CRISIS

HIPERTENSIVA
Dr. Sergio Bozzo N.
HSJD 2010

CRISIS HIPERTENSIVA.
Definicin
Situacin clnica derivada del alza de la
presin arterial, que obliga a su manejo
rpido, eficiente y vigilado, por la existencia de
riesgos derivados del alza tensional misma, o
bien, por agravamiento de condicin clnica
subyacente.

Crisis hipertensiva
El criterio de gravedad est dado por el
compromiso de los rganos vitales
y
no por la magnitud
del ascenso de la PA.

Fisiopatologa de la crisis hipertensivas

Vasoconstriccin intensa, hipovolemia,

hiperactividad adrenrgica y del SRAA.
Instalacin o exacerbacin de disfuncin
endotelial (sntesis de NO, alteracin de la
endotelina) se exacerba la vasoconstriccin. El
aumento del tromboxano y la agregacin
plaquetaria llevan a CID.

Fisiopatologa de la crisis hipertensivas

Aumenta la permeabilidad endotelial, hay

extravasacin de fibringeno y depsito de
fibrina en la pared arteriolar con necrosis
fibrinoide.
Isquemia renal; insuficiencia renal e
hipervolemia.
Prdida de la autoregulacin de la circulacin
cerebral: vasoconstriccin, edema, hemorragia
cerebral
Sobrecarga aguda VI : falla ventricular, isquemia,
infarto.

Emergencia hipertensiva
Crisis hipertensiva con riesgo de la vida del
paciente o de la integridad de sus rganos
vitales, que obliga al control inmediato
(minutos a horas) de la presin arterial.

Causas de Emergencia Hipertensiva

1.- Hipertensin asociada a :
Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda.
Sndrome coronario agudo
Aneurisma Disecante de la Aorta
Sndrome nefrtico (ms hipertensin severa)
Crisis renal en la Esclerosis Sistmica Progresiva
Anemia hemoltica microangioptica
Hemorragia intracraneana (subaracnoidea o cerebral)
Traumatismo encfalo-craneano
Ciruga con suturas arteriales

Causas de Emergencia Hipertensiva

2.- Encefalopata hipertensiva
3.- Eclampsia
4.- Feocromocitoma en crisis hipertensiva (y otros
aumentos de catecolaminas)

5.- Crisis hipertensiva post:

Suspensin brusca de Clonidina
Interaccin de drogas y alimentos con IMAO
Cocana

6.- Hipertensin severa previa a ciruga de emergencia

o en el post-operatorio inmediato

Manejo de la Emergencia hipertensiva

Control de la PA debe ser en minutos u horas
Manejo debe ser en Hospital, muchas veces
en Intensivo
Uso de Hipotensores parenterales
(Nitroprusiato, Nitroglicerina, Nicardipina,
Diazoxide, Hidralazina, Enalaprilato,
Labetalol)

Manejo de la Emergencia Hipertensiva

El inicio del tratamiento debe ser con base clnica.
No esperar resultado de exmenes.
Va venosa permeable.
Terapia individualizada
El descenso de la presin arterial debe ser
monitorizado, con una velocidad y meta
razonables.
No usar Nifedipino sublingual, por reducir la
presin arterial de forma brusca y generar
hipotensin.

Urgencia hipertensiva
Crisis hipertensiva en la que la presin
arterial debe ser controlada en forma
rpida (das).

Causas de Urgencia Hipertensiva

1.- Hipertensin con PAD> 130 mm Hg no
complicada
2.- Hipertensin asociada a :
Insuficiencia cardiaca sin EPA
Angina estable
Ataque isqumico transitorio (TIA)
3.- Hipertensin severa en trasplantado

Urgencias de manejo intrahospitalario

1.-Infarto cerebral
2.- Pre-eclampsia con PAD > 110 mm Hg

Manejo de la Urgencia hipertensiva

Control de PA en pocos das
Manejo puede ser ambulatorio, pero con
controles frecuentes
Uso de Hipotensores orales, de titulacin
rpida
(Captopril, Clonidina, Labetalol, Prazocina)

Hipertensin III
NO se debe considerar crisis hipertensiva al
alza tensional con PAD 110 a 129 sin sntomas
y sin amenaza de rganos blanco.
Cifras mayores deben considerarse urgencia
hipertensiva.

PAS >180 o PAD > 130

Con paciente asintomtico o con molestias
inespecficas:
Suele ser hipertenso severo previo, con
repercusin cardiovascular (ateroesclerosis e
hipertrofia ventricular) que le permiten mayor
resistencia a la elevacin tensional.
Los descensos bruscos de la presin arterial
pueden provocar hipoperfusin cerebral.

OJO
El dolor intenso,
el vrtigo,
la ansiedad y
la epistaxis,
suelen ser causa de elevacin de la presin
arterial,
MS QUE
que efecto de ella.

Riesgos de
normalizar bruscamente PA
Existen alzas de presin arterial que son
compensatorias, en las cuales la reduccin de
la misma puede agravar la alteracin primaria.
Ej: la isquemia miocrdica, el accidente
vascular cerebral oclusivo y la isquemia
placentaria.

La autorregulacin cerebral est desplazada a la derecha

descensos bruscos de la PA pueden provocar hipoperfusin cerebral.

URGENCIA
HIPERTENSIVA
HIPOTENSORES ORALES
RPIDA ACCIN
AJUSTAR TERAPIA

MEJORA:
CONTROLAR ANTES DE
24 HR

NO MEJORA:
USAR HIPOTENSORES EV
EVENTUAL HOSPITALIZACIN

EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HOSPITALIZAR
UNIDAD
ESPECIALIZADA

TERAPIA INDIVIDUALIZADA
PARENTERAL
ESTUDIO ETIOLGICO

Contraindicaciones

Nitroprusiato:
Insuficiencia Renal o Heptica

Hidralazina:

Labetalol:
Insuficiencia Cardaca
Asma Bronquial
Bradicardia

Esmolol:
Insuficiencia Cardaca
Asma bronquial
Feocromocitoma

Captopril:
Ins. Renal
Sospecha de lesin renovascular
bilateral
Deplecin de volumen
Restriccin marcada de sodio
Hiperkalemia

Insuficiencia Coronaria
Diseccin Ao

Nitroglicerina:
Adhiere al plstico y requiere vas
especiales y matraz de vidrio.
Se potencia con sildenafil.

Nicardipino:
Insuficiencia Coronaria o Cardaca
Diseccin Ao

Clonidina:
Frente a un compromiso de conciencia

Recomendaciones farmacolgicas en la Crisis Hipertensiva

Droga
Indicacin
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Nicardipino
Hidralazina
Enalapril
Fentolamina
Labetalol
Esmolol
Fenoldopam

Mayora de las emergencias

Isquemia coronaria
Mayora de las emergencias
Pre-eclampsia, eclampsia
Edema pulmonar agudo
Feocromocitoma
Mayora de las emergencias
Diseccin artica
Insuficiencia renal

Contraindicaciones farmacolgicas en la Crisis Hipertensiva

Droga
Contraindicacin
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Nicardipino
Hidralazina
Labetalol
Esmolol
Clonidina
Captopril

Insuficiencia renal insuficiencia heptica

Hipovolemia Infarto de VD
Insuficiencia Coronaria Insuficiencia Cardiaca
Diseccin Artica
Insuficiencia Coronaria Diseccin Artica
Insuficiencia Cardiaca Asma Bronquial
Bradicardia
Insuficiencia Cardiaca Asma Bronquial
Feocromocitoma
Compromiso de conciencia
Insuficiencia renal Sospecha de lesin
renovascular bilateral Deplecin de volumen
Restriccin marcada de sodio Hiperkalemia

Se debe individualizar el tratamiento

de las crisis hipertensivas, para
obtener cifras tensionales seguras,
que no provoquen hipoperfusin de
rganos nobles

Evaluacin clnica del paciente hipertenso

en el servicio de urgencia
Anamnesis:
Data de HTA
Dao renal
Manifestaciones
cardiovasculares y
neurolgicas
Tratamientos
antihipertensivos
Uso de drogas
hipertensgenas
Cocana, OH, stress
Dolor dorsal intenso
Comorbilidades
Uso de sildenafil

Examen Fsico
Control PA (2 brazos, en
decbito, pie y sentado)
Frecuencia cardiaca
R3 R4
Examen pulmonar
Pulsos carotdeos y
perifricos
Buscar soplos en flancos
Manifestaciones de
feocromocitoma
Examen neurolgico

Evaluacin de laboratorio del paciente

hipertenso en el servicio de urgencia
Examen de orina
proteinuria, hematuria

ECG
BUN o creatininemia
Electrolitos plasmticos
TAC
De cerebro: frente a compromiso de conciencia y/o
focalizacin neurolgica
De trax o abdomen: sospecha de diseccin o
rotura artica

Considerar el fondo de ojo

Retinopata hipertensiva
Calibre
A/V

Espasmo
focal

Hemorragi
a

Exudado

Edema
papila

Normal

No

No

No

No

No

No

No

No

II

1/3

2:3

No

No

No

III

1:3

No

IV

Finas cuerdas
fibrosas

Falta
flujo distal

Manejo del paciente con crisis HTA

1. Tratamiento antes del resultado de los exmenes.
2. Considerar va venosa.
3. Terapia individualizada:

Droga a emplear
Meta de PA a lograr
Velocidad de reduccin de la PA que permita ajustes de
la autorregulacin (cuidado con hipertensos crnicos,
ancianos y pacientes depletados de volumen)

Manejo del paciente con crisis HTA

3. No tratar de forma agresiva a pacientes con
alza de PA asintomtica.

Tranquilizar, reinstalar frmacos

esperar estabilizacin, evaluar perfusin
perifrica y PA de pie.
Control en 24 hrs.

4. Revisar contraindicacin de frmacos

hipotensores rpidos

Manejo del paciente con crisis HTA

5. Meta de reduccin de la PA: en pacientes
con AVEs isqumicos no dar hipotensores
(10 das post), a menos que:
PAM> 130 mmHg
PAD> 120 mmHg
PAS> 200 mmHG
Sospecha o existencia de diseccin Ao
Tenga indicacin de trombolisis.

Manejo del paciente con crisis HTA

6. Velocidad de reduccin de la PA
Disminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 horas y
luego gradualmente hasta PA 140/90 mmHg a las 12-48
hrs.
AVE isqumico: SLO a pacientes con PAD >120,
disminucin en 20% en primeras 24 hrs.
Hemorragia cerebral parenquimatosa: tratar con PAS>
170 mmHg. Llegar a PAS de 140- 160 mmHg
Hemorragia subaracnodea: slo >220/130 mmHg
Pre-eclampsia severa y eclampia: manejo en unidad
con monitoreo materno y fetal.

ASINTOMTICO

CEFALEA
TENSIONAL

ANSIEDAD

MIGRAA
ATPICA

OTRA
CONSULTA

EPISTAXIS

PA > 180/115

SIN DAO
ORGNICO

HIPERTENSIN SEVERA NO COMPLICADA

ANGOR
ESTABLE

CEFALEA
INTENSA
INSUFICIENCIA
CARDIACA

PA > 180/115

URGENCIA HIPERTENSIVA
PAD > 130

IAM

EPA

ALTERACIN DE
CONCIENCIA

SIGNOS
NEUROLGICOS
FOCALES

SOSPECHA
DISECCIN
ARTICA

FONDO DE OJO
GRADO III - IV

PA > 180/115

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

HIPERTENSIN SEVERA
NO COMPLICADA

INICIO / REINICIO
TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO

OBSERVAR 1 A 3 HR
CONTROL ANTES DE 72 HR

HIPERTENSIN SEVERA
NO COMPLICADA EN SERVICIO DE
URGENCIA
Dar frmaco con rpido efecto hipotensor?
Falsa tranquilidad en el mdico y el enfermo.
Riesgo de hipoperfusin de rganos vitales y de
lipotimia
Hipertensin de rebote

URGENCIA
HIPERTENSIVA
HIPOTENSORES ORALES
RPIDA ACCIN
AJUSTAR TERAPIA

MEJORA:
CONTROLAR ANTES DE
24 HR

NO MEJORA:
USAR HIPOTENSORES EV
EVENTUAL HOSPITALIZACIN

EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HOSPITALIZAR
UNIDAD
ESPECIALIZADA

TERAPIA INDIVIDUALIZADA
PARENTERAL
ESTUDIO ETIOLGICO

Contraindicaciones

Nitroprusiato:
Insuficiencia Renal o Heptica

Hidralazina:

Labetalol:
Insuficiencia Cardaca
Asma Bronquial
Bradicardia

Esmolol:
Insuficiencia Cardaca
Asma bronquial
Feocromocitoma

Captopril:
Ins. Renal
Sospecha de lesin renovascular
bilateral
Deplecin de volumen
Restriccin marcada de sodio
Hiperkalemia

Insuficiencia Coronaria
Diseccin Ao

Nitroglicerina:
Adhiere al plstico y requiere vas
especiales y matraz de vidrio.
Se potencia con sildenafil.

Nicardipino:
Insuficiencia Coronaria o Cardaca
Diseccin Ao

Clonidina:
Frente a un compromiso de conciencia

Antihipertensivos orales para el manejo de la urgencia

hipertensiva
Agente

Dosis

Inicio/duracin/accin

Precauciones

Captopril

25 mg p.o., repetir mg
segn necesidad

15-30min/68 h
12-30 min/2-6 h

Hipotensin con
deplecin de volumen,
IRA en estenosis bilat.
AR

Clonidina

0.1-0.2 mg p.o. repetir 30-60 min /8-16 h

c/ hr
0.2 hasta dosis total de
0.6 mg

Hipotensin,
somnolencia

Labetalol

200-400mg p.o.
Repetir c/2-3 hrs

30 min, 2 h/8-12 hrs.

Broncoconstriccin,
bloqueo AV,
hipotensin.

Prazosina

1-3 mg p.o. Repetir c/

hr

1-3 h/8-12 hrs.

Sncope 1 dosis,
palpitaciones
hipotensin.

Consejos prcticos
Captopril :
el ms usado.
Cuidado con la funcin renal, especialmente en pacientes aosos.

Evaluar respuesta hipotensora de el/los frmacos ya que

puede indicar mecanismo del alza de PA.
Si no hay arsenal terapetico recomendado, la mayora de
las emergencias son controladas con nitroprusiato de Sodio
e hidralazina
Excepcionalmente usar nifedipino sublingual, MXIMO
CONTROL.
Furosemida uso slo en EPA y en HTA con expansin del VEC

ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA

PA ELEVADA EN EL BOX DE URGENCIA

Asintomtica
Cefalea
Ansiedad

Cefalea
intensa
Disnea

Sndrome
coronario
Dolor anginoso
Edema pulmonar

Alteracin de conciencia
Signos focales
TEC

PAD > 130

EMERGENCIA
HIPERTENSIVA

URGENCIA
HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg SL.
Labotalol 100 mg oral
o Clonidina 0,1-0,2 mg oral
Repetir 10 min.
Sedantes vo

PA <
160/110
Domicilio y
Consulta

PA >
160/110

Captopril 25 mg sbl.
Labetalol 100 mg vo

Furosemida 20 mg ev si es EPA

Hospitalizar si:
Pre eclampsia
PAD> 110
Infarto cerebral

Ingreso inmediato
para usar
hipotensores
parentales

Emergencia HTA

Urgencia HTA

Vida del paciente o

integridad de
parnquimas en riesgo
Controlar PA en minutos
u horas
Manejo en hospital
(UTI)
Hipotensores
parenterales

No hay peligro vital u

orgnico, pero si hay alto
riesgo
Controlar PA en pocos
das
Tratamiento puede ser
ambulatorio, pero con
controles frecuentes
Hipotensores orales, de
titulacin rpida