejo de los
recursos de la salud, favoreciendo al desarrollo y crecimiento de la empresa,
conservando la rentabilidad social de la misma.
2.2. MISION
Institucin de prestacin de servicios integrales de salud de mediana complejidad
para la poblacin del Municipio de Barrancabermeja y su rea de influencia en el
Magdalena Medio, en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
para lo cual dispondr de los recursos humanos, tecnolgicos, cientficos y de
infraestructura necesarios que permitan la prestacin de los servicios de
prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad,
en procura del mejoramiento de las condiciones de salud y de la calidad de vida
de la poblacin; siempre bajo los principios de eficiencia y oportunidad para la
satisfaccin de nuestros usuarios.
2.3. VALORES
La bsqueda continua de un comportamiento ideal dentro y fuera de la empresa,
conlleva la consolidacin de unos principios y valores bsicos a partir de los
cuales se sustenta la toma de decisiones y el accionar de la empresa; son los
mismos que fortalecen nuestro interior y nos permiten proyectar una buena
imagen institucional ante la comunidad.
Valores corporativos:
Amabilidad: Tratamos respetuosamente y cortsmente a todos nuestros
clientes.
Fraternidad: Damos un trato afectivo y cordial a nuestros clientes.
Calidez: Nuestras relaciones son amistosas y agradables.
Tolerancia: Respetamos y comprendemos la opinin de los dems.

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Lealtad: Somos fieles en las acciones y procedimientos con nuestros

clientes.
Creatividad: Creamos espacio para el ingenio y la innovacin en pro de un
mejor servicio.
Responsabilidad: Cumplimos con los deberes y compromisos adquiridos.
2.4. PRINCIPIOS
Principios Bsicos
La Calidad: relacionada con la atencin efectiva, oportuna, personalizad,
humanizada, continua de acuerdo con estndares aceptados sobre
procedimientos cientfico-tcnicos y administrativos y mediante la utilizacin
de la tecnologa apropiada, de acuerdo con los requerimientos de los
servicios de salud que ofrecen y de las normas vigentes sobre la materia.
La Eficiencia: definida como la mejor utilizacin de los recursos, tcnicos,
materiales, humanos y financieros con el fin de mejorar las condiciones de
salud de la poblacin atendida.

Principios Corporativos
Honestidad y transparencia en el manejo de los recursos: Hacemos un
debido manejo y aplicacin de los
recursos humanos, fsicos y
tecnolgicos.
Responsabilidad y compromiso social: Ofrecer a la comunidad del
magdalena medio los servicios de salud con calidad humana y tecnolgica.
Excelencia en el servicio: Garantizar servicios de salud competitivos que
lleven a la empresa a un crecimiento y mejoramiento continuo, generando
confianza en sus usuarios con base en eficiencia, efectividad, eficacia y
oportunidad.
Competitividad: Llevar al ms alto nivel de liderazgo en el sector salud,
disponiendo del recurso humano idneo y con sentido de pertenencia.
Puntualidad y cumplimiento: Respetamos el tiempo de los dems y los
compromisos adquiridos. Por ellos somos oportunos y cumplimos con el
horario programado tanto como con nuestros clientes externos como
internos.

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Solidaridad: Entendemos que en nuestra gestin es indispensable la ayuda

mutua.
Reciprocidad: Velamos por la correspondencia mutua entre los agentes
involucrados.
Equidad: Brindamos un tratamiento justo a nuestros clientes externos e
internos, sin discriminacin de sexo, religin, raza, convicciones polticas,
culturales ni educativas.
Idoneidad: Procuramos mantener un excelente grupo de profesionales con
un alto perfil cientfico que, apoyado con equipo tecnolgico moderno,
permita a la institucin liderar en el sector salud.
Respeto por la dignidad humana: Nos esmeramos en nuestra labor por
garantizar los derechos universales e irrenunciables de las personas.

3. METODOLOGIA
Se realizaron visitas de asistencia tcnica a la ESE utilizando el apoyo de la
experiencia del consultor en materia de calidad, ayudas documentales y
audiovisuales, al igual que formatos gua para que fuese ms sencillo entender e
implementar la estrategia.
Fuente: actas de las visitas que van a ser suministradas por el Coordinador de
Nodo.
Como parte de la estrategia, se instruy a la ESE para implementar y desarrollar
los siguientes temas:
1. PLAN DE COMUNICACIONES: INFORME Y AVANCE
El Plan de comunicaciones es una herramienta a penas en desarrollo como
parte de la estrategia en la ESE. Se inici recientemente a desarrollar y no
ha tenido una evolucin muy favorable, toda vez que su grado de avance
depende de la disponibilidad de tiempo y recursos de las personas
encargadas de su desarrollo. De esta forma, este Plan, a la luz de la
estrategia planteada por el MPS y la UT, se encuentra atrasado.
Soporte: Informes presentados por los consultores y la ESE.

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2. DETERMINACIN DE INDICADORES DE DESEMPEO.

Luego de varias sesiones presenciales, la ESE tuvo claro la forma de
disear, su utilidad y aprovechamiento de los Indicadores de Desempeo
aplicados al Sistema de Calidad para la Acreditacin en Salud.
Era necesario explicar la metodologa implementada para definir los
indicadores de desempeo a todo el personal implicado en su desarrollo y
aplicacin.
Soporte: Informes presentados por los consultores y la ESE.
3. DETERMINACION DE LA CADENA DE VALOR
El ejercicio de la cadena de valor se realiz en forma efectiva. Se logr
disear un Mapa de Procesos bastante particular que en forma grfica se
mont sobre su logo.
Soporte: Manual de Calidad.
4. PRIORIZACIN DE PROCESOS A MEJORAR
Se logr determinar una serie de debilidades (oportunidades de mejora)
que impedan lograr el objetivo que planteaban los estndares de
acreditacin, mediante el procedimiento de lluvia de ideas. Luego, cada
una de ellas se someti a calificacin para priorizacin con base en los
criterios de Riesgo, Costo y Volumen. Se establecieron acciones de mejora
para cada debilidad (oportunidad de mejora) y se asignaron labores a cada
proceso involucrado.
Soporte: Planes de mejoramiento.
5. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
La calidad esperada se plante desde un principio con base en el logro del
estndar exigido por la norma de Acreditacin, tal como lo plantea la
estrategia. Ello desmotiv inicialmente a los grupos de trabajo ya que
observaban el objetivo a lograr demasiado lejano. Por ello se escogieron de
cada grupo de estndares para el inicio de la implementacin de la
estrategia, los ms fciles de lograr.
Soporte: Planes de mejoramiento.

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6. SISTEMA DE MEDICION INICIAL DE LOS PROCESOS DE

MEJORAMIENTO
Debido a lo mencionado en el numeral anterior, se escogieron algunas
oportunidades de mejora planteadas para tratar de lograr la exigencia del
estndar (calidad esperada). Dado que solo se desarrollaron algunas de
estas oportunidades de mejora, se logro bastante avance, aunque no se
pudo lograr el objeto total (exigencia) de la gran mayora de los estndares.
A cada accin de mejora se evalu su avance y cumplimiento a travs de
mecanismos de semaforizacin (No iniciada, Atrasada, En desarrollo,
Completa)
Soporte: Planes de mejoramiento.

7. AVANCE DE LA IMPLEMENTACIN DE LOS PLANES DE

MEJORAMIENTO 2009.
Una vez evaluado el avance del proceso de mejoramiento basado en las
acciones de mejora planteadas por la ESE, se encontr el siguiente grado
de avance en la ejecucin de los mismos:
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
72%
EN DESARROLLO
12%
ATRASADO
12%
NO INICIADO
4%
Soporte: Evaluacin Planes de Mejoramiento.

8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: ENTREGA DE METODOLOGAS

SUMINISTRADAS POR LA UT Y EL MPS
La ESE recibi capacitacin por grupo de trabajo respecto a la estrategia
ideada por el MPS y la UT. Se instruy en el manejo de las herramientas
para elaboracin de Planes de Mejora, Autoevaluaciones, Plan de
comunicaciones, Reordenamiento Fsico y Referencia Competitiva.
En cada sesin de asesora, se recalcaba uno o varios de estos aspectos
Soporte: Informes de asesora.

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9. ASISTENCIA VIRTUAL-CALL CENTER Y PAGINA WEB

Se estuvo atento a travs del internet para brindar apoyo de consultora Al
Hospital en cualquier instante, mediante una pgina web diseada para su
consulta permanente, consultores conectados en Skipe para responder
inquietudes y un Call-Center diseado para orientar al que desee
consultarlo.
Durante este periodo, de parte ma, no fue necesario el apoyo virtual para
este Hospital, toda vez que en las visitas presenciales se les dej bastante
claro la metodologa, las tareas a realizar y los logros a conseguir.
Soporte: Informe de visitas. Informes de asistencia virtual.
10. AUTOEVALUACIN
Se logro inculcar a los miembros de los grupos de Calidad establecidos por
el Hospital la metodologa de autoevaluacin, basada en criterios objetivos
y realistas de la situacin de calidad en cada rea.
Se capacit a los lderes de cada grupo sobre la metodologa de
Autoevaluacin y stos a su vez la inculcaron en su grupo. Se programaron
jornadas de trabajo para realizar la autoevaluacin.
Soporte: Autoevaluacin.
11. COMPARACION DE AUTOEVALUACION
La autoevaluacin de esta IPS fue llevada a cabo por cada uno de los
grupos de trabajo, los cuales se reunieron en tiempos libres y lograron
completarla. Utilizando el sistema de calificacin dado por el Ministerio, se
trat de evidenciar avances en cuanto a la estrategia implementada para el
logro de los estndares de acreditacin.
Los resultados fueron bastante favorables. Se logr que a febrero de 2010
se tenga avanzado un 50% de lo planeado. En promedio se logr un
avance de calificacin por estndar de 0,5 con respecto a la evaluacin
anterior. Algunos avanzaron ms que otros, pero al final el avance es
interesante.
Hubo mucho inters en el avance de estndares de apoyo, aunque en los
asistenciales tambin se avanz.
El avance fue notorio en Informacin y Recurso Humano, al igual que en
Rehabilitacin de los asistenciales. Donde menos se avanz fue en apoyo
diagnstico (Laboratorio Clnico e Imagenologa).
El avance se puede observar en forma grfica en el siguiente cuadro:

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Estndar No.

1 al 25
26 al 88
89 al 141
142 al 191
192 al 203
204 al 217
218 al 231
232 al 245
246 al 258
259 al 269
270 al 286

TIPO

HOSPITALARIOS
AMBULATORIOS
LABORATORIO CLNICO
IMAGENOLOGIA
HABILITACIN Y REHABILITACIN
DIRECCIONAMIENTO
GERENCIA
RECURSO HUMANO
AMBIENTE FSICO
INFORMACIN
TECNOLOGA
PROMEDIO GENERAL

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Diferencia con
respecto a la
calificacin
anterior

0,5
0,2
0,1
0,2
0,7
0,6
0,5
0,7
0,5
0,9
0,6
0,52

Soporte: Documento de Autoevaluacin.

12. FORMULACIN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO 2010
Explicar el desarrollo y la priorizacin de acuerdo a las variables de riesgo,
costo, volumen, y especificar los planes de mejoramiento formulados.
Nombre del documento soporte
13. DEFINCION DE PLAN DE ACCIN 2010
Explicar las lneas bsicas de accin que van a desarrollar en el ao y su
alcance.
Nombre del documento soporte
14. RETROALIMENTACION DE LA CAJA DE HERRAMIENTAS
Las diferentes herramientas aportadas por el MPS para ser aplicadas en la
IPS fueron socializadas en sta y explicado su uso y ventajas.
Se not la acogida de las mismas, aunque su diligenciamiento (para
algunas) implica un trabajo de campo laborioso. Ello es contraproduc ente si
se tiene en cuenta que el MPS coloc plazos para su entrega diligenciada
lo que obliga a las IPS a tratar de dedicarle tiempo a su diligenciamiento. El
Hospital manifest su inquietud respecto a este hecho, dado que el
personal que conforma los grupos actuales es el mismo que realiza labores
asistenciales, lo cual, acarrea que al dedicarle tiempo a esta labor,

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obviamente habra que restrselo a las obligaciones asistenciales. Para el

Dr. BELEO eso es inaceptable, ya que como poltica de la empresa el
tiene claro que primero estn los pacientes.

4. LOGROS
Los logros ms importantes de la ESE en materia de Acreditacin, se pueden
resumir de la siguiente manera:
SENTIDO DE LA CALIDAD: Antes de la implementacin de la estrategia para
la Acreditacin, en el Hospital no se senta una verdadera conciencia de la
necesidad de atender con calidad a los usuarios. Actualmente, eso ya est
empezando a convertirse en cultura.
INTEGRACIN: Antes de la implementacin de la estrategia de Acreditacin,
cada rea del Hospital trabajaba como isla independiente. La necesidad de
implementar procesos y la interrelacin entre stos han hecho conciencia de la
necesidad de trabajar en equipo.
VICTORIA SOBRE EL CONFORMISMO: Por primera vez se dijo en el Hospital
y se inculc como verdad el hecho de que siempre haba la posibilidad de ser
mejores. El Mejoramiento continuo signific una nueva cultura.
MAYOR SENTIDO DE CONSIDERACIN: El usuario siempre ha sido la razn
de ser de las instituciones de salud; sin embargo, era notorio (sobre todo en
instituciones oficiales) que la atencin que se daba no era la mejor. El nuevo
enfoque de procesos orientados a la total satisfaccin del usuario, a eliminar
riesgos para l y la cultura de mirar cmo lo hacen los que son lderes en el
ramo, logr grandes cosas en el proceso de atencin. Actualmente se mira el
usuario de un modo diferente.
LA SEGURIDAD ANTE TODO: Como cultura de calidad se plantea la
necesidad de lograr seguridad para el usuario y el profesional. Tambin se
piensa en el Medio Ambiente, que siempre se nos olvida. Ya no se trata solo
de medir cuantos eventos adversos tenemos y si les damos trmite o no; ahora
se trata de ser proactivos: tratemos de que no ocurran esos eventos.

5. DIFICULTADES
As como ha habido logros, tambin hubo dificultades. La ms notorias fueron:
SUPERAR PARADIGMAS PASADOS: Todava hay personajes antiguos en el
Hospital que se resisten a creer que lo nuevo es mejor que lo pasado. No s si

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sea mejor o peor, solo sabemos que el nuevo enfoque da ms garantas al

usuario y hace ms eficientes los servicios. Bajo esta perspectiva, s es mejor.
EL FACTOR ECONMICO: Muchas de las mejoras necesarias requieren
inversin monetaria, cosa que los hospitales estatales no poseen en mucha
cuanta.
EL ESFUERZO DEL PERSONAL: La participacin para el desarrollo de la
estrategia fue afortunadamente importante. Pero ello deriva en el problema de
que se debe sacer tiempo para trabajar en ella. Si tenemos en cuenta que los
pacientes son primero, el tiempo que el personal le debe dedicar al trabajo
para el desarrollo del la estrategia implica sacrificios, cosa que muchos hacen
pero en forma pausada. Significa que, al dedicarle tiempo medido a esta labor,
el avance de la misma no ser muy veloz, cosa que contrasta y choca con los
plazos cortos que el MPS plantea para entregar resultados.
CREAR CULTURA: La calidad es una forma de vivir y de laborar. Es una
cultura. Ha sido difcil inculcar eso a todos, pero se sigue haciendo el esfuerzo.
NO TODOS SON HOSPITAL: Debido a las formas de contratacin que tienen
los hospitales estatales en la actualidad, ha sido un poco difcil incluir en la
estrategia a aquellas entidades externas que laboran dentro del Hospital a
manera de tercera.

6. RETOS
Para el 2010 quedan varios retos:
Continuar la estrategia y seguir mejorando.
Incluir en la estrategia a las terceras.
Lograr recursos para inversin en mejoramiento.
Organizar a los funcionarios colaboradores para que tengan tiempo para
aportar a la estrategia.
Seguir mirando ejemplos de otros sitios para tratar de imitar sus logros.
En general, seguir mejorando cada vez ms.

7. GRADO DE AVANCE DE LA ESE

La ESE Hospital Regional del Magdalena Medio, segn la herramienta de medida,
ha logrado un avance de mejora de un 72% de lo que inici, pero ello solo

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equivale a un 24% aproximadamente de lo que tiene que hacer para lograr la

acreditacin.

8. ASPECTOS A RESALTAR
Resaltar el trabajo de la Coordinadora de Calidad, la Ing. ANGLICA RUEDA,
cuyo entusiasmo y dedicacin es la clave de los logros actuales de la ESE.
Resaltar el compromiso de las directivas para poner en marcha la estrategia y
sostener sus costos (que no son nicamente econmicos).
Resaltar la actitud de los grupos de trabajo, los cuales con sacrificio logran dedicar
tiempo adicional al de su jornada laboral para reunirse y poner en marcha la
estrategia.

9. RIESGOS
Se han podido detectar algunos riesgos, principalmente en el rea administrativa,
de talento humano y de logstica. Se pueden enumerar as:

SOBRECARGA LABORAL: La estrategia est diseada de tal manera que

trata de exigir a las IPS que presenten resultados en un plazo perentorio. Dado
que no existen antecedentes de este tipo de estrategias, esta experiencia se
ha convertido en un laboratorio de prctica que ha mostrado fallas en la
planeacin de la misma, principalmente en lo referente al hecho de que sta
supone que los integrantes de los equipos siempre tendrn el tiempo necesario
para llevarla a cabo, cosa totalmente errada. Cada institucin es particular en
su tiempo de ejecucin de la misma y la velocidad de sus logros.
La sobrecarga laboral es uno de los riesgos que en un momento dado pone en
peligro la continuidad de la estrategia.
SATURACIN DE PLAZOS: Por lo anteriormente mencionado se evidencia
que no habr posibilidad de cumplir exitosamente con los plazos establecidos a
la hora de mostrar resultados en la estrategia tal como est planteada.
RESISTENCIA AL CAMBIO: Ya se mencion anteriormente que se han
encontrado personajes que pueden presentar algo de resistencia a la
implementacin de la estrategia y consecuentemente al logro de los objetivos
planteados en la misma.

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Fuente:
Actas de las visitas que van a ser suministradas por el Coordinador de Nodo.
Informe de tres generaciones
Presentaciones POWER POINT

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CONCLUSIONES

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