REFLUJO GASTROESOFAGICO

El reflujo gastroesofagico (RGE) es el paso del contenido gstrico hacia el esfago con
o sin vmitos o regurgitacin, esta ltima se diferencia del vmito porque se realiza sin
esfuerzo y no se presenta en forma explosiva, aunque a veces en el lactante menor
puede ser muy intensa. El RGE es un fenmeno fisiolgico que ocurre en todas las
edades pero principalmente en el lactante, en que la mayora de los episodios de RGE
duran menos de tres minutos, ocurren en perodo post prandial y cursan con pocos o
ningn sntoma. La regurgitacin se produce a diario en el 50% de los nios menores de
tres meses y es el sntoma ms visible del RGE madurativo o fisiolgico, que
generalmente se resuelve espontneamente en la mayora de los lactantes sanos a los 12
a 14 meses de edad.
Cuando este contenido retrgrado gstrico alcanza al esfago y produce sntomas
molestos o complicaciones se produce la enfermedad por RGE o ERGE. El material
refluido puede ser aire, lquido slido o una mezcla de todos y dependiendo del PH
puede ser cido (PH < 4) o no cido. Se sabe que los episodios de reflujo no cido son
tan frecuentes como los episodios cidos, pudiendo estos tambin ser sintomticos.
El esfnter esofgico inferior (LES) es la barrera anti reflujo ms importante, el LES es
una zona de alta presin mantenida por dos sistemas musculares: el primero est
constituido por una capa de musculo liso y el segundo por una capa de musculo
estriado. El LES se ubica normalmente en la cavidad abdominal, bajo el diafragma y la
presin abdominal que es mayor que la presin del trax permite el mecanismo de
esfnter del LES. El desplazamiento del LES a la cavidad torcica que se produce en la
hernia hiatal altera el funcionamiento normal del LES y favorece la ERGE.
Una vez que el material refluido entra en el esfago, el bolo alimentario causa
distencin de la pared, y estimula receptores los cuales inducen una contraccin
mediada neurolgica-mente que mueve el material refluido hacia el estmago. Esta
perstalsis secundaria es suple-mentada por una onda peristltica primaria inducida por
la deglucin que permite limpiar el material refluido; esta onda de limpieza o clearance
es importante para prevenir el dao de la mucosa esofgica por el contacto prolongado
con el material refluido. Otra barrera fisiolgica para evitar el dao de la mucosa
esofgica por el reflujo es el reflejo de deglucin de saliva alcalina en respuesta al
episodio de RGE que permite neutralizar el contenido cido del material refluido, estos
dos ltimos reflejos no estn presentes durante el sueo, por lo tanto, los episodios de
reflujo nocturnos son ms dainos para la mucosa esofgica.
Los episodios de reflujo ocurren con mayor frecuencia durante perodos transitorios de
relajacin del esfnter esofgico inferior (LES), esta breve relajacin del LES puede ser
gatilla-da por distensin del fondo gstrico y es mediada por el nervio vago. La
relajacin transitoria del LES puede resultar en reflujo de aire, slido o gas o una
mezcla de contenido gstrico. En lactantes los episodios de reflujo son ms frecuentes y

debidos a alimentaciones frecuentes que distienden el fondo gstrico causando ms

eventos de relajacin del LES. Una menor proporcin de episodios de reflujo se
produce cuando la presin del LES no aumenta, cuando se produce un aumento
repentino de la presin intraabdominal o cuando la presin del LES en reposo esta
disminuida en forma crnica. Las alteraciones en varios de los mecanismos de
proteccin tales como: clearance insuficiente y amortiguacin de contenido refluido,
retraso del vaciamiento gstrico, anormalidades en la restitucin del epitelio, reparacin
y disminucin de los reflejos neuronales de proteccin del tracto aereo digestivo
permiten que el RGE fisiolgico se transforme en enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE).
Varios sntomas de reflujo patolgico, hernia hiatal, esofagitis, esfago de Barret y adenocarcinoma, ocurren en la misma familia lo que sugiere la presencia de un componente
hereditario en la enfermedad por reflujo y sus complicaciones.
Existen grupos de pacientes peditricos que tienen mayor incidencia de reflujo
patolgico como: pacientes con enfermedades neurolgicas, obesos, ciertos sndromes
genticos, atresia esofgica, enfermedades pulmonares crnicas, y aquellos pacientes
con antecedentes de ser recin nacido prematuro.
La mayora de los sntomas de reflujo son poco confiables en los menores de 8 a 12
aos de edad y son poco especficos en lactantes y nios menores. Generalmente la
sintomatologa de ERGE vara con la edad y tiene relacin con patologas subyacentes.
Los sntomas ms frecuentes asociados con reflujo patolgico son regurgitaciones
frecuentes con o sin vmitos, prdida de peso o pobre ganancia de peso, irritabilidad,
pirosis, hematemesis, disfagia, odinofagia, sibilancias, estridor, tos, disfona entre otros.
La presencia de: estenosis esofgica, esfago de Barret, laringitis, neumona a
repeticin, anemia crnica, erosiones dentales, sndrome de Sandifer, episodios de
apnea, debe hacer pensar en un RGE patolgico como una de las posibles causas.
Se ha visto una relacin probable entre RGE y apnea obstructiva en aquellos casos en
quienes el episodio ocurre cuando el paciente est durmiendo, en posicin supina y
dentro de una hora post alimentacin, aunque no se ha demostrado de manera fehaciente
una relacin temporal entre acidificacin del esfago y ap-nea.
La importancia del enfoque en la anamnesis y examen fsico es detectar otras patologas
que se presentan con vmitos y regurgitacin e identificar complicaciones del ERGE.
Los signos de alarma en el paciente vomitador son:
Inicio de los vmitos posterior a los 6 meses de edad.
Vmitos biliosos.
Hematemesis, hematoqueccia.
Mal incremento de peso.
Diarrea, constipacin.

 Fiebre, letargia.
Hepatoesplenomegalia.
Fontanela abombada, macro y microcefa-lia, convulsiones.
Dolor abdominal y/o distencin abdominal etc.
Fisiopatologa del RGE
1. Aumento de la frecuencia de episodios de RGE:
-Hipotona del EEI
-Relajaciones transitorias del EEI
-Apoyos defectuosos alrededor del EEI
-Incremento de la presin gstrica
-Incremento del volumen gstrico
2. Disminucin del vaciamiento gstrico:
-Efecto de la gravedad: posicin supina
-Deglucin poco frecuente o alteracin en la peristalsis
-Defecto en la salivacin
3. Potencial daino del RGE:
-cido
-Pepsina
- cidos biliares
-Tripsina
4. Dficit en la resistencia de la mucosa del EEI
5. Disfuncin en la porcin superior del esfago
6. Efecto durante el sueo:
-Gravedad
-Disminucin de la salivacin y la deglucin
-Hipotona del esfnter esofgico superior (EES): permite que el reflujo llegue a vas
areas

Diferencias de la ERGE en lactantes, nios y adultos. La ERGE suele ser persistente en

nios y adultos, 50% de los cuales presentan una evolucin crnica con recidivas. Por el
contrario en la mayora de los lactantes, sta se resuelve en el primer o segundo ao de
vida y se trata de un RGE funcional.
Exmenes para estudio de RGE
pHmetra
La monitorizacin del pH esofgico intra-luminal se realiza a travs de 1 catter, de
antimonio o fibra de vidrio, de insercin nasal con 1 o ms electrodos colocados a lo
largo, con el objetivo de capturar, y analizar los eventos de reflujo cido. Se considera
un episodio de reflujo cido cuando el pH es inferior a 4.0
Los parmetros obtenidos de la pH metra incluyen:
Nmero total de episodios de reflujo.
Nmero de reflujos mayor a 5 minutos de duracin.
Duracin del episodio de reflujo ms largo.
El ndice de reflujo (IR): porcentaje del total del registro en que el pH es menor a 4.
Es considerado anormal un IR > a 7 y normal cuando es menor a 3 entre 3 y 7
indeterminado.
Se puede evaluar adems si los episodios de reflujo ocurren en posicin de pie,
acostado, durmiendo o despierto, y su relacin con la alimentacin.
El ndice de reflujo es el parmetro ms importante y que resume el resultado del
registro. Sin embargo, no existe correlacin entre la severidad del reflujo y los hallazgos
de la pH metra, tampoco permite predecir con sta las posibles complicaciones de la
enfermedad por reflujo.
La pH metra es til para evaluar la respuesta a la terapia anti secretora. Permite
determinar la asociacin temporal entre el reflujo cido y frecuencia de un sntoma
como tos y en los asmticos o sibilantes detectar reflujo cido que puede ser un factor
agravante de sus crisis. Sin embargo, adolece de captar los episodios de reflujos no
cidos postprandiales.
Impedanciometra intraluminal mltiple MIIy pH metra
Es un procedimiento que mide los movimientos de fluidos, slidos y aire en el esfago.
Mide cambios en la impedancia elctrica (resistencia) entre los diferentes electrodos
colocados a lo largo del catter esofgico.
Al existir un evento de reflujo hay un cambio de impedancia en el canal distal del
contenido refluido hacia el canal proximal. Se puede calcular la direccin y la velocidad

del bolo, por la distancia definida entre los canales y el tiempo entre las alteraciones de
los patrones de impedancia de los pares secuenciales de electrodos.
Distingue pequeos volmenes refluidos y el tipo de contenido.
La combinacin de Impedanciometra y pH metra en un mismo catter da informacin
adicional, por ejemplo, si el material refluido es cido o no, sobre todo en los perodos
postprandiales en que el contenido gstrico es no cido. La asociacin de este examen
con la monitorizacin de sntomas, o video polisom-nograma permite la correlacin de
sntomas como apnea, tos y otros sntomas respiratorios. Tiene el inconveniente que los
valores normales para las diferentes edades no han sido establecidos.
La impedanciometra con pHmetra permite detectar: reflujo cido y no cido, altura del
material que refluye (RGE y sntomas respiratorios), contenido y direccin del material
que refluye (lquido, aire o mixto).
Es un buen examen para evaluar severidad, pronstico y respuesta al tratamiento.
Manometra esofgica
Mide peristaltismo esofgico, presin de LES y Esfnter esofgico superior (EES) y la
coordinacin de estructuras durante la deglucin.
Ha tenido un rol importante en identificar a las relajaciones transitorias del LES como
causa de Enfermedad por reflujo (ERGE).
Est indicada en: falla en terapia supresora de cido, EDA negativa con posible
trastorno de motilidad esofgica, determinar posicin de LES (pH), confirmar
diagnstico de acalasia y otros desrdenes motores.
Biopsia y endoscopia
La endoscopia permite la visualizacin directa de la mucosa esofgica y la biopsia la
anatoma microscpica de su mucosa
Las lesiones encontradas en la enfermedad por reflujo son: erosiones, con o sin fibrina,
lceras, estenosis, reas de posible metaplasia de mucosa gstrica o intestinal (Barret) y
plipos. Tambin permite hacer el diagnstico de anomalas anatmicas que
predispongan a RGE patolgico como es la hernia hiatal.
La definicin de esofagitis a travs de la en-doscopia debe consignar la presencia de
lesiones en la mucosa esofgica o inmediatamente sobre l LES. Existen clasificaciones
de lesiones esofgicas para nios (clasificacin de los Angeles) que son tiles de usar
para unificar hallazgos inter observador. Sin embargo si no hay lesiones no se puede
descartar la presencia de enfermedad por reflujo no erosiva.

Las muestras deben ser de buen tamao, orientacin y a diferentes niveles ya que las
lesiones histolgicas en la Enfermedad por RGE son en parche. Se puede describir
eosinofilia, elongacin de las papilas, hiperplasia basal mayor del 20 al 25% del total
del epitelio, es-pongiosis (dilatacin intercelular), hallazgos que no son especficos,
pueden estar influenciados por medicamentos usados para el tratamiento de la esofagitis
u otras enfermedades.
El rol ms importante de la histologa es realizar el diagnstico diferencial de otras
enfermedades que simulan ERGE como esofagi-tis eosinoflica, Esfago de Barret,
Enfermedad de Crohn o infecciones esofgicas.
Radiografa esfago estmago duodeno
La Radiografa EED (Rx EED) contrastada con bario, tiene un rol en detectar
alteraciones anatmicas como fistula, mal rotacin, estenosis pilrica, estenosis,
acalasia, consideradas diagnstico diferencial de RGE. El examen tiene una sensibilidad
de 31-86% y especificidad del 21-83%. Tiene falsos positivos y falsos negativos, por la
corta duracin del examen. No se justifica realizar series radiolgicas para el
diagnstico, ni para evaluar la gravedad del reflujo.
Cintigrafa
Consiste en marcar con tecnecio 99 alimentos o frmula lctea la que es detectada en las
reas de inters como esfago, estmago, duodeno y pulmn. Esta tcnica evala la

presencia de reflujo post prandial independiente del PH gstrico y a diferencia de otros

exmenes detecta reflujo no cido.
Brinda informacin sobre el tiempo del vaciamiento gstrico, el que puede estar
retardado en ERGE. No existe una estandarizacin en los valores normales por edad.
La cintigrafa gastroesofgica detecta episodios de reflujo y aspiracin durante un
perodo corto despus de la alimentacin. Los eepisodios de aspiracin se pueden
detectar a la hora y hasta las 24 hrs del inicio del examen, sin embargo, tiene baja
sensibilidad para detectar las micro aspiraciones. Un test negativo, no excluye la
posibilidad que existan aspiraciones. La sensibilidad de este test es baja (15 a 59%) y la
especificidad es alta (33 a 100%).
Es un examen no indicado de rutina para el diagnstico o manejo de RGE, pero si cobra
importancia cuando se sospecha retencin gstrica.
Ultrasonografia
Es una tcnica no recomendada para el diagnstico y manejo de RGE en nios. No
brinda mayor informacin que lo obtenido por otras tcnicas y no tiene correlacin con
los episodios de RGE detectados por pHmetra.
Tratamiento
El tratamiento incluye:
1. Cambios en el estilo de vida
2. Terapia farmacolgica
3. Ciruga
1. Cambios en el estilo de vida:
Se refiere a los cambios en la alimentacin, la posicin y a los hbitos en los mayores.
En el Lactante:
Alimentacin
Tipo de frmula: los lactantes alimentados con pecho o frmula tienen similar nmero
de episodios de reflujo fisiolgico, sin embargo, con leche materna estos eventos seran
ms cortos.
Cuando se sospecha alergia a la protena leche de vaca hay estudios que proponen el uso
de leches altamente hidrolizadas por 15 das hasta 4 semanas, o bien la restriccin de
lcteos, soya y huevo a la madre. Sin embargo, no est claro la alergenicidad de las

frmulas clsicas y su relacin con la manifestacin de reflujo por lo que es posible que
produzca riesgos en la alimentacin a largo plazo. Se requieren ms estudios.
Uso de espesantes: decrecen el nmero de regurgitaciones mejorando la calidad de vida
del paciente, pero no se ha demostrado que sean tiles en la mejora clnica de la ERGE.
Fraccionamiento: al fraccionar y disminuir los volmenes de la frmula se disminuyen
los episodios de reflujo.
Posicin:
En los estudios con pHmetra la posicin prona disminuye la cantidad de cido del
esfago en comparacin con la posicin supina. Sin embargo, el decbito prono est
asociado con una mayor incidencia de sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL).
El riesgo de SMSL supera el beneficio de dormir boca abajo en el RGE, por lo tanto, se
recomienda la posicin supina durante el sueo en la mayora de los bebs desde el
nacimiento hasta los 12 meses de edad.
La posicin decbito dorsal es la recomendada, la elevacin o no de la cabeza, es
controversial. Se recomienda que la posicin decbito lateral derecho en las primeras
horas post alimentacin ayuda al vaciamiento gstrico y luego debiera cambiarse a
decbito lateral izquierdo para disminuir el reflujo.
En adolescentes
Las recomendaciones para ellos han sido extrapoladas de los estudios de adultos.
La prdida de peso en los con sobrepeso mejora los sntomas e ndices de reflujo.
La eliminacin del tabaco y el alcohol tienen un efecto favorable en la reduccin del
reflujo.
No se ha confirmado que la ingesta de otros alimentos sea capaz de reducir la presin
del EII, disminuyendo as los sntomas e ndice de RGE. Sin embargo, la
recomendacin de expertos es disminuir cafena, chocolate y condimentos.
Los adultos que comen ms tarde en la noche, tienen ms reflujo, que los que comen
ms temprano.
La posicin ms indicada en los adolescentes es dormir decbito lateral izquierdo con
cabecera levantada.
2. Terapia farmacolgica
Anticidos:

Deben ser usados por cortos perodos para aliviar el dolor y la pirosis.
Su uso prolongado aumenta niveles de aluminio, lo que causa osteopenia, anemia
micro-citica y neurotoxicidad.
Cito protectores (sucralfato):
Se adhiere a las lesiones ppticas, es til en esofagitis con lesiones endoscpicas.
Requiere para su accin un medio cido. Sin embargo, como es un complejo con
aluminio tiene mayor riesgo de reacciones adversas.
Antagonistas de los receptores histamina-2
Disminuyen la secrecin gstrica inhibiendo los receptores en las clulas parietales
gstricas.
La ranitidina en dosis de 5 a 10 mg/k/da incrementa ei PH gstrico. La vida media es de
2 horas. Inicia su efecto a ios 30 minutos y dura su efecto 6 horas.
Se describe taquifiiaxia posterior a las 6 semanas, por lo cual no tiene indicacin como
uso crnico. Tiene efectos adversos como ce-faiea, irritabiiidad, somnoiencia.
La eficacia de la ranitidina es mayor en las esofagitis moderadas que en ias severas, ia
tasa de curacin de la esofagitis erosiva es de 60 a 70%.
Inhibidores de la bomba de protones
Inhiben la bomba atepasa Na-K, que tiene interaccin en una va de produccin de HCl
de la clula parietal gstrica, llamada bomba de protones, su eficacia est relacionada
con su habilidad de mantener elevado el pH gstrico por un perodo prolongado y
suprime la secrecin cida inducida por el alimento lo que no ocurre con los
antagonistas de los receptores de histamina.
Tienen muy buena respuesta en el tratamiento de la enfermedad por reflujo y en la
esofagitis erosiva. Su efecto no disminuye con el tiempo. Se pueden usar 1 vez al da
antes del desayuno. Adems tienen efecto en disminuir el volumen gstrico, mejorar su
vaciamiento y disminuir el volumen refluido.
Deben ser ingeridos con proteccin entrica, su efecto puede durar hasta 4 das. No
existe aprobacin para su uso en los menores de un ao. Entre 1-10 aos requieren
mayor dosis en proporcin a su peso que en adultos y adolescentes.
Se describen efectos adversos que pueden ser idiosincrticos (cefalea, nuseas,
constipacin o diarrea), por interaccin de droga-droga, por produccin de
hipergastrinemia (hiperpla-sia de las clulas parietales, plipos gstricos); por

hipoclorhidria (mayor frecuencia de neumona adquirida, candidemia, gastroenteritis,

enterocolitis en pre trminos).
Otros efectos adversos vistos en adultos mayores son nefritis intersticial y deficiencia de
vitamina B12.
Procinticos
Segn las recientes revisiones no hay evidencia sustantiva que justifique el uso de los
distintos procinticos, sumados a los efectos colaterales que estos tienen. Se incluye
dom-peridona, metoclopramida, baclofen, eritromi-cina y cisaprida.
3. Ciruga
Fundoplicadura
Reduce reflujo incrementando presin del LES, disminuyendo relajaciones transitorias
y relajaciones asociadas a deglucin, incrementa el largo del esfago intraabdominal,
acenta ngulo de Hiss.
La ciruga anti reflujo puede ser beneficiosa en aquellos nios con enfermedad por
reflujo confirmada en que una terapia mdica optima ha fracasado o que dependen de
esta por largo tiempo; cuando no hay adherencia al tratamiento o en complicaciones que
comprometan la vida; tambin est indicada en pacientes neurolgicos, o en aquellos
casos en que se realiza junto a gastrostoma.
Otros casos como asmticos, aspiracin pulmonar recurrente relacionada con el reflujo,
se benefician tambin con la ciruga, pero debe estudiarse y confirmarse esta condicin.
Es importante explicar a la familia sobre las complicaciones de la ciruga y la posible
recurrencia de los sntomas
BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062011000200009
http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca/revisiones_monografias/revision
es/revision%20-%20reflujo%20gastroesofagico%20-%20Roa%20Trinidad.pdf