FACULTAD DE MEDICNA

DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA

GUIA DE LABORATORIOS DE EPIDEMIOLOGIA

CICLO II 2015
LABORATORIO UNO Y DOS
INDICACIONES:
LA RESOLUCION DEL SIGUIENTE LABORATORIO LO DEBERAN ENTREGAR ESCRITO A MANO, CON
LETRA LEGIBLE Y EN FOLDER CON SU RESPECTIVA PORTADA.

1. LEA EL SIGUIENTE MATERIAL DE LECTURA:

A. Mtodo clsico de investigacin seguido por John Snow.
B. Conceptos bsicos de la cadena de transmisin.
C. Clera y otras enfermedades. Haymann, David. el control de las enfermedades transmisibles. Decimoctava
edicin. Informe oficial de la asociacin estadounidense de salud pblica. Ops. 2001. Pag: 67 a 84.
2. CONTESTE Y RESUELVA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
A. Qu diferencias y que similitudes encuentra usted entre la descripcin que John Snow hace de la
enfermedad y lo que se presenta en el libro del control de las enfermedades transmisibles?
B. Tenia John Snow en esa poca idea de agentes etiolgicos?
C. De que procedimiento se vali John Snow en su estudio?
D. En la lectura mtodo clsico de investigacin seguido por John Snow, Cul seria la poblacin de estudio?
E. Desarrolle la cadena de transmisin del clera identificando todos sus componentes.

A. METODO CLSICO DE INVESTIGACIN SEGUIDO POR JOHN SNOW

BROTE DE COLERA DE BROAD STREET (GOLDEN SQUARE)
EL PROBLEMA

La siguiente descripcin del Brote de clera de Broad Street fue escrito por Judith Summers en su historia del
Barrio Londinense de Soho.
A mediados del siglo 19, el Barrio de Soho se haba convertido en un lugar insalubre de porquerizas,
mataderos, excrementos de animales, y un sistema de caeras obsoleto. Debajo del suelo de las casas
acechaba algo aun peor un mar ftido de fosas spticas que nunca haban sido drenadas. Solo era cuestin
de tiempo para que esta amenaza explotara, lo cual finalmente ocurri el verano de 1854.
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Cuando una oleada de clera asitica llego por vez primera a Inglaterra a finales de 1831, se pensaba que esta
enfermedad era transmitida por el miasma en la atmsfera. Para cuando ocurri el brote en Soho, 23 aos
mas tarde, el conocimiento medico que se tenia sobre el clera apenas haba cambiado; aunque un hombre, el
Dr. John Snow, un cirujano (y anestesilogo), recientemente haba publicado un reporte donde especulaba que
esta enfermedad era en realidad propagada a travs de agua contaminada una idea que ni las autoridades ni
el resto de la profesin medica comparta.
Cada vez que ocurra un brote de clera lo cual sucedi 4 veces entre 1831 y 1854 no se hacia
absolutamente nada para contenerlo, por lo que esta enfermedad se propagaba en las ciudades, dejando
cientos de miles de personas muertas a su paso.
El ao de 1853 vio brotes en las ciudades de Newcastle, Gateshead y Londres, donde un total de 10,675
personas fallecieron como consecuencia. En la epidemia londinense de 1854 las reas mas afectadas fueron
las de Southwark y Lambeth. A finales de Agosto Soho solo sufri algunos casos, al parecer aislados; pero en
la noche del 31 de Agosto ocurri lo que el Dr. Snow ms tarde catalogara como el ms terrible brote de
clera que jams hubiera ocurrido en este reino.
Este brote fue tan violento como sbito. Durante los siguientes tres das murieron 127 personas que vivan en
o cerca de Broad Street. Pocas familias, ricas o pobres, se vieron libres de la perdida de por lo menos un ser
querido. En menos de una semana, tres cuartas partes de los residentes de la zona haban huido de sus
casas, dejando sus tiendas clausuradas, las viviendas cerradas y las calles desiertas. Solamente aquellos que
no tenan los medios para irse se quedaron en el vecindario. Era como la Gran Plaga de nuevo.
Para el 10 de Septiembre, el numero de ataques fatales haba llegado a 500 y la tasa de mortalidad de las
subdivisiones de Santa Ana, Calle Berwick y Golden Square alcanzo 12.8% - mas del doble que para el resto
de Londres. El que esta cifra no fuera aun mas alta fue gracias solamente al Dr. John Snow.
Snow viva en la calle Frith, as que sus contactos locales lo ubicaban en el lugar ideal para monitorear la
epidemia que haba surgido prcticamente en la puerta de su casa. Sus trabajos previos de investigacin lo
haban convencido que el clera siempre comienza con trastornos del tracto digestivo, y que era propagado
de victima a victima a travs de agua contaminada. El recientemente haba asociado un brote de clera en el
Sur de Londres con el agua que supla la Compaa Vauxhall una teora que ni las autoridades ni la misma
compaa de agua aceptaban. Ahora el Dr. Snow vio su oportunidad de demostrar de una vez por toda la
validez de su teora asociando el brote de Soho con una fuente nica de agua contaminada.
Desde el primer da el Dr. Snow recorri el distrito, entrevistando a las familias de las victimas. Su investigacin
lo condujo a una bomba de agua en la esquina de las calles Broad y Cambridge, en el epicentro de la
epidemia.
Yo encontr, el escribira mas tarde, que casi todas las muertes ocurrieron a corta distancia de la bomba. De
hecho, en casas mas cercanas a otra bomba solo reportaron 10 muertes y de estas, 5 victimas siempre
haban tomado el agua de la bomba de la calle Broad, y otras tres victimas eran nios escolares que
probablemente haban bebido de la bomba camino a su escuela.
El Dr. Snow tomo una muestra de agua de la bomba y, al examinarla al microscopio, encontr que esta
contena partculas blancas floclenlas. Para el 7 de Septiembre, el estaba convencido de que esta era la
fuente de la infeccin por lo que llevo sus hallazgos a la Junta de Guardianes de la Parroquia de St. James
(dentro de cuya jurisdiccin caa la bomba de agua).
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Aunque al inicio se mostraron renuentes a creerle, los funcionarios estuvieron de acuerdo en remover la
manecilla de la bomba a modo de experimento. Cuando esto se llevo a cabo, la diseminacin del clera se
detuvo dramticamente (aunque en realidad el brote se haba atenuado en los das previos a esta medida).
Al final de Septiembre el brote haba finalizado con un recuento final de 616 victimas mortales de la zona de
Soho. Sin embargo todava faltaba comprobar la teora de Snow. Haban varias muertes a consecuencia del
clera que a primera vista no parecan estar conectadas a la bomba de agua de la calle Broad-- principalmente
la de una viuda de Hampstead, fallecida el 2 de Septiembre, y su sobrina, que viva en Islington, que haba
sucumbido con los mismos sntomas al siguiente da. Como ninguna de estas mujeres haba estado cerca de
Soho en un largo tiempo, el Dr. Snow se desplazo a Hampstead para entrevistar al hijo de la viuda. As el Dr.
Snow descubri que la viuda una vez vivi en la calle Broad, y como le gustaba tanto el sabor del agua de esa
bomba, todos los das mandaba a su empleado para que llenara con esa agua su garrafn de uso personal. El
ultimo garrafn de agua, del cual tambin haba bebido la sobrina, fue llenado el 31 de Agosto, al inicio de la
epidemia.
Muchos otros factores tambin condujeron al Dr. Snow a aislar la fuente del brote de clera a la bomba de la
calle Broad. Por ejemplo, de los 70 trabajadores de la cervecera de la calle Broad, donde los hombres reciban
una racin de cerveza gratis cada da y por ende nadie consuma agua de la bomba, no hubo ninguna
fatalidad. Un oficial del ejercito, que resida en St. John`s Wood, falleci luego de cenar en Wardour Street
donde consumi un vaso de agua del pozo de la calle Broad.
A pesar de la evidencia presentada nadie aceptaba la teora del Dr. Snow. Un reporte de la Junta de Salud
unos meses despus descarto su sugerencia de que la causa real del brote fuera el agua contaminada de un
pozo en particular. Luego de un estudio cuidadoso, concluye el reporte, la junta no encuentra ninguna razn
para adoptar esta explicacin sobre el origen del brote.
Sin embargo el tiempo y la historia se encargaron de darle la razn al Dr. John Snow, el cual como resultado
de una minuciosa observacin y un razonamiento deductivo formulo una hiptesis que logro comprobar. El
indico los mecanismos de transmisin para el clera, los cuales eran desconocidos hasta entonces, y formulo
recomendaciones para su control.
Fuente: Summers, Judith. Soho A History of London`s Most Colourful Neighborhood, Bloomsbury, London, 1989, pp. 113-117.

TRANSMISION DE PERSONA A PERSONA

A continuacin se presenta un extracto de la clsica monografa de John Snow On the mode of Communication
of Cholera, donde se ve el tipo de evidencia recopilada y la forma en que fue evaluada.
Hay tambin innumerables ejemplos que prueban convincentemente la transmisin del clera a partir de
casos individuales o nicos.... Una enfermera que atendi a un paciente enfermo y muri cuando regreso a su
casa, cerca de Everton. La enfermera que la atendi tambin fue atacada y muri.
Adems el convivir con un enfermo en la misma habitacin y atenderlo, no expone necesariamente a la
persona a la accin del veneno mrbido. No siempre es requisito indispensable que la persone se acerque
mucho al enfermo para ser atacada, ya que la materia mrbida puede transmitirse a distancia.
Considerando la patologa del clera, es posible encontrar la manera como se transmite. Si se iniciara con
fiebre o con cualquier otro sntoma general, no podramos obtener ninguna pista sobre la va de entrada al
organismo de la sustancia mrbida, podra ser que ingresara por el tracto digestivo, los pulmones o en alguna
otra forma. Por todo lo que he aprendido del clera por observacin personal o por las descripciones de otros
autores, puedo afirmar que el clera se inicia invariablemente con trastornos del aparato digestivo que a
menudo estn precedidos de solo un pequeo malestar general, que hace al paciente no darse cuenta del
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peligro que corre ni consultar o pedir consejo sobre su estado de salud, hasta que la enfermedad ha avanzado.
Son pocos los casos en los que hay desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento general antes de que las
descargas gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda de que estos sntomas dependen de la exudacin
de las membranas mucosas, que es evacuada abundantemente en seguida. En todos los casos que atend la
perdida de fluidos del estomago y del intestino fue suficiente para producir el colapso; debe tomarse en
consideracin que la perdida excesiva de fluidos se da concomitantemente con la suspensin de procesos de
absorcin.
Hemos visto que el clera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo y que la sangre no parece
encontrarse bajo la accin de ningn veneno; por lo tanto puede pensarse que el material o sustancia mrbida
parece penetrar al organismo por el tubo digestivo siendo deglutido accidentalmente y la absorcin de este
veneno debe llevarse a cabo en el estomago o el intestino. Si este es en suficiente cantidad acta como un
irritante sobre la mucosa gastrointestinal o remueve el flujo de sangre de los capilares circundantes, la
sustancia mrbida del clera debe de tener una estructura semejante a una clula.
PARTE II
Investigue los siguientes conceptos bsicos
SALUD SEGN LA OMS:
COMPONENTES DE LA CADENA EPIDEMIOLGICA (DE TRANSMISIN)
AGENTE:
AGENTE CAUSAL:
1) AGENTES NO BIOLGICOS:
A) QUMICOS:.
B) FSICOS:.
2) AGENTES BIOLGICOS:
AGENTES BIOLGICOS ESPECFICOS:
1. PROTOZOARIOS:
2. METAZOARIOS:
3. BACTERIAS:
4. HONGOS:
5. RICKETTSIAS:
FORMAS PRECELULARES:
1. VIRUS:
2. VIROIDES:
3. PRIONES:
RESERVORIO:
PUERTAS DE ENTRADA Y SALIDA:
Y CUALES SON (SON CINCO)
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MECANISMO DE TRANSMISIN:
TRANSMISIN DIRECTA:
TRANSMISIN INDIRECTA:
HUSPED:
ORGANO BLANCO:
SUSCEPTIBLE:
RESISTENCIA:
INMUNIDAD:.
FACTORES CONTRIBUYENTES RELACIONADOS CON LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES:
CATEGORIAS
Factores sociales

EJEMPLOS ESPECIFICOS
Empobrecimiento econmico; conflictos civiles y armados; crecimiento poblacional
y migracin; deterioro urbano
Atencin de salud
Nuevos dispositivos mdicos; transplantes de rganos y tejidos; drogas
inmunosupresoras, uso masivo de antibiticos
Produccin de alimentos Globalizacin de productos alimentarios; cambios en la preparacin, procesamiento
y empaque de alimentos
Conducta humana
Comportamiento sexual; uso de drogas; viajes; dieta; actividades ala aire libre; uso
de guarderas
Cambios ambientales
Deforestacin/reforestacin; cambios en los ecosistemas del agua;
inundaciones/sequias; desastres naturales; hambruna; calentamiento global
Infraestructura de salud Restriccin o reduccin de programas preventivos; inadecuada vigilancia de
pblica
enfermedades transmisibles; escasez de personal entrenado (epidemilogos,
laboratoristas, especialitas en control de vectores)
Adaptacin y cambio Cambios en la virulencia y produccin de toxinas; desarrollo de resistencia a
microbianos
drogas; microbianos como cofactores en enfermedades crnicas
PARTE III:
Investigue y aprndase los siguientes conceptos. Epidemiolgicos

INFECCIN:
INFECCIN INAPARENTE:
FUENTE DE INFECCIN:
CONTAMINACIN:
PORTADOR:
INFECTIVIDAD:
INFECCIOSIDAD:
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PATOGENICIDAD:
VIRULENCIA:
PERIODO DE INCUBACIN:
PERIODO DE LATENCIA:
PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD O INFECCIOSO:.
ZOONOSIS:
CONGLOMERADO:
EPIDEMIA:
ENDEMIA:
BROTE:
CASO:

DEFINICIN DE CASO:
En general, la definicin operacional de caso toma en cuenta una serie de condiciones de inclusin,
exclusin o restriccin en relacin con los siguientes tres tipos de criterios:
1) Criterios clnicos; que toman en cuenta los sntomas y signos de la enfermedad ms frecuentemente
observados en los casos notificados; pueden incluir la secuencia con la que se presentan y la duracin
promedio de los mismos.
2) Criterios de laboratorio; que toman en cuenta evidencia bioqumica, patolgica o microbiolgica de
infeccin o enfermad ms importante para la confirmacin etiolgica de la enfermedad en los casos notificados.
3) Criterios epidemiolgicos; que toman en cuenta las caractersticas relevantes de la distribucin de los
casos notificados en funcin del tiempo, espacio y persona, as como del agente, husped y ambiente.
Clasificacin de los casos:

Caso sospechoso:

Caso probable:

Caso confirmado:

Caso descartado:
PARTE IV
Ejercicio de aplicacin

Introduccin
Entre el 30 de junio y el 2 de julio de 2014, tres hospitales declararon nueve casos sospechosos de
intoxicacin alimentaria al MINSAL l departamento de Epidemiologa y Prevencin (SIBASI) de la autoridad
sanitaria local del distrito de 3 de san salvador El SIBASI comenz a investigar de inmediato el brote.

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Investigacin epidemiolgica
Los nueve casos vivan en la Escaln en la colonia corazn de Mara, una zona rural de alrededor de 1200
habitantes, y pertenecan a cuatro familias relacionadas entre s. De ambos sexos, sus edades oscilaban entre
los 2 y los 67 aos (media 32). Todos presentaban diarrea, seis casos con dolor abdominal, cinco con vmitos,
cuatro con fiebre, y uno con cefalea. El perodo de incubacin fue entre 9 y 27 horas (media, 17). El nico
alimento que todos haban consumido fue un pastel "tiramis" el 28 de junio.
El tiramis se elabora sin coccin. Se preparo en casa, con azcar, queso mascarpone pasterizado y envasado
(queso fresco de fabricacin industrial), nata montada a granel, bizcochos tipo soletillas, huevos y caf fro.
Uno de los pacientes lo haba preparado el 27 de junio y lo mantuvo a temperatura ambiente hasta su
consumo.
Los restos del pastel, conservados en el congelador a 18C, fueron recuperados en el domicilio el 1 de julio,
as como restos de bizcochos y un huevo de las gallinas de la misma vivienda. El mismo da se investigaron los
comercios donde se adquirieron los ingredientes. Se tomaron e inmovilizaron muestras de alimentos
posiblemente implicados, como medida de precaucin: soletillas y queso mascarpone envasado, procedente
del mismo lote utilizado para preparar el pastel, y huevos.
Investigacin de laboratorio
Se identific Salmonella enteritidis tanto en el tiramis casero como en la muestra de mascarpone envasado.
Las dems muestras dieron negativo en la deteccin de salmonella y otros agentes patgenos asociados a la
intoxicacin alimentaria. En seis casos se pudo aislar salmonella del grupo D, al que pertenece la S. enteritidis,
y en dos, salmonella no tfica. En el ltimo caso, se practic la prueba de Widal (anticuerpos aglutinantes antiO) en el hospital por sospecharse la presencia de fiebre tifoidea. Los resultados (anti-O=1:640) eran
compatibles con infeccin por S. enteritidis, por la posibilidad, con el test de Widal, de reacciones cruzadas con
salmonella no tfica del grupo D.
Investigacin ambiental
El SIBASI determin que el mascarpone se haba comprado el mismo da en que se elabor el pastel, pero no
pudo establecer si el comercio lo haba mantenido refrigerado. El mascarpone contaminado estaba fabricado
por una empresa muy conocida, por tanto, el SIBASI declar el brote a las autoridades sanitarias centrales.
Esta declaracin dio lugar a la retirada de los comercios del lote de mascarpone contaminado. Una
investigacin de la planta procesadora y del personal llevada a cabo por la autoridad sanitaria local concluy
que ambos cumplan los estndares de higiene obligatorios.
Preguntas:
Segn la lectura anterior, que conceptos epidemiolgicos han sido utilizados:
1. En esta lectura quien o quienes son los huspedes.
2. Cual fue el vehculo de transmisin.
3. Se puede aplicar el trmino de infectividad en las personas afectadas, si o no y justifique el porqu.
4. Cual fue el agente etiolgico identificado.
5. Mencione factores importantes que favorecieron la aparicin del brote
6. Desarrolle la cadena epidemiolgica para este caso
7. En este ejemplo de intoxicacin alimentaria, Cual seria la definicin de caso?
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PARTE V
Complemente cada una de las cadenas de transmisin con su respectivo ejercicio (Clera y Salmonella)