HISTORIA CLNICA

I.- FILIACIN:
o Nombres y Apellidos: Avelina Rodrguez Chvez.
o Edad:
56 aos.
o
o
o
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o

Sexo: Femenino.
Raza: Blanca.
Estado Civil: Casada.
Grado de instruccin: Secundaria Completa.
Religin: Catlica.
Ocupacin: Negocio eventual.
Lugar de nacimiento: Cartavio.
Procedencia: Cartavio.
Domicilio actual: Urb. Trupal Mz: G Lote: 1B- pasaje Alegra.

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

o

Alucinaciones e ideas delirantes.

III.- ENFERMEDADA ACTUAL:

o
o
o
o

Tiempo de enfermedad: 10 das.

Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Narracin:
Paciente mujer de 56 aos de edad, procedente de Cartavio
quien se dedica al negocio eventual desde hace 30 aos
aproximadamente, el da 23 de Octubre del 2012 ingreso al
Hospital de Ascope por presentar alucinaciones e ideas delirantes.
El episodio actual se inici cuando cursaba los ltimos aos de la
secundaria con dolor de cabeza y afirmaba que El todo poderoso
le deca cosas. Posteriormente refiere que present tres episodios
por lo cual fue internada, uno hace 2 aos, otro hace 5 aos y
otro hace 8 aos, paciente manifest que recibi tratamiento con
Clozapina 1 vez al da por las noches.
Al momento de la intervencin manifiesta que Dios la trajo al
Hospital, que su hermana hablaba mal de ella, que sus
cuadas la vean mal y que el Todo poderoso hablaba con ella y
que le contaba cosas acerca de sexualidad, tambin dijo que
cuando pasaba por un terreno donde no haba nada ella crea que
viva all.
Al examen mental se encontr: trastorno de contenido de
pensamiento de los tipos: ideas de referencia, ideas delirantes e
ideas de control e influencia; trastornos somato sensitivo de tipo
alucinacin auditiva y paramnesia de tipo deyab.

A la observacin: fija mirada en el entrevistador. No se observa

alteracin de orientacin ni conciencia.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES:
o

Psiquitricos: Paciente fue internada tres veces en el Hospital

Psiquitrico de Ascope. Desde hace 8 aos aproximadamente
(hace 3 aos fue internada por primera vez, hace 2 aos por
segunda vez y hace 3 aos por tercera vez).

Somticos: Paciente sufri traumatismo en la cabeza hace 2

aos.

Farmacolgicos: Paciente refiere haber tomado Esteliacine y

Balin.

V.- HISTORIA FAMILIAR:

5.1.- Genograma:

Madre

Padre

Tito

Alejand

Carlos

Fallecid

Fallecid

Zoila

Avelina

5.2.- Antecedentes Familiares:

o Psiquitricos:

Tres episodios similares al actual hace 8, 5 y 3 aos por

los cuales fue internada. Inicio de enfermedad en la
adolescencia.

o Somticos: Ninguno.
o Teraputicos: tratamiento regular con clozapina.

VI.- HISTORIA SOCIAL:

o Economa: El hermano mayor se hace cargo.
o Empleo: Negocio eventual.
o Contactos sociales: Se lleva bien con sus amigas pero no con
la hermana y la cuada.

o Vivienda: No hay datos exactos.

o Capacidad funcional: Regular estado.
o Cuidadores: El hermano y la cuada.
VII.- RUTINA DIARIA:
Paciente refiere levantarse entre las 9 y 9:30am, se asea, se va a
la tienda a comprar, regresa hacer su desayuno hasta eso de las 11 am y
sale a cobrar o vender productos AVON y regresa hacer el aseo de su
casa no trapea, no encera hasta eso de las 12:30 pm se va a comer
men a las 1:15pm y regresa a descansar o se pone a lavar la ropa de su
hermano, a las 3pm se ha cobrar y seguir vendiendo o se siente con su
familia o sus amigas a conversar, regresa a su casa, toma su lonche a
eso de las 7:30 pm tomo su pastillas y luego se duerme a las 10 o 11pm.

VIII.- PERSONALIDAD PREMRBIDA:

Inicia con dolores de cabeza leves que luego se tornan
insoportables y tambin comienza a or voces y refiere que no se
acuerda que nada ms.

IX.- HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFA:

o Embarazo y nacimiento: Paciente refiere haber estado
embarazada en una oportunidad y que fue parto natural.
o Familia y ambiente familiar: Tiene una buena relacin
interpersonal con sus hermanos varones, con excepcin de
su nica hermana y sus cuadas.
o Desarrollo precoz: Paciente no refiere.
o Salud durante la infancia: Refiere haber tenido una
infancia tranquila y sin problemas.
o Relaciones fraternales y de amistad durante la
infancia, escolaridad: Paciente refiere haber llevado una
buena relacin interpersonal durante la infancia y la
escolaridad.

o Desarrollo psicosexual y menstrual: Paciente refiere no

tener necesidades psicosexuales; sin referencia sobre su
ciclo menstrual.
o Historia relacional y sexual: Paciente refiere haber tenido
su primer enamorado a los 14 aos. Refiere no tener
necesidades sexuales.
o Historia ocupacional: Negocio eventual.
o Servicio militar: Ninguno.
o Historial delictivo: Ninguno.
X.- EXPLORACIN PSICOPATOLGICA O EXAMEN MENTAL:

Descripcin general:
Aspecto, actitud y conducta:
Paciente de contextura obesa con vestimenta, higiene y
arreglo personal apropiados para su condicin.
Movimientos del cuerpo y extremidades apropiados, al
momento de la entrevista fija la mirada en el examinador
sin presencia de posturas extraas, temblores o
movimientos involuntarios.

Nivel de conciencia o vigilia:

No presencia de trastorno de la conciencia y alteracin de
la vigilia.

Orientacin tmporo espacial:

Se le aplico preguntas relacionadas con la fecha, sus
datos personales y el lugar donde estaba ante lo cual la
paciente respondi adecuadamente por esto se puede
decir que se encuentra orientada en tiempo, espacio y
persona.

Atencin y concentracin:
Mediante las pruebas de restar de 3 en 3 a 100 y la de
deletrear palabras al revs se comprob que no hay
inatencin a los alrededores ni dificultad para la
concentracin.

Memoria:

 No se registr alteracin de la memoria en la prueba

clnica usada (repeticin de 3 palabras inmediatamente
despus de escucharlas y luego de 4 min recordaba las 3
palabras en el orden correcto).

Percepcin:
Al evaluarla se encontr que presentaba alucinaciones
del tipo auditivas que ocurran durante el da puesto que
la paciente manifestaba que escuchaba voces que le
hablaban.

Pensamiento (curso y contenido):

Al evaluarla se encontr que presentaba ideas delirantes
de tipo mstico religiosas puesto que manifestaba puesto
que Dios se comunicaba con ella.
Adems se encontr que tena ideas de referencia porque
afirmaba que su hermana y cuadas hablan mal de ella y
la insultaban y se burlaban de ella.
Tambin se observo que presentaba fuga de ideas puesto
que cuando estaba hablando de su adolescencia pasaba
ha hablar de el todo poderoso y de la virgen y de otras
cosas diferentes a lo que estaba hablando.

Lenguaje y habla:
No presencia
lenguaje.

de

psicopatolgicas

del

Psicomotricidad:
No se registraron
psicomotricidad.

alteraciones

alteraciones

psicopatolgicas

de

Afectividad:
Buen estado de nimo, expresin afectiva adecuada, no
alteraciones de la psicopatologa afectiva

Sueo:

 No presenta alteracin del sueo.

Conducta sexual:
No alteracin en la conducta sexual.

Conducta alimenticia:
No alteracin de la conducta alimentaria.

Introspeccin:
No realizado.

XI.- ORIENTACIN DIAGNSTICA (INCLUYENDO DIAGNSTICO

DIFERENCIAL)
1.1. Datos relevantes:
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones: paciente manifiesta que escucha que el agua cae
3. Delucin mstico religiosa: paciente refiere ser aconsejada por el
todo poderoso.
4. Ideas de referencia: paciente refiere que su hermana y cuadas
habla mal de ella.
5. Logorrea.
6. Edad de 56 aos.
7. Antecedente de tres episodios con internamiento similares al
actual hace 2, 5 y 8 aos.
8. Antecedente de inicio del cuadro actual en la adolescencia.
9. Cumple con el tratamiento de clozapina por las noches.
1.2. Sndromes clnicos psiquitricos:
1) Sndrome alucinatorio
2) Sndrome delirante

1.3. Sustentacin de los sndromes clnicos planteados:

Sndrome alucinatorio:
Para poder sustentar el problema de sndrome alucinatorio nos basamos
primero en los datos generales de este sndrome, el ms frecuente
dentro de los tipos de trastornos perceptivos son las alucinaciones de
tipo auditivas las cuales se perciben como voces que se dirigen al
paciente que aparecen durante el da y desaparecen en la noche y que
generan comentarios de tipo crtico, acusatorio, durante la noche, como
evidencia de esto tenemos que la paciente presenta alucinaciones de
tipo auditivo al manifestar que escucha que el agua cae. Adems
sumado a esto la paciente presenta trastornos del contenido del
pensamiento de tipo delusin al manifestar que el todo poderoso
conversa con ella a pesar de que sus familiares intentan hacerle
entender que es mentira.
Tambin a esto se agrega las ideas de referencia que presenta la
paciente al creer que su hermana habla mal de ella, la insulta o que
sus cuadas la ven mal.
Adems a esto podemos agregar el antecedente que tiene la paciente
del inicio de sntomas en la adolescencia.
Sndrome delirante: trastorno ideativo
Para sustentar este problema de salud nos basamos
en las
caractersticas clnicas de este sndrome. El delirio se caracteriza por
inicio sbito como en la paciente la cual inicio la sintomatologa a
finales de la adolescencia de un momento otro segn ella manifest que
se le salan las palabras y hablaba con el todo poderoso, por otro
lado el contenido de las ideas delirantes son frecuentemente de
influencia como las que presenta la paciente al mencionar que dios le
dice que hacer Tambin a esto se agrega otros trastornos como
alucinaciones y ansiedad
Algo que tambin apoya a la sustentacin es que las ideas delirantes
son irracionales y totalmente credas por el paciente que pertenece a
ellas. Es una idea engendrada psicolgicamente como las ideas que
tiene la paciente.

1.4. Diagnstico
Esquizofrenia de tipo paranoide.
1.5. Sustentacin de diagnstico:
Primero para el diagnstico de esquizofrenia es necesario tener en
cuenta los criterios de CIE-10. As tenemos que para el diagnstico de
esquizofrenia los criterios que la paciente cumple son los siguientes:
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,
claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros
o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepcin
delirante. De este criterio la paciente presenta ideas delirantes de
influencia al manifestar que el todo poderoso le dice que debe de
hacer.
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, como las que
presenta la paciente al manifestar que escucha el agua caer.
Como podemos ver cumple con 2 criterios para diagnstico de
esquizofrenia.
Adems de esto para poder afianzar el diagnostico podemos basarnos
en datos epidemiolgicos como el que la enfermedad en la paciente
haya aparecido al final de la adolescencia. Tambin ayuda al diagnstico
el hecho que presente sintomatologa positiva como:
Trastornos perceptivos:
La paciente presenta alucinaciones de tipo auditivas
Trastornos ideativos:
La paciente presenta ideas delirantes
Para poder decir que pertenece al subtipo paranoide nos basamos en lo
siguiente:
Que es el trastorno ms comn de los subtipos de esquizofrenia y sobre
todo porque lo caracterstico es:

En el cuadro clnico predominan las ideas delirantes como las de la

paciente las que son relativamente estables y que se acompaan
de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos
de la percepcin como en la paciente.
1.6. Plan de tratamiento:

Para tratar a la paciente tres opciones:

Por un lado estn los tratamientos biolgicos
psicofrmacos y la terapia electro convulsiva.

como

los

En segundo lugar estn los tratamientos psicolgicos, que incluyen

terapias de la conducta encauzadas al manejo de sntomas
especficos; terapias cognoscitivas y sistemas de economa de
fichas.
Finalmente, los tratamientos sociales, en los cuales el nfasis est
en el uso de las estructuras grupales y administrativas de la sala
donde el enfermo se encuentra; la posibilidad que una alta
emocin expresada en ciertas familias lleve a recadas o retarde la
mejora, ha llevado a ofrecer tratamiento psicosocial a grupos
familiares.