Professional Documents
Culture Documents
Abstrak
Residen dalam pelatihan, mahasiswa kedokteran dan staf lainnya di bidang bedah,
instalasi gawat darurat (IGD) dan unit perawatan intensif (ICU) maupun unit luka bakar
menghadapi bertubi-tubi pertanyaan mengenai perawatan luka bakar. Perawatan luka bakar
tidak selalu mudah. Terlebih lagi panduan nasional dan internasional berbeda dari satu
wilayah dengan wilayah lainnya. Di satu sisi penting untuk mengerti patofisiologi, klasifikasi
luka bakar, perawatan bedah dan ilmu terkini dalam luka bakar. Di sisi lain situasi klinik
dalam menangani kasus seperti ini membutuhkan panduan yang jelas supaya bisa menangani
seluruh aspek prosedur perawatan. Karena itu, 10 pertanyaan telah disusun dan didiskusikan
secara langkah per langkah agar bisa mencapai kesempurnaan dalam pendidikan dan
perawatan optimal luka bakar pada 24 jam pertama. 10 pertanyaan ini akan mendiskusikan
secara jelas kriteria merujuk ke unit luka bakar, survey primer dan sekunder, perkiraan luas
permukaan area luka bakar (%TBSA/total burned surface area) dan derajat luka bakar
sekaligus cara melakukan resusitasi, intervensi rutin, pemeriksaan laboratorium, indikasi
bronkoskopi dan penanganan khusus trauma inhalasi, konsultasi cepat dan rujukan,
pembedahan darurat dan melakukan rawat inap. Mengerti dan menjawab kesepuluh
pertanyaan ini tidak hanya meliputi proses penanganan luka bakar dalam 24 jam pertama
namun juga menjadi panduan yang jelas untuk proses pembelajaran.
Kata kunci: perawatan luka bakar, pembedahan luka bakar, unit luka bakar, resusitasi luka
bakar, panduan perawatan luka bakar
Pendahuluan
Selama rotasi ke instalasi gawat darurat (IGD), bagian bedah maupun luka bakar, residen
dalam pelatihan harus memperhatikan patofisiologi dan klasifikasi luka bakar, perawatan dan
ilmu terkini pada luka bakar termasuk prognosis [1]. Menangani luka bakar pada 24 jam
pertama merupakan salah satu tantangan terbesar pada perawatan luka bakar dan dapat
menjadi acuan derajat morbiditas dan mortalitas. Karena itu, panduan perawatan luka bakar
dalam 24 jam pertama akan sangat membantu. Banyak panduan terpercaya mengenai hal ini
terbit seperti panduan American Burn Association untuk rujukan ke pusat perawatan luka
bakar dan panduan operasi di unit luka bakar. Lebih lanjut, harus diketahui bahwa
International society for Burn injuries (ISBI) bekerja dengan baik dengan menyediakan
pendidikan dan beberapa panduan bersama dengan World Health Organisations dan banyak
organisasi Eropa seperti European Burn Association, German Society for Burn Treatment dan
British Burn Association for the treatment of Burn injuries.
Panduan praktis ini dibuat untuk memudahkan residen, mahasiswa kedokteran dan staf
medis mengerti prinsip dasar penanganan yang harus dilakukan pada semua kasus luka bakar
dalam 24 jam pertama. Semua pihak harus mengerti benar tanggung jawab masing-masing
terhadap semua pasien yang berbeda dan harus bisa mengidentifikasi proses penanganan
secara komprehensif. Jadi tidak hanya bermaksud merawat seluruh lukanya namun juga harus
bisa memulihkan kembali pasien termasuk faktor psikologis, sosial dan tentu saja secara fisik.
Tujuan
Artikel ini terutama ditulis untuk tujuan pendidikan. Kami percaya bahwa informasi yang
baik dan jelas akan meningkatkan kualitas perawatan walaupun tanpa fasilitas lengkap. Target
populasi adalah semua dokter, dokter bedah, residen, koass, mahasiswa kedokteran dan
semua pihak yang bertanggung jawab terhadap pasien luka bakar di bagian bedah, instalasi
gawat darurat (IGD) dan ruang rawat intensif (ICU) atau unit luka bakar.
Metode
Sebuah panduan yang jelas telah disusun untuk target populasi di atas, yang meliputi 10
pertanyaan yang harus ditanyakan dan dijawab dengan baik untuk mengerti penanganan
pasien luak bakar pada 24 jam pertama. Berikut adalah pertanyaan-pertanyaan yang
dimaksud:
1. Apakah pasien memenuhi kriteria untuk dirujuk ke unit luka bakar?
2. Bagaimana melakukan survey primer dan sekunder?
3. Bagaimana memperkirakan luas permukaan area luka bakar (%TBSA)?
4. Apa aspek utama resusitasi?
5. Apa intervensi rutin yang harus dilakukan pada setiap kasus luka bakar yang dibawa
ke unit luka bakar?
6. Pemeriksaan laboratorium apa yang harus diperiksa?
7. Apakah pasien menderita trauma inhalasi dan apakah bronkoskopi harus dilakukan
terhadap semua pasien?
8. Konsultasi apa yang harus segera dilakukan?
9. Apakah pasien memerlukan operasi darurat atau tidak?
10. Rawat inap macam apa yang harus diberi?
Lebih lanjut lagi, artikel ini tidak hanya menguraikan panduan yang harus diikuti tetapi juga
menjelaskan setiap poin dan juga memperkirakan bahwa tidak semua rumah sakit di dunia
memiliki unit luka bakar khusus dan kebanyakan perawatan terjadi di instalasi gawat darurat
(IGD). Lebih lanjut, panduan internasional mengenai perawatan luka bakar juga telah dibahas
dalam literatur.
10 pertanyaan sebagai panduan praktis:
1. Apakah pasien memenuhi kriteria untuk dirujuk ke unit luka bakar?
Jawaban yang jelas harus diberikan dalam situasi sebelum masuk ke rumah sakit. Ini
harus dilakukan oleh orang yang melakukan rujukan atau dokter yang menyertai.
Pasien luka bakar tidak selalu harus langsung dibawa ke unit luka bakar. Pada situasi
dimana sebuah pusat luka bakar tidak mampu menerima pasien, perawatan awal dapat
dilakukan di instalasi gawat darurat (IGD) sampai pemindahan ke unit luka bakar
dapat dilakukan. Kriteria utama melakukan rujukan ke unit luka bakar adalah seperti
berikut [2]:
Luka bakar derajat dua dan tiga lebih dari 10% TBSA pada pasien berumur
kurang dari 10 tahun dan lebih dari 50 tahun.
Luka bakar pada wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum dan sendi utama
Trauma inhalasi
Luka bakar dengan trauma konkomitan dengan resiko morbiditas dan mortalitas
tinggi (ex trauma ledakan)
Waktu kejadian
Pemeriksaan kornea juga penting dilakukan, juga pemeriksaan telinga pada cedera
ledakan. Pemeriksaan menyeluruh secara sistemik harus dilakukan pada saat ini
termasuk pemeriskaan abdomen, area genital, ekstremitas atas dan bawah (coba: Xray, C-spine, thoraks dan pelvis). Jika pasien adalah anak-anak cari tanda-tanda
penyiksaan.
3. Bagaimana memperkirakan total luas permukaan luka bakar (%TSBA) dan derajat
luka bakar?
Luas permukaan tubuh total (TSBA) merupakan ukuran peniaian luka bakar pada
kulit. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar.1, pada dewasa rule of nine digunakan
untuk menentukan persentasi total daerah yang tekena luka bakar untuk setiap bagian
utama tubuh [6,7]. Namun, aturan ini tidak dapat digunakan untuk luka bakar anak.
Diagram Lund-Browder merupakan salah satu metode yang paling akurat untuk
memperkirakan tidak hanya ukuran area luka bakar tetapi juga derajat luka bakar di
setiap masing-masing bagian tubuh. Penggunaan diagram ini memperlihatkan cara
yang mudah dan cepat dibaca dalam praktek klinis serta dapat digunakan pada luka
bakar anak [7]. Diagram ini tersedia di berbagai pusat dan juga secara online. Perlu
diketahui bahwa alamat internet telah dimasukkan dalam artikel ini agar dapat diakses
untuk tujuan pendidikan. Penilaian yang akurat harus dilakukan untuk memperkirakan
jumlah cairan intravena, indikasi untuk merujuk ke unit luka bakar dan indikasi
pembedahan serta untuk menentukan prognosis. Derajat luka bakar dihitung untuk
mempekirakan prognosis serta jenis pengobatan dan jenis pembedahan yang harus
dilakukan. Luka bakar diklasifikasikan menjadi :
Derajat I : kemerahan khas dan nyeri pada kulit yang terkena. Kerusakan kecil
dari epitel terjadi tanpa bula. Biasanya seperti terbakar sinar matahari.
Derajat II :
o Superficial : kerusakan seluruh epitel dan hanya terjadi kerusakan papiler
kulit. Derajat ini tidak menyebabkan kerusakan neuroovaskular. Dengan
demikian, luka itu menyebabkan nyeri, perdarahan dan menimbulkan
bula. Perbaikan epitel terjadi dalam waktu 14 hari. Hal ini sebagian besar
tidak meninggalkan bekas luka setelah penyembuhan. Terkadang ada
perbedaan warna pada kulit yang sudah sembuh.
Derajat III : mengenai epidermis, dermis dan jaringan subkutan. Kulit tampak
kasar terdiri dari gumpalan trombus (Gambar.2)
Gambar.2
50% dari jumlah cairan ini diberikan secara intravena pada 8 jam pertama, mulai dari
waktu pertama pasien terluka bakar, dan 50% sisanya secara intravena juga selama 16
jam terakhir pada hari pertama.
Tipe cairan yang diberikan masih dalam perdebatan.Ringer laktat biasanya yang
paling banyak digunakan sekarang. Beberapa menyarankan balanced electrolyte
solutions seperti ringer-asetat untuk mencegah tingginya kadar laktat pada pemberian
cairan. Menurut pengalaman dan pengetahuan yang selama ini didapatkan peneliti,
peneliti percaya bahwa balanced electrolyte solution merupakan pilihan yang aman
dan direkomendasikan oleh pusat penelitian. Lagi pula, penduduk dengan luka
terbakar biasanya membutuhkan volume cairan resusitasi yang lebih banyak sekitar
30-40% lebih tinggi (mendekati 5,7 mL/kg/%TBSA) dari prediksi oleh formula
parkland [10,11].Klein dkk mengusulkan bahwa pasien-pasien sekarang mendapatkan
lebih banyak cairan dibandingkan dulu.Tujuannya adalah untuk menemukan
signifikan
predictor
pada
kemungkinan
negative
setelah
resusitasi.Mereka
menyimpulkan bahwa lebih tinggi cairan yang diberikan, maka lebih tinggi juga
resiko terjadinya komplikasi, seperti komplikasi pada paru-paru [12, 13].Hasil-hasil
tersebut mendukung bahwa pemberian cairan yang berlebihan pada jam-jam pertama
penanganan pada luka bakar mungkin menyebabkan terjadinya oedem yang tidak
seharusnya terjadi. Secara klinis, kebutuhan cairan secara individu, setelah pemberian
cairan dengan menggunakkan beberapa formula yang disarankan, setidaknya harus
dimonitor oleh beberapa fakto penting diantaranya urin output, tekanan darah, tekanan
vena central. Pokok penting dan pertimbangan untuk tercapainya tujuan resusitasi
adalah untuk menjaga urin output kira-kira 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa dan 0,51,0 ml/kg/jam pada pasien dengan berat badan kurang dari 30 kg [15].Kegagalan
untuk mencapai tujuan tersebut harus ditujukan dengan kenaikan pemberian cairan
secara hati-hati dengan rata-rata kenaikan sebanyak 25% [16].
Berdasarkan pada kebocoran kapiler, pusat-pusat penelitian menyarankan untuk tidak
menggunakan cairan koloid dan produk darah lainnya pada 24 jam pertama [17]. Jika
digunakkan pada fase awal (sampai 12 jam), akan menyebabkan oedem jaringan dan
komplikasi pada paru-paru. Lagi pula cairan koloid tidak berhubungan dengan
peningkatan angka kehidupan, dan harganya lebih mahal dibandingkan dengan cairan
kristaloid. [18]. Liberati dkk mendukung bahwa tidak ada bukti bahwa produk-produk
darah (termasuk albumin) menurunkan angka kematian jika dibandingkan dengan
alternative yang lebih murah seperti saline [19]. Dosis pemeliharaan diberikan pada
24 jam pertama. Dapat dihitung berdasarkan [1, 20]:
Glukosa darah
Albumin
7. Apakah pasien mempunyai luka pada saluran pernafasan dan apakah bronchoscopy
diindikasikan untuk semua pasien?
Luka bakar terjadi pada daerah yang tertutup dan semua luka bakar yang mengenai
kepala secara subjektif mempunyai luka pada saluran pernafasan [22,23]. Jika
dicurigai ada intoksikasi karbon monoksida, dilakukan analisis gas darah untuk
mendeteksi adanya carboxyhemoglobin (COHb), dengan segera berikan oksigen
100%, tes foto thorax dan pertimbangkan kemungkinan dilakukannya terapi
hyperbaric oxygen (HBO). Kadar COHb lebih tinggi dari 20% atau disertai dengan
deficit neurologic merupakan indikasi absolut untuk terapi HBO, mengingat jumlah
COHb 10% atau lebih merupakan indikasi relative untuk terapi HBO. Secara
keseluruhan, pasien yang terintubasi memberikan akses yang baik untuk dilakukan
bronchoscopy. Pada kasus ini, fiberoptic bronchoscopy dapat digunakan untuk
mengevaluasi oedem saluran pernafasan secara lebih luas dan proses inflamasi yang
disebabkan oleh segala bentuk luka saluran pernafasan termasuk intoksikasi karbon
monoksida [22,23]. Pada sebagian lain, penggunaan bronchoscopy masih dalam
perbebatan dalam penatalaksanaan mengingat bronchoscopy merupakan prosedur
invasive.
8. Apa konsultasi yang harus dilakukan dan diperhatikan sesegera mungkin?
Mengikuti prosedur yang sama seperti pada survey yang utama. Berdasarkan Advance
Trauma Life Support (ATLS), konsul dilakukan bila terjadi:
Trauma pembedahan
Pembedahan abdomen
Pembedahan saraf
Komplikasi debridement :
1) Nyeri
2) Perdarahan
3) Infeksi
4) Risiko terangkatnya jaringan yang sehat
Kontaindikasi debridement :
1) Suhu tubuh inti < 34oC
2) Ketidakstabilan kardiovaskular dan sistem pernapasan
Setiap peserta pelatihan harus mengetahu hal berikut :
Eksisi epifisial : teknik ini digunakan untuk luka bakar yang luas sampai tingkat
subkitikular
Eksisi subfasial : diindikasikan ketika luka bakar sangat dalam dan mencapai
fascia serta otot. Hal ini diperlukan hanya dalam kasus-kasus khusus
Escharotomy : diindikasikan untuk luka bakar derajat tiga dan derajat dua yang
melingkar ke kulit dalam. Ini digunakan untuk mencegah jaringan lunak
kompartemen sindrom, karena bengkak setelah luka bakar yang dalam.
Escharotomy dilakukan dengan membuat sayatan menembus eschar untuk
membuka jaringan lemak di bawahnya. Diilustasikan dalam gambar 3.
Perhatikan garis escharotomy pada ibu jari dan kelingking, sebagai standar
internasional, harus selalu dilakukan pada sisi radial dan bukan pada sisi ulnar.
Insisi escharotomy untuk jari telunjuk, jari tengah dan jari manis dilakukan
seanjang sisi ulnar
Pengganti kulit atau matiks dapat digunakan jika luas permukan luka bakar besar.
Berikut beberapa contoh :
Biobrane : balutan luka biosintetik terdiri dari film silicone dengan kain nilon
Alloderm : kultur dan produk kulit yang digunakan dibawah skin grafts untuk
menghasilkan struktur berlapis dari dermis dan epidermis pada graft
Integra : luka matriks bilayer terdiri dari matriks berpori cross-linked kolagen
tendon sapi dan glikosaminoglikan dan lapisan semi-permeable polisiloksan
(silikon). Harus digunakan dalam two step-procedure [27].
Matriderm : matirks tiga dimensi yang terdiri dari kolagen dan elastin. Panduan
penggunaan autologous cell untuk membentuk neo-dermis [28,29]. Dapat
digunakan dalam satu langkah serta prosedur dua langkah
Perhatikan bahwa dalam banyak kesempatan, cakupan langsung dari luka tidak
dapat dicapai. Dalam hal ini, cakupan sementara disukai. Setalah menstabilkan
pasien dan luka di tempat tidur, direncanakan rekontruksi untuk menutup luka
secara permanen. Pada kondisi ini, beberapa metode dapat dilakukan termasuk :
o Allografts : kulit cadaver yang diigunakan untuk penutup sementara
o Xenografts : graft diambil dari spesies lain (sapi atau babi) dapat digunkan
sebagai penutup sementara
Gambar.3
Riwayat alergi
Diet : Nil per os (NPO) jika luka bakar > 30% selama 24 jam pertama.
Nasogastric tube segera dipasang untuk makan dan mengurangi kemungkinan
ileus atau aspirasi
Profilaksis tetanus
Profilaksis ulkus
Analgesik : pilihan tergantung pada ukuran luka bakar, kedalaman, umur, dan faktor
trauma lainnya seperti trauma tumpul dan patah tulang.
Obat tambahan (ventilasi mekanik untuk dewasa dengan cedera inhalasi akibat
rokok) : nebulasi heparin sulfate dicampur dalam 3 ml saline normal setiap 4 jam
dan 3 ml 20% nebulasi N-acetylcystein ditambah 0,5 ml albuterol sulfate setiap 4
jam untuk 7 hari [30].
Gambar. 4a-d
Gambar. 5
Diskusi
Ada beberapa guidelines yang berhubungan dengan penanganan luka bakar. Jurnal ini
termasuk salah satu dari guidelines yang tersusun oleh organisasi dan dokter-dokter atau
peneliti-peneliti di lapangan. Kis dkk telah mencari literature-literatur antara tahun 1990
sampai tahun 2008 dan mendapatkan 546 penghargaan, dimana 24 diantaranya adalah clinical
practice guidelines pada penanganan regular dan intensif pada pasien dengan luka bakar.
Semua pokok pembicaraan utama tentang luka bakar diambil berdasarkan setidaknya satu
guideline, tetapi tidak ada satu guideline yang menunjukkan semua daerah penting
berdasarkan hasil pemilihan [31]. Sebagai contoh, Alsbjoem B dkk menyusun guideline
untuk penanganan tetapi lebih mengutamakan pada penanganan luka daripada penanganan
secara komprehensif [32].
Salah satu guideline terkenal disusun oleh International Society for Burn Injuries (ISBI)
dan The American Burns Association. Guideline IBSI tidak mendiskusikan mengenai semua
aspek dalam penanganan pada fase akut. Tidak ada keraguan bahwa guidelines dan faktorfaktor lain termasuk perkembangan peningkatan teknologi-teknologi dalam penanganan luka
bakar mempertinggi kualitas dari penanganan untuk pasien dengan luka bakar pada sepuluh
tahun terakhir. Bagaimanapun, beberapa guideline tersebut dibuat terutama untuk bedah
plastik dan menunjukkan terlalu banyak informasi yang berhubungan dengan penanganan
luka dan rencana bedah rekonstruksi jangka lama.
Membandingkan dengan guideline-guideline yang telah dibahas diatas, artikel ini
membahas mengenai penanganan luka bakar pada 24 jam pertama dan termasuk tidak hanya
penanganan bedah tapi juga protokol polytrauma sebagaimana seperti rencana penanganan
dasar intensif untuk pasien-pasien tersebut.
Artikel ini ditulis tanpa adanya maksud untuk menutupi terapi pada luka bakar akibat
trauma elektrik dan luka bakar akibat zat kimia. Kami percaya bahwa luka bakar akibat
trauma elektrik dan zat kimia membutuhkan evaluasi khusus dan penanganan yang berbeda
dibandingkan dengan luka bakar thermal. Secara keseluruhan, luka bakar thermal lebih sering
terjadi jika dibandingkan dengan dua tipe luka bakar terakhir, dan artikel ini lebih membahas
mengenai luka bakar thermal. Lagi pula, artikel ini mengambil pertimbangan bahwa
informasi haruslah secara sederhana namun efektif dengan penjelasan yang baik agar
memudahkan untuk dimengerti dengan cepat.
Kesimpulan
Mengetahui dan menjawab 10 pertanyaan diatas tidak hanya membantu proses
penatalaksanaan luka bakar dalam 24 jam pertama, tetapi juga dapat menjadi panduan yang
baik dan jelas untuk tujuan pendidikan. Kejadian luka bakar dapat benar-benar berbeda,
dengan demikian mahasiswa kedokteran dan personalia dari sektor bedah, Instalasi Gawat
Darurat (IGD), dan Intensive Care Unit (ICU) atau Burn Unit menghadapi banyak pertanyaan
yang berhubungan dengan pasien dengan keadaan darurat. Kami menemukan bahwa metode
ini memberikan hasil dengan tujuan yang bagus dan menambah bukan hanya kualitas dari
penanganan tetapi juga mempertinggi edukasi. Oleh karena itu artikel ini merupakan alasan
yang bagus dan motifasi yang positif untuk kita untuk menyusun 10 pertanyaan lain sebagai
pedoman yang membantu penanganan luka bakar pada 24 jam pertama sampai selesai.