Laporan kasus ujian |1

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS
Nama

: Ny. Nuryeti

Jenis kelamin

: Perempuan

Perkejaan

: Pedagang

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Sumber

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SD

Suku

: Sunda

Tanggal Masuk

: 16 November 2015

Tanggal pemeriksaan : 16 November 2015

Ruangan

: Poli Saraf

Nomor medic

: 14106027

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : kedua kelopak mata terasa berat
Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pasien datang ke poli saraf RSUD Waled dengan keluhan kedua
kelopak mata terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang melihat benda atau bayangan menjadi
dua, bicara serak, sulit menelan, leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah
jika beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat gejala berkurang pada pagi
hari dan memburuk jika siang hari.

Laporan kasus ujian |2

Keluhan ini berawal sekitar 1 tahun yang lalu pasien merasa kelopak mata
kanan terasa berat dan menutup sendiri serta terkadang pasien juga melihat
benda atau bayangan menjadi dua, ia lalu berobat ke poli mata, setelah dilakukan
pemeriksaan dokter spesialis mata mengarahkannya ke poli saraf. Dipoli, dokter
spesialis saraf mendiagnosa pasien menderita miastenia gravis, kemudian pasien
diberikan obat mestinon. Pasien mengatakan telah mengkonsumsi obat mestinon
sejak 1 tahun yang lalu dari poli neurologi namun tidak teratur diminum karena
pasien sering lupa dan kehabisan obat. 5 bulan terkakhir kemudian mata kiri juga
terasa berat dan menutup sendiri dan ketika ia berbicara semakin lama suaranya
semakin serak, gejala sulit menelan dirasakan 2 bulan ini yang dirasakan terutama
ketika minum dan makan cair ia mengatakan sering tersedak, leher bagian
belakang terasa berat dan cepat lelah jika beraktifitas namun pulih kembali setelah
istirahat. Kelemahan di anggota gerak disangkal, sesak napas disangkal. Riwayat
penurunan berat badan dalam setahun terakhir disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat penyakit Asma : disangkal
2.
3.
4.
5.

Riwayat alergi obat

Riwayat trauma
Batuk-batuk lama
Riwayat hipertensi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
6. Penyakit diabetes

: yang ditandai sering lapar

dan sering haus ,banyak kencing disangkal.

7. Penyakit autoimun tiroiditis : yang ditandai
dengan adanya benjolan dileher (gondokan)
disangkal
8. Penyakit rheumatoid arthritis : yang ditandai
dengan nyeri sendi disangkal
9. Penurunan berat badan

: disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Laporan kasus ujian |3

Di keluarga sepupu pasien menderita kedua tangannya sulit digerakan,

namun pasien belum tau penyakit yang diderita sepupu pasien tersebut. Riwayat
darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga disangkal. Tidak ada riwayat
Hipertensi. diabetes dan asma pada keluarga pasien.
Riwayat Kebiasaan
Aktifitas pasien sehari-hari adalah bekerja sebagai pedagang. Pasien tidak
merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan pasien jarang melakukan
berolahraga.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: composmentis

GCS

: E4M6V5

Status vitalis :

Tekanan darah = 120/80 mmHg

Nadi
= 88x/mnt,
Suhu
= 36,9C,
Pernapasan
= 20x/mnt

Status interna :
Kepala dan leher
-

Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: Normochepal
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
: epistaksis (-/-).
: cairan,darah (-/-).
: stomatitis (-)
: Pembesaran KGB (-), jvp Normal.

Thoraks
Paru
-

Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi

: tidak dapat dilakukan (pasien tidak sadar)

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Laporan kasus ujian |4

Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
-

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, line amidclavikularis sinistra

Auskultasi

: BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: bentuk datar

Auskultasi

: BU (+) normal.

Perkusi

: timpani
- Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),

hepar, lien, tidak teraba.

Ekstremitas
-

Atas
Bawah

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologis :
Kesadaran

: composmentis

Rangsang Meningeal :
- Kaku Kuduk

: (-)

- Lasegue sign

: tidak terbatas/ tidak terbatas

- Kernig sign

: tidak terbatas/tidak terbatas

- Brudzinski I

: (-)

- Brudzinski II

: (-)

- Brudzinski III

: (-)

Saraf cranial :
1. Nervus Olfaktorius

Daya pembau

Dextra

Sinistra

Normosmia

Normosmia

Laporan kasus ujian |5

2. Nervus Optikus

Tajam Penglihatan

Dextra
Normal

Sinistra
Normal

Lapang Pandang

Normal

Normal

Pengenalan Warna

Normal

Normal

Funduskopi
Papil edema
Arteri:Vena

Tidak dilakukan

3. Nervus Okulomotorius

Ptosis
Gerakan Bola Mata

Medial
Atas
Bawah

Ukuran Pupil
Refleks Cahaya
Langsung
Refleks Cahaya
Konsensual

Dextra

Sinistra

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Pupil bulat isokor ODS 3 mm

+

Dextra

Sinistra

Baik

Baik

4. Nervus Trokhlearis

Gerakan Mata
Medial Bawah
5. Nervus Trigeminus
Menggigit

Normal

Membuka mulut
Sensibilitas

Normal

Laporan kasus ujian |6

Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Refleks bersin

Tidak dilakukan

6. Nervus Abdusens
Dextra

Sinistra

Gerakan mata ke lateral

7. Nervus Facialis

Dextra

Sinistra

Mengangkat alis

Kerutan dahi

Menutup mata

Tersernyum

Daya pengecap 2/3

Tidak dilakukan

depan

8. Nervus Vestibulochoclearis
Dextra
Tes Romberg
Tes bisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

Sinistra
Tidak dilakukan

Normal

Normal
Tidak dilakukan

9. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring

Gerakan simetris

Laporan kasus ujian |7

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Uvula

Letak di tengah

Menelan

Pasien kesulitan ketika menelan ludah

Refleks muntah

Tidak dilakukan

10. Nervus Assesorius

Dextra

Sinistra

Memalingkan kepala

Baik

Baik

Mengangkat bahu

Baik

Baik

11. Nervus Hipoglosus

Sikap lidah

Tidak ada deviasi

Fasikulasi

Tremor lidah

Atrofi otot lidah

Kesimpulan :
-

parese nervus III bilateral

parese nervus VII perifer bilateral
parese nervus X

Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra
Bentuk

Tidak ada deformitas

Kontur Otot
Kekuatan

Sinistra

Eutrofi
5

Eutrofi
5

Laporan kasus ujian |8

Reflex Bisep

Reflex Trisep

Anggota Gerak Bawah

Dextra
Bentuk

Tidak ada deformitas

Kontur Otot
Kekuatan

Sinistra

Eutrofi

Eutrofi

Reflex Patella

Reflex Achilles

Refleks Patologis
Dextra

Sinistra

Babinski

Chaddocck

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Hoffman Trommer

Pemeriksaan Sensorik
Dextra

Sinistra

Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah
Rasa Nyeri

Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah
Rasa Suhu

Rasa Raba
-

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

Laporan kasus ujian |9

Tes pita suara

: (+) Suara pasien berangsur-angsur menurun dan menghilng

ketika menghitung 1-20

IV.RESUME
Seorang pasien datang ke poli saraf RSUD Waled dengan keluhan kedua
kelopak mata terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang melihat benda atau bayangan menjadi
dua, bicara serak, sulit menelan, leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah
jika beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat gejala berkurang pada pagi
hari dan membaik jika siang hari.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan ptosis bilateral dan diplopia parese nervus III,
parese N.VII bilateral tipe perifer,pasien sulit menelan (disfagia) parese nervus X,
Tes pita suara (+) disatria.

V.DIAGNOSIS KERJA
Myasthenia gravis umum ringan
VI.DIAGNOSA BANDING
-

Lambert Eaton Syndrom

Bells palsy
Oftamoplegi eksternaprogresif

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Progstigmin tes
- Foto polos thorax PA
- Pemeriksaan Antibody AchR
VIII.TERAPI
1. Acetylcholinesterase inhibitors : Piridostigmin bromide 3x60 mg
2. Corticosteroid

: prednisone tablet 2x 5mg

L a p o r a n k a s u s u j i a n | 10

IX. PROGNOSA
Qua Ad Vitam

:Bonam

Qua Ad Sanationem :Bonam

10