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Historia Clnica
I.
DATOS GENERALES
1. Apellidos y Nombres
2. Fecha de Nacimiento
3. Edad
4. Sexo
5. Lugar de Nacimiento
6. Lugar que ocupa entre los hermanos
7. Grado de Instruccin
8. Nivel Socioeconmico
9. Lugar de procedencia
10. Tiempo de permanencia
11. Distrito
12. Datos Familiares
Nombre
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Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
Padre
Madre
Hermano(a)
13. Fecha de elaboracin de la historia
14. Informantes
II.
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8.
HBITOS E INTERESES
III.1.
Sueo:
Cuntas horas duermes? Es tu sueo satisfactorio? Qu problemas tienes al dormir?
(insomnio, pesadillas, sonambulismo, bruxismo, enuresis, narcolepsia, etc.):
III.2.
Alimentacin:
Cmo es tu apetito? Has bajado o subido radicalmente de peso? Qu problemas tienes con
los alimentos? Cmo percibes tu cuerpo? Es tan satisfecho/a con tu cuerpo? (posible
anorexia, bulimia o sobrepeso):
III.3.
Consumo:
Alcohol ( ) Frecuencia: ----------------------------Drogas ( ) Frecuencia: ----------------------------- Cuales?:.
Fumas ( ) Frecuencia: ----------------------------III.4.
Tiempo Libre:
1. Qu haces hasta venir al centro educativo?
2. Y despus del horario escolar?
3. Qu distracciones tienes?
3.5. Relaciones interpersonales
1. Necesidades: Qu necesidades considera que tienes?
2. Quines son tus mejores amigos? Por qu? Cmo son?
3. Participacin en instituciones extraescolares: En Cules? Cmo participas?
4. Participas o has participado alguna vez en alguna pandilla: En cul? Hace cunto
IV.
PSICOSEXUALIDAD
1. Preguntas sobre sexo o procreacin (A qu edad?). Informacin que se le brind
(Cmo?). Quin te inform sobre sexualidad o an no recibes informacin
satisfactoria? Por qu? A qu fuentes acudes?
2. Segn tu opinin: Has tenido alguna dificultad en tu desarrollo sexual? (con la
menstruacin, con las poluciones nocturnas, pubertad tarda o tempranaetc.)
3. Tienes enamorado(a)? Desde cundo? Cmo describiras tu relacin?
4. Has tenido relaciones sexuales? Usas algn mtodo anticonceptivo? Cul y con qu
frecuencia?
VI.
EXPERIENCIA LABORAL
1. Has trabajado alguna vez? A qu edad? Qu hacas? Durante cunto tiempo?
2. Actualmente trabajas? Dnde? Durante cunto tiempo? Qu haces? Cmo es tu
desempeo?
VII.
MBITO FAMILIAR
1. Cmo es tu familia?
2. Cmo es tu padre? (en relacin al entrevistado)
3. Cmo es tu madre? (en relacin al entrevistado)
4. Si tuvieran hermanos: cmo son tus hermanos? (en relacin al entrevistado)
5. Cmo es la relacin entre tus padres?
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