Resumen

El diseo y desarrollo de los sistemas de soporte de las teleconsultas entre

profesionales sanitarios en sus diferentes versiones (sncrono, asincrono;
entornos de trabajo cooperativo, sesiones, etc)
tradicionalmente se han llevado a cabo separadamente de los sistemas
orientados a soportar otros servicios asistenciales, y apartados de la
problemtica tecnolgica relacionada con la documentacin e historia
clnica electrnica. La teleconsulta no formaba parte del propio proceso
asistencial.
Como consecuencia, los resultados de una teleconsulta mdica, o bien
terminaban almacenados en la propia base de datos del sistema de
teleconsulta desarrollado quedando all aislados, o bien eran incluidos en la
historia clnica del paciente de una forma indirecta por el profesional
solicitante de la teleconsulta, generalmente como anotaciones de la
consulta o como formulario textual 'ad-hoc'.
El objetivo central de esta tesis ha sido elaborar una estrategia y realizar los
desarrollos necesarios que permitan la integracin efectiva de la
teleconsulta entre profesionales sanitarios en el proceso asistencial
cotidiano, en un contexto de normalizacin de la historia clnica electrnica.
Los trabajos de revisin de la norma CEN/TC251 prENV13606:1999 Partes 14 estn suponiendo no solamente cambios en el modelo de informacin y en
los vocabularios controlados de la terminologa del dominio, sino que estn
provocando un verdadero cambio de paradigma en la arquitectura de los
sistemas sistemas de informacin que manejan las historias clnicas
electrnicas que soporten la norma.
Las nuevas normas, como modelos que van a tratar sobre todo con la
complejidad y el cambio en el conocimiento e informacin manejada, se
basan en la separacin de responsabilidades ('servicios middleware'), y
cada uno de esos servicios modelado en varios niveles: Separacin de
puntos de vista (ISO RM/ODP), y Separacin de informacin y conocimiento
(doble modelo). Los sistemas (el software) son construidos a partir de los
modelos de informacin (referencia). Los modelos de conocimiento (cuyas
instancias son los arquetipos y los templates) se procesan en tiempo de
ejecucin. Basada en estos paradigmas surge una metodoga cuyas
caractersticas son: la existencia de un doble modelo (referencia y
conocimiento), y el desarrollo controlado de los conceptos del dominio.
Establecido y aplicado el nuevo escenario de estandarizacin a aquellas
partes que pueden afectar a la integracin de la teleconsulta, las
contribuciones realizadas en esta tesis son:
Se ha propuesto una estrategia de integracin de la teleconsulta entre
profesionales sanitarios en el proceso asistencial, basada en la actuacin en
tres campos del nivel de conocimiento del dominio:

Componentes de informacin de propsito general (GPICs),

arquetipos/templates, y sistema de conceptos de continuidad asistencial.
Considera el autor que estas actuaciones de bajo nivel de abstraccin, sern
mucho mas efectivas en el proceso de integracin, que abordar un modelo
de IX Resumen referencia genrico de la teleconsulta en el escenario de
continuidad asistencial, de dudosa aplicabilidad.
Se han desarrollado los modelos de informacin de mensaje (MIM) y las
descripciones jerrquicas de mensaje (DJM) de los mensajes de peticin de
teleconsulta e informe sobre teleconsulta, basados en GPICs y siguiendo la
metodologa actualizada del CEN/TC251. Dichos mensajes son considerados
las herramientas bsicas de integracin de la teleconsulta en el proceso
asistencial considerado como trabajo colaborativo.
Se han especificado en lenguaje ADL los dos arquetipos directamente
relacionados con la soUcitud de teleconsulta e informe sobre la misma,
teniendo como modelo de referencia la parte del RIM en el que estn
basados los GPICs. Tambin se ha especificado un tercer arquetipo de
resultados (hallazgos) de un servicio realizado que fuera previamente
solicitado, teniendo como modelo de referencia el EHR_Extract 13606:2003.
Este ltimo es la especificacin de un arquetipo que sirva como ejemplo
para los muy numerosos casos prcticos de solicitud de informe de un
profesional a otro sobre un producto de estudio determinado, que en la
totalidad de los casos quedar almacenado en la HCE.
Se han estudiado las posibilidades de formalizar los conceptos de
continuidad asistencial en base a GPICs y/o arquetipos tanto primarios como
organizativos. Se ha desarrollado un modelo de referencia del escenario de
continuidad asistencial inspirado en un modelo de trabajo colaborativo
sntesis de varios existentes en la literatura, aunque de momento solo
puede apuntarse una cierta metodologa y la realizacin de algunas tareas
iniciales. Dado que muchos de los conceptos de continuidad asistencial son
de muy alto nivel, y no estn todava especificados los arquetipos
previsiblemente involucrados, es una tarea que se vislumbra conformar
una de las lneas futuras de trabajo.

1. Introduccin
1.1 Teleconsulta entre profesionales sanitarios
En este trabajo se define teleconsulta como la consulta que realiza un
profesional sanitario presente localmente, a uno (o ms) profesionales
sanitarios distantes, acerca del caso de un paciente, su diagnstico y
tratamiento, usando tecnologas de la informacin y las comunicaciones
(TICs) para salvar la distancia espacial entre los dos (o mas) participantes
[G8][FdP].
En la definicin se establece explcitamente que el tema objeto de la
interaccin est directamente relacionado con el caso de un paciente, su
diagnstico y posible tratamiento, el cual requiere de la experiencia de otro
profesional no presente en el lugar en que se encuentra el paciente. Define
adems el tipo de ayuda tecnolgica usada, basada en TICs, para puentear
la distancia espacial.
La teleconsulta entre profesionales ha sido y sigue siendo, uno de los
elementos clave de la
telemedicina. Permite transferir experiencia y conocimiento a reas
pobremente atendidas
[Gilb][Pliil], puede servir como herramienta de despistaje [Joll][Pall], y usarse
en tareas de formacin
[Dem][Saw]; puede disminuir costes [McCu][0akl], y probado ser costeefciente [Harn][Lam],
aunque en estos aspectos se necesitan mas y mejores estudios [Mair][Whit]
[Jack][Bui]; puede
dinamizar el proceso asistencial [Batt][Tach], y mejorar el grado de
satisfaccin de pacientes y
personal sanitario [Mair][Aarnl][Gran][Larc]. Por todo ello puede ser
considerada como una
herramienta a tener muy en cuenta en la resolucin de los problemas
asistenciales actuales mas
importantes [Walll].

La teleconsulta entre profesionales se usa en una amplia variedad de

especialidades mdicas,
incluyendo: ciruga [Aarn2], radiologa [Lee][Salv], cardiologa [McCo],
anatoma patolgica
[Kays][Meck], dermatologa [Joll][Loan], oftalmologa [Lam2][Smyt],
neurologa [Paiv],
neurociruga [Wagn], ciruga plstica [Pap], tratmiatologa [SmRS], ortopedia
[Lamb][Baru]
psiquiatra [McLa], otorrinolaringologa [Plin], medicina nuclear [Thor],
ginecologa [Chan],
endoscopy [Balb], pediatra [SmAC], neonatologa [Sabl] y otras [Jaat].

Captulo 1. Introduccin
No obstante, despus de mas de dos dcadas de proyectos piloto y ensayos,
su inclusin en la
actividad asistencial cotidiana es baja o muy baja [Wall2][May]; y en
cualquier introduccin sobre el
tema tiene todava sentido enumerar beneficios [G8] y problemas [Wall2]
[Sico] de la teleconsulta
entre profesionales sanitarios. Se pueden ambos resumir en:
Beneficios. La teleconsulta puede proporcionar ms y mejor informacin
mdica en cualquier tiempo
y lugar; puede mejorar la calidad del diagnstico y del tratamiento, a travs
del acceso a un experto; y
en general, puede mejorar la calidad de los servicios asistenciales
proporcionados y la calidad de vida
del paciente. Puede tambin considerarse como un medio de mejorar la
comunicacin entre
profesionales sanitarios, mejorando su competencia y calidad de servicio.
Problemas. El grado de validacin y el nivel de evidencia en su eficiencia y
eficacia es bajo. Siguen
sin estar determinados con exactitud cual es el resultado de su comparacin
con la consulta presencial,

as como dnde y cundo debe usarse [Scha]. Es muy notoria la ausencia de

guas y protocolos
conocidos y aceptados.

1.2 Descripcin del problema. Integracin de la teleconsulta en el

proceso asistencial.

La teleconsulta entre profesionales sanitarios ha sido tradicionalmente

considerada como un servicio telemtico que ocurra sobre un "canal"
distinto, apartado de la problemtica tecnolgica relacionada con la
documentacin y la historia clnica electrnica (HCE) [Hors]. Los diseos y
desarrollos de teleconsultas en sus diferentes versiones (sncrono,
asincrono; entornos de trabajo cooperativo, servicios de 'store&forward',
etc) se han llevado a cabo separadamente de otros servicios necesitados
por el paciente; no formaba parte del propio proceso asistencial. Como
consecuencia de esta forma de hacer las cosas, los resultados de la
teleconsulta, o bien terminaban almacenados en la propia base de datos del
sistema desarrollado quedando all aislados, o bien eran incluidos en la
historia clnica del paciente de una forma indirecta por el profesional, por lo
general el participante mas involucrado en la atencin, generalmente como
anotaciones de la consulta o como formulario textual 'ad-hoc' [Hustl][Lian].
Esto podra ser razonable siempre que la teleconsulta consistiera en una
simple conversacin telefnica o sesin de videoconferencia; pero
actualmente (aptdo 1.1.1, aptdo 1.1.3) la teleconsulta incluye la preparacin
y transmisin de informacin procedente de la HCE del paciente, siendo en
muchos casos informacin multimedia (p.ej. seales, sonidos, imgenes,
secuencias de vdeo), en otros informacin textual o parcialmente
codificada, e incluso se utilizan herramientas de ayuda al diagnstico
basadas en computador. El resultado es que en la propia teleconsulta, o
muy relacionado con ella, se genera nueva informacin de valor diagnstico,
y la propia teleconsulta puede pasar en ltima instancia a ser parte de un
proceso asistencial, pudiendo ser considerada como un servicio asistencial o
un componente entre otros de un servicio asistencial. Se hace necesario por
tanto, que partes relevantes de esa informacin sean contribuciones a la
HCE del paciente [Hust2], avanzando en el proceso de integracin del
servicio de teleconsulta entre profesionales sanitarios en el escenario de la
propia actividad asistencial [Balch][Cell][Hors][Lian]. Al plantear el problema
de la integracin es necesario tener en cuenta desde un principio que el
proceso asistencial, tal y como se realiza actualmente, es bsicamente una
actividad cooperativa entre los profesionales que intervienen, siguiendo ima
agenda, en la provisin de los diferentes servicios asistenciales (ver aptdo
3.2.2) al sujeto de atencin [Ecch][Bruu].

2.2 Objetivos del trabajo 2.2.1 Objetivo primario El objetivo general

primario de este trabajo de tesis es, tras analizar el contexto general de
estandarizacin en el campo de las TICs en la HCE y la asistencia clnica, la
realizacin de tareas de desarrollo tendentes a una efectiva integracin de
la teleconsulta entre profesionales sanitarios en el proceso asistencial, en un
contexto de asistencia continuada. La idea bsica que soporta la integracin
de la teleconsulta en el contexto delimitado por una HCE estandarizada
conforme al CENTC251 [13606:2003], unos mensajes de solicitud de servicio
e informe sobre servicio [14720:2003] basados en unos componentes de
informacin de propsito general GPICs [14822:2003], y una asistencia
continuada [13940:2000], se concreta en la decisin de considerar la
teleconsulta como un procedimiento incluido en la provisin de un servicio
asistencial, o bien ser considerada ella misma un servicio asistencial
propiamente dicho. Por lo tanto, la secuencia de actuaciones en un
escenario prctico ser la siguiente: La teleconsulta ser solicitada por un
profesional mediante un mensaje_peticin_de_servicio, que ser enviado a
la(s) parte(s) interesadas. El mensaje de peticin de servicio incluye el tipo
de servicio/teleconsulta solicitado, informacin sobre la condicin del
paciente, y toda la informacin contextual necesitada por parte del(los)
receptor(es) del mensaje. La teleconsulta (=servicio asistencial, o parte del
servicio) se lleva a cabo. El o los proveedores del servicio asistencial
elaborarn un informe sobre el servicio asistencial llevado a cabo que se
enviar al profesional (o la parte) solicitante mediante un
mensajeJnforme_sobre_servicio. El mensaje informe contiene un GPIC o
conjunto de GPICs que contienen o referencian una agrupacin de
informacin clnica que constituye la informacin que ha de incluirse en la
HCE del paciente cuyo caso gener la peticin del servicio/teleconsulta.
Obviamente en este trabajo solamente se atendern aquellos aspectos
relativos a la teleconsulta entre profesionales sanitarios, y no sern
incluidos (salvo a modo de ejemplo en algunas ocasiones) los aspectos
puramente clnico-diagnstico-asistenciales que constituyen el servicio
asistencial.

2.2.2 Objetivos especficos

Los desarrollos tendentes a la integracin de la teleconsulta en la actividad
asistencial incluidos en este trabajo se circunscriben a tres mbitos de
actuacin pertenecientes al nivel de conocimiento del modelo universal
correspondiente al CEN/TC251AVG1,WG2 (ver fg. 3.6): GPICs, arquetipos y
sistema de conceptos de continuidad asistencial. Los objetivos especficos
de este trabajo de tesis son los siguientes:
Objetivo 1. Desarrollo de los mensajes de peticin de servicio/teleconsulta
asistencial e informe sobre servicio/teleconsulta asistencial. Se desarrollarn

los modelos de informacin de mensaje (MIM) y la descripcin jerrquica del

mensaje (DJM), siguiendo la metodologa actualizada del CEN/TC251.
Objetivo 2. Desarrollo de arquetipos directamente relacionados con la
solicitud de teleconsulta e informe sobre la misma, as como -a modo de
ejemplo- un arquetipo de resultados (hallazgos) de un servicio realizado.
Habiendo adoptado el doble modelo, referencia y conocimiento, como
arquitectura del sistema de informacin (ver cap. 3), es obvio que la
siguiente contribucin sea la especificacin de los arquetipos mas
relacionados con la propia teleconsulta. As mismo se ha considerado de
inters, dado que ser parte esencial de lo que en la mayora de los casos
quedar almacenado en la HCE, la especificacin de un arquetipo que sirva
como ejemplo para los muy numerosos casos prcticos de solicitud de
informe de un profesional a otro sobre un producto de estudio determinado.
Objetivo 3. Estudio y desarrollo iniciales de las posibilidades de formalizar
los conceptos de continuidad asistencial en base a GPICs y/o arquetipos,
tanto primarios como organizativos. En este tercer objetivo
obligatoriamente solo puede apuntarse una cierta metodologa y la
realizacin de algunas tareas, dado que muchos de los conceptos de
continuidad asistencial son de muy alto nivel (fig. 3.6), y no estando todava
especificados muchos de los arquetipos involucrados, es una tarea que
excede los lmites de este trabajo.