AO 2015

Unin Argentina de Rugby

EVALUACION PRE COMPETITIVA
MAYORES DE 18 AOS

Nombre y Apellido:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________
Direccin:_______________________________________________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______
Direccin de E-Mail: ______________________________________________
Grupo Sanguneo:__________________________
Cobertura Mdica:____________________
Nmero de Afiliado:___________
Divisin en que juega:_________________ Posicin en que juega:_________
Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________
Club:________________________________ Unin: ____________________
FICHA MDICA
EXAMEN ANUAL BSICO: Historia Clnica, Electrocardiograma y Serologa de Chagas

Historia clnica: Debe realizarse todos los aos y consta mnimamente de:

Historia personal

Dolor-disconfort torxico de esfuerzo

Sncope-casi sncope no explicado

Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada

Soplo cardaco identificado anteriormente

Elevacin de la presin arterial sistmica

Antecedentes de asma bronquial o alergia

Antecedentes de epilepsia o convulsiones

Antecedentes de diabetes

Antecedentes de alguna enfermedad crnica

Historia familiar

Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 aos en por lo menos 1

pariente

Incapacidad debida a enfermedad cardaca en por lo menos 1 pariente con
menos de 50 aos de edad

Historia familiar de cardiomiopata hipertrfica, sindrome de QT largo o
arritmia significativa

Examen fsico

Soplo cardaco

Disminucin de los pulsos femorales

Seales del Sndrome de Marfn

Elevacin de la presin arterial

Electrocardiograma de 12 derivaciones (se repite anualmente)

Se sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicas

EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: se realizan solo una vez a los
15 aos antes de iniciar el rugby competitivo o al momento de iniciar la actividad si esto sucede a
ms edad:
Radiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de Pavlov y Torg
Radiografa de trax
Laboratorio:

Hemograma

Glicemia

Uremia

Perfil lipdico
Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un estudio
de ecocardiograma
A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar anualmente una
prueba ergomtrica graduada
Si algn elemento de la historia clnica es positivo, el profesional indicar todos los estudios
y consultas que crea conveniente para poder evaluar adecuadamente al jugador.

La Srta. o el Sr., D.N.I.

Nro. . , es apto para la prctica federada de Rugby,
habiendo tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el presente.Fecha:..
..
Firma y Sello del Mdico

CONSENTIMIENTO
(PARA JUGADORES MAYORES DE 18 AOS)
Yo , con DNI N ., manifiesto formal aceptacin
a los fines de integrar equipos representativos del club . y/o seleccionados
provinciales y/o regionales y/o nacionales, tanto para actuar como jugador titular y/o suplente, as
como para realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin.
Asimismo declaro conocer y aceptar que el rugby es un deporte con contacto entre aquellos que
participan de la competencia, lo que implica que aun cumpliendo con las leyes del juego y los
reglamentos dictados por los organismos rectores pertinentes, tanto en materia de seguridad como
de juego en general, puedan igualmente presentarse situaciones de riesgo para los participantes,
acontecimientos estos que a su vez podran derivar en accidentes y, eventualmente, en daos a la
persona. Concorde con ello, ratifico conocer y aceptar los riesgos que implica la prctica del rugby,
asumindolos libre y voluntariamente, relevando a la Unin Argentina de Rugby de toda
responsabilidad por hechos que pudieren originarse con motivo de la prctica del rugby.
Finalmente declaro bajo juramento de ley que la informacin vertida precedentemente, y en relacin
a mi aptitud fsica, para la prctica del rugby, se ajusta a la verdad real.

Lugar y fecha .
Nombres y Apellidos
Domicilio .
DNI N ..
FIRMA ..

AO 2015

Unin Argentina de Rugby

EVALUACION PRE COMPETITIVA
MENORES DE 18 AOS

Nombre y Apellido:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________
Direccin:_______________________________________________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______
Direccin de E-Mail: ______________________________________________
Grupo Sanguneo:__________________________
Cobertura Mdica:____________________
Nmero de Afiliado:___________
Divisin en que juega:_________________ Posicin en que juega:_________
Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________
Club:________________________________ Unin: ____________________

FICHA MEDICA
EXAMEN ANUAL BSICO: Historia Clnica y Electrocardiograma
Historia clnica: Debe realizarse todos los aos y consta mnimamente de:

Historia personal

Dolor-disconfort torxico de esfuerzo

Sncope-casi sncope no explicado

Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada

Soplo cardaco identificado anteriormente

Elevacin de la presin arterial sistmica

Antecedentes de asma bronquial o alergia

Antecedentes de epilepsia o convulsiones

Antecedentes de diabetes

Antecedentes de alguna enfermedad crnica

Historia familiar

Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 aos en por lo menos 1

pariente

Incapacidad debida a enfermedad cardaca en por lo menos 1 pariente con

menos de 50 aos de edad

Historia familiar de cardiomiopata hipertrfica, sindrome de QT largo o arritmia

significativa

Examen fsico

Soplo cardaco

Disminucin de los pulsos femorales

Seales del Sndrome de Marfn

Elevacin de la presin arterial

Electrocardiograma de 12 derivaciones ( se repite anualmente)

Se sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicas

EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: se realizan solo una vez a los
15 aos antes de iniciar el rugby competitivo o al momento de iniciar la actividad si esto sucede a
ms edad:
Radiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de Pavlov y Torg
Radiografa de trax
Laboratorio:

Hemograma

Glicemia

Uremia

Perfil lipdico
Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber realizar un estudio
de ecocardiograma
A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar anualmente una
prueba ergomtrica graduada
Si algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional indicar todos los estudios y
consultas que crea conveniente para poder evaluar adecuadamente al jugador.
La Srta o el Sr. , D.N.I.
Nro. . , es apta/o para la prctica federada de Rugby,
habiendo tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el presente.Fecha:..
..
Firma y Sello del Mdico
AUTORIZACIN PARA JUGADORES MENORES DE 18 AOS
Nosotros ..., con DNI N
.,

en

nuestro

carcter

de

padres

del

menor

.., DNI N ., manifestamos formal consentimiento y

aceptacin a los fines de que nuestro hijo integre equipos representativos del club
. y/o seleccionados provinciales y/o regionales y/o nacionales, tanto para
actuar como jugador titular y/o suplente, as como para realizar todas las actividades relacionadas
con tal participacin.
Asimismo declaramos conocer y aceptar que el rugby es un deporte con contacto entre aquellos que
participan de la competencia, lo que implica que aun cumpliendo con las leyes del juego y los
reglamentos dictados por los organismos rectores pertinentes, tanto en materia de seguridad como
de juego en general, puedan igualmente presentarse situaciones de riesgo para los participantes,
acontecimientos estos que a su vez podran derivar en accidentes y, eventualmente, en daos a la
persona. Concorde con ello, ratificamos conocer y aceptar los riesgos que implica la prctica del
rugby, asumindolos libre y voluntariamente, tanto en nombre propio como de nuestro hijo menor,
relevando a la Unin Argentina de Rugby de toda responsabilidad por hechos que pudieren
originarse con motivo de la prctica del rugby.
Finalmente declaramos, bajo juramento de ley, que la informacin vertida precedentemente, y en
relacin a la aptitud fsica de nuestro hijo, para la prctica del rugby, se ajusta a la verdad real.

Lugar y fecha .
Nombres y Apellidos
Domicilio .
DNI N ..
FIRMA ..