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Boletn de
EDITORIAL
Editorial
Editorial
R. Lpez-Higes
ORIGINALES
Anlisis de un caso de afasia a travs de la Clasificacin Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
Analysis of an aphasic patient by means of the International Classification
Functioning, Disability and Health
A. Aldea Jimnez, E. Terradillos Azpiroz, E. Terriza Reguillos
El papel del procesamiento morfolgico en el reconocimiento lxico:
implicaciones de cara a una intervencin logopdica en trastornos afsicos
y lectores
Morphology in lexical access and language rehabilitation
M. Lzaro Lpez-Villaseor
Jergafasia: caso clnico
Jergafasia: clinical case
L. Martn Barragn, N. Ordez del Ro
www.elsevier.es/boletinaelfa
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SUMARIO.indd 1
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ORIGINAL
PALABRAS CLAVE
Afasia de Wernicke;
Jergafasia;
Elementos de la
comunicacin
Resumen
En este artculo pretendemos hacer una breve revisin de los principales aspectos que tener en
cuenta en la valoracin y el tratamiento de los pacientes con afasia de Wernicke, centrndonos
especialmente en la jergafasia como sntoma peculiar de este tipo de afasia.
Las tres principales cuestiones que resaltar son, en primer lugar, la escasa validez de las pruebas
estandarizadas que obligan al profesional a adaptar la mayora de ellas a cada caso especfico,
impidiendo en gran parte de las ocasiones realizar un estudio cuantitativo y objetivo de la evolucin; por otra parte, la importancia de considerar la comunicacin como un acto complejo
formado por diferentes elementos sobre los que hay que intervenir, ya que son numerosas las
ocasiones en las que el tratamiento queda centrado e individualizado sobre el emisor (el paciente afsico), olvidando el resto de los elementos que pueden ayudar a favorecer el proceso comunicativo entre el paciente y el medio, y por ltimo, la necesidad de considerar al paciente
afsico como un sujeto en el que interactan trastornos emocionales, fsicos y neuropsicolgicos, y no nicamente lingsticos; el tratamiento logopdico aislado no es capaz de lograr los
avances de un tratamiento integrado dentro de un plan teraputico interdisciplinar completo.
2009 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Wernickes aphasia;
Aphasic jargon;
Communication
elements
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there are many cases in which the treatment is focused and isolated on the sender the aphasic
patient ignoring the rest of elements which can help to improve the communication process
between patient and his/her environment. Third, it is necessary to consider the aphasic patient
as subject affected not only by language disorders, but also emotional, physical and
neuropsichological: isolated logopedy treatment is not achieving the same results as a treatment
integrated into an interdisciplinary therapeutical plan.
2009 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
Entre los mltiples pacientes que tratamos a diario en el
Centro, hemos seleccionado un caso clnico de afasia de
Wernicke. Lo hemos elegido tanto para mostrar la espectacular complejidad del cuadro afsico como para servirnos
de l a la hora de abordar tres cuestiones que consideramos
de suma importancia y a las que, da tras da, nos enfrentamos los profesionales dedicados a la Logopedia.
La primera de las cuestiones que resaltar sera la escasa
validez de las pruebas estandarizadas a la hora no slo de
valorar al paciente afsico, sino de interpretar los resultados y utilizarlos como gua de tratamiento, especialmente
en aquellos casos como el que nos ocupa en este artculo,
es decir, en sujetos con cuadros que interrelacionan dficits claramente lingsticos, con alteraciones neuropsicolgicas, emocionales y/o fsicas. Dado que estos casos son
ms frecuentes de lo que cabra desear, el profesional tiene que adaptar continuamente cada prueba al perfil del
paciente, de modo que los resultados, sesgados por la modificacin, ya no son comparables a los de la poblacin que
sirvi para realizar el anlisis estadstico de la prueba, poblacin que, por otra parte, en muchas ocasiones no es
representativa de la poblacin actual real. Como veremos
en el caso que a continuacin expondremos, se utiliza el
Test de Boston en la valoracin inicial del paciente y en su
posterior reevaluacin. La interpretacin objetiva de los
resultados obtenidos en ningn caso nos llevara a relacionar el perfil reflejado en ellos con la paciente que nos ocupa. Los resultados obtenidos en sta y otras pruebas
estandarizadas aplicadas no han sido de utilidad alguna, ni
en la planificacin de objetivos ni en el tratamiento de los
dficits comunicativos.
Por todo ello, concluiramos que, a la enorme complejidad de muchos de los cuadros afsicos a los que los profesionales nos enfrentamos cada da, debemos unir la necesidad
de contar con una espectacular capacidad de imaginacin y
creacin que nos permita idear material de valoracin y tratamiento adaptado a cada paciente.
La segunda de las cuestiones que nos gustara destacar es
la enorme frecuencia con que el profesional olvida que la
comunicacin es un acto complejo en el que intervienen
diferentes elementos; el paciente afsico es slo uno de
ellos y, aunque resulte curiosa la afirmacin, en ocasiones
no el ms importante. El emisor slo es una parte del proceso, es imprescindible considerar que el cdigo, el canal, el
mensaje, el receptor, el contexto y la situacin son elementos sobre los que siempre tenemos que intervenir si deseamos que nuestro tratamiento obtenga los resultados
deseados, especialmente en casos que presentan dficits
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lo que el tratamiento logopdico se ve severamente frenado
por trastornos emocionales que impiden el avance de las
terapias y por dficits cognitivos que limitan, y en ocasiones
impiden, la intervencin del logopeda. Debe buscarse la intervencin interdisciplinar completa, siendo imprescindible
que en sta se otorgue la misma relevancia a cada una de
los distintos profesionales, pues nicamente el xito conjunto y coordinado de todos ellos se traducir en una mejora de la calidad de vida del paciente.
Tras exponer y analizar el caso clnico elegido, volveremos a retomar de nuevo brevemente estas cuestiones relacionndolas directamente con la intervencin llevada a cabo
y extrayendo de ella las conclusiones oportunas.
Material y mtodo
Tras el ingreso nuestra residente es valorada por el Mdico
Rehabilitador y la deriva al resto de los profesionales del
Equipo Multidisciplinar: Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Psiclogo, Neuropsiclogo y Logopeda. Cada uno de
ellos planifica su intervencin segn los resultados obtenidos tras la aplicacin de pruebas y exmenes especficos,
siendo el objetivo logopdico la mejora de la eficacia comunicativa.
Tras la valoracin multidisciplinar se establece lo que denominamos Plan Teraputico Interdisciplinar. Este Plan Teraputico se revisa peridicamente en funcin de los cambios
y las necesidades detectadas. De estas revisiones surgen
nuevas estrategias de tratamiento y cada profesional tiene
oportunidad de mostrar al resto sus avances o plantear sus
dificultades. Se aprovechan adems estas reuniones para
que cada profesional proporcione pautas al resto a la hora
de actuar con el residente (cmo dirigirse a ella, cmo ayudarlo a caminar, cmo supervisar las actividades bsicas de
la vida diaria, cmo reaccionar ante una situacin emocional determinada, etc.).
Exploracin inicial
Anamnesis y motivo de consulta
R.R. es una mujer de 42 aos de edad, fumadora y con dislipemia, que en febrero de 2007 sufre un ACV por infarto de
la Arteria Cerebral Media izquierda en toda su extensin,
preservando reas corticales. Como consecuencia, presenta
diagnstico de hemiplejia derecha y afasia mixta. Tras el
ictus recibi atencin en fase aguda durante un mes, siguiendo un periodo rehabilitador hospitalario de siete meses. En septiembre de 2007 es trasladada a nuestro centro
para continuar dicho tratamiento. Presenta una minusvala
del 83 % (escaso apoyo social).
Valoracin logopdica inicial
La evaluacin se realiza a finales de septiembre de 2007. Se
utilizan para la exploracin el Protocolo de valoracin logopdica del Centro Sociosanitario Ecoplar Mirasierra y la
prueba estandarizada Test de Boston 2. edicin.
Exploracin fsica: Paciente con hemiparesia facial derecha
leve. No se evidencia sialorrea ni prdida de contenido oral
en la ingesta, presentando un adecuado sello labial. El movimiento del velo del paladar es correcto, as como la aduc-
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Lnea meldica
(Entonacin)
Ausente
Longitud de frase
Emisin ocasional
ms larga ininterrumpida
de palabras
1 palabra
Agilidad articulatoria
Facilidad a nivel fonmico
y silbico
Siempre
defectuosa
o imposible
Forma gramatical
Variedad de construcciones
gramaticales, aunque
fueran incompletas
Ninguna
Parafasia en habla
seguida
Presente en
cada emisin
Repeticin
Puntuacin del subtest
de alta probabilidad
Encontrar palabras
Contenido informativo
en relacin a fluidez
Fluida sin
informacin
Comprensin auditiva
10 15
Abarca la totalidad
de la oracin
4 palabras
7 palabras
Normal slo
en palabras o
frases familiares
Nunca
defectuosa
Limitada
a enunciativas
y estereotipos
Normal
Ausente
Informacin
proporcional
a fluidez
30
45
60
75
90
NOTA: Las lneas de perfil correspondientes a la valoracin y la reevaluacin se superponen hasta el subtest de comprensin
auditiva., en que la lnea de reevaluacin aumenta hasta el percentil 10.
Figura 1 Perfil de caractersticas del habla. Test de Boston. Las lneas de perfil correspondientes a la valoracin y la reevaluacin
se superponen hasta el subtest de comprensin auditiva, en que la lnea de reevaluacin aumenta hasta el percentil 10.
Lectura y comprensin del lenguaje escrito: alexia, incapaz de leer grafemas, palabras u oraciones. Puntuacin
de 0 en el subtest de lectura del Test de Boston.
No discrimina grafemas, palabras, pseudopalabras ni oraciones. No realiza lectura global de palabras (valorado por
denominacin dectica). No hace emparejamiento de palabra-imagen. nicamente discrimina su nombre.
Escritura: agrafa: incapaz de realizar escritura espontnea ni dictado. La copia se encuentra levemente conservada, siendo sta defectuosa.
Durante toda la exploracin, se aprecia impulsividad y
perseveraciones, con elevado nivel de ansiedad al intentar
hablar.
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Para finalizar, cabe citar, como ya se hizo en la introduccin de este artculo, que, dada la severidad del cuadro
de la paciente y la coexistencia de dficits neuropsicolgicos y emocionales, el Test de Boston nicamente es til
para disear un perfil de tipologa de la afasia, pero carece de valor cualitativo para el tratamiento rehabilitador,
ya que no da cuenta de pequeos progresos que son necesarios para la mejora en la competencia lingstica y comunicativa.
Resultados
Diagnstico
Tras la exploracin logopdica, segn el importante dficit
en comprensin auditiva, la jerga fluida y la afectacin en
el proceso lectoescritor, se puede considerar a nuestra residente como un cuadro severo de afasia de Wernicke.
Planteamiento teraputico
Tipo de terapia
Para establecer el tratamiento, hemos tenido en cuenta,
fundamentalmente, los resultados de la exploracin logopdica y neuropsicolgica, ya que de ellos depender el xito
de la intervencin. La relevancia de las capacidades cognitivas es subrayada por numerosos autores.
Desde el punto de vista logopdico hemos considerado
tanto las limitaciones debidas al trastorno como las necesidades comunicativas del paciente, estableciendo conexiones entre ellas para as poder instaurar unos
objetivos realistas y conseguir una terapia lo ms completa posible.
Dentro del tratamiento vamos a diferenciar dos estrategias: el tratamiento directo sobre los dficits, estimulando y
mejorando las reas ms afectadas, y por otro lado, el trabajo continuo sobre las capacidades preservadas, centrndonos en optimizarlas (es lo que algunos autores denominan
enfoque del dficit y enfoque positivo).
Duracin y frecuencia de las sesiones
Nuestra residente comenz su tratamiento con 2 sesiones
semanales, que, a la vista de su evolucin, se han convertido en tratamiento diario. En un principio, los das sin tratamiento logopdico tambin se le facilitaban actividades,
con carcter algo ms ldico, para que trabajase individualmente aquellos aspectos que nos interesaba reforzar en
cada momento (dibujo, copia, lectoescritura, etc.). Actualmente, a pesar de contar con tratamiento diario, la residente demanda continuar con estas actividades que realiza ella
sola, pues ha comprobado la eficacia de las mismas en su
uso posterior durante las sesiones.
En cuanto a la duracin, hemos comprobado que el intervalo de 30 minutos es el adecuado para asegurar la concentracin de la paciente y evitar la fatiga.
Programa de intervencin
Objetivos
El objetivo principal de la rehabilitacin de cualquier paciente afsico consiste en mejorar la capacidad comuni-
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Control de evolucin
Ninguna
Articula /a/
Articula /m/
Articula /m/ con /a/
Numerosas vacilaciones y errores.
No discrimina elementos bsicos
de categoras elementales
Relaciona algunos sustantivos segn
la funcin
va palabra asimilada durante todo el da y en contextos cotidianos: levantarse, asearse, comidas, curas de enfermera,
sesiones de fisioterapia, etc.
En el caso que nos ocupa, describiremos los avances logrados por R.R. durante los primeros 4 meses de tratamiento en el centro:
Materiales
Se utilizan tantos materiales como el profesional sea capaz
de idear para cada sesin.
Entre los materiales ms frecuentes cabe citar: materiales de soplo, fichas de imgenes con/sin palabra impresa,
espejo, lminas de posiciones fonoarticulatorias asociadas
al grafema correspondiente, lminas con escenas temporales...
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En comprensin auditiva ha avanzado, llegando a aumentar en 5 tems las palabras discriminadas en el subtest de
comprensin auditiva del Test de Boston. En el resto de
las pruebas del subtest no se aprecian cambios significativos. No obstante, es capaz de seguir alguna orden descontextualizada y la respuesta gestual S/NO gana en
consistencia. Emplea de forma espontnea el gesto afirmativo/negativo en su conversacin.
En la mecnica de la escritura, avanza notablemente,
pudiendo realizar de manera casi perfecta la copia de
dibujos, palabras y oraciones (con omisin ocasional
de grafemas). Aumenta la puntuacin obtenida en la
tarea de mecnica de la escritura del Test de Boston.
En el resto de las tareas del subtest no se evidencian
cambios.
En lectura y en habla automatizada no se aprecia ningn
cambio.
Ha comenzado a articular correctamente y generalizar
palabras sencillas (s, no, mam y hola). Se contina trabajando la consistencia de la respuesta s/no.
A tenor de los resultados obtenidos en los controles de
evolucin, se estima que el tratamiento llevado a cabo es
satisfactorio. Mantendremos como objetivo el control de la
jergafasia para que, a medida que aumente la comprensin
auditiva y la produccin oral intencional en el discurso hablado, aqulla disminuya. Se continuar estimulando y optimizando el empleo de gestos como apoyo durante el
intercambio comunicativo y, aunque su respuesta gestual de
afirmacin/negacin es adecuada, requiere mayor consistencia. Se trabajar para mejorar comprensin auditiva del
discurso y de palabras aisladas. Tambin es importante continuar el trabajo progresivo de fonemas consonnticos y su
inclusin en el discurso; reconocimiento de grafemas (y articulacin de los mismos) y palabras como un todo (se continuar el entrenamiento en la copia de palabras para reforzar
la asociacin de la palabra escrita, a modo global, con la
imagen, y as favorecer la discriminacin de palabras de alta
frecuencia y funcionales para ella).
Continuaremos trabajando en la aceptacin de sistemas
alternativos de comunicacin para poder hacer uso de ellos
en caso de no evolucionar suficientemente la expresin
oral.
Debido a la evolucin lograda con el resto de los profesionales, tan dispar a la obtenida en el departamento de
logopedia, se hace de vital importancia conceder una atencin especial a la intervencin sobre interlocutores clave
para conseguir una mayor eficacia comunicativa y lograr
que stos puedan ejercer su papel fundamental en la rehabilitacin.
Conclusiones
Queremos finalizar resaltando nicamente, como ya dijimos al principio, que la principal clave del xito reside en
la globalidad y la multidisciplinariedad. Globalidad en la
valoracin al considerar las peculiaridades de la residente
y al evaluar con todo el material que tengamos a nuestra
disposicin (crendolo o adaptndolo nosotros mismos al
perfil del paciente); en la intervencin, al abarcar tanto la
estimulacin del dficit como la optimizacin de las capacidades preservadas, as como al intervenir no slo sobre
el paciente afsico, sino sobre aquellas personas que con
mayor frecuencia tengan que protagonizar intercambios
comunicativos con l y, por ltimo, globalidad en la reevaluacin, al considerar cualquier elemento (lingstico, cognitivo, social, emocional o fsico) que pueda ser causa de
un estancamiento del avance de nuestro paciente, tratando de adaptar nuestros objetivos e intervencin para superar ese freno.
Bibliografa
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