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N de Historia____________
Fecha______________
I.
MOTIVO DE CONSULTA
II.
DATOS DE FILIACION
II.1.
APELLIDOS Y NOMBRES:
II.2.
FECHA DE NACIMIENTO:
II.3.
EDAD
II.4.
SEXO:
II.5.
LUGAR DE NACIMIENTO
II.6.
NUMERO DE HERMANOS:
II.7.
II.8.
DIRECCION:
II.9.
TELEFONO:
II.10. OCUPACION:
II.11. COLEGIO:
II.12. GRADO DE INSTRUCCIN:
II.13. INFORMANTE:
III.1.2.
EDAD: 49
III.1.3.
III.1.4.
OCUPACION: Taxista
III.1.5.
III.2. MADRE:
III.2.1.
III.2.2.
EDAD: 46 aos.
III.2.3.
III.2.4.
III.2.5.
III.3. HERMANOS:
III.3.1.
divertida
III.3.4.
Alegre
III.3.5.
IV.
GESTACIN
Nauseas__________ Mareos___________
Alegre
Preocupada: X
Otros
HA TENIDO ABORTOS?: No
Espontaneo_____________________________
Provocado______________________________
Antes o despus del nio?
___________________________________________________________
HA TENIDO NIOS QUE HAYAN NACIDO MUERTOS?: No CUNTOS?
__________
V. PARTO
TIEMPO QUE DURO EL EMBARAZO? Nueve meses
Obstetra_____________ Partera_____________
Otros_______________
DURACION DE LOS DOLORES: 5 horas y media.
EL PARTO FUE:
Prematuro____________ Normal:
Inducido_________________
TALLA: 50 centimetros
MAMA: 28 aos.
MALFORMACIONES: Ninguna
LACTANCIA MATERNA: S.
Duracion: 1 ao.
Dificultades en la succin: Ninguna
VII. DESARROLLO DEL PRIMER AO
A QUE EDAD SOSTUVO LA CABEZA: 6 meses
A QUE EDAD SE SENTO SOLO (sin ayuda): 6 meses
A QUE EDAD GATE: No gateo
A QUE EDAD SE PARO (sin ayuda): 9 meses
A QUE EDAD CAMINO: 1 ao 1 mes
A QUE EDAD CORRIO: 1 ao 3 meses
TENDENCIA A CAERSE: Si, hasta el ao nueve meses
TENDENCIA A GOLPEARSE: No
DIFICULTADES EN EL MOVIMIENTO:
Al sentarse: Ninguna Al pararse: Ninguna Al caminar: Ninguna
PUEDE EL NIO:
Correr: Si
Saltar: Si
Pararse en un pie: Si
Tranquilo: Siempre
Agresivo: No
Juguetn: Si
Tmido: Generalmente
Obediente: Generalmente
Caprichoso: Ocasionalmente
SE LE QUITO EL PECHO:
Bruscamente______________________ Progresivamente: X
REACCION DEL NIO ANTE EL DESTETE: Normal, no lo sinti mucho, debido
que se le fue aljando poco a poco.
EDAD EN QUE EMPEZO A DARLE ALIMENTOS SOLIDOS: 6 meses
EDAD EN QUE BALBUCEO: 3 meses
VIII. DESARROLLO DEL SEGUNDO AO
PRIMERAS PALABRAS: Mam, papa, teta.
PRIMERA FRASE: Mam teta.
TUVO DIFICULTAD PARA PRONUNCIAR PALABRAS: La letra r EDAD: 4 aos
COME ALIMENTOS:
Solidos: X Licuados_______________________________
TIENE APETITO: S
MASTICA BIEN: S
COME SOLO: Si