Professional Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
: Ny.B
: Perempuan
: 46 tahun
: Tambun Selatan
: Pedagang
: Islam
Keluhan utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang berulang sejak 1 minggu yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama 2
menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30 detik diikuti dengan
kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas,lidah tergigit,
mulut berbuih. Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar.setelah kejang pasien terlihat
bingung dan kelelahan. Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja.pasien
tidak dirawat
Riwayat kejang kedua 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat dan
setelah itu rajin kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
Pasien seorang pedagang
Riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada
Pasien lahir secara persalinan normal,cukup bulan, perkembangan pada masa anak
anak baik
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Napas
Suhu
: sedang
: GCS 15 (E4 M6 V5)
: 110/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20x/menit
: 36,6oC
1
Rambut
Kulit
KGB
Keadaan regional
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
PARU
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Corpus vertebrae
Genitalia
Status Neurologis
1.Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
2.Tanda Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk
:Kernig :Brudzunsky I :Brudzunsky II:Laseque
:3.Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Muntah proyektil
:Sakit kepala progresif :4.Nervus Kranialis :
Nervus I
: penciuman baik
Nervus II
: visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,
reflek cahaya +/+
2
Nervus III,IV,VI
Nervus V
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX&X
ditengah
Nervus XI
Nervus XII
fasikulasi (-)
5. Koordinasi :
Cara berjalan : dalam batas normal
Romberg test :Rebound phenomen: Tes tumit lutut :Tes supinasi pronasi:Disartria
:6. .Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Sinistra
aktif
555
555
eutonus
Clobazam 1x10 mg
Asam Folat 2x5 mg