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reciente report que Xpert MTB / RIF tiene una sensibilidad global del 83,1% y una
especificidad combinada de 98,7% para el diagnstico de la TBE. Sensibilidad Xpert
difera sustancialmente entre tipos de muestras. Mientras Xpert fue altamente
sensible para la deteccin de la tuberculosis en muestras de ganglios linfticos y
mod-damente sensible para la deteccin de la meningitis TB (80,5% y 83,1%,
respectivamente), la sensibilidad inferior se muestra (46,4%) para el ensayo de
lquido pleural. Sobre la base de esta revisin sistemtica, la Organizacin Mundial de
la Salud recomienda ahora Xpert sobre las pruebas convencionales para el
diagnstico de la tuberculosis en los ganglios linfticos y otros tejidos, y como prueba
inicial preferido para el diagnstico de meningitis tuberculosa. Las consecuencias de
la meningitis de TB puede ser mortal. Por lo tanto el diagnstico oportuno y el inicio
del tratamiento adecuado son cruciales. Teniendo en cuenta esta urgencia para el
diagnstico rpido, Xpert se recomienda como la prueba de diagnstico inicial de las
muestras de LCR de pacientes con sospecha de meningitis tuberculosa, con
preferencia a la microscopa y cultivo convencional. Adems, se Xpert
condicionalmente recomienda como prueba de reemplazo para la prctica habitual
en las muestras no respiratorias especficas (ganglios linfticos y otros tejidos) de la
TBE. Aunque Xpert tiene una baja sensibilidad en el lquido pleural, un resultado
positivo Xpert en el lquido pleural puede ser tratada como la tuberculosis. Sin
embargo, un resultado negativo debe ser seguido por otras pruebas, ya que no se
puede descartar la enfermedad. Los datos sobre la utilidad de la Xpert MTB / RIF de
lquido asctico, lquido pericrdico, orina, sangre o heces son limitadas.
5. Pruebas inmunolgicas
Prueba de la tuberculina (TST) y la liberacin de ensayo (IGRA) IFN- puede ser el
mtodo de apoyo para el diagnstico de la TBE, pero tiene un valor diagnstico
limitado.
Interpretacin de TST reactividad puede ser complicado por la reactividad cruzada
con bacilo anterior vacunacin de Calmette-Gurin o infeccin tuberculosa latente en
los pases donde la tuberculosis es prevalente. Factores como la infeccin por VIH,
estado nutricional deficiente, infecciones virales o bacterianas recientes, o la
vacunacin con virus vivos puede reducir la respuesta a la TST.
Al igual que el TST, IGRA no puede distinguir entre la infeccin latente y la
tuberculosis pulmonar activa o TBE, y los resultados negativos no puede excluir por
completo la enfermedad. Un reciente meta-anlisis de la evaluacin de la exactitud
de los disponibles en el mercado IGRA en sangre inform que la sensibilidad
agrupada y la especificidad para el diagnstico de la TBE fue 72% y 82%,
respectivamente, para QuantiFERON-TB Gold o QuantiFERON-TB Gold ensayo in-tubo
y 90 % y 68%, respectivamente, para T-SPOT.TB. El rendimiento diagnstico de IGRA
en muestras de sangre vara segn el sitio de la infeccin. En un estudio prospectivo,
el T-SPOT.TB fue ms sensible en pacientes con formas crnicas de la TBE, como los
ganglios linfticos o la tuberculosis osteoarticular (89% y 100%), que en los
pacientes con formas agudas de la TBE, como la meningitis tuberculosa (74%). En
otro estudio retrospectivo, la sensibilidad y la especificidad de QuantiFERON-TB Gold
en tubo en pacientes con linfadenitis TB fue 81,8% y 80,0%, pero el 38,5% y el
50,0% en pacientes con pleuresa TB. En los pacientes con sospecha de ganglios
linfticos o TB osteoarticular, el resultado negativo de la sangre IGRA puede ser til
para excluir la TBE. Sin embargo, el valor diagnstico de la sangre IGRA es ms
limitado en la meningitis tuberculosa o pleuresa TB, dadas las relativamente bajas
sensibilidades de las pruebas.
Varios estudios han investigado el valor diagnstico de IGRA en fluido corporal del
sitio infectado para el diagnstico de la TBE. En un estudio prospectivo que incluy
74 pacientes con serositis TB, tanto la sensibilidad y especificidad de T-SPOT.TB el
derrame seroso (91,9% y 87,1%) fueron significativamente mayores que la prueba de
sangre perifrica (73,0% y 73,1%). Anteriormente, las sensibilidades de IGRA
utilizando lquido pleural como muestras de prueba fueron inconsistentes, que van
desde el 86,4% -100% para T-SPOT.TB, y 44,4% -96,4% para QuantiFERON-TB Gold.
En un meta-anlisis de 7 publicaciones, la sensibilidad y la especificidad de IGRA
lquido pleural para el diagnstico de la pleuresa TB fueron 75% y 82%,
respectivamente. Basado en la evidencia hasta el momento, no se recomiendan los
IGRA para diagnosticar la pleuresa TB. Los IGRA LCR mostrar comparativamente alta
especificidad (70% -90%) para hacer una regla de prueba til, pero tienen una baja
sensibilidad (50% -70%) para el diagnstico de meningitis tuberculosa. Dado que los
resultados indeterminados son comunes a menos volmenes de LCR de 5-10 ml se
ponen a prueba, la ventaja de IGRA en comparacin con NAAT no est claro. Estudios
limitados sugieren el potencial diagnstico de IGRA para la peritonitis TB y
pericarditis. En general, la utilidad diagnstica de IGRA en funcin de cada sitio de la
infeccin es difcil generalizar debido a la falta de datos.
Tratamiento
1. Los medicamentos anti-TB
Tratamiento anti-TB es el pilar en la gestin de la TBE. Sin embargo, el rgimen de
tratamiento es uno de los aspectos controvertidos de la gestin de la TBE. La
mayora de las guas actuales recomiendan el mismo rgimen, tanto para la TBE y
PTB, pero los datos de la recomendacin para la mayora de las dems formas de
TBE no se basa en los estudios como robusto como los de PTB.
Adems, la capacidad de la barrera sangre-cerebro para limitar las concentraciones
intracerebrales de los frmacos anti-TB es una consideracin importante en el
tratamiento de la meningitis tuberculosa. Mientras que la isoniazida, pirazinamida,
protionamida y cicloserina penetre bien en el LCR, etambutol y cido paminosaliclico tienen poca o ninguna penetracin. La rifampicina, estreptomicina,
kanamicina y penetrar en el CSF bien slo en la presencia de inflamacin menngea
en. Las fluoroquinolonas tienen penetracin en el LCR variables, con una excelente
penetracin se ve en las drogas generacin posteriores, como levofloxacino y
moxifloxacin48. En un reciente ensayo clnico de fase 2, el tratamiento incorporando
altas dosis de rifampicina por va intravenosa con la adicin de moxifloxacina dio
lugar a una de tres veces aumentando en la zona de plasma y LCR bajo la curva de
concentracin-tiempo y se asoci con un beneficio de supervivencia en la
tuberculosis meningitis pacientes .
En la meningitis tuberculosa, los ensayos controlados aleatorios recientes y metaanlisis revelaron que los corticosteroides reducen significativamente la mortalidad y
mejorar la supervivencia libre de discapacidad. As corticosteroides adyuvantes
(dexametasona o prednisolona) Se recomienda a todos los pacientes,
independientemente de la gravedad de la enfermedad. Los regmenes de
dosificacin recomendadas de los corticosteroides son dexametazona 12 mg / da o
0,4 mg / kg / da durante los primeros 3 semanas en adultos, con la reduccin
gradual en los prximos 3-5 semanas con seguimiento de la mejora.
La eficacia del tratamiento con corticosteroides en la pericarditis TB sigue siendo
controvertido. Ensayos previos controlados aleatorios mostraron que los
corticosteroides aumentan la tasa de mejora clnica y reducen la necesidad de
pericardiocentesis repetidas. Adems, tiende a haber una menor mortalidad y la
progresin a pericarditis constrictiva en pacientes que reciben esteroides, pero los
ensayos y el metanlisis no alcanz significacin estadstica. Aunque los ensayos
publicados no son concluyentes, parece que los corticosteroides muestran un gran
potencial efecto beneficioso sobre la mortalidad y la morbilidad asociada con la
pericarditis. Por lo tanto, la mayora de las guas recomiendan corticosteroides como
tratamiento adyuvante para pericarditis tuberculosis durante las primeras semanas
de la terapia anti-TB. El esteroide recomendada en adultos (prednisona) de
dosificacin es de 1 mg / kg / da (60 mg / da) durante 4 semanas, disminuye
lentamente durante los siguientes 8 semanas (30 mg / da durante 4 semanas, 15
mg / da durante 2 semanas, y finalmente 5 mg / da durante 2 semanas).
En la tuberculosis pleural, corticosteroides aceleran la resolucin de derrame pleural,
as como los sntomas clnicos, pero no hay una influencia beneficiosa en el desarrollo
de engrosamiento pleural o la funcin pulmonar residual. No hay datos suficientes
para recomendar el tratamiento con corticosteroides coadyuvante en el tratamiento
de la tuberculosis peritoneal o la tuberculosis genitourinaria. Para aquellas formas de
TB, el uso de corticosteroides no reduce significativamente las complicaciones
fibrticas-devel desa- como obstruccin intestinal o estenosis ureteral.
4. Ciruga
Con la llegada de agentes quimioteraputicos eficaces, la necesidad de tratamiento
quirrgico en pacientes con tuberculosis ha girado en gran medida. Sin embargo, la
ciruga se requiere a menudo en pacientes EPTB, principalmente para obtener
muestras vlidas de diagnstico (biopsias) y como una opcin teraputica en
determinadas circunstancias para hacer frente a las complicaciones o secuelas
derivadas de la enfermedad.
Extirpacin de los ganglios linfticos teraputica no est indicada, salvo en
circunstancias inusuales. Para los pacientes que tienen molestias de grandes ndulos
linfticos tensas que son fluctuantes y parecen estar a punto de drenar
espontneamente, aspiracin o incisin y drenaje parece ser beneficioso, aunque
este enfoque no se ha examinado sistemticamente.
Aunque la mayora TB espinal con o sin deterioro funcional responde a menudo a la
quimioterapia, la ciruga parece ser beneficioso y puede estar indicada en algunas