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Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feij, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & Mara Ins Rehder
OBJETIVOS
El tratamiento fonoaudiolgico de las disfonas, en otras palabras, terapia de voz, es un
proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para as desarrollar una mejor
comunicacin oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a
las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atencin de un
paciente disfnico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos
incluye esencialmente un fonoaudilogo y un otorrinolaringlogo. Existen varias filosofas de
trabajo vocal con pacientes portadores de disfona, no necesariamente excluyentes y muchas
veces complementarias entre s; ellas son: sintomatolgica, psicolgica, etiolgica, fisiolgica
y eclctica.
El fundamento de una rehabilitacin vocal exitosa es la precisin diagnstica, sin
embargo, una serie de caractersticas pueden ser utilizadas cuando sta es inexacta,
imprecisa o inexistente. La rehabilitacin fonoaudiolgica consiste, de forma simplificada, en
emplear procedimientos integrados de orientacin, psicodinmica y entrenamiento vocal. Por
el carcter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientacin
al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitacin. El trabajo de psicodinmica
vocal depende del impacto de la alteracin vocal, su profundidad y su dimensin de acuerdo
con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento
vocal esta en bsqueda de nuevos ajustes para una produccin mejor pudindose utilizar
abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal
expresan no solamente la dimensin multifactica del fenmeno de la voz sino que tambin
la diversidad de caminos fisiolgicos para que se obtenga un ajuste motor ms adecuado.
La naturaleza y la extensin de la rehabilitacin deben ser racionalmente determinadas
de acuerdo con la etiologa de la disfona, el comportamiento vocal del individuo y los datos
semiolgicos disponibles.
La terapia fonoaudiolgica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos
estn basados en reglas genricas de una produccin vocal saludable con ajustes
anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de
la rehabilitacin es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin
desvos.
INTRODUCCIN
El proceso de perfeccionamiento
vocal,
as
como
el
tratamiento
fonoaudiolgico de las disfonas, tienen
como objetivo principal ofrecer una mejor
voz al paciente, y como objetivo ms
amplio, mejorar la comunicacin y
desarrollar una voz adaptable a las
Cardinal
Documents, Volume 1 preferred practice
patterns for the profession of speech
language patology), el tem referente a
evaluacin de voz (Voice assessment,
la
respiracin
(cuando
est
indicado), y la reduccin relativa de
la tensin de laringe, entrenamiento
auditivo, ajustes articulatorios y
tcnicas especiales. El autor llega a
la conclusin de que un slido
conocimiento se construye para
proporcionar bases cientficas y
racional ser la voz de la
rehabilitacin.
Tres aos despus, Reed dice que los
estudios que demuestren la eficacia de la
terapia de la voz son raros, hay una gran
disparidad entre lo que ya saben sobre el
mecanismo vocal y la aplicacin clnica de
estos conocimientos. Tambin indica una
necesidad urgente para el desarrollo de las
medidas
de
comportamiento,
los
conocimientos fisiolgicos y acstica no
slo como terapeutas del habla, sino
tambin para el desarrollo de un enfoque
cientfico que permite a los mdicos a sus
pacientes muestran la evolucin del
tratamiento administrado.
La cuestin de la eficacia de la
rehabilitacin de la voz ha ido tomando
forma, ms que nunca, no slo por la
necesidad de verificar los procedimientos
mismos terapeuta del habla, sino tambin
como una cuestin de supervivencia de la
Propia audiologa en el mercado laboral.
Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa
revisin de las publicaciones recientes que
describen la rehabilitacin vocal xito,
recopilando datos de los estudios
seleccionados sobre el efecto de la terapia
del habla en diferentes situaciones. Los
autores consideran que el paisaje se vea
muy favorable:
directa
de
los
Premisa
La mayora disfona es causada por
el abuso o el uso indebido de frecuencia
funcional, la intensidad y la respiracin,
entre otros.
Ventajas
La terapia de la voz es tambin un
proceso de auto-conocimiento. Entender la
"historia emocional" disfona puede ayudar
a
comprender
el
comportamiento
emocional del individuo.
Ventajas
La modificacin directa de los
sntomas vocales puede ofrecer resultados
inmediatos e incluso sorprendentes. El
paciente est motivado para trabajar
Crtica
Comprender la dinmica emocional no
garantiza una nueva voz. El paciente
puede sentir ansiedad por la falta de
Terapia de Resonancia
Una terapia de resonancia es un
abordaje holstico de la terapia de la voz,
utilizando el tratamiento de individuos con
hipo o hiperfuncin vocal, llamada Mtodo
Lessac o mtodo Lesaac-Madsen de
resonancia.
Este abordaje es el resultado de
convergencia del conocimiento de la voz
de artes escnicas, particularmente del
teatro, sumado a un conocimiento de
ciencias fsicas y cognitivas. La premisa
bsica de una configuracin larngea
especfica puede ser identificada y
ajustada voluntariamente, a fin de producir
una voz ms fuerte y con menor esfuerzo
pulmonar,
y
que
coincide
como
reeducacin no estresar el impacto entre
las cuerdas vocales. El resultado de una
voz con
buen funcionamiento
de
cualidades estticamente agradables y que
puede ser oda en todos los ambientes,
ms all de presentar un menor riesgo de
comprometer los tejidos de la laringe, una
premisa paralela,
ms igualmente
importante, es que la adquisicin de
nuevas habilidades vocales e identificacin
Fig. 13.2 Anlisis espectrogrfico de la emisin de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitacin vocal con el mtodo de Lee Silverman
(contando nmeros 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisin con intensidad reducida, pocos
armnicos, y modulacin limitada y subarticulacin. B. Post fonoterapia: se observa una emisin con
mayor intensidad y mayor nmero de armnicos, adems de la modulacin variada y marcada
articulacin, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)
GLOBAL
DE
LAS
Cuadro 13.1. Evaluacin laringolgica pre y post aplicacin del mtodo LSVT en un paciente
profesor, 45 aos de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osris Brasil).
espasmos
larngeos
de
naturaleza
psicolgica o neurolgica. A veces los
datos recolectados en la evaluacin no son
suficientes para definir un cuadro con
seguridad, sin embargo con apariencia
clnica demuestra que la atencin en si
puede ofrecer una importante combinacin
de diagnstico de un problema a una
terapia exploratoria fue propuesta por
Weiss (1971), para aquellas situaciones en
donde no se consigue identificar la causa
original del disturbio y, as mismo, se
puede
desenvolver
una
terapia
satisfactoria, con base en la evaluacin de
aspectos funcionales de la voz. En sus
propias palabas, el autor aclara que esto
no quiere decir, entretanto, que no
precisamos de un buen diagnstico,
cuando sea posible. Sin embargo, no
debemos sentirnos perdidos si un
diagnstico es dudoso o de valores
cuestionables () la principal pregunta
reside en saber si la alteracin es orgnica
determinadas
sustancias.
Las
manifestaciones ms comunes incluyen
soplos, obstruccin nasal y edema.
Durante las crisis alrgicas, pueden ocurrir
sntomas como trastornos del sueo, e
irritacin de rinofaringe.
Individuos con reacciones alrgicas
manifestadas en vas respiratorias son ms
propicios a desarrollar problemas de voz,
una relacin directa con el grado de
alergia. Existe una tendencia al edema de
mucosas respiratorias, lo que dificulta la
vibracin libre de los pliegues vocales y la
presencia constante de secreciones puede
llevar a una irritacin directa de la laringe.
La obstruccin nasal y el edema
constante, derivados de cuadros de
alergia, perjudican potencialmente la
resonancia
nasal,
dificultando
la
proyeccin de la voz en el espacio. Esta
dificultad puede, a su vez, ocasionar un
esfuerzo
vocal
compensatorio,
especialmente en nios y profesionales de
la voz. Por consiguiente, individuos
alrgicos, principalmente los profesionales
de la voz, deben seguir correctamente las
orientaciones mdicas en un intento por
evitar las crisis. Los efectos de la alergia
son ms limitantes para los cantantes, que
pueden presentar dificultades en las notas
agudas, quiebres de sonoridad y menor
agilidad vocal.
Un problema adicional se refiere al
uso
de
medicamentos
como
descongestionantes y anti-histamnicos,
que presentan un efecto resecante,
perjudicando la produccin vocal. Es
importante que la alergia sea controlada y,
en lo posible, que el agente gatillador sea
identificado. El control ambiental es una
gran arma, sin efectos secundarios
adversos.
La conducta fonoaudiolgica, en
presencia de una crisis alrgica, es orientar
al paciente para que restrinja el uso de la
voz
a
lo
necesario,
aumentando
concomitantemente la hidratacin, con el
fin de diluir las secreciones y mejorar las
condiciones de vibracin de la mucosa. En
Medicamentos
Los medicamentos son complejos
qumicos que pueden comprometer
decisivamente la produccin vocal, al ser
administrados incorrectamente. Remedios
inadecuados o remedios adecuados
tomados de modo incorrecto pueden
representar una amenaza a la voz.
Los efectos de los medicamentos y
las
reacciones
colaterales
varan
enormemente en funcin de cada
individuo. Es necesaria una atencin
especial para tomar el medicamento
correcto, as como la dosis correcta para la
situacin especfica, procurando controlar
los efectos colaterales indeseados.
Los principales remedios que deben ser
evitados,
por
presentar
efectos
secundarios negativos a la voz (Behlau &
Pontes,
1999),
son
descritos
resumidamente a continuacin:
Analgsicos: evitar medicacin que
contenga cido acetilsaliclico, pues
puede provocar hemorragia de
pliegues vocales.
Sprays nasales: usados en exceso
pueden provocar resecamiento y
edema.
Mediciones
antitusgenas:
altamente
irritantes,
podemos
provocar resecamiento del tracto
vocal.
Descongestionantes,
antihistamnicos y corticoides:
provocan
disminucin
de
secreciones del tracto respiratorio y
Hbitos
vocales
inadecuados:
carraspear, toser, gritar o susurrar
Aire acondicionado:
El lmite de resistencia al aire
acondicionado es individual, mas, de modo
general, ocurre una agresin a la mucosa
del pliegue vocal, por un enfriamiento del
aire y acompaado de una reduccin de
unidad de aire, que provoca resecamiento
del tracto vocal, induciendo a una
produccin vocal con mayor tensin y
esfuerzo.
Medidas como colocar baldes de agua
o plantas acuticas en ambientes con aire
acondicionado son ineficaces, una vez que
se ha evaporado el agua la temperatura
ambiental baja mucho, aunque puede traer
alguna confortacin psicolgica. El uso de
aire acondicionado es inevitable, como los
edificios de oficinas o los carros en
grandes ciudades, aconsejando que los
aparatos sean regulados y los filtros sean
limpiados peridicamente, y que el ingreso
de agua en la temperatura ambiente sea
aumentada. Algunos individuos que
inicialmente presentaban impacto vocal
negativo,
en
ambientes
de
aire
acondicionado, desarrollan resistencia a
este tipo de tratamiento del aire, asociado
con el uso de hidratacin.
La calefaccin o la estufa provocan el
mismo efecto de resecamiento. En este
caso, pequeos contenedores con agua
pueden auxiliar la mejora de humedad
relativa de aire, adems de la hidratacin
oral.
Alimentacin inadecuada
Los alimentos pesados y con muchos
condimentos lentifican la digestin y
dificultan el movimiento libre del msculo
diafragmtico, esencial para la respiracin.
Gran parte de nuestra energa corporal
pasa a ser utilizada en el proceso
digestivo, por tanto, la funcin vocal es
perjudicada. Adems de esto, el exceso de
condimentos
favorece
al
reflujo
gastroesofgico, principalmente la ingesta
nocturna, podemos ocasionar irritacin de
la mucosa de los pliegues vocales y el
aparecimiento de lesiones en la regin
posterior de la laringe.
Debe orientar al paciente para ingerir
alimentos livianos, frutas y verduras bien
masticadas, y adems los nutrientes
adecuados que ofrecen, relajan la
musculatura de la mandbula, de la lengua
y de la faringe, mejorando la diccin y
dando sensacin liviana al cuerpo. Sugiere
evitar chocolate, leche y derivados antes
del uso intenso de la voz, porque estos
alimentos aumentan la secrecin de moco
en el tracto vocal, perjudicando la
resonancia e induciendo la produccin del
carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la
flatulencia, perjudicando el control de la
voz; por tanto, debieran ser evitadas.
Ahora se debe tambin evitar acostarse
despus de las comidas, reservndose un
intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas
antes de hacerlo.
Varias pastillas y spray locales pueden
atenuar sensaciones desagradables, sin
embargo terminar enmascarando el dolor
del esfuerzo vocal, perjudicando an ms
el estado de las mucosas.
Los jugos ctricos, particularmente de
naranja y limn, ayudan a la absorcin de
secrecin, pero deben ser consumidos en
exceso
para
evitar
el
reflujo
gastroesofgico.
Bebidas y alimentos muy helados
pueden ser perjudiciales por el choque
trmico que causa una descarga inmediata
de moco y edema en los pliegues vocales;
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la produccin de la voz, con las
principales sugerencias de control, reduccin o modificacin.
Hablar con fuertes intensidades (hablar
fuerte)
Hablar durante mucho tiempo
Hablar muy agudo (muy fino)
Hablar muy grave (muy grueso)
Hablar susurrando
Hablar con los dientes cerrados
Hablar con esfuerzo
Hablar sin respirar
Utilizar el aire hasta el final
Hablar demasiado rpido
Toser demasiado
Rer demasiado
Llorar demasiado
Gritar demasiado
Cuadro 13-3 trminos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.
Constreida
Convincente
Cortante
Crepitante
Cruel
Chata
Chillona
Dbil
Desafinada
Desagradable
Descontrolada
Deteriorada
Dirigente
Dcil
Dorada
Dura
Dulce
Encantadora
Encubierta
Efervescente
Enojada
Entrecortada
Estable
Estrangulada
Estresada
Estridente
Expresiva
Falsa
Fea
Femenina
Fina
Fluctuante
Forzada
Fuerte
Frgil
Fra
Fnebre
Gangosa
Gustosa
Grande
Grave
Grito
Gruesa
Gutural
Harmoniosa
Hueca
Inmadura
Imponente
Impotente
Inadecuada
Inaudible
Incisiva
Inconfundible
Inexpresiva
Infantil
Infantilizada
Insegura
Inestable
Instrumental
Irregular
Irritante
Jovial
Lena
Leve
Limitada
Limpia
Lisa
Llorosa
Madura
Masculina
Melodiosa
Melosa
Metlica
Meticulosa
Montona
Muerta
Nasal
Ofensiva
Oscilante
Oscura
Pastosa
Pequea
Pesada
Perforada
Pobre
Poderosa
Pulida
Puntuda
Potente
Plateada
Perezosa
Profunda
Quebrada
Quemada
Rayada
Radiante
Rpida
Rara
Raspada
Redonda
Relajada
Resonante
Rica
Ronca
Ruda
Ruidosa
Ruin
Seca
Sedosa
Seductora
Sexy
Simptica
Silbada
Sofisticada
Sorda
Suelta
Suave
Sumisa
Sucia
Temida
Temerosa
Tensa
Tmida
Transparente
Trmula
Triste
Vieja
Vigorosa
Velada
ABORDAJE
DE
ENTRENAMIENTO
VOCAL
Y
SUS
APLICACIONES:
MTODOS, SECUENCIAS, TCNICAS Y
EJERCICIOS
Los enfoques del entrenamiento vocal se
presentan habitualmente como una serie
de ejercicios con finalidades especficas,
ya sea para contribuir en el cambio del
resultado vocal o favorecer un nuevo
ajuste muscular.
Antes de la presentacin de los diversos
mtodos de tratamiento para las disfonas
es importante comprender la prctica del
entrenamiento
vocal,
sus
diversos
aspectos, y saber que es uno de los
aspectos ms raramente abordados en
textos de esta rea, a pesar de representar
uno de los puntos ms discutidos en
supervisin clnica.
Prctica del entrenamiento vocal
El entrenamiento vocal es apenas una
parte del proceso de rehabilitacin de un
individuo, sin embargo, es una prctica
esencial que requiere del conocimiento de
mtodos, de secuencias, de las tcnicas y
los ejercicios relacionados, para su
administracin concientizada y racional. El
objetivo de esta seccin es discutir algunas
de las principales preguntas que deben ser
consideradas en la elaboracin del
entrenamiento vocal.
Exploraremos,
a
continuacin,
los
siguientes aspectos: a. Criterios de
seleccin de ejercicios, b. Frecuencia de la
terapia de ejercicios, c. Importancia de la
correccin y de la actualizacin de las
tcnicas, d. Identificacin de la limitacin o
fracaso teraputico, e. Influencia de la
relacin paciente-clnico en el proceso
teraputico.
Mtodo de rganos
fonoarticulatorios
El tratamiento de voz es realizado por medio
de tcnicas de manipulacin de los rganos
fonoarticulatorios
participantes
en
la
produccin vocal.
III.
Mtodo auditivo
El tratamiento de voz se basa en la
modificacin al escuchar su propia voz y su
consecuente impacto en la calidad vocal.
IV.
Mtodo de habla continua
El tratamiento de voz se basa en la
modificacin de la produccin del discurso para
facilitar la produccin vocal.
V.
Mtodo de sonidos facilitadores
El tratamiento de voz es realizado con el
empleo de sonidos seleccionados que
proporcionan una produccin vocal ms
equilibrada.
VI.
Mtodo de competencia fonatoria
El tratamiento de voz se basa en diversos
ajustes musculares larngeos para favorecer
una captacin gltica adecuada y suficiente.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
VII.
Mtodo de activacin vocal
El tratamiento de voz se basa en tcnicas
variadas para provocar la sonorizacin
necesaria para una produccin vocal gltica o
vicaria
- Voz profesional
- Disfonas por tensin muscular
- Disfona infantil
Variaciones:
Movimientos de cuerpo con emisin de
pequeos textos
Movimientos de cuerpo asociado a emisin
de vocales proyectadas, sonidos de paso a
travs de entidad o vocales aumentadas.
Observaciones:
Verificar si hay alguna limitacin de
movimientos corporales asociada a
ejecucin de esos ejercicios.
Tcnica de cambio de posicin de
cabeza con sonorizacin:
Las tcnicas de cambios de posicin
de cabeza, son particularmente indicadas
en casos de asimetra de tamao, masa,
forma, vibracin y tensin de pliegues
vocales debido a inadaptacin fnica,
malformacin congnita o cirugas de
laringe, siendo tambin utilizados en casos
de disfona en alteraciones neurolgicas.
Se debe mirar la posicin de cabeza del
paciente para que presente una mejor
produccin vocal. El objetivo es que el
paciente posteriormente consiga una
buena calidad vocal sin un recurso de
postura especfica.
Las
posiciones
evaluadas
perteneces al plano horizontal o vertical. El
desplazamiento en el plano horizontal es
un trabajo clsico en la parlisis y paresia
larngeas y consiste en ejercicios de
rotacin de cabeza hacia los lados, y de
inclinacin de cabeza hacia los hombros.
El trabajo de rotacin de cabeza hacia el
lado tiene como objetivo tanto la
compensacin de una cuerda vocal sana, y
en casos de parlisis unilateral definitiva,
como estimulacin de cuerda vocal
paralizada, cuando hay posibilidades de
que la funcin vuelva. Cuando se tiene
certeza de que la parlisis es irreversible,
como ocurre en los casos de reseccin
quirrgica, la estimulacin debe ser
realizada
rotando
la
cabeza
Disfonas neurolgicas.
Variaciones:
-
Plano vertical
Hay tres variantes:
Aplicaciones principales:
-
Variaciones:
- Las mismas utilizadas en el tem anterior
- Sustituir los sonidos explosivos por
sonidos nasales sustentados, aislados o
antecediendo
los
explosivos,
principalmente en las grietas glticas
fusiformes.
- Sustituir los sonidos explosivos por
vocales cuando ocurre una solicitud no
deseada de las cuerdas vestibulares.
2. Cabeza para abajo
Procedimiento bsico:
Emisin con la cabeza inclinada en
direccin al pecho, asociada a sonidos
nasales, sustentados en slabas
Objetivos:
- Suavizar la emisin
- Eliminar la interferencia de las cuerdas
vestibulares.
- Elevar el foco de resonancia
Aplicaciones principales:- Disfona vestibular
- Disfona por tensin muscular
Variaciones:
- Las mismas del tem anterior
3. Cabeza y tronco para abajo
Procedimiento bsico:
Objetivos:
-
Aproximacin
mediana
de
las
estructuras
a
nivel
gltico
y/o
supragltico.
Favorecimiento de la constriccin
antero-posterior.
Objetivos:
Aplicaciones principales:
- Resonancia laringofarngea
- Edema de Reinke
- Disfona
por
cuerdas
vestibulares
- Voz profesional
vocales
Variaciones:
- Las mismas utilizadas en el tem anteriorObservaciones:
- En todas las variantes de modificacin
postural,
verificar
siempre
las
limitaciones
musculoesquelticas,
articulares y del laberinto.
- En los casos de ejercicios prolongados
en una sola posicin, hacer una
compensacin
muscular
al
lado
contrario, sin el uso de sonidos vocales
- En los casos de edema de Reinke
severo, observar si el paciente no est
con restriccin respiratoria con la
cabeza para abajo.
- Cuando se realizan ejercicios con la
cabeza y el tronco para abajo, hay que
verificar el equilibrio del paciente y, en
los casos de uso de saltos altos,
principalmente en la plataforma, hacer
la maniobra con el paciente descalzo,
para que el paciente no se caiga.
Tcnica de
escapular
masaje
en
la
cintura
Movimientos
de
toque,
presin,
estiramiento
y
masajes
en
la
musculatura cervical, las costillas y los
hombros.
Ejercicios
corporales
globales
o
ejercicios de organos fonoarticulatorios
Masajeadores elctricos, calor hmedo
o bolsas trmicas en las regiones antes
mencionadas.
Objetivos:
- Reducir
hipercontraccin
de
musculatura de la cintura escapular
Aplicaciones principales:
-
la
Variaciones:
-
Observaciones:
- No usar este abordaje cuando el
paciente rechaza el tacto o se siente en
disconfort con el masaje.
Tcnica de manipulacin digital de la
laringe
Esta tcnica consiste en masajear la
musculatura paralarngea, principalmente
en un intento para relajar la musculatura
suprahiodea y la membrana tiro-hioidea,
comprometidas en los casos de disfona
asociada a sndrome de tensin musculoesqueltico, siendo tambin llamada:
tcnica de masaje circunlarngea.
Fue descrita inicialmente por
Aronson
(1990)
y
posteriormente
modificada y ampliada por varios autores
(Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper,
1993). La manipulacin bsica consiste en
la realizacin de movimientos digitales
descendentes, la barbilla hacia el hueso
externo, ejercindose una presin en los
contornos laterales de la laringe, o por
medio de pequeos deslocamientos
laterales en toda la laringe, o incluso
pequeos movimientos rotatorios en la
membrana tiro-hioidea. Durante las
maniobras, se le solicita al paciente que
emita vocales cortas y relajadas;
comnmente se observa una voz ms
grave y ms limpia post-manipulacin.
Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se
realice una leve presin digital, en la regin
anterior del cartlago tiroides, mientras el
paciente sustenta una vocal; en este caso,
se obtiene una frecuencia fundamental
ms grave, por la disminucin de la
Variaciones:
Masajes despus de aplicacin de calor
local.
Masajes asociados a la induccin de
sonido relajado.
Masajes asociados a la emisin de sonido
nasal o bostezos.
Procedimiento bsico:
Poner el masajeador sobre la quilla del
cartlago tiroides y producir un sonido nasal
o una vocal prologando.
Observaciones:
Objetivos:
Suavizar la emisin y relajar la musculatura
larngea.
Reducir la grieta triangular media-posterior.
Aumentar la propiocepcin del sonido.
Aplicaciones principales:
Disfona con tensin muscular.
Rigidez de la mucosa.
Ayudar en la produccin de sonido basal.
Falsete mutacional o de conversacin.
Muda vocal incompleta.
Variaciones
Utilizar el masajeador en la frente o en el
crneo.
Utilizar
diferentes
consonantes
prolongadas, nasales o fricativas, sonoras,
emitidas individualmente o con vocales.
Observaciones:
No usar este abordaje cuando el paciente
se siente incmodo con el masajeador, se
puede pasar a manipulacin digital.
Tcnica de movimientos cervicales
Esta es una de las tcnicas ms
conocidas en la terapia de voz
(Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios
ejercicios cervicales, asociados o no a
sonidos, que convierte la emisin ms
flexibles. Evidentemente, si un paciente
presenta limitaciones reumticas, desvos
de columna o problemas de laberinto, el
empleo de estos ejercicios debe ser
evaluado cuidadosamente, sobre todo los
ejercicios de rotacin de cabeza.
Aunque simples movimientos de la
cabeza ayuda a la relajacin de la laringe,
los ejercicios clsicos de relajacin de la
cintura escapular, sern ms efectivas si
se asocian con sonidos facilitadores.
Los movimientos cervicales deben
ser realizador lentamente y la emisin
debe ser suave y controlada.
Procedimiento bsico:
Emisin con movimientos de cabeza y
cuello, cmo: si (cabeza hacia adelante y
hacia atrs), no (cabeza de un lado para
otro), tal vez (cabeza de un hombro para
otro) o en crculos (rotacin amplia de
cabeza), incluso tambin ejercicios de
rotacin de hombros; asociados a
emisiones
de
vocales
o
sonidos
facilitadores seleccionados.
Los movimientos solicitados deben ser
realizados lentamente.
Estos ejercicios se pueden realizar en la
ducha, donde el calor del agua ayuda en la
relajacin muscular y la reflexin de los
Objetivos:
Suavizar ataques vocales.
Reducir la compresin medial de las
cuerdas vocales.
Aumentar el tiempo mximo de fonacin
Propiciar resonancia difusa.
Aplicaciones principales:
Disfonas con tensin muscular.
Ndulos en cuerdas vocales
Disfonas hipercinticas.
Eliminacin de compensaciones negativas
en la parlisis larngea
Voces profesionales.
Variaciones:
En la primera parte del paciente debe
inspirar y en la segunda parte podr utilizar
una de las siguientes opciones o toda la
secuencia:
Emisin de un sonido facilitador escogido,
prolongado durante toda la segunda
etapas de movimiento.
Emisin de un sonido facilitador escogido,
prolongado hasta el final de la respiracin
mientras realiza el movimiento cervical
repetidamente.
En la primera etapa emitir un sonido
facilitador y pasar a una vocal, en la
segunda etapa, movimientos.
Emisin de una vocal prologada durante
toda la segunda etapa de movimientos.
Observaciones:
Verificar si el paciente presenta alguna
contraindicacin
para
movimientos
cervicales, principalmente en individuos
ancianos,
que
pueden
presentar
restricciones articulares, musculares o de
laberinto.
Controlar la postura general del paciente,
tanto tronco como hombros, que pueden
estar girados hacia adelante, cados o
tensos y elevados, o siguiendo en bloque
el movimiento del cuello: se pueden poner
Procedimiento bsico:
Emisin con rotacin de hombros en
sentido horario, de adelante hacia atrs,
bilateralmente o alteradamente, asociado a
emisiones
de
vocales
o
sonidos
facilitadores.
Objetivos:
Reducir la tensin muscular de la cintura
escapular y cuello.
Aplicaciones principales:
Disfonas por tensin muscular
Ndulos vocales
Reduccin de compensaciones negativas
por parlisis larngea.
Voces profesionales
Laringectomas totales.
Variaciones:
Asociacin a tcnicas de vibracin lingual o
labial.
Asociacin con tcnicas de movimientos
de rganos fonoarticulatorios y emisionesEmisin con boca abierta.
Observaciones:
Verificar
si
hay
limitaciones
movimientos o dolor en los hombros.
de
Objetivos:
rea circular longitudinal del tracto vocal
uniforme.
Posteriorizacin: mayor uso de la cavidad
oral.
Anteriorizacin: liberacin de la faringe.
Exteriorizacin: apertura superior de la
laringe y su elevacin.
Aplicaciones principales:
Posteriorizacin: fonacin delgada, voz
infantilizada
y
alteraciones
de
la
resonancia.
Aplicaciones principales:
Reorganizacin muscular fonoarticulatoria.
Reduccin de la tensin laringofaringea.
Voz con emisin larngea o resonancia
posterior.
Variaciones:
Sustituir el movimiento de rotacin en
vestbulo por el de barrer el paladar,
hasta los dientes palatinos del velo, en
ambos sentidos, tambin sonorizado.
Asociar el ejercicio de rotacin de
hombros.
Grabar o comparar la emisin antes y
despus de realizar esta tcnica.
Observaciones:
Generalmente, el inicio de ese ejercicio da
sensaciones musculares dolorosas en la
lengua o ms especficamente en la regin
posterior, esas sensaciones son esperadas
por la elevada movilizacin muscular; es
importante en los pacientes mantener un
ritmo respiratorio durante la realizacin del
ejercicio, para aliviar la sensacin de dolor.
No realizar este ejercicio cuando los
pacientes presenten lesiones en la boca,
tales como el afta.
El uso de aparatos ortodncicos o prtesis
dentarias puede dificultar o bien impedir la
realizacin de este ejercicio.
Tcnica de chasquido de la lengua con
emisin nasal
Esta tcnica se compone de dos
ejercicios bsicos, hechos asociados de
manera simultnea. En el ejercicio de
chasquido de la lengua la laringe se mueve
verticalmente en el cuello, favorece una
mejor tonicidad de la musculatura peri
larngea y, por tanto, dificulta la
mantencin del foco resonancial bajo. El
Procedimiento bsico:
Hacer sonido (chasquido) con la punta de
la lengua de modo constante y repetido,
asociado a emisin del sonido nasal n
prolongado. Puede iniciar tanto con un
chasquido como con la emisin nasal, de
acuerdo a como le sea ms fcil al
paciente.
Objetivos:
Relajar musculatura suprahiodea.
Realizar un reequilibrio fonatorio.
Movimiento vertical de la laringe.
Sintona fuente-filtro
Ayuda a anteriorizar la resonancia.
Disfagia discreta.
Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio.
Foco resonancial bajo o posterior.
Disfonas por tensin muscular.
Disfona de muda con laringe elevada.
Variaciones:
Asociacin de la tcnica a rotacin de
hombros.
Asociacin de la tcnica a un cambio en la
postura de la cabeza.
Objetivos:
Reduccin de ataque vocales bruscos.
Ampliacin del tracto vocal y de la faringe.
Descenso de la laringe.
Proyeccin vocal.
Sintona fuente-filtro de resonancia.
Ajuste motos ms equilibrado de las
estructuras del aparato fonador.
Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio.
Disfonas con foco resonancial farngeo o
laringofarngeo.
Ndulos vocales.
Disfona por tensin muscular.
Fonacin vestibular.
Hipercinesia larngea.
Ayuda en la adquisicin de voz esofgica.
Como mtodo preparatorio para mejor
ejecucin de otras tcnicas como sonido
basal y tcnica de sonido nasal.
Enlentecimiento para la voz profesional.
Fisura labiopalatina.
Variaciones:
Provocar bostezos con todas las vocales.
Bostezar con gran modulacin de
frecuencias.
Bostezar terminando en emisin con un
sonido mmmm., prolongado y de
resonancia difusa.
Observaciones:
Verificar si hay limitaciones en la abertura
de la boca para la realizacin de esta
tcnica.
Dar instrucciones detalladas para que el
paciente no ocluya la salida del sonido
reduciendo
la
apertura
bocal
o
posteriorizando la lengua.
Puede causar un bostezo colocando la
boca como en la vocal "o" con la lengua
bajo haciendo que el aire entre y salga
rpidamente.
Reemplace la tcnica del sonido nasal si el
paciente se siente avergonzado al bostezar
frente al terapeuta.
Tcnica masticatoria
La
tcnica
masticatoria,
originalmente descrito con el nombre del
mtodo masticatorio utiliza ejercicios
reflexovegetativos interrelacionados con
las funciones de succin, masticacin,
deglucin, voz y habla. Esta tcnica es uno
de los mtodos ms rpidos y eficaces
para el tratamiento de trastornos de la voz.
La utilizacin de las mismas estructuras
para la fonacin y para otras funciones
identificadas, ofrece la posibilidad de
utilizar los mecanismos anteriores de la
deglucin tambin como un facilitador para
lograr una equilibrada fonacin y una
articulacin precisa de los sonidos del
habla.
En la descripcin original de la
tcnica se hace hincapi en que las
funciones de masticacin es una de la ms
natural del ser humano, que sirve como
apoyo para el equilibrio de la fonacin, una
funcin superpuesta. Este mtodo se basa
en observaciones del comportamiento que
podemos hablar y masticar al mismo
tiempo y que, de hecho, los pueblos
Objetivos
Tcnica Universal
Equilibrio entre calidad vocal
Reduccin de constricciones inapropiados
Calentamiento vocal
Aumento de resistencia vocal
Dficit auditivo
Aplicaciones principales
Disfonas por tensin muscular
Foco resonancial bajo
Calentamiento vocal
Mejorar la coordinacin fono deglutoria
Mejorar el nivel articulatorio
Favorecer la proteccin vocal
Variaciones
Usar goma de mascar en los lados de la
boca, mientras que los sonidos emisores
de luz, no generen contraindicaciones para
los
problemas
de
la
articulacin
temporomandibular y que limitan el tiempo
de realizacin del ejercicio.
Hacer repeticiones de frases o lectura con
masticacin salvaje.
Contar los nmeros con masticacin
salvaje.
Tcnica de Apertura de la boca
Esta tcnica de apertura bucal era
anteriormente llamada tcnica de emisin
de boca abierta y el foco de accin era el
aumento de la dimensin vertical de la
apertura de la mandbula.
La apertura de la boca vertical
estndar debera ser preferida en la
emisin vocal y no el impostor llamado
sonrisa que reduce la proyeccin vocal
mediante el aumento de la resistencia de
salida del aire con sonido. La tcnica de la
boca abierta de emisin se puede realizar
con las vocales y en el habla continua,
siendo til para reducir la resistencia de
Procedimientos Bsicos
Emisin de la palabra aislada en
secuencias de texto automticas o lectura,
con la boca abierta tanto como sea posible.
Objetivos
Reducir las constricciones del tracto vocal
Ampliar las cavidades de resonancia
Mejorar la articulacin
Aplicaciones Principales
Disfonas con tratamiento articulatorio
Baja resistencia vocal
Proyeccin y volumen vocal
Reduccin de la friccin entre los pliegues
vocales
Uso profesional de la voz
Variaciones
Emisin con la boca abierta frente al
espejo
Emisin con la boca abierta asociada a
ejercicios de rotacin de hombros
Emisin con la boca abierta trabajando los
sonidos nasales anteriores
Observaciones
Alteraciones de la articulacin
temporomandibular pueden limitar la
apertura de la boca e imposibilitar la
realizacin de esta tcnica; el paciente
debe ser enviado a un especialista cuando
la
alteracin
tenga
numerosas
repercusiones negativas.
Procedimientos bsicos
Grabar una frase corta, de preferencia con
los sonidos audibles para resaltar todos los
aspectos de la calidad vocal (ejemplos:
"Un hombre y una mujer vieron a un
es
importante
que
los
pacientes
desarrollen la conciencia vocal adecuada.
Procedimiento bsico:
Ejecutar
tratamiento
vocal,
con
amplificacin de la voz propia, recibida va
fono de odos por medio de cualquier
sistema para ese uso, como FONO
TOOLS o FACILITATOR que permite una
Objetivos:
Reducir la tensin fonatoria excesiva
Desarrollar la retroalimentacin auditiva
Mejorar
la
conciencia
vocal
Aplicaciones principales:
Disfonas por tensin muscular.
Voz profesional.
Disfonas por tcnicas o modelo vocal
inadecuado.
Disfonas por uso de intensidad elevada.
Variaciones
DE
ENMASCARAMIENTO
Procedimiento bsico :
Emisin
en lectura o secuencia
automtica, bajo ruido blanco en ambos
odos, suficientemente intenso para
Objetivos:
Efecto Lombard.
Supresin de la retroalimentacin auditiva
en su voz.
Aumento
de
retroalimentacin
propioceptivo.
Aplicaciones principales:
Diagnstico diferencial entre psicgenas y
neurolgicas
Disfonas a afonas de conversin
Disfonas hipocinticas
Control de competicin sonora en voz
profesional
Desarrollo
de
retroalimentacin
propioceptiva
Variaciones:
Grabar voz en enmascaramiento y
comprara emisin habitual de un paciente.
Usar
esta tcnica para desarrollar la
retroalimentacin y el control vocal
cinestsico en situaciones de competencia
sonora, direccionando la atencin del
paciente para controlar las sensaciones
negativas durante la emisin.
Observaciones:
Evitar el uso prolongado de intensidades
excesivas de enmascaramiento, para no
elevar el nivel de contraccin muscular.
Verificar que no se produce disconfort
auditivo .
TECNICA DE
RETARDADO
MONITOREO
AUDITIVO
El
entrenamiento
vocal
bajo
retroalimentacin
o
monitoreo
auditivo
retardado (MAR), simplemente, atraso del
monitoreo (delayauditoryfeedback DAF ) se
basa en el efecto Lee, con respecto a la accin
de habla de un individuo con estimulacin
auditiva de su propia voz, reproducido a sus
odos con un retraso de segundos o incluso
fracciones de segundos.
Procedimiento bsico:
Emisin con monitoreo auditivo desfasado
en fracciones de segundos.
Objetivos:
Efecto Lee
Fonacin constante y menos tensa
Aumento del monitoreo propioceptivo
Reduccin de la velocidad del habla
Modificacin del monitoreo habitual del
habla
Aplicaciones principales:
Diagnstico diferencial entre psicgenas y
neurolgicas
Aumento del monitoreo propioceptivo
Voz profesional
Trastornos de fluencia del habla
Variaciones:
Usar la tcnica para desarrollar el control
vocal de forma independiente de monitoreo
auditivo,
ampliando
el
monitoreo
propioceptiva. Se pide al paciente focalizar
su atencin en la articulacin en los
sonidos del habla y no en cmo suena su
voz.
Observaciones:
En los caos psicgenos, grabar la emisin
bajo monitoreo
retardado para q el
paciente se pueda or despus del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensin para ser
aliviadas.
TCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
FRECUENCIA
La tcnica del desplazamiento de la
frecuencia consiste en registrar la voz del
paciente en una emisin habitual,
generalmente utilizando como material de
habla una secuencia automtica (nmeros,
das de la semana o meses del ao) y se
reproduce
con desplazamiento de las
frecuencias de
habla
en
algunos
semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
procedimiento requiere la utilizacin de un
programa especfico como FONO TOOLS
(CTS) un modo de operacin frecuencial o
programas conocidos en el mbito de la
edicin musical como SOUNDFORGE o
PRO
TOOLS,
muy
empleado
profesionalmente en la grabacin y edicin
de msica. Esta tcnica se puede mejorar
an ms por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
Procedimiento bsico:
Emisin habitual y reproduccin con
desviacin en la gama de frecuencias.
Objetivos:
Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formacin. A. barra emisin verde correspondiente al paciente, esto
cambi a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
Aplicaciones principales:
-disfona de cambio de voz
-disfona por edema de Reinke
- disfonas endocrinas (virilizacin vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversin de las
mutaciones
Variaciones:
-reproducir la emisin de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisin
desplazado despus de escuchar las palabras
cambiaron
Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuido de graves y la
aceleracin en aguda, con una pequea
distorsin en la reproduccin del tramo
Tcnica vocal o ritmo de marca-pasos
Entrenamiento
vocal
con
un
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que tambin implican
alteraciones en el ritmo del habla, como
algunos disartrofonias, principalmente de
origen cerebeloso. Una gua ritmo producido
por cualquier sistema puede promover una
mayor tasa de expresin, como en los casos
de esclerosis mltiple, miastenia grave,
esclerosis lateral amiotrfica o trastornos del
movimiento posterior a la del habla en el
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisin oral en
general y la inteligibilidad del habla. Varias
estrategias se pueden utilizar para marcar el
ritmo de emisin, como aplaudir, marcan el
ritmo con un bolgrafo sobre la mesa, utilizar
un metrnomo o una opcin ms sofisticada,
use un marcapasos electrnico, ya disponible
en el equipo facilitador permitiendo variaciones
rtmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el
modo de ritmo operacin, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
Procedimiento bsico:
-Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
secuencias de entrenamiento articulatorios,
vocales dobles, como en la lectura de versos y
poesa
Objetivos:
-Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
emisin
Aplicaciones principales:
-disartrofonias en general.
-ataxia cerebelo
-voz profesional
-trastornos de fluencia del habla
Variaciones:
-Unidades de produccin con sonidos fonatorio
facilitadores, como nasales o vocales cortas,
en marcado ritmo.
Observaciones:
Mtodo de discurso
Voz y el material bsico con el que
habla y producido. Al trabajar directamente con
el sonido de la voz parece ser la opcin ms
lgica, tambin podemos trabajar para el
discurso Propio, el producto final, para el
beneficio de sus aspectos particulares, a
saber, la produccin de la voz. Tambin
existen numerosas tcnicas que emplean el
habla continua propia, la opcin de usar los
ejercicios con la palabra e indic que quiere
promover una mejora general en las
emisiones, sin la manipulacin de ciertos
parmetros. Los ejercicios, en general,
proporcionan una calidad armnica ms vocal,
con la reduccin del grado de alteracin vocal
mediante una mejor coordinacin de las
fuerzas mis elsticas aerodinmicas larngeas
de los pulmones, la articulacin de los sonidos
del habla, as como las fuerzas de los
msculos involucrados en varias otras
funciones de estos rganos. Por lo que el
resultado favorece el equilibrio de la
coordinacin entre la respiracin y la deglucin
de coordinacin conversaciones. Individuos
que utilizan su voz profesionalmente beneficio
de los mtodos que emplean discurso
secuencial porque hay un aumento de la
resistencia vocal. Por lo tanto, este mtodo se
muestra en la mejora vocal.
Tcnica de voz salmodiada
Tcnica voz salmodiada se basa en la
produccin de una emisin similar a los
cnticos de salmos en las iglesias. El objetivo
de la tcnica y la oferta a la percepcin
individual de los otros estilos de produccin
vocal. Se instruye al paciente para producir
una secuencia de slabas, palabras o lectura
automtica, con la emisin repetida patrn de
la frecuencia e intensidad, como una balada,
que cuenta con la salmodiada voz. El
Observaciones:
Sustituir esa tcnica por otra, como el sonido
nasal, o de slo lectura vocales, si el paciente
no se siente cmodo con el ejercicio
Tcnica de monitoreo por mltiples vas
Monitoreo de la propia voz y gran
importancia para la obtencin de una fonacin
equilibrada.
Generalmente
usan
poca
informacin que son auditiva, visual o tctilpropioceptivo para controlar sus emisiones. Es
interesante acompaar el desenvolvimiento de
las vas de percepcin y verificar como el
individuo modifica su relacin con la
comunicacin, valindose de autoconocimiento
vocal.
El trabajo de monitorizacin visual
incluye las estrategias bsicas. La primera es
la observacin de la emisin en frente a un
espejo, verificando las zonas hipertnicas,
movimientos
compensatorios,
posicin,
postura y gestos inadecuados. La segunda
estrategia, ms sofisticada, es monitorear la
voz por la expresin corporal y por las
reacciones del interlocutor. Tal recurso es
ampliamente utilizado por los comunicadores
de auditorio, que modifican hbilmente su
comunicacin en funcin de las respuestas
corporales del pblico.
El retorno visual puede ser ofrecido por
un medidor de unidad de volumen- VU meter,
dispositivo comn en los grabadores
profesionales en los audimetros, o mediante
registro grafico obtenido por analizadores de
sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por
medio de programas que ofrezcan retorno en
tiempo real, como o GRAM, o el programa
FONO TOOLS.
El trabajo de monitorizacin auditiva es
lo que presenta mayor nmero de estrategias.
El aumento de retorno auditivo de la propia voz
para
la
Objetivos:
Formacin de un esquema corporal vocal.
Concientizacin de la emisin correcta e
incorrecta de la voz.
Aplicaciones principales:
Voces profesionales
Disfonas por tcnica vocal diferente
Uso de voz en ambientes poco propicios.
Observaciones:
Si la va escogida es muy pobre para el
paciente, insistir en su desenvolvimiento para
as tener informacin adicional.
Tcnica de modulacin de frecuencia e
intensidad
La
tcnica
de
modulacin
de
frecuencias e intensidades busca reunir
condiciones mnimas para obtener una
plasticidad vocal adecuada y saludable.
Utilizar monoaltura o monointensidad
en el discurso habitual, ms all de una
psicodinmica vocal negativa, puede provocar
un desgaste del aparato fonador, generando
fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de
frecuencias e intensidades generan un mejor
desempea del sistema fonatorio. Una buena
comparacin es decirle al paciente que debe
hacer cambios, as como los engranajes de un
coche, para tener un buen rendimiento, deben
cambiar la frecuencia e intensidad durante la
emisin.
Ejercicios con frases especiales para
capacitar la modulacin son
lecturas de
prosas y versos con entonacin marcada y las
conversaciones espontaneas centradas en la
intencin del discurso son recursos muy tiles
para una mejor plasticidad vocal. A travs del
juego dinmico de plasticidad vocal, la voz se
torna ms agradable y el hablante ms
interesante.
la
Variaciones:
Enfatizar dos monitoreos
Excluir dos monitoreos
Desenvolver el anlisis visual, auditivo y tctilpropioceptivo de emisiones
Procedimiento bsico:
Ejercicios con frases especiales para entrenar
la modulacin, lectura de versos con
entonacin
marcada
y
conversacin
espontanea con foco de intensin en el
discurso.
Son facilitadores en diversas frecuencias e
intensidades.
Objetivos:
Tcnica universal
Suavizar la emisin
Reducir la calidad vocal montona
Control consiente de las alteraciones en la
extensin dinmica vocal.
Aumentar la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:
Disfonas por tensin muscular
Parlisis unilateral de cuerda vocal: nervio
recurrente
Voces profesionales
Fatiga vocal
Parlisis de cuerda vocal
Perfeccionamiento vocal.
Variaciones:
Tcnica de bostezo y suspiro como
modulacin
Escalas
ascendentes
y
descendentes
continuas o en paso, explorando los extremos
de emisin, incluso si los sonidos no tienen
calidad musical.
Disociacin de frecuencias e intensidades, en
otras palabras, modular la frecuencia
manteniendo la intensidad, o modular la
intensidad manteniendo la frecuencia.
Observaciones:
Algunos pacientes tienen dificultades para
percibir variaciones de frecuencia. En estos
casos es posible utilizar instrumentos
musicales, como por ejemplo el teclado, o lo
que facilite la ejecucin correcta del ejercicio.
Observar las modulaciones realizadas que no
estn muy limitadas, excesivas o artificiales.
Las parlisis de cuerda vocal, reducir el flujo
translaringeo durante la realizacin del
ejercicio.
Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE
TOOLS) en la realizacin de ejercicios, como
apoyo visual (ver De Boca en Boca)
Tcnica de lectura solamente de vocales
La tcnica de lectura solamente de vocales
utiliza apenas la fuente gltica y los diversos
ajustes de geometra tridimensional del tracto
vocal en la produccin de las vocales. Esta
Procedimiento bsico:
Eliminar las consonantes y leer solo las
vocales de un texto, de forma encadenada y
modulada.
Objetivos:
Control de la fuente gltica
Reduccin de las contracciones del tracto
vocal
Mejora del estndar articulatorio
Estabilizacin de calidad vocal
Concientizacin vocal
Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio
Falta de volumen y proyeccin
Voz profesional
Variaciones:
Producir las vocales encadenadas de frases
simples, poesas y secuencias automticas del
habla.
Cantar pequeas secuencias musicales con
las vocales de la letra.
Asociar la tcnica de voz acordada.
Observaciones:
Tcnica de sobrearticulacin
La tcnica de sobrearticulacin consiste
en exagerar los movimientos fonoarticulatorios,
realizando una excursin muscular, con una
gran apertura de boca y emitiendo cada silaba
con una emisin exagerada y precisa, sin
embargo, aumentar la tonicidad larngea o de
la cintura escapular. El paciente se siente
menos
incomodo
realizando
una
sobrearticulacin en tareas de lectura o
secuencias
automticas
que
en
una
conversacin.
Los objetivos del habla sobrearticulada
son varios, entre los cuales podemos destacar
una reduccin de la hipertonicidad larngea,
por medio de un menor aprovechamiento de
estructuras supraglticas y una mejora del
rendimiento vocal debido a que el trabajo
muscular de ambos articuladores reduce la
resistencia de salida del sonido larngeo. De
esta forma, individuos con mayor demanda de
uso vocal a mayores intensidades, como
actores y operadores de piso se beneficiaron
de esta tcnica para aumentar su resistencia
vocal y por la propia dinmica articulatoria
inherente a su emisin, conseguir un mayor
volumen y proyeccin en el espacio. (Fig 1310)
Una aplicacin reciente consiste en una
aplicacin de sobrearticulacin para pacientes
que presenta hipernasalidad moderada o as
mismo acentuada, por inadecuacin velar o
por cirugas de cavidad oral- resecciones de
lengua, de paladar, o retromolares. La tcnica
de sobrearticulacin ha ofrecido buenos
resultados mejorando la percepcin auditiva y
la calidad vocal en si reduciendo las
caractersticas de hipernasalidad, dado a que
Procedimiento bsico:
Emisin con movimientos fonoarticulatorios
exagerados con gran apertura de la boca y una
amplia excusin muscular.
Objetivos
Reduccin de la hipertonicidad larngea.
Mayor volumen y proyeccin vocal.
Aumento de precisin articulatoria
Aumento de resistencia vocal
Disminucin de la velocidad del habla.
Principales aplicaciones
Voz profesional
Disfonas neurolgicas(disartrias hipocinticas,
como por ejemplo enfermedad de Parkinson
Hipernasalidad
Disfona por fisura labiopalatina
Velocidad del habla excesiva
Reorganizacin muscular fonoarticulatoria
Fig 13-10 Espectrografa acstica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
aos de edad, se observa que en el grfico B no solamente la articulacin del sonido esta, ms definido, sino
que tambin hay un mayor nmero de armnicos, mejor proyeccin vocal, modulacin ms definida y un mayor
tiempo para la emisin en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de Batatinha quando nasce)
Variaciones
Usar un espejo para el monitoreo visual
Realizar los ejercicios articulatorios con un
pequeo corcho (altura mxima 1 cm) entre los
dientes posicionada ms hacia afuera que
hacia adentro de la cavidad oral.
Usar indicador de doblado entre los dientes
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio.
Usar calor local en las regiones de los
msculos masetero y temporal para relajar y
as trabajar con la tcnica de sobrearticulacin.
Observaciones
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de
boca por sobre el movimiento horizontal de los
labios.
Verificar el movimiento excesivo de la
musculatura del cuello y la frente.
Cuando se utilice el tapn, controlar el manejo
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la
boca, sellando y sosteniendo los bordes del
tapn con los labios.
Tcnica de habla masticada
La tcnica de habla masticada utiliza
recursos de la tcnica masticatoria asociados a
Procedimiento bsico
La emisin vocal como tcnica masticatoria,
asociada a contar nmeros, emisin de
Objetivos
Reduccin de hipertonicidad excesiva
Aumento de la dinmica fonaorticulatoria
Mejora del equilibrio resonancia
Principales aplicaciones
Situaciones de gran exigencia vocal
Profesionales de la voz cantada y hablada
Aumento de la resistencia vocal
Disfona por deficiencia auditiva
Disfona por fisura labiopalatina
Variaciones
Usar goma de mascar durante la emisin, si es
que no existen problemas a nivel de la
articulacin temporomandibular si es as se
restringe el tiempo de utilizacin.
Usar calor local en la cara para relajar
maseteros y as trabajar con la tcnica
masticatoria.
Observaciones
Pueden haber sensaciones de dolor en funcin
de una posible disfuncin a nivel de la
articulacin temporomandibular, en estos
casos la utilizacin de este ejercicio se
desaconseja.
Mtodo de sonidos facilitadores
El mtodo de sonidos facilitadores
implica una serie de sonidos seleccionados,
tambin llamados sonidos facilitadores de la
emisin (Behlau & Pontes, 1990) para as
obtener una produccin vocal ms equilibrada.
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer
un mejor equilibrio funcional de produccin
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores
apunta directamente a la fuente gltica y por
tanto en la mayora de los casos se trabaja en
oral
y
nasal.
Los sonidos nasales ayudan a cambiar
el foco de resonancia de inferior a superior,
reduciendo as la tensin de la laringe y de la
faringe, funcionando como un trampoln de
proteccin de la voz en el espacio, cuando son
Procedimiento bsico:
Emisin de sonidos m con la boca cerrada,
n o nh continuos, sostenidos y modulados
en escalas.
Objetivos:
Suavizar la emisin
Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
aumentando el componente oral de la
resonancia nasal.
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
esfuerzo.
Auxiliar el monitoreo de la voz.
Disipar la energa sonora del tracto vocal,
mejorando la proyeccin vocal.
Aplicaciones principales:
Tcnica universal
Laringe isomtrica (hendidura triangular mediaposterior)
Ndulo vocal
Variaciones:
Aisladas o asociadas con la tcnica de
masticacin, las vocales, las escalas y
glisandos, o alternados con la tcnica de
vibracin
(mbrrrmbrrr;
o
ndrrrndrrrn).
Produccin de mmm. Asociado a la
posicin de bostezar con la boca cerrada, para
obtener expansin interna y aumento de la
resonancia.
Procedimiento bsico:
Emisiones de sonidos f, s o x continuos (o
su correspondiente sonoridad)
Emisin de mismos sonidos en pasajes de
sonoridad, por ejemplo sss zzz
Objetivos:
Direccionar el flujo areo para el ambiente.
f, v es muy
x, j exige un
s, z ms fcil
haya distorsin
Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudiloga de 28 aos, sin queja vocal pre y post ejecucin de un minuto
de ejercicios de tcnica de vibracin lingual. A. Previo a tcnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a tcnica; observar la reduccin de la abertura, que
qued restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen tpica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisin (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
Procedimiento bsico:
Objetivos:
Movilizar la mucosa.
Equilibrar
la
coordinacin
pneumofonoarticulatoria.
Reducir el esfuerzo fonatorio.
Calentamiento vocal
Aplicaciones Principales:
Tcnica universal.
Laringitis
agudas,
gripes
resfriados.
Ndulos vocales.
Edema de Reinke
Cicatrices en la mucosa.
Sulcus Vocal.
Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 aos. A. Prerehabilitacin vocal; obsrvense los ndulos edematosos y la presencia de una doble
abertura. B. Post-rehabilitacin vocal; obsrvese el cierre completo y la reabsorcin de los
ndulos, despus de 10 sesiones de rehabilitacin; fonoterapia basada en trabajo de higiene y
orientacin vocal, ms all del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la
tcnica de vibracin de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).
Tcnica de vibracin de lengua con
Variaciones:
movimientos amplios de labios
Emisiones sostenidas, moduladas o
ejecutndose beso a sonrisa
en escalas musicales, asociadas a
vocales.
abiertos, para nios con resistencia del
tracto vocal y soltura de los msculos
Tcnica de vibracin con pasaje de
faciales.
sonoridad: alternancia de brrr y
-Ejercicios de alternancia de tcnica de
trrr fono y sonoro, para
vibracin
y
sonidos
nasales:
entrenamiento de control larngeo y
brrrmbrrrm
o
suavizacin del ataque vocal
trrrntrrrntrrrn,
lo
que
Variaciones:
-Emisiones asociadas a vocales, tcnica de
esfuerzo (empuje) y cambio postural de
cabeza.
-Emisiones con variacin de ritmo e
intensidad.
Observaciones:
-Evitar la realizacin de este ejercicio con
exceso de fuerza, inflando las mejillas.
Tcnica de Tono Basal
El registro basal presenta las
frecuencias ms graves de toda la tesitura
vocal y es caracterizado por la percepcin
de los pulsos de vibracin gltica durante la
emisin. La intensidad en este registro es
muy dbil y la corriente area entre los
pliegues vocales es mnima.
El tono balas fue introducido con
finalidad teraputica por Boone & Mcfarlane
(1988), mostrndose un procedimiento
poderoso para la desactivacin de ajuste
motor
habitual
de
pacientes,
proporcionando
una
adaptacin
miofuncional ms saludable. La utilizacin
de tono basal como tcnica de terapia
consiste en una emisin prolongada sin
esfuerzo, que debe ser hecha despus de
casi todo el aire en los pulmones para no
generar una elevada presin subgltica.
Fig. 13-15. Imagen de evaluacin larngea en paciente con ndulos de cuerda vocal, profesora, 32 aos,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la tcnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los ndulos que en la figura (B) tienen una apariencia
ms difusa, mejor cierre gltico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
caracterstica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
Procedimiento bsico:
Emisin contina en registro pulstil, en
espiracin o inspiracin.
Objetivos:
Contraer efectivamente
tiroaritenoideo.
los
msculos
Fig. 13-16. Tablas espectrogrficas para comparacin. A. Previo a tono basal, emisin ms aguda, ms
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisin ms grave, ms estable y
mayor componente armnico (VOX METRIA, CTS).
Fig 13-17. Anlisis Acstico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisin de la vocal
e sostenida en pacientes con ndulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecucin de tono
basal; observar inestabilidad en la seal de audio y armnicos, el tiempo de fonacin acortado y la
bifurcacin de la frecuencia fundamental en el extremo de emisin. B. Despus de un minuto de
ejecucin de tono basal; observar la estabilidad en seal de audio y rastreo de los armnicos,
aumentando el tiempo mximo de fonacin y el espectro de energa con armnicos ms definidos,
especialmente los ms agudos, adems de la disminucin de la frecuencia fundamental.
Variaciones:
Emisiones con a sostenida, con la slaba
la o con ms slabas con consonantes
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, a),
repetidas veces.
Emisiones con la cabeza para atrs.
Emisiones en registro basal, con paso lento
de una vocal a otra, en eco, como en
iee, oou en articulacin
precisa ya abierta.
Emisiones en escalas de tipo glissando.
Observaciones:
Tono basal, emitido con tensin excesiva,
presenta vibracin caracterstica, de
Procedimiento bsico:
Emisin continua en falsete.
Objetivos:
Relajar los msculos tiroaritenoideos.
Contraer los msculos cricotiroideos.
Equilibrar la emisin en registro modal.
Grietas fusiformes.
Ndulo residual.
Aumento de la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:
Disfona vestibular.
Constriccin mediana del vestbulo.
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Edema de Reinke (aumento de masa).
Disfonas de naturaleza hipercintica.
Variaciones:
Emisiones asociadas a diferentes vocales o
consonantes sonoras asociadas, en
construccin consonante-vocal (CV).
Asociar el soplo a un sonido hiperagudo,
para facilitar la desactivacin de los
msculos tiroaritenoideos, o lo que es
llamado la tcnica del soplo y sonido
agudo, debindose iniciar el ejercicio por el
soplo y despus sonorizar la emisin.
Asociar con fonacin inspiratoria.
Asociar con sonido de secuencia nasal, en
eco, por ejemplo, mini-mini-mini-mini.
Observaciones:
Aunque la produccin de sonidos exija un
trabajo muscular elevado, no debe ser
observada
excesiva
tensin
en
la
musculatura paralaringea.
La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante
la produccin de ejercicio, procura ajustar al
paciente cualidades vocales, modificando un
poco el tono e intensidad, hasta que la
emisin se estabilice.
Si el paciente no consigue emitir un sonido
agudo en falsete, puede iniciar un registro de
cabeza, donde hay una mayor accin de los
msculos cricotiroideos sobre los tiroideos,
procurando pasar en lo sucesivo para la
emisin de un registro elevado.
Cuando se usa ejercicio zumbador es
importante que el sonido sea totalmente
nasal, o sea que se utilice un ajuste
articulatorio de o en n, no debe haber
flujo de aire bucal.
MTODO DE COMPETENCIA FONATORIA
La competencia fonatoria es una
condicin esencial para una buena voz.
Entindase por competencia fonatoria una
buena posicin de las cuerdas vocales, una
longitud correspondiente a la frecuencia de
voz requerida y una resistencia gltica
adecuada para que se contraponga la fuerza
de la cadena area pulmonar. Un mtodo de
competencia fonatoria basada en la
necesidad de ajuste muscular primario para
una produccin vocal suficientemente
equilibrada que favorezca el uso continuo de
la voz sin sntomas de fatiga vocal.
Es evidente que la interaccin entre un
ajuste muscular larngeo producto de una voz
compleja y no directa, adems de una
competencia fonatoria no es el nico
prerrequisito suficiente para una voz
adaptada, en tanto una glotis competente es
una condicin esencial para la produccin
Procedimiento bsico:
Vaciar los pulmones e inspirar durante la
emisin de la vocal i prolongada, seguida
de la emisin espiratoria de una vocal
relajada: ihn (inspiratorio oral o nasal)->ah
espiratorio relajado.
Objetivos:
Aproximacin de las cuerdas vocales.
Eliminacin de los pliegues vestibulares.
Estimulacin de la onda mucosa.
Aplicaciones principales:
Hiatus por parlisis o paresia de cuerdas
vocales.
Fonacin con pliegues vestibulares.
Fonacin ariepigltica.
Remocin de disfona psicognica por la
mudanza inmediata de ajuste muscular.
Alteraciones de la muda vocal, pues la
emisin que se sigue a la fonacin
inspiratoria y generalmente modal grave.
Grietas triangulares medio posteriores.
Ayuda diagnstica de lesiones de masa.
Variaciones:
Realizar la tcnica como un monitoreo visual
por medio de nasoendoscopa.
Usar inspiracin como vocal corta, repitiendo
varias veces (ihn..a, ihn..a etc.)
Usar fonacin inspiratoria nasal que para
algunos
pacientes,
produce
mayor
ampliacin del vestbulo larngeo.
Usar fonacin inspiratoria antes de
sonidos facilitadores para garantizar ajuste
supragltico adecuado en la ejecucin de los
mismos.
Observaciones:
Cuando no se consigue emitir un sonido
inspiratorio, algunas veces apenas o gesto
motor correspondiente puede ser suficiente.
Procedimiento bsico:
Emisin
de
secuencias
articulatorias,
secuencias automticos y lectura de texto en
voz susurrada, sin esfuerzo.
Objetivos:
Coaptacin anterior de los pliegues vocales.
Esfuerzo de la accin del msculo
tireoaritenodeo.
Aumento de la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:
Grietas glticas anteriores.
Grietas glticas fusiformes.
Arqueamiento de pliegues vocales.
Granulomas y lesiones en la regin posterior.
Variaciones:
Usar ataques entrecortados.
Trabajar con el control del modo vibratorio,
iniciando una emisin en susurro y
gradualmente
pasando
a
emisin
entrecortada, fluida, neutra y comprimida.
Usar monitoreo visual por nasoendoscopa y
comparar un audio de las emisiones.
Observaciones:
Verificar la configuracin gltica en la
realizacin del susurro.
Observar la posibilidad de hiperventilacin
con el uso continuado o excesivo del susurro.
El paciente debe ser orientado a ingerir agua
durante la realizacin del mismo para no
resecar la mucosa.
Tcnica de Control de Ataques Vocales
La tcnica de control de ataques
vocales es uno de los aspectos, muchas
veces hper valorizados como etiologa de
trastornos voclicos o incluso intervencin de
tratamiento. Queda entendido que, el uso de
esta tcnica puede ser de cierto valor y es la
produccin de ataques voclicos buscos, o
extremo contrado de ataques voclicos
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente.
Procedimiento bsico
Emisin de vocales iniciadas con un golpe
gltico
Objetivos
Cierre forzado de la glotis
Aplicaciones principales
Disfonas hipocinticas
Parkinson
Parlisis o paresia de cuerda vocal
Variaciones
Lectura de palabras que comiencen con
vocales, produciendo ataques vocales
bruscos
Lectura de textos con emisin de ataque
vocal brusco ms palabras que se inicien en
vocales
Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
participacin de las estructuras supraglticas
Ataque vocal velar:
El uso de ataque vocal velar promueve la
eliminacin de los pliegues vocales. La
emisin resultante presenta mayor suavidad
que la emisin habitual, reduciendo la
tensin fonatoria. Estudios fisiolgicos,
indican que esta tarea fonatoria puede ser
muy difcil para individuos disfnicos
(Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de
Procedimientos bsicos
Emisin de vocales iniciadas por un ataque
velar.
Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavizacin de la emisin
Aplicaciones principales
Disfona hipercintica
Uso constante de ataques vocales bruscos
Calidad vocal tensa
Entrenamiento de control del ataque vocal
para la voz profesional
Variaciones
Inicio de ataque velar como un bostezo
Ataque velar con gran flujo de aire asociado
Observaciones
Verificar si hay hiperventilacin
Controlar la posibilidad de exceso de
tensin para bloquear el sonido gltico que
puede ser peor que los ataques bruscos en
s.
Tcnica de emisin en tiempo mximo
de fonacin
El uso de emisin de vocales en
tiempo mximo de fonacin , tiende a
mejorar la captacin gltica y a aumentar la
resistencia del aire expirado, siendo de
gran eficacia en todas las situaciones de
hipotona vocal, ya sea de naturaleza
funcional o neurolgica, ayudando a
mejorar la estabilidad fonatoria. Esta
tcnica de ejercicios del mtodo Lee
Silverman para el tratamiento de pacientes
con Parkinson es tambin parte de la
secuencia de ejercicios de funcionalidad
vocal.
Se indica tambin la aplicacin de
esta tcnica en varias frecuencias para
trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la
elongacin de las cuerdas vocales.
Procedimiento bsico
Objetivos
Aumentar la resistencia gltica
Mejorar la estabilidad fonatoria
Adecuar la captacin gltica
Aplicaciones principales
Hipotona larngea
Grietas fusiformes
Parkinson
Proyeccin vocal
Estabilizacin de la calidad vocal
Voz profesional
Perfeccionamiento vocal
Variaciones
Producir la voz en diferentes frecuencias
Producir consonantes fricativas o nasales
en un tiempo mximo de emisin
Producir en tiempo mximo, modificando
las vocales en duplas (ao.ao.ao) tros
(aiu.aiu.aiu) con un mayor nmero de
vocales
Producir en tiempo mximo, modificando
las consonantes (vzjvzjvzj)
Poder utilizar el programa SPEECH PITCH
(VOICE TOOLS) en un modo de
histograma para monitorear la emisin en
un tiempo mximo fonatorio (ver de boca
en boca)
Observaciones
Controlar la calidad de emisin durante el
tiempo mximo fonatorio
Procedimiento bsico
La emisin de un tono seleccionado,
inicindose con una posible debilidad
(pianissimo), creciendo a una intensidad
Objetivos
Controlar la aproximacin de pliegues
vocales en compensacin de las mismas
Controlar la presin subgltica
Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al
cambio de intensidad
Aplicaciones principales
Pequeas
grietas,
principalmente
fusiformes y paralelas
Paresia o parlisis de pliegue vocales
Fatiga vocal
Voces profesionales
Perfeccionamiento vocal
Disociacin de frecuencia de intensidades
Hipofona, como Parkinson
Monointensidad
Variaciones
Usar facilitadores vocales de entrenamiento
Realizar ejercicio en diversos tonos,
prximos a frecuencia fundamental del
paciente
Asociar las maniobras posturales de
cabeza
Observaciones
Objetivo de afinacin, procurar ayudar al
paciente en los diversos tonos
Utilizar recursos de monitorizacin visual,
como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)
Procedimiento bsico
Emisin vocal en escala, glissando
ascendentes
y
descendentes,
vocalizaciones, asociados a facilitadores
Objetivos
Elongacin de las CCVV
Aplicaciones principales
Grietas fusiformes
Grietas triangulares de toda extensin
Reducir las grietas
Disfonas hipocinticas
Edema de Reinke
Lesiones de masa
Voz profesional
Voces de calidad montona
Variaciones
Produccion de escalas musicales pre y post
manipulacin larngea y masaje cervical,
comparndose las emisiones
Asociar la tcnica de facilitadores
Asociar los abordajes de postura
Escala de monitorizacin visual por medio
de dos programas SPREECH PITCH
Aplicaciones Principales:
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Grandes hiatos glticos.
Disfonas hipocinticas
Laringectomas parciales
Parlisis del velo palatino
Hipernasalidad
Trastornos de cambios vocales
Falsete
Cuadros sicognicos con emisin en
susurro o el habla articulada
Disfagias discretas
Cuerdas vocales arqueadas
Variaciones:
Monitorear la emisin en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activacin muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la tcnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias slabas con un nico
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisin de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire,
seguida
de
degluciones
forzadas
para
favorecer
el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
Fig. 13-20. Variaciones de la tcnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre gltico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osris de Brasil).
Fig. 13-21. Imagen espectrogrfica pre
y post tcnica de esfuerzo, con
ejercicios de manos debajo de la silla,
en paciente con laringectoma parcial
(vista de voz, herramientas de voz). A.
Pre-tcnica;
observar
el
tiempo
mximo de fonacin corto y energa
acstica reducida. B. Post-tcnica;
observar el aumento del tiempo
mximo de fonacin, mayor energa
acstica, evidente en la seal acstica,
trazado espectrogrfico y espectro de
energa.
Deglucin
Incompleta
Aplicaciones principales:
Parlisis uni o bilateral de cuerda vocal.
Falsete por mutacin o conversin.
Laringectoma parcial.
Grandes hendiduras glticas.
Variaciones:
Anteceder la emisin de frases a los
movimientos deglutorios, desde el inicio
de la primera palabra.
Monitorear la deglucin incompleta y la
emisin
asociada
con
un
nasoendoscopio colocado en la parte
superior de la nasofaringe.
Palabras asociadas y pequeas frases
mantenidas con la misma calidad vocal.
Observaciones:
Verificar si el paciente comprende
correctamente la tcnica y si no se
producen nuseas, o si el paciente
produce la secuencia sonora despus
de tragar, el cual no es el objetivo.
Tcnica de Firmeza Gltica
La tcnica de firmeza gltica fue
desarrollada por Behlau (1994) y es
realizada a travs de la oclusin total
cerca de la boca, con una emisin
sonorizada,
sostenida
de
modo
prolongada, desarrollndose sensaciones
propioceptivas en el tracto vocal,
estimulndose
la
resonancia
y
proporcionando un mejor cierre gltico.
Con el tracto bocal semi ocludo (Fig. 1322), ocurre el fenmeno de resonancia
RETROFLEXA, y la expansin de todo el
rea del tracto vocal, boca y laringe, y
como la produccin gltica contina activa,
se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra
parte, el aumento de la presin interna
favorece la percepcin del diafragma, la
pared abdominal y de la propia laringe.
Esta tcnica es de gran eficiencia
para mejorar el cierre gltico, como por
ejemplo en el post-operatorio de lesiones
larngeas
benignas,
particularmente
cuando hay residuos en la glotis que
Proporcionar
una
mejor
coordinacin neumofnica
Objetivos:
Estimular el aumento de la
resonancia
Aplicaciones principales:
Fonacin
vestibular
sin
envolvimiento supragltico negativo
Despus
de
operaciones
lesiones larngeas, con presencia
hendidura gltica
Perfeccionamiento vocal
un
de
de
Variaciones:
Controlar que
la calidad vocal
producida no involucre las estructuras
supraglticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
La
ejecucin de esta tcnica
consiste en un intento prolongado de
oclusin bocal de la consonante b,
produciendo este sonido lentamente, emitir
el sonido con una fuerza caracterstica
explosiva, casi como un fricativo, seguido
de una emisin de la vocal a, emitida de
modo bastante neutro, como una schwa,
repetida varias veces bba bba b ba
Objetivos:
Muda
vocal
incompleta
o
prolongada.
Variaciones:
Observaciones:
No utilizar la tcnica de sniff cuando hay
vas areas superiores inflamadas o
infectadas.
Se debe tener cuidado que el paciente no
entre en un cuadro de hiperventilacin.
Procedimiento bsico:
Objetivos:
Aplicaciones principales:
Disfona vestibular.
Interferencia supragltica mediana.
Voz profesional.
Variaciones:
Procedimiento bsico:
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior v o una vocal u.
Secuencia de ejercicios (Behlau &
Izdebski, 1998):
Entrenar el estrechamiento del flujo
de aire con labios protruidos hasta
que se consiga un flujo continuo sin
esfuerzo, o puede ser monitoreado
por una imagen larngea (Fig. 1334).
Mezclar el flujo de aire con un
sonido (fricativa anterior v o vocal
u).
Entrenar diferentes tonos, uno a la
vez.
Reducir el flujo de aire para
aumentar la cantidad de sonido
emitido.
Modular el sonido en frecuencias
prximas entre s.
Modular el sonido en la extensin de
frecuencia que se habla.
Entrenar en diferentes grados de
intensidad.
Pasar de emisiones de vocales
aisladas a secuencias.
Entrenar con silabas totalmente
sonoras.
Pasar a secuencias silbicas
totalmente sonoras (logotomas).
Pasar a segmentos totalmente
sonoros.
Transferir a emisiones para logar
construcciones consonante-vocalconsonante (CVC).
Entrenar en construcciones CVC
ms complejas o vocal-consonantevocal (VCV).
Entrenar palabras en construcciones
Fig.13-32. Imagen espectrografa pre y posttcnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE
TOOLS), de paciente con 49 aos de edad, con
deslocamiento medial de pliegues vestibulares
postciruga de plipo de pliegue vocal. A. Pretcnica; observar inestabilidad y extractos de
interferencia
de
pliegue
vestibulares
(aplastamiento de armnico). B. Post-tcnica;
observar mayor estabilidad de la seal acstica
y registro de armnicos, tanto en el rastreo
espectogrfico como los picos del espectro de
energa.
Objetivos:
Transferir el sitio de constriccin de
laringe para los labios, favoreciendo
un ajuste ms equilibrado.
Reduccin de la compresin gltica
y de la constriccin supragltica.
Liberacin de movimientos de
pliegues vestibulares.
Coordinacin pneumofnica.
Principales aplicaciones:
Fonacin vestibular.
Disfona por tensin muscular con
constriccin supragltica asociada.
Fig. 13-33. Evaluacin larngea (A) pre y (B) post-secuencia de contraccin labial, en que se puede
observar una mayor expansin larngea, mayor elongacin de los pliegues vocales y eliminacin de
pliegues vestibulares despus del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen B), en pacientes
con disfona funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonacin (archivo de Paulo Pontes).
Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar
el
envolvimiento
supragltico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su produccin, si el
gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constriccin labial: conseguir apertura larngea
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad
(archivo Osris do Brasil), para entonces iniciar
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
Variaciones:
Uso de silbido para invertir en la
produccin de la fricativa v o vocal
u.
Emisin continua, intermitente o con
melodas.
Asociar silbido con sonido gltico, y
despus, alternar silbido con
emisin de vocal u, sin modificar la
posicin de los labios.
La secuencia de retiro es un
procedimiento agresivo y aplicado de modo
intenso, especialmente indicada para
granulomas de laringe, de aspecto
preferentemente
pediculado,
de
preferencia post-intubacin o post-ciruga
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
El objetivo de la secuencia de retiro
es amputar la lesin por medio de
ejercicios, produciendo microtraumatismos
de repeticin en la base del granuloma, por
medio de ejercicios de empuje sonorizado
asociados a un fuerte apoyo del tronco y
flujo respiratorio mximo, con emisiones
fuertes y cortas para promover friccin.
ejercicios
(Behlau
Espiracin
oral
energtica
interrumpida,
trabajndose
el
flujo
Inspiracin
oral,
seguida
de
espiracin con un sonido k repetido
(k.k.k.k.k.k.k.k).
Inspiracin
oral,
seguida
de
espiracin con sonidos p y k, alternados
y repetidos, usndose grande presin
intraoral (p.k.p.k.p.k.p.k).
La
programacin
debe
ser
cuidadosa, preferencialmente en horarios
de poco movimiento en consultorio, para
evitar situaciones de constreimiento.
Objetivos:
Eliminar
las
lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Aplicaciones principales:
Granuloma
Variaciones:
Hay
riesgos
potenciales
de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realizacin de las emisiones
Objetivos:
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales.
Permitir la participacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Fomentar la adecuada coaptacin de las
cuerdas vocales.
Fomentar la coaptacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Eliminar la interferencia negativa de
contracciones
supraglticas
mediana,
anteroposterior o global, segn sea el
caso.
Aplicaciones principales:
Disfona psicgena con discurso
articulado o susurrado.
Disfona en laringectoma parcial
postoperatoria para la activacin de la
fuente gltica o supragltica.
Observaciones:
Los sonidos son desencadenadores
bastante
efectivos
en
la
disfona
psicgena, sin embargo las consonantes
fricativas sonoras y vocales en el bostezo
pueden ayudar.
Palabras con significado pueden revertir
el proceso de sonorizacin, debindose
empezar con sonidos y slabas sin sentido.
Ronquera sonorizada y prolongada con
vocales sin desencadenadores potentes en
las laringotomas parciales.
Adems del objetivo teraputico tales
maniobras tambin se pueden utilizar
como indicadores de pronstico y como
prueba
diagnstica
en
diversas
situaciones.
discursos articulados o susurrado (fig. 1341A y B), en la disfona por muda vocal
(como
falsete
mutacional),
disfona
monosintomtica con desviaciones en la
frecuencia y la intensidad, en la parlisis
de cuerdas vocales y en laringotoma
parcial. Se pueden utilizar diversas
manipulaciones que implican el enfoque de
Variaciones:
Alternancia de la tcnica de sonidos
desencadenadores con masaje en la
cintura escapular y manipulacin larngea
para los casos psicgenos.
Asociar los sonidos desencadenadores a
tcnicas de empuje en laringotoma parcial.
Asociar emisiones fuertes como
ronqueras prolongadas con sonidos
nodales para aumentar la resonancia en la
laringotoma parcial.
Fig 13-40. Imagen espectrogrfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 aos de edad, pre y post tcnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonacin supragltica, con nfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-tcnica; observar la emisin susurrada sin sonorizacin larngea. B.
Post-tcnica, 2 meses de terapia de habla, con emisin de fuente supragltica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un ntido componente armnico.
FIg. 13-41. Imagen espectrogrfica de emisin vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 aos
de edad, profesora, con disfona psicognica de emisin de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximacin mediana de alas del cartlago tiroides (con compresin digital) asociado a emisin de un
sonido nasal con boca cerrada, m A. Pre tcnica observar el registro de sola emisin en susurro. B
Post tcnica, observar sonorizacin gltica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Procedimiento bsico:
Existen tres distintas maniobras, con
objetivos especficos:
1. Aproximacin media de las alas del
cartlago tiroides: en esta maniobra se
debe apoyar el dedo pulgar y el dedo
ndice a cada lado del paciente y realizar
una presin moderada, mientras que se
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos
que la presin debe ser moderada y no
poca, debido a la calcificacin del cartlago
larngeo en adultos.
2.Presin anterior de la laringe: Esta
presin tiene como objetivo la disminucin
de la elongacin de las cuerdas vocales,
que se puede hacer apoyando la mano
abierta, los dedos unidos en la regin
anterior de la laringe, presionando
ligeramente alrededor del esqueleto en
direccin del cuello mientras que se le
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal,
como "ooo ...": mantener la otra mano en el
cuello para apoyar la cabeza del paciente
durante la maniobra.
3.Presin vertical de la laringe: esta
maniobra
tiene
como
objetivo
el
desplazamiento vertical de la laringe para
Aplicaciones principales:
Variaciones:
La
presin
utilizada
en
la
aproximacin mediana y en el movimiento
vertical de la laringe es mayor que la
presin en la maniobra de compresin
anterior.
Secuencias de adquisicin de voz
esofgica
Una conducta tradicional (no
quirrgica) para la adquisicin de voz
esofgica es la rehabilitacin vocal por
medio de desarrollo del esfago como
fuente sonora sustituta, introducindose el
aire del ambiente a la regin del esfnter
cricofaringeo. Pueden ser utilizadas
diferentes maniobras para favorecer la
entrada del aire al esfago, generalmente
denominadas mtodo de deglucin de aire,
mtodo de aspiracin o succin de aire y
mtodo de inyeccin de aire. Sin embargo,
estos procedimientos son esencialmente
diferentes slo en el modo de direccionar
el aire al esfago, no se constituyen
verdaderamente de mtodos, si no ms
Objetivos:
En
cualquier
situacin
de
impedimento anatomofuncional para que la
laringe sea la fuente sonora
Variaciones:
La
inyeccin
por
maniobra
consonntica puede ser realizada con
cualquier sonido, incluyendo las fricativas,
aunque es ms fcil con consonantes
oclusivas.
Alteracin
principal
Objetivos
de
VOZ y limitaciones
O LIVRO DO
la terapia
AEMCquiste
Epidermoid
e
Eliminar
compensaciones
negativas, deducir el edema
asociado, buscar el equilibrio
fonatorio.
Las limitaciones ocurren
cuando
la
hemorragia
submucosa o la acentuada
fijacin del quiste en el
ligamento vocal
Minimizar compensaciones
negativas, producir un buen
equilibrio muscular, reducir o
prevenir
lesiones
secundarias.
En casos post-quirrgicos,
flexibilizar mucosa, reducir la
frecuencia
fundamental,
mejorar
el
equilibrio
resonancial
y
evitar
compensaciones negativas,
principalmente supraglticas.
Las
limitaciones
estn
dirigidas a la gran falta de
mucosa,
con
mnima
coaptacin gltica, cuando
se puede intentar la fonacin
supragltica.
Equilibrar la fonacin, reducir
el tamao del hiato gltico
Limitaciones ocurren cuando
el hiato es parte de una
disfona idiosincrtica
Tipos
Disfona
AEMCSulcus
Vocal
Funcional
Hiato
triangular
Hiato
fusiforme
Tcnicas Sugeridas
ESPECIALISTA
/ Mara Behlau Comentarios
INTERVENCIN EN TTNOS DE LA VOZ UDD 2015
No
hay
indicacin
de
fonoterapia en casos de hiato
triangular posterior en mujeres
porque
estas
son
consideradas fisiolgicas. Este
tipo de hiato evolucionan a
medios posteriores cuando
existe contraccin muscular
excesiva, debiendo entrar a
rehabilitacin
Disfonas funcionales
Disfonas psicgenas
STME
Desactivar la participacin
de los pliegues
vestibulares en la
fonacin, cuando esta es
considerada negativa, o
cuando el marco est
configurado dentro de una
disfona funcional.
Las limitaciones pueden
ocurrir cuando el
constrictor mediano hace
parte de la composicin de
una disfona idiosincrtica.
Reducir la tensin, el
equilibrio de la produccin
vocal, mejorar la calidad de
voz y reducir el estrs.
Romper el esquema habitual
de produccin de la voz.
Las limitaciones respecto a
los beneficios secundarios
que el paciente pueda
disfrutar de la desviacin
vocal.
Sonidos fricativos, la
externalizacin de la
lengua, la tcnica
bostezo-suspiro de la
contricin de los labios
reafirmante tcnica de la
glotis, la tcnica de la
fonacin inspiratoria del
dedo del kazoo,
tcnicamente oler.
Evaluar el tipo de
participacin supragltica:
slo puede haber
aproximacin o co-vibracin
de las cuerdas vestibulares y
vocales.
Manipulacin digital
larngea, masaje en la
cintura escapular, bostezosuspiro, chasquido de la
lengua con emisin nasal,
tcnica de masticacin,
rotacin de los hombros.
Sonora, suena con la
cabeza para abajo, los
sonidos estn asociados a
movimientos del cuerpo,
voz cervical, voz
salmodiada, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentacin
auditiva retardada.
Externalizacin de la
lengua, los sonidos nasales
con la cabeza o la cabeza
y el tronco hacia abajo, la
fonacin inspiratoria, la
tcnica bostezo-suspiro,
tcnica de firmeza gltica,
la tcnica del silbido, la
tcnica de los dedos
kazoo, la tcnica de
aspiracin, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentacin
auditiva retardada.
La manipulacin digital no es
aceptada por todos los
pacientes pero promueve una
modificacin inmediata en la
calidad de la voz, con emisin
ms relajada y grave, que
indica el grado de afectacin de
los msculos en la produccin
de la voz.
En casos extremos, se puede
utilizar la toxina botulnica en la
laringe para el alivio de los
sntomas y la facilitacin de
desenvolvimiento de la terapia
comportamental.
Tcnica de b prolongada,
sonido basal, sonidos
facilitadores en la regin
grave de la tesitura de la
escala, tcnicas de
empuje, manipulacin
digital de la laringe con
presin antero- posterior y
dislocamiento vertical de la
laringe para abajo.
Es importante diferenciar al
paciente auditivamente segn
la participacin supragltica de
la emisin de la glotis, en
algunos casos, la prctica
negativa resulta ser bastante
til. A veces, el
enmascaramiento o monitoreo
retardado le puede ayudar en
esta tarea para desactivar las
emisiones supragltica.
En casos extremos se puede
utilizar toxina botulnica.
Alteracin principal
Ndulos
Plipos
Edema de Reinke
Granuloma
Disfonas rgano-funcionales
Objetivos y limitaciones de Tcnicas sugeridas
la terapia
Reabsorcin de la lesin,
Sonidos nasales, sonidos
modificar ajustes larngeos
vibrantes, sonidos
inadecuados, modificacin
basales, sonidos
de hbitos del paciente,
cervicales, bostezomejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada,
disminuir el esfuerzo
tcnica de repeticin
fonatorio.
auditiva.
Sonidos vibrantes,
cervicales con sonidos
facilitadores a escalas
musicales, sonidos
basales.
Terapia suavizadora:
sonidos facilitadores para
suavizar emisiones,
sonidos nasales o
vibrantes con frecuencias
agudas, ataques vocales
suaves, reduccin de
intensidad, trabajo de
resonancia con
anteriorizacin del foco de
la emisin.
Terapia agresiva:
inspiracin sonorizada,
inspiracin y espiracin
sonorizada, cierre gltico
intenso, sonidos
posteriores, violentos y
fuertes, emitidos
repetidamente
secuencias de
arrancamiento.
Sonidos vibrantes,
sonidos con cabeza y
tronco hacia abajo,
sonidos facilitadores con
escalas para los agudos,
tcnicas de soplo y
sonidos agudos.
Comentarios
La rehabilitacin es el
tratamiento de eleccin, pero la
ciruga puede ser la indicada
cuando los ndulos son
antiguos, fibrosos o por las
necesidades de mudanza rpida
de la calidad vocal. Cuando se
opta por ciruga, se debe hacer
rehabilitacin pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
El tratamiento de plipos es casi
siempre quirrgico, pues al
regresar de la fonoterapia los
cambios son reducidos. La
fonoterapia puede ser indicada
en pre- quirrgico con el objetivo
de reducir el edema asociado,
en el post-quirrgico, cuando es
necesario, con el objetivo de
mejorar la calidad de la voz y
favorecer los nuevos ajustes de
la produccin vocal.
Nuestros casos discretos y
moderados el pronstico con
terapia fonoaudiolgica es
bueno, con reabsorcin pero
menos parcial del edema.
Nuestros casos severos a
mejorar combinacin de ciruga
con fono pre y post ciruga. La
interrupcin de fumar es
fundamental.
Sugerimos utilizar el abordaje
suavizador de lesiones de
naturaleza comportamental y la
secuencia de arrancamiento de
granulomas post quirrgicos y
post intubacin. El riesgo
potencial de una hemorragia
submucosa debe ser controlado.
Nuestros casos idiopticos la
mejora opcional de tratamiento
parece ser la inyeccin de
toxina botulnica.
Parlisis unilateriales
Promover el refuerzo de
sonido adecuado, reducir el
flujo translarngeo, reducir la
glotis y reducir al mnimo el
esfuerzo compensatorio.
Mejorar la funcin deglutoria
de la laringe para reducir la
disfagia cuando las
limitaciones actuales se
refieren a la falta de
condiciones de salud en
general para llevar a cabo
los ejercicios o disfagia en
elevado grado.
Parlisis bilaterales
Actuando restringida,
principalmente en las
parlisis en abduccin al
realizar una aspiracin
intensa.
En los cuadros de paresia el
objetivo y la coordinacin
respiratoria, con volumen de
voz aceptable y buena
amplitud de la vibracin de la
mucosa.
Las limitaciones se refieren a
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a travs
de un vaco demasiado
grande o un espacio gltico
prcticamente ausente.
Disminuir la compresin
mediana y el esfuerzo vocal,
mejorar el nivel articulatorio y
disminuir el temblor, cuando
est presente.
En los casos pos-toxina
botulnica, el objetivo es
mejorar la coordinacin
respiratoria y la fluidez del
habla, para prevenir el
establecimiento de un nivel
de esfuerzo compensatorio.
Limitaciones ocurren cuando
el cuadro no es bien definido,
o el paciente no puede ser
sometido a inyeccin de
toxina botulnica o es
refractario a sus efectos.
Disfona espasmdica
aductora
Tcnica de modulacin de
frecuencia e intensidad,
con bajo flujo
translarngeo. Sonidos
explosivos, el cambio de
postura de la cabeza,
sonido cervical o tcnica
de la b prolongada.
Tcnica de messa di voce
con diversos sonidos
facilitadores, con aumento
de tiempo de la duracin
del ejercicio. Las tcnicas
de empuje, aplicadas de
modo no excesivo,
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrtica, trabajar con
oposicin de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
En parlisis en aduccin,
verificar el efecto tcnico
de empujar, utilizndose
golpes de aire, para tratar
de ganar uno o dos
milmetros de la glotis.
Verificar tambin el efecto
de las tcnicas de cambio
de postura de la cabeza y
fonacin respiratoria.
Ejercicios de firmeza
gltica, tcnicas de
sonidos nasales
sostenidos, tcnica de
sonidos fricativos, tcnica
de hiperagudos y tcnica
acerca de articulacin de
sonidos del habla.
El tratamiento de eleccin y la
aplicacin de toxina botulnica,
unilateralmente, el que reduce la
tonicidad de uno de los pliegues
vocales, disminuyendo el
contacto gltico y produciendo
una emisin sin espasmos.
Es importante que la
rehabilitacin, no post-toxina
botulnica, busque un mejor
equilibrio vocal sin compensar la
hendidura gltica obtenida, para
que no exista retorno de los
espasmos.
OTRAS
DISFONIAS ORGGNICAS
Tip
os
Alteracin principal
Objetivos y limitacin de
terapia
Tcnicas Sugeridas
Comentarios
Parkinsonismo
Mejorar la caracterstica
hipofnica de la emisin, por
medio del cierre gltico ms
eficiente, mayor intensidad
vocal y tiempo mximo de
fonacin ms largo.
Las limitaciones dicen sobre la
presencia de
comprometimiento cognitivo
acentuado y a un grado
avanzado de enfermedad.
Cicatrices en la
mucosa
Liberar y flexibilizar la
vibracin de la mucosa y de
pliegues vocales.
La limitacin est relacionada
con la extensin y la
profundidad de la zona de
cicatriz, as como la presencia
de mucosa libre para la
vibracin.
Voz profesional
Entrenamiento y resistencia
vocal, mejorar proyeccin,
resonancia y eficiencia vocal,
adecuar la voz al tipo de
actividad realizada. Orientar
como hbitos vocales
negativos.
Desarrollar programa de
calentamiento e enfriamiento
vocal adaptado a las
demandas especficas del
individuo.
Las limitaciones dicen
respecto a la agenda del
individuo, para poder participar
de un programa de
entrenamiento vocal, as como
el tipo de demanda vocal
especfica, que puede ser muy
desviada de las posibilidades
de una emisin saludable.
Sonidos vibrantes,
fricativos y nasales,
masajes asociados a
sonorizacin, ejercicios
sonorizados de cuello y
hombros, tcnica de
firmeza gltica, con
numerosas repeticiones
diarias. Tcnica de messa
di voce asociada a
diversos sonidos,
incluyendo vibrantes y
nasales.
Sonidos facilitadores,
tcnica de sonido basal,
emisin con boca abierta,
sonidos asociados a
movimientos corporales,
bostezo-suspiro, tcnica
masticatoria, voz
salmodiada, tcnica de
resonancia, habla
masticada, tcnica de
enmascaramiento
auditivo, entrenamiento
vocal con marca paso y
monitoramiento auditivo
retardado, amplificacin
sonora, tcnica de soplar
y sonido agudo.
Este mtodo es un
procedimiento certificado, que
exige autorizacin para su
aplicacin. La ventaja es que los
resultados se mantienen a largo
plazo.
Algunos pacientes con
Parkinson plus (parkinsonismo
asociado a otras alteraciones
neurolgicas) pueden no
responder satisfactoriamente a
este mtodo.
La mejora de estos cuadros
puede ser muy lenta y la
dedicacin del paciente en los
ejercicios debe ser siempre
incentivada; puede tomar hasta
un ao para conseguir un buen
resultado vocal.
I. Mtodo Corporal
Mtodo
Tcnicas
a) Tcnica de movimientos
corporales con sonidos
facilitadores
b) Tcnica de cambio de
posicin de cabeza con
sonido
Objetivos
Relajamiento dinmico, integracin del
cuerpo y la voz
Principales Aplicaciones
Voz profesional, disfona por tensin
muscular, disfona infantil
c) Tcnica de masaje en la
cintura escapular
d) Tcnica de manipulacin
digital de la laringe
e) Tcnica de masaje
asociado a sonido gltico
f) Tcnica de movimientos
cervicales
g) Tcnica de rotacin de
hombros
Mtodo
Tcnica
a) Tcnica de desplazamiento
lingual
Objetivos
Estandarizar el tracto vocal,
aprovechamiento de la cavidad oral,
liberacin de la faringe y abertura de la
laringe
b) Tcnica de rotacin de
lengua en el vestbulo
c) Tcnica de chasquido de
lengua asociado a sonido
nasal
d) Tcnica de bostezo-suspiro
e) Tcnica masticatoria
c) Tcnica de enmascaramiento
auditivo
d) Tcnica de monitorizacin
auditiva retardada
e) Tcnica de desplazamiento de la
frecuencia
Aplicaciones Principales
Lengua para atrs: fonacin fina, voz
infantilizada; lengua para el frente:
resonancia posterior; lengua para
afuera: disfonas hipercinticas,
fonacin vestibular
Reorganizacin de la musculatura
fonoarticulatoria, resonancia
laringofarngea o posterior
Fijacin articulatoria, foco resonancial
bajo, disfona por tensin muscular
e)Tcnica de sobrearticulacin
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de Rehabilitacin vocal con sus objetivos (Cont.)
a)Tcnica de fonacin
inspiratoria
b) Tcnica de susurro
g) Tcnica de empuje
j) Tcnica de b prolongado
l) Tcnica de sniff
m) Tcnica de soplos y sonidos
agudos
n) Secuencia de constriccin
labial
o) Secuencia de retirada
a) Tcnica de sonidos
desencadenantes
b) Tcnicas de maniobras
musculares
Si se produce la cicatrizacin
adecuada y la voz se recupera sin
desviaciones importantes, el enfoque de
centro de la intervencin post-ciruga es de
carcter educativo, llevando al individuo a
una progresin en la cantidad y en
diferentes situaciones de uso de la voz,
que ayuda a la prevencin de la
recurrencia de las lesiones, principalmente
de los ndulos vocales. Sin embargo, se
pueden presentar algunos problemas postquirrgicos, de naturaleza funcional u
orgnica,
en
ocho
situaciones
principalmente. (Behlau y Casper, 2000;
Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau,
2001).
Las
principales
alteraciones
estructurales u orgnicas son: rigidez,
edema, onda mucosa asimtrica o cierre
gltico
insuficiente.
Los
principales
problemas funcionales o musculares son:
hiperfuncin, hipofuncin, inapropiada
compensacin, disfona psicgena o cierre
gltico incompleto.
Los problemas de naturaleza
orgnica, son los que causan las peores
desviaciones vocales, sin duda, la
presencia de rigidez o costra de la cicatriz
del sitio quirrgico o en zonas adyacentes.
La presencia de zonas rgidas o cicatrices
pueden ser devastadoras, produciendo
calidad
desagradable,
socialmente
inaceptable, inestable, impredecible y con
mucho esfuerzo de produccin. La
duracin de la terapia es larga y los
resultados slo son aceptables al alcanzar
una calidad vocal adecuada, que no suele
terminar antes de 1 ao despus de la
ciruga. Las voces tienden a estabilizarse
despus de un ao y medio desde el inicio
de la terapia. Esto no quiere decir que el
paciente estar en terapia del habla
semanalmente durante este perodo, pero
si en el monitoreo regular y con un
programa de ejercicios para realizar en
casa. El objetivo de la rehabilitacin es
aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las
principales tcnicas de rehabilitacin
empleadas son: tcnica de vibracin,
variacin de la frecuencia de ejercicio
(escalas musicales), las tcnicas de "b",
cambios prolongados y postural. Los
primeros resultados visibles se ven
despus de 6-8 sesiones y el tratamiento
es de larga duracin, con un requisito de
mucha prctica en casa.
La presencia de edema postoperatorio no puede causar grandes
desviaciones de la voz, observando una
voz casi coloquial, con desviaciones ms
evidentes cuando se cambia la frecuencia
y la intensidad de la emisin. El objetivo es
reducir la inflamacin y, en este sentido,
hay tres opciones principales segn las
caractersticas de la profesin del paciente
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA
TERAPIA
DEL
HABLA
EN
EL
TRAUMATISMO VOCAL AGUDO.
Un traumatismo vocal representa una
situacin de uso excesivo o inadecuado de
la voz, de corta duracin, por lo general de
minutos o unas pocas horas en
condiciones
inadecuadas,
atpicas,
inusuales o inesperadas. Un traumatismo
agudo vocal puede daar los rganos y
alterar las cuerdas vocales, requiriendo
diagnstico y tratamiento mdico, que
puede incluir reposo absoluto de la voz,
Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones larngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante gspel, 29 aos de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 aos de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 aos de edad, despus de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infeccin de las vas areas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteracin vascular en la regin proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 aos de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 aos de edad, con irritacin de la regin posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Plipo hemorrgico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 aos de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
Adems, algunos
ruidos particulares
favorecen una produccin nociva, tal como
son las imitaciones de len, motos y autos.
De esta forma, la prohibicin total de
imitacin de sonidos, parte de la ldica
infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.
su
capacidad
de
permaneciendo
inconscientes.
Esa
capacidad de filtrar y elegir los estmulos
que deben o no alterar la atencin se
desarrollan con la maduracin del sistema
nervioso, lo que ya se ha demostrado
ocurre al primer ao de vida, cuando el
menor mantiene su atencin sobre un
nico objeto (Ferreira, 1995).
Un trastorno en la maduracin de la
formacin reticular puede ser responsable
por la desatencin, as como por
desencadenar una serie de otros sntomas,
como la hiperactividad, el atraso de la
adquisicin del habla y la insensibilidad al
dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso tambin
puede perjudicar el desarrollo de las
habilidades auditivas, pues la formacin
reticular est involucrada en varias
funciones del procesamiento auditivo,
como la atencin selectiva y la inhibicin
de los ruidos competitivos a un mensaje
auditivo principal, sean estos verbales o
no-verbales.
En 1994 la American Psychiatric
Association incorpor al SDA una
definicin ms completa, el trastorno de
dficit atencional e hiperactividad (TDAH),
englobando
as
tres
tipos
de
manifestaciones:
la
desatencin,
caracterizada por la falta de dificultad en
controlar el comportamiento motor; y la
impulsividad, que involucra la dificultad en
controlar el comportamiento. Cerca de 10%
de los menores en edad escolar, presentan
una o ms manifestaciones del TDAH,
siendo que la populacin general, 9,2%
hombres y 2,9% mujeres presentan el
trastorno;
para
las
mujeres,
la
manifestacin
ms
comn
es
la
desatencin, y para los hombres, son tipos
combinados.
Riccio et al. (1994)indico una
relacin entre la ocurrencia del TDAH y el
trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
y eligieron como hiptesis para explicar tal
co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
interaccin entre dos disturbios distintos;
expresin variante de un nico trastorno;
dificultad en el diagnstico diferencial, pues
slabas,
secuencias
logotomas, frases, etc.
de
palabras,
5. Comprensin: Es la habilidad de
entender un significado dado previamente,
siendo de manera directa o indirecta en
todo momento con el contacto con el nio.
Responder preguntas, seguir instrucciones
de
una
orden
determinada
secuencialmente, responder a preguntas
sobre historias o recontarlas, parafrases,
as como entender metforas y pedir
actividades que exijan una estimulacin de
comprensin auditiva. Considerando que
hay que entender el mecanismo de la
produccin de la voz y el por qu los
hbitos vocales son nocivos, se debe
realizar un programa eficiente de
reeducacin de abusos vocales, y
fundamentalmente que el terapeuta se
asegure del nivel de comprensin del nio,
utilizando un vocabulario adecuado a sus
edades, como frases cortas, con
informacin segmentadas de forma lgica.
En el caso de dificultades de comprensin
en ambientes ruidosos, es mucho ms
frecuente tener nios con trastorno de
procesamiento auditivo, la estimulacin de
habilidades de figura fondo auditivo,
descritas a seguir, las que son necesarias
para la efectividad de la orientacin
teraputica.
6. Figura fondo auditivo: Es la habilidad
de elegir un estmulo auditivo como
informacin principal, en comparacin con
otros estmulos competitivos; cuando se
examina, el nio debe ser expuesto a
situaciones en que la competencia sonora
va siendo incrementada gradualmente.
Todas las habilidades auditivas aqu
comentadas pueden ser abordadas desde
el principio. La forma de estimulacin inicial
debe ser en ambientes silenciosos, como
oclusin monoaural alternada. La oclusin
auricular puede ser manualmente o, de
preferencia, pero el uso de protectores
auriculares como tapones de siliconas
usadas en la natacin. La alternativa ideal
9.
Estrategias
metalingsticas
e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
generalmente estn relacionados a dficit
en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
solo con entrenamiento auditivo no es
suficiente para el nio para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulacin de lenguaje y as
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traer beneficios
para el habla espontnea.
Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 aos de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotacin de los cartlagos aritenoides en direccin a
lnea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 aos. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 aos de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonacin ( archivo Paulo Pontes).
Fig. 13-52. Anlisis espectrogrfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 aos de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonacin. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido nmero de armnicos y el componente de ruido aumentado, tambin el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del nmero de armnicos y la mayor estabilidad del registro,
adems de la reduccin del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental tambin
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.
4. Factores
ambientales:
orientaciones en cuanto a la
iluminacin
del
ambiente,
competicin sonora, distancia entre
los interlocutores, postura corporal y
tcnicas
aprovechamiento
lingstico
en
situaciones
de
contenido-contexto. Los autores
sugieren un aumento de factores
externos
que
pueden
influir
negativamente en la efectividad de
comunicacin.
Los autores que aplican programas
anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
Ganana & Tosi, 1988) verifican cambios
vocales que participan no slo de voz
estndar,
sino
tambin
en
una
comunicacin propicia para la calidad de
vida, en un grupo de diez ancianos,
saludables y activos, sin disturbios
larngeos o neurolgicos asociados.
Recientemente, el mtodo LSVT- Lee
Silverman Voice Tratment, propuesto para
el tratamiento de individuos con de
Parkinson, ha sido sugerido como un
programa de entrenamiento vocal intensivo
para los ancianos, en el momento en que
favorece el cierre gltico, aumenta la
HABITOS DE DOMICILIO: En la
atencin domiciliar el fonoaudilogo
debe llevar en cuenta la rutina y los
horarios de familia. La mejor opcin es
establecer
un
horario
fijo
y
predeterminado, de preferencia distante
de las actividades diarias de ducha y
alimentacin, as como de otras
atenciones
clnicas,
como
la
fisioterapia, para que el paciente y la
familia puedan organizarse y aguardar
la atencin, evitando atrasos y estrs
desnecesario.
Aunque
el
ambiente
clnico
sea,
seguramente el ambiente ms adecuado
para la atencin del paciente, el desarrollo
de terapia fonoaudiolgica con el paciente
mayor en su casa puede, muchas veces,
significar
la
diferencia
entre
la
comunicacin y el asolamiento;
Sin
embargo,
las
caractersticas
de
relacionamiento
profesional
deben
continuar siendo una tnica dominan.
SINTESIS
1. El objetivos fonoaudiolgico de las
disfonas es proporcionar la mejor vos
posible para el paciente, buscando
adecuarlas a las demandas sociales y
profesionales.
2. El tratamiento de problemas de vos
debe ser realizado por un equipo
multiprofesional,
compuesta
bsicamente por el fonoaudilogo y por
el medico otorrinolaringlogo, o el
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo
3.
4.
5.
6.