LAPORAN STUDI KASUS

LIMFADENOPATI REGIO COLLI PADA REMAJA DENGAN

GIZI KURANG DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN
KELUARGADIPUSKESMAS KECAMATAN KELAPA
GADING

Disusun oleh :
Eka Septia Puspitasari 1102010086

Pembimbing :
dr. Citra Dewi, M.Kes

Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Periode 12 Oktober 2015 13 November 2015
BERKAS PASIEN
I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien
Nama

: An. R

Umur

:15 tahun

BB/TB

: 35 kg/ 152 cm

Jenis Kelamin

:Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar SMP (Pesantren)

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Rawa Indah RT 05 RW 03 Pegangsaan 2

Tgl.Pemeriksaan

: 20 Oktober 2015

B. Identitas Orang Tua

Ayah

Ibu

Nama

: Tn. J

Ny. A

Agama

: Islam

Islam

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Buruh cuci

Hub. dengan orang tua : Anak kandung

A. Anamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesa pada tanggal 20 Oktober 2015 pukul 09.00 WIB di
puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
1. Keluhan Utama : Benjolan di leher sebelah kiri bagian depan sejak 4 hari yang lalu
2. Keluhan Tambahan: Keringat pada malam hari
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading bersama ayahnya dengan
keluhan adanya benjolan pada leher sebelah kiri bagian depan yang baru disadari sejak 4 hari
yang lalu, tidak nyeri, serta mengeluh keringat berlebih pada malam hari terutama saat tidur
sampai baju yang dikenakan basah. Keluhan demam, batuk, senak napas, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, gigi berlubang, disangkal pasien. Pasien belum berobat dan
baru pertama kali mengalami hal ini.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada keluhan serupa, riwayat mengkonsumsi obat paru disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke-empat dari empat bersodara, dari pasangan Tn.J dan Ny.A. Selain tinggal
dengan kedua orangtuanya, Pasien tinggal bersama ketiga kakaknya, istri dari kakak pertama dan anak
dari kakak pertama. Ayah pasien, Tn J (60 tahun) kira-kira sudah 2 tahun tidak bekerja karena sakit
jantung dan pernah dirawat di rumah sakit, sedangkan ibu pasien, Ny. A (54 tahun) bekerja sebagai
buruh cuci yang berpenghasilan Rp. 600.000,00 800.000,00 per bulan. Kakak pasien yang
pertama, Tn A (35 tahun) sudah menikah dengan Ny.E (31 tahun) memiliki anak perempuan berumur
3 tahun. Tn A bekerja sebagai buruh yang berpenghasilan Rp. 1.750.000,00. Saat ini pasien berumur
15 tahun sedang mengenyam pendidikan di Pesantren setingkat Sekolah Menengah Atas (SMP). Gaji
Ny.A dan Tn.A cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal di kawasan padat
penduduk.

6.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tinggal di Pesantren, dan hanya setiap libur pulang ke rumah. Pasien bangun jam 4
pagi kemudian mengaji dan diteruskan dengan sekolah. Pasien beraktivitas dari jam empat
sampai jam sebelas malam. Dalam satu kamar yang berukuran 5x4 meter terdapat 5 anak
yang tidur bersama. Pasien mengaku ada temannya yang sedang batuk lama.
7.

Riwayat Obstetri

Ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak keempat, lahir normal cukup bulan di
puskesmas Kecamamatan Kelapa Gading dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang
badan 40 cm. Selama kehamilan ibu mengaku tidak memiliki keluhan apapun, dan selalu
kontrol rutin ke puskesmas hampir setiap bulan dan selalu mengkonsumsi makanan yang
bergizi. Ibu pasien mengatakan anaknya diberi ASI sejak lahir sampai berumur 2 tahun, selain
asi ibu os juga memberikan makanan selingan berupa buah, biasanya pisang atau jeruk manis
dari usia 3 bulan
8. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi dasar pasien lengkap dan sesuai jadwal di Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading
0 bulan: hepatitis B 0
1 bulan: BCG, Polio 1
2 bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3
4

bulan: DPT-HB-Hib 2, Polio 3

bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4

Mengikuti program BIAS di Pesatren

9. Riwayat Perkembangan

Usia

Motorik kasar

Motorik halus

Bicara

Sosial

0-2 bulan

Palmar Gasp

Melirik objek sekitar

Hanya bersuara

Bereaksi terhadap

Refleks

Tidak mengoceh

suara,

dalam kata atau

bermakna
3-5 bulan

Tengkurap,

Meraih benda, mengikuti

mengangkat

objek dengan mata

kepala.

Hanya bersuara
Tidak mengoceh

Bereaksi terhadap
suara

dalam kata atau

bermakna

6-12 bulan

Duduk, berdiri,

Meraih benda, mengikuti

Mengoceh 1-2 kata

Bereaksi terhadap

melangkah

objek dengan mata,

bermakna

suara

Mengoceh

Mengikuti

beberapa kata

perintah

Merangkai kalimat

Mengikuti

menggenggam
13-18

Berlari

Menggenggam kuat

bulan
18-24

Berlari

Membuat garis

bulan

perintah

2-3 tahun

3-5 tahun

Mulai menulis

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Vital Sign

Merangkai kalimat

Bermain bersama

tanya, bernyanyi

teman

Merangkai kalimat

Memperkenalkan

panjang, bercerita

diri

: Tampak sakit

Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: Tidak diukur
Frekuensi Nadi
: 84 x/ menit
Frekuensi Pernafasan : 24 x/ menit
Suhu
: 37 ,0C
3. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk
Rambut
Mata
Mulut
b. Leher

: Normocephal
: Hitam, tidak mudah dicabut
: Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
: mukosa kering (+), perioral sianosis (-)
: Pembesaran KGB regio colli antrior sinistra

(+), ukuran 2x2x2 cm, tidak keras, licin, tidak menempel pada
dasar, NT (-)
c. Thorax
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: Kedua hemithorax simetris saat statis dan

dinamis
: Iktus kordis tidak teraba
: Cor: Bunyi Jantung S1-S2 Reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

d. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Datar
: Bising Usus (+) meningkat
: Turgor baik, hepar lien tidak teraba

e. Ekstremitas
Superior
Inferior

: Sianosis (-), edema (-), CRT < 2

: Sianosis (-), edema (-), CRT < 2

4. Status Gizi
BB
: 39 Kg
PB
: 152 Cm
BB/U : -2 sd -3
PB/U : 0 sd 1 (Normal)
BB/PB : dibawah -3
Kesan : Gizi kurang

Kesan : Berat badan menurut panjang badan terletak antara -2SD dan -3SD dengan kesan kurus
Cara menggunakan grafik pertumbuhan WHO :

1. Tentukan umur, panjang badan (anak di bawah 2 tahun)/tinggi badan (anak di

atas 2 tahun), berat badan.
2. Tentukan angka yang berada pada garis horisontal atau mendatar pada kurva.
Garis horisontal pada beberapa kurva pertumbuhan WHO menggambarkan
umur dan panjang atau tinggi badan.
3. Tentukan angka yang berada pada garis vertikal atau lurus pada kurva. Garis
vertikal pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan panjang/berat badan,
umur, dan IMT.
4. Hubungkan angka pada garis horisontal dengan angka pada garis vertikal
hingga mendapat titik temu (plotted point). Titik temu ini merupakan gambaran
perkembangan anak berdasarkan kurva pertumbuhan WHO.

Cara menginterpretasikan kurva pertumbuhan WHO :

1. Garis 0 pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan median, atau rata-rata

2. Garis yang lain dinamakan garis z-score. Pada kurva pertumbuhan WHO garis
ini diberi angka positif (1, 2, 3) atau negatif (-1, -2, -3). Titik temu yang berada
jauh dari garis median menggambarkan masalah pertumbuhan.
3. Titik temu yang berada antara garis z-score -2 dan -3 diartikan di bawah -2.
4. Titik temu yang berada antara garis z-score 2 dan 3 diartikan di atas 2.

Gam
bar 4 Tabel Growth Chart WHO
D.

Pemeriksaan Penunjang
_

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama
: Tn. J
Usia
: 60 tahun
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Rawa Indah RT 05 RW 03 Pegangsaan 2
Identitas Pasangan
Nama
: Ny. A
Usia
: 54 tahun
Pekerjaan
: Buruh Cuci Pakaian
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Rawa Indah RT 05 RW 03 Pegangsaan 2
b. Struktur Komposisi Keluarga
Extended family

Tabel 2. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Kedudukan
No
1
2
3
4
5

Nama
Tn. J
Ny. A

dalam
Keluarga
Ayah
Ibu

Gender Umur

Pendidikan Pekerjaan

L
P

SMP
SMP

Buruh cuci

SMA

baju
Buruh

60 thn
54 thn

Tn.A

Anak

Ny. T

pertama
Istri dari anak P

31 thn

An Y

pertama
Cucu

3 thn

35 thn

pabrik
SMA

Keterangan
tambahan

6
7
8

Tn. Y
Tn. I
Nn. R

Anak Kedua
Anak Ketiga
Anak

L
L
P

21
18
15

SMA
SMA
SMP

Keempat

B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga besar (extended family)
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari
Duvall (1985) dan Friedman (1998), Tahapan siklus keluarga Tn. J
dan

Ny.A termasuk kedalam tahap 3, yaitu keluarga sedang

mempertahakan hubungan yang sehat..

Tugas perkembangan:
1) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga
2) Mensosialisasikan anak
3) Mempertahankan hubungan yang sehat dalam keluarga
3. Fungsi Keluarga
Fungsi keluarga menurut APGAR score:
a. Fungsi Biologis
Keluarga pasien sudah tidak mampu bereproduksi. Dikarenakan
umur dari orangtua pasien yang beresiko tinggi jika hamil.
b. Fungsi Psikologis
Komunikasi antara keluarga pasien terjalin baik.
c. Fungsi Ekonomi
Keluarga pasien memperoleh nafkah untuk kebutuhan keluarganya
sehari-hari dari penghasilan ibunya sebesar Rp.600.000,00 dan dari
kakak pertamanya Rp

1.700.000,00

Ibu pasien mengatakan

penghasilan mereka berdua masih kurang untuk memenuhi

kebutuhan hidup mereka. Mereka tinggal di rumah kontrakan
sehingga membutuhkan uang untuk membayar sewanya.
d. Fungsi Sosial
Lingkungan tempat keluarga tinggal termasuk lingkungan padat
penduduk, rumah pasien sendiri memasuki gang sempit hanya muat
satu buah mobil dan sangat berdempetan dengan rumah yang lain.
Keluarga pasien masih suka berinteraksi dengan tetangga
disekitarnya

4. Dinamika Keluarga
Keluarga ini baru pindah mengontrak pada awal tahun ini, hal ini
diakui merupakan kesepakatan antara Tn. J dan Ny. A karena mereka
ingin hidup mandiri tanpa bantuan kedua orangtuanya.

Family Map

Gambar 2. Family Map Keluarga pasien

Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien
:
Menikah :
Keturunan :

Tinggal serumah

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal

Status Kepemilikan Rumah: Kontrak

Daerah Perumahan: Padat Kotor

Karakteristik Rumah dan

Kesimpulan

Lingkungan
Luas rumah: 3 x 9m2
Jumlah penghuni dalam

Nn.R
satu

rumah: 6 orang
Luas halaman rumah: tidak ada,

tinggal bersama ibu, ayah serta

kakaknya di rumah daerah

pemukiman

yang padat dan kotor. Nn, R tidur bersama

dengan kakak terakhirnya

Rumah terdiri dari dua kamar tidur, satu

langsung jalan gang rumah.
Tidak bertingkat
kamar mandi, ruang tamu, dapur .
Lantai rumah dari: Sebagian Rumah tersebut belum memenuhi kriteria
sudah keramik sebagian lagi rumah sehat karena kurang tersedianya
tanah.
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 200 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah :

ventilasi di dalam rumah. Rumah tersebut

Ada

tertutup dan satu buah kipas angin. Jarak

memiliki duajendela dan lubang udara

ditutup dengan

plastik karena

khawatir

banyak nyamuk dan hanya mengandalkan

aliran udara dari pintu yang terkadang
antar rumah yang sangat berdempetan
menyebabkan

kesan

ventilasi

baik dan cenderung pengap.

Selain itu kebersihan didalam

kurang.
rumah

kurang baik, dengan tata letak barangbarang

terdapat

yang

padat,

namun

masih

ketersediaan air bersih dan

jamban keluarga.

Denah Rumah
3M
Kamar
DAPU
mandi &
R
WC
KAMAR
I

Rumah

DAPUR
Kam
ar
KAMA
R II

RUANG TAMU

Tetangga

9M
Rumah
Tetangga

Rumah

Rumah

Tetangga

Tetangga
Jalan setapak......

Gambar 5. Denah Rumah Tn. J

Kesan: Berdasarkan lingkungan tempat tinggal, kepemilikan barangbarang berharga dan denah rumah yang dimiliki keluarga pasien
menunjukkan pasien tergolong keluarga yang ekonomi rendah.
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

Perilaku terhadap sakit dan penyakit

Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. J yang sakit, maka akan
membeli obat warung terlebih dahulu.
Perilaku terhadap pelayanan kesehatan
Keluarga Tn. J belum memiliki jaminan kesehatan (BPJS)
Perilaku terhadap makanan
Keluarga Tn. J mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga kali
sehari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. J dimasak
sendiri oleh ibu pasien atau terkadang membeli makanan di

warung.
Perilaku terhadap lingkungan kesehatan

Apabila tidak membaik, maka keluarga Tn. J akan berobat ke

Puskesmas.
Kesan: Berdasarkan penilaian perilaku kesehatan keluarga terlihat
bahwa keluarga pasien memiliki kepedulian yang rendah tentang
kesehatan keluarganya. Pasien memiliki kesadaran untuk membuat
BPJS pada setiap anggota keluarganya.
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 4. Pelayanan Kesehatan

Faktor
Cara Mencapai

Keterangan
Mengendarai motor

Kesimpulan
Jika sakit pasien berobat ke

Pusat Pelayanan

puskesmas Kecamatan senen

Kesehatan
Tarif Pelayanan

karena biaya yang murah

Murah

Kesehatan
Kualitas Pelayanan

Cukup Memuaskan

Kesehatan

dan jarak yang tidak terlalu

jauh dari rumah hanya 15
menit naik motor menuju
puskesmas. Pasien merasa
puas

dengan

kesehatan

yang

pelayanan
ada

di

puskesmas

Kesan: Keluarga pasien tidak mengalami kesulitan dalam mencari

pengobatan ke puskesmas karena akses, tarif, dan kualitas dari
puskesmas yang memadai.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan Makan
Pola makan keluarga ini tiga kali sehari terdiri dari sarapan
pagi, makan siang, dan makan malam. Sarapan pagi kadangkadang dilewatkan karena keterbatasan uang untuk membeli

makanan sehari-hari.Keluarga ini jarang makan bersama

terutama makan siang. Lauk yang dihidangkan seperti telur,
tahu tempe, serta sayuran. Buah dan susu jarang dikonsumsi
keluarga ini.
b. Menerapkan Pola Gizi Seimbang
Ibu pasien mengakui bahwa keluarganya kurang
memperhatikan pola gizi seimbang dari menu yang mereka
konsumsi karena kurang beranekaragamnya menu makanan
mereka sehari-hari.
Kebutuhan Gizi Nn.R
Status gizi
: BB: 39 kg
TB: 152 cm
Usia : 15 tahun
Bb ideal : 45 kg ( percentil 50 )
Rumus kebutuhan kalori

= 45-55kkal/kgBB/ hari
= 45-55 (45)
= 2,025-2,475kalori / per hari

Tabel 5. FOOD RECALL

Hari
/10/

Waktu
Pagi

2015

Selingan
Siang

Makanan
Nasi
Ikan (patin goreng)
Tahu goreng
Bayam rebus
Jeruk manis
Pisang
Biskuit (roma)
Nasi

kuantitas
1 mangkok masak
200g
100g
100g
1 buah
1 buah
4 keping (22g)
1 mangkok masak

Jumlah Kalori
204
252
111
23
50
50
110
204

Sore
Malam

Telur dadar
Tempe goreng
Sayur (wortel, kol)
Semangka
Jeruk manis
Biskuit (roma)
Nasi
Ikan (tongkol goreng)
Kangkung tumis
Susu coklat

75g
50g
100g, 100g
100g
1 buah
4 keping (22g)
1 mangkok masak
100g
100g
1 gelas
Total Kalori:

188
118
41, 25
30
50
110
204
200
93
190
2025 kal

Kesan: berdasarkan wawancara mengenai pola makan keluarga pasien

menunjukkan mereka mengetahui bahwa harus memakan makanan yang
bergizi namun belum dapat menerapkannya sehari-hari disebabkan masalah
ekonomi.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah Dalam
-

Keluarga
Orangtua pasien peduli terhadap kesehatan pasien.
Keluarga pasien tidak mengalami kesulitan dalam mencari
pengobatan ke puskesmas karena akses, tarif, dan kualitas dari
puskesmas yang memadai

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah Dalam

Keluarga
- Keadaan ekonomi keluarga pasien yang kurang
-

mencukupi
Pasien tidak

diposyandu.
Keluarga pasien belum menerapkan makan-makanan

mengikuti

penimbangan

yang bergizi pada kehidupan sehari-hari

berkala

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga

1. Keluarga pasien memperoleh nafkah untuk kebutuhan keluarganya
sehari hari dari penghasilan ayahnya sebesar Rp. 1.800.000,00 dan dari
penghasilan

ibu

pasien

sebesar

Rp.500.000,00. Penghasilan

terkadang kurang untuk membayar sewa kontrakan dan terlebih lagi

ayah pasien juga merokok 1 bungkus per hari.
2. Keluarga pasien terutama ibu pasien belum ingin menambah anak
namun tidak menggunakan alat kontrasepsi. ibu pasien belum ingin
menambah anak, namun tidak menggunakan alat kontrasepsi, hal ini
dikarenakan

ibu pasien sibuk untuk mengurus pasien dan sibuk

mencari uang tambahan.

3. Komunikasi antara keluarga berjalan cukup baik namun terkadang
nenek pasien dan ayah pasien bertengkar masalah uang, dimana nenek
pasien sering meminjam uang untuk membayar hutang dan membeli
emas.

D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Kedatangan orangtua pasien ke puskesmas adalah untuk mengobati
pasien, namun setelah ditimbang berat badan pasien kurang untuk
anak seusianya. Orang tua pasien berharap setelah dari puskesmas
berat badan anaknya naik dan tidak kekurangan gizi lagi. Orang tua
pasien khawatir jika gizi anaknya kurang maka akan mengganggu
pertumbuhan dan perkembangan anaknya.
2. Aspek Klinik
Diagnosis Kerja:
Limfadenopati regio colli dengan gizi kurang
Diagnosis Banding:
Tb kelenjar
3. Aspek Risiko Internal
Pola makan: pola makan pasien sudah memenuhi pola gizi seimbang
namun jumlah nya masih berkurang
Spiritual: keluarga pasien beragama islam. Selain berusaha dengan
berobat ke puskesmas mereka juga selalu berdoa untuk kesembuhan
pasien
Kultural: mereka tidak memiliki kebudayaan yang harus dilakukan
untuk mengobati pasien
4. Aspek Psikososial Keluarga
Komunikasi antara keluarga pasien berjalan dengan baik.

Dalam

menghadapi penyakit pasien keluarga ini setuju untuk membawa pasien

berobat ke puskesmas.
5. Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki
nilai skala 3, dimana pasien tampak , tidak aktif seperti biasanya, dan
selalu rewel.