DESNUTRICION AGUDA GRAVE

La malnutricin aguda grave se caracteriza por un peso muy bajo para

la estatura (puntuacin z inferior a -3 de la media de los patrones de
crecimiento de la OMS), emaciacin grave visible o presencia de
edema nutricional. El descenso en la mortalidad infantil y la mejora de
la salud materna dependen mucho de la reduccin de la malnutricin,
que directa o indirectamente es responsable del 35% de las muertes
entre los nios menores de cinco aos.

A pesar de que la mediana de la tasa de letalidad por malnutricin

aguda grave en menores de cinco aos oscila entre el 30% y el 50%,
si se tienen en cuenta los cambios fisiolgicos y metablicos puede
reducirse considerablemente. El tratamiento de la malnutricin aguda
grave conforme a las directrices de la OMS redujo la tasa de letalidad
en cerca del 55% en entornos hospitalarios, y estudios recientes
sealan que para tratar esa afeccin en entornos comunitarios puede
utilizarse la estrategia del suministro de alimentos teraputicos listos
para el consumo.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
El espectro clnico de la DEP comprende desde deficiencias de energa y
protenas que se manifiestan como prdidas de las reservas del tejido
protenico y de grasa hasta deficiencias especficas de una o ms vitaminas
y/o nutrimentos inorgnicos. Las deficiencias energticas y protenicas son de
magnitud variable: leves, moderadas y graves, donde las ltimas se
manifiestan mediante cuadros clnicos muy caractersticos, llamados marasmo
y kwashiorkor.(3)
La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del
crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo),
mantenimiento (balance neutro) o disminucin (balance negativo) de la masa y
del volumen, que conforman al organismo, as como por la adecuacin a las
necesidades del cambio de forma, funcin y composicin corporal. Cuando la
velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal
disminuye en relacin con el momento previo, pero el balance negativo,
cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo
prolongado, ya que las disfunciones orgnicas que lo acompaan son

incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las funciones celulares
de manera progresiva, afectndose primero el depsito de nutrientes y
posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al
estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de
regulacin intra e intercelular y, finalmente, la generacin de temperatura, lo
cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a
la destruccin del individuo. Hay cuatro mecanismos que pueden verse
afectados: (2)
1.
2.
3.
4.

Falta de aporte energtico (falla en la ingesta).

Alteraciones en la absorcin.
Catabolismo exagerado.
Exceso en la excrecin.

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la desnutricin es un estado de

adaptacin nutricia para sobrevivir a dos agresiones sinrgicas: la carencia de
nutrimentos y las frecuentes infecciones. En ella, el organismo modifica sus
patrones biolgicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeostticas,
con un costo fisiolgico muy elevado. Existen cambios en el metabolismo
energtico y en el de los nutrimentos, as como en la composicin corporal, por
lo que se ven alterados todos los rganos y sistemas.(3)

Metabolismo energtico
Por definicin, la DEP es un estado de balance negativo de nutrimentos, y
debido a la disminucin en la ingestin de stos, el gasto energtico se reduce.
Al perdurar la falta de aporte, la grasa del cuerpo se moviliza, lo que resulta en
la concomitante disminucin del tejido adiposo y en prdida de peso. Si a esta
deficiente ingestin energtica se le suma el consumo deficiente de protenas,
existir entonces prdida de las reservas protenicas.(3)
Este descenso en el gasto energtico no slo obedece a la disminucin de la
actividad fsica y a la detencin del crecimiento, sino que se produce en parte
como consecuencia del uso ms eficiente de las protenas de la dieta y de la
reduccin de la sntesis protenica hasta en 40 por ciento. Esta disminucin del
recambio protenico condiciona, a su vez, diversos ahorros de energa, ya que
se requieren menos transportes y recambios inicos; por ejemplo, la bomba de
sodio tiende a funcionar en forma ms lenta. Por tanto, para mantener el
metabolismo basal, el nio desnutrido utiliza 15 por ciento menos energa por
kilogramo de peso, en comparacin con el nio con un adecuado estado
nutricio.(3)
A consecuencia de la prdida de tejido adiposo, adems de ciertas alteraciones
hormonales, el nio con DEP pierde la capacidad para mantener la temperatura
corporal y disminuye su tolerancia al fro (hipotermia) y al calor (fiebre). Lo
anterior implica que si un nio tiene poca o nula capacidad para producir fiebre
como respuesta a las infecciones, este signo pierde su valor de proteccin y el
menor se encontrar en una verdadera situacin de desventaja.(3)

Metabolismo protenico
A pesar de que el cuerpo defiende el balance del nitrgeno en forma muy
efectiva frente a una reduccin marginal del aporte energtico, con una

restriccin ms acentuada de las protenas de la dieta stas no se utilizarn de

manera eficiente y se producir un balance negativo del nitrgeno.46 En la DEP
existe una adecuada digestin de las protenas de la dieta, pero su absorcin
se ve reducida de 10 a 30 por ciento.(3)
En el caso del kwashiorkor, la tasa de degradacin y de sntesis protenica est
disminuida4s como una respuesta de adaptacin a la carencia de aminocidos
y de energa. En la DEP, adems, existen prdidas adicionales de nitrgeno a
travs de diferentes vas: cutneas, gastrointestinales, sntesis aumentada de
protenas de fase aguda a partir de la movilizacin de protenas musculares,
hepticas y de otras protenas estructurales como la albmina. Esta ltima es
muy sensible al cambio, y sus niveles se reducen hasta en 50 por ciento en una
desnutricin grave, lo cual parece estar relacionado de manera directa con el
aporte de aminocidos de cadena ramificada.(3)
Por lo anterior, a la albmina se le ha propuesto como un indicador bioqumico
de la DEP, junto con otras protenas plasmticas como la prealbmina, la
transferrina, la protena ligada al retinol y la fibronectina.(3)

Metabolismo de los hidratos de carbono

Los nios con DEP sufren una reduccin en su capacidad de digestin de los
hidratos de carbono, sobre todo de la lactosa, debido a una disminucin de la
enzima lactasa, pero la absorcin de la glucosa es normal. Sin embargo, con
frecuencia se presenta hipoglucemia, la cual puede ser asintomtica o
sintomtica; esta ltima suele asociarse a hipotermia, infecciones graves, entre
otros casos en los que por s misma puede ser leta1. Se ha documentado que
en el kwashiorkor existe una disminucin en la liberacin de la insulina con
resistencia perifrica de la misma; esto ltimo en relacin con el aumento de la
hormona de crecimiento, lo que resulta en intolerancia a la glucosa y/o al
aporte de aminocidos exgenos. Se cree que esto se desencadena por
disminucin de glucagn y de otros factores insulinotrpicos.(3)

Metabolismo de los lpidos

La digestin y la absorcin de los lpidos en la DEP se ven muy alteradas
debido a la interaccin entre diversos factores: bajas concentraciones de lipasa
pancretica, atrofia del epitelio del intestino delgado, diarrea, presencia de
infecciones intestinales por Giardia lamblia, desconjugacin de las sales biliares
y disminucin en la produccin de beta-lipoprotenas, en especial de la apo-48,
la ms importante de los quilomicrones, por lo que es comn que se presente
esteatorrea. Disminuyen las concentraciones de triglicridos, colesterol y
cidos grasos polinsaturados, pero tienden a ser an ms bajas en el
kwashiorkor que en el marasmo.(3)

Composicin corporal
En un inicio, en el marasmo se reducen el tejido adiposo y el agua intracelular
y, ms tarde, la masa celular corporal, en especial a expensas de la protena
muscular. Si la falta de energa contina, el resultado es el cese del crecimiento
lineal y la presencia del desmedro. En el kwashiorkor, por el contrario, en un
principio se presenta prdida de la masa celular corporal a expensas de las

protenas musculares y viscerales, pero el tejido graso subcutneo se conserva

relativamente bien.(3)
En la DEP, el contenido de agua intracelular disminuye y aumenta el de agua
extracelular, con edema e hipoproteinemia. En los nios con kwashiorkor se
incrementa la cantidad de agua corporal total en relacin con su peso, as
como el volumen de agua extracelular de acuerdo con el volumen de agua
corporal total. Al retraerse, las clulas pierden potasio, magnesio y fsforo, a la
vez que se incrementa el contenido de sodio, tanto intra como extracelular. Sin
embargo, el aumento del sodio extracelular es proporcionalmente menor al
contenido de agua extracelular, lo que da como resultado una aparente
hiponatremia dilucional, clsica del nio desnutrido. En tanto, la cantidad de
potasio disminuye, as como las de magnesio, calcio, fsforo, zinc, cobre,
selenio y cromo.(3)

Sistema cardiovascular
La disminucin de las protenas musculares que caracteriza a la DEP afecta
tambin al msculo cardiaco. Puede presentarse hipotensin, hipotermia,
disminucin de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precordio hipodinmico,
sonidos cardiacos distantes y soplo sistlico por anemia.(3)
En el marasmo hay disminucin del consumo de oxgeno y bradicardia, aun en
presencia de fiebre, y en el caso del kwashiorkor hay reduccin del tamao
cardiaco con evidencia macroscpica e histolgica de lesiones miocrdicas.
Dadas las alteraciones anteriores, la falla cardiaca por disfuncin ventricular ha
sido postulada como causa de muerte en los nios con kwashiorkor, favorecida
por aportes inadecuados de sodio, agua y energa durante las etapas
tempranas del tratamiento.(3)

Funcin renal
Los nios con DEP presentan una reduccin en la capacidad mxima de
concentrar y diluir la orina, en la excrecin de iones hidrgeno libres, en la
acidez titulable y en la produccin de amonio. Aunque no se han encontrado
lesiones histopatolgicas, el peso del rin disminuye, en tanto que la tasa de
filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal se reducen, sobre todo en
presencia de deshidratacin y en el kwashiorkor. Tambin cursan con
deficiencia de fosfatos, con una baja disponibilidad de fosfato urinario. (3)

Sistema endocrino
El sistema hormonal es muy importante en el mecanismo metablico
adaptativo en la DEP, ya que de forma compleja contribuye a mantener la
homeostasis energtica a travs de: a) incrementar la gliclisis y la liplisis; b)
aumentar la movilizacin de los aminocidos; c) preservar las protenas
viscerales al aumentar la movilizacin desde las protenas musculares; d)
disminuir el almacenamiento de glucgeno, grasa y protenas, y e) reducir el
metabolismo energtico. La tabla 3 resume los cambios en la actividad
hormonal en el marasmo y en el kwashiorkor, as como las alteraciones
secundarias que se presentan.(3)

Tracto intestinal

En la DEP existen alteraciones gastrointestinales importantes tanto

morfolgicas como funcionales. En el estmago la mucosa se encuentra
atrofiada, la secrecin de cido clorhdrico est reducida, as como la respuesta
a la pentagastrina, lo cual elimina uno de los mecanismos ms importantes que
protegen al intestino de la colonizacin bacteriana. En ocasiones se presenta
dilatacin gstrica, vaciamiento lento y tendencia al vmito. El intestino pierde
peso y su pared se adelgaza a expensas de la mucosa intestinal, por lo que
esta ltima es delgada y con disminucin, aplanamiento y acotamiento de las
vellosidades del borde en cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas.66
Esto provoca alteraciones en la digestin y absorcin, por la disminucin de
enzimas como la lactasa y la sacarasa.(3)

Sistema inmunolgico
La DEP y la infeccin suelen aparecer juntas. Por un lado, las deficiencias
nutricias predisponen a la infeccin y, a su vez, la infeccin deja campo frtil
para la desnutricin.(3)
Las repercusiones de la DEP a la respuesta inmune son mltiples. Entre ellas
destacan las siguientes: Las barreras anatmicas, como la piel y las mucosas,
sufren atrofia. Por ejemplo, en el intestino delgado, el adelgazamiento de la
mucosa intestinal predispone a la colonizacin bacteriana en sitios anormales y
por ende a la enteritis y, de manera eventual, a la invasin de la circulacin y
la sepsis.(3)
Aunque la cuenta de neutrfilos es normal o incluso elevada, la reserva
medular est disminuida. La quimiotaxis y la actividad opsnica y bactericida
medida por complemento estn disminuidas. Esta situacin se relaciona con el
decremento de los niveles de la fraccin C 3 y la merma de la capacidad de
adherencia y marginacin de las clulas fagocticas. Esto ltimo obedece a la
disminucin de selectinas e integrinas expresadas en el endotelio, as como de
los niveles de IL-8. Por tanto, el nio con DEP tiene dificultades para generar
una adecuada respuesta inflamatoria.(3)
Los rganos linfticos se atrofian, la funcin tmica decrece y los linfocitos
totales disminuyen a expensas de los tipo T (tanto cooperadores como
supresores). Por el contrario, los linfocitos B mantienen sus niveles normales y
la produccin de inmunoglobulinas sricas es adecuada e incluso elevada en
respuesta a infecciones recientes. En cambio, disminuye la inmunoglobulina A,
secretada en las mucosas. Estas alteraciones son el resultado no slo de la
deficiencia energtico-protenica; tambin se suman deficiencias especficas de
las vitaminas A, C y E, as como de cido flico, hierro y zinc.(3)

Anemia
Por lo general, este padecimiento y la DEP se presentan al mismo tiempo. La
anemia puede adoptar diferentes formas en funcin de los factores que estn
relacionados con ella, como son las deficiencias de protenas, hierro, vitaminas
y nutrimentos inorgnicos y las infecciones (parsitos).
Sin embargo, se asocia de manera principal con las carencias de protenas y
hierro. Los elementos causales de la anemia se relacionan con otros factores,

como aqullos capaces de limitar la hematopoyesis, disminuir la adaptacin a

la demanda de la reduccin de oxgeno y el aumento de los eritrocitos, y
provocar las infecciones crnicas.
En general, el nio desnutrido presenta anemia normoctica normocrmica
moderada, con hemoglobina de entre ocho y 10 gramos por decilitro, glbulos
rojos de tamao normal con un contenido de hemoglobina tambin normal o
algo reducida, con una mdula sea donde puede haber una eritropoyesis
normal o encontrarse con datos hipoplsicos, y con una mayor proporcin de
grasa. Cuando se asocia la anemia con hierro, se presenta anemia hipocrmica
y microctica, con el hierro srico bajo y la capacidad total de fijacin de hierro
reducida. La saturacin en ferritina suele ser normal o baja y los valores de
ferritina sricos pueden estar altos si existen infecciones asociadas.(3)

Hgado
El hgado graso es una caracterstica de la DEP, en especial en el kwashiorkor,
debido a incrementos del depsito de triglicridos, salida de lipoprotenas,
alteraciones en la beta oxidacin y directamente toxicidad en el hepatocito. El
tamao del hgado puede llegar a aumentar hasta 50 por ciento, a partir
principalmente de triglicridos y con una disminucin del contenido total de
glucgeno y de protenas.(3)

Pncreas
En la DEP, el pncreas presenta atrofia con alteraciones histopatolgicas, como
desorganizacin celular de las clulas acinares y de los organelos
intracelulares. Disminuyen las secreciones de lipasa, tripsina, quimiotripsina y
amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo que provoca alteraciones en la
digestin y absorcin de los lpidos, las protenas y los hidratos de carbono. No
se han observado alteraciones de los islotes en la DEP, pero la atrofia del
pncreas excrino puede provocar la fibrosis de este rgano. No se sabe si esto
predispone a la fibrosis ms extensa y a la calcificacin del pncreas, que a
veces se observan en nios mayores y adultos, y puede dar lugar a lo que se
ha llamado diabetes dependiente de insulina relacionada con la desnutricin.
(3)

Sistema nervioso central

La falta de nutrimentos durante los periodos de maduracin del cerebro se
asocia tanto a cambios bioqumicos como a modificaciones en la mielinizacin
y disminucin de los neurotransmisores, del nmero de clulas y del cido
desoxirribonucleico neuronal. Esta situacin altera las estructuras y funciones
del cerebro.(3)
En cuanto a las alteraciones funcionales, durante la DEP se presentan apata e
irritabilidad. En el marasmo aparece una reduccin del tono muscular, sobre
todo en los miembros inferiores, y puede haber movimientos estereotipados de
cabeza y manos. Por lo general, hay retraso para sentarse y mantenerse de
pie, con escasa fijacin visual y falta de reaccin a los estmulos externos.(3)

Funcin pulmonar

Existen pocos estudios que hayan evaluado la funcin pulmonar en nios con
DEP. Sin embargo, se sabe que hay alteraciones estructurales y funcionales.
Los msculos respiratorios y el diafragma pierden peso, se encuentran dbiles
y se observan alteraciones en el intercambio de gases. La movilizacin de
secreciones se dificulta, la secrecin de IgA en las secreciones bronquiales
disminuye y existen concentraciones bajas de complemento. Estas
alteraciones, aunadas a las que ocurren en los otros rganos y sistemas, da
como resultado que en la clnica se diga que "morir por desnutricin es morir
por neumona"(3)

Caractersticas de la desnutricin
(3)

Fuente: bibliografa 3

Fuente: bibliografa 2

DIAGNSTICO

El diagnstico de la DEP debe derivarse de una historia y evaluacin clnica

completas, en donde se incluya la antropometra, la deteccin de los signos y
sntomas propios de la DEP y de las deficiencias nutricias asociadas, la historia
diettica, as como las caractersticas sociales, culturales y de comportamiento
y actitud de los adultos responsables del nio) La evaluacin clnica bsica de
un paciente con DEP, sobre todo en los casos ms graves, debe comprender,
adems del examen fsico, los siguientes indicadores: temperatura corporal,
frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensin arterial, radiografas de
trax, abdomen y huesos largos, biometra hemtica completa con plaque-tas,
qumica sangunea, protenas totales, albmina, electrlitos sricos (sodio,

potasio, cloro, calcio y magnesio), anlisis general de orina, urocultivo,

coproparasitoscpico, coprocultivo, patrn de evacuaciones (caractersticas y
nmero) y diuresis.(3)
Para obtener una historia diettica adecuada del nio hay que contar con
informacin sobre la alimentacin pasada, la habitual y la de periodos de
enfermedad. La historia de la alimentacin pasada incluir el amamantamiento
y su duracin, la utilizacin de sucedneos de la leche humana (tipo, cantidad
y dilucin), la edad de inicio y forma de la ablactacin. La alimentacin habitual
se refiere a la forma en la que el nio se alimenta cuando est sano, fuera de
periodos de enfermedad agregada, como la diarrea o los males respiratorios.
Se recomienda hacerlo por medio de la combinacin de dos tcnicas: la de
recordatorio de 24 horas y la de frecuencia de consumo de alimentos.(3)

BIBLIOGRAFIA
1) OMS,
Malnutricion
aguda
grave,
2015,
http://www.who.int/nutrition/topics/severe_malnutrition/es/

Link:

2) Revision Clasificacion y evaluacin de la desnutricin en el paciente

peditrico, Horacio Mrquez-Gonzlez, Vernica Marlene Garca-Smano,
Mara de Lourdes Caltenco-Serrano, Elsy Aide Garca-Villegas, Horacio
Mrquez-Flores, Antonio Rafael Villa-Romero Vol. VII Nmero 2-2012: 5969, 30 de julio 2012, link: http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr2012/rr122d.pdf
3) Desnutricion energtico-proteico, GEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE
CASTRO JOS ALBERTO GARCIA-ARANDA, link: http://www.odaalc.org/documentos/1341931828.pdf