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Etiologa
La mayora de las bronquiolitis son producidas por el VRS. Otros menos
frecuentes son el rinovirus, metaneumovirus, parainfluenza, influenza,
adenovirus y enterovirus.
Existen 2 grupos de VRS: A y B. El grupo A ha sido asociado a mayor
severidad.
La puerta de entrada es travs de la mucosa respiratoria u ocular y luego se
multiplica diseminndose al resto del tracto respiratorio. El periodo de
incubacin habitual es de 4 a 6 das.
Epidemiologa
En Chile el VRS circula predominantemente durante los meses fros. La
severidad del brote, fecha de inicio, peak de actividad y trmino no son
predecibles.
El 95% de los nios a los 2 aos presenta evidencia serolgica de infeccin por
VRS, de stos el 12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer ao
de vida (peak entre los 2-6 meses) y el 6% dentro del segundo ao de vida.
Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro grave y requieren de
hospitalizacin (12 - 31/1.000 lactantes).
El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y
juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopios.
Patogenia
Las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior son necrosis del
epitelio, destruccin de las clulas ciliadas, seguido de infiltracin
peribronquiolar de linfocitos y neutrfilos.
Posteriormente, edema de la submucosa, clulas inflamatorias y fibrina que
Presentacin clnica
Anamnesis
Los sntomas se inician con coriza y fiebre baja progresando a los 2 o 3 das
con tos seca, sntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral. En
lactantes menores de 3 meses puede manifestarse slo como crisis de cianosis
o apneas. Con frecuencia existe antecedente de asistencia a sala cuna o
contacto con sintomticos respiratorios.
Examen fsico
Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de
dificultad respiratoria: taquipnea, retraccin costal, aleteo nasal y quejido
respiratorio. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias
y/o crepitaciones.
En nuestro pas se utiliza el puntaje de Tal modificado para evaluar severidad
de la obstruccin bronquial.
FR (menor de
6 meses)
<40
40 -55
56- 70
> 70
(mayor de 6
meses)
<30
30 - 45
46 - 60
> 60
Retraccin
Ausente
leve
Sibilancias
Ausentes
Fin de
espiracin
Cianosis
Ausente
Cianosis al
llanto
Moderada
severa
Cianosis
generalizada
Presencia de apneas.
Cianosis.
Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70,
retraccin intercostal severa, quejido y aleteo nasal).
La apariencia txica, perfusin alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una
bronquiolitis y debern hacer pensar en otras etiologas.
Son factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave (recomendacin B):
Prematurez.
Enfermedad cardiopulmonar.
Inmunodeficiencias.
Diagnstico
Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y
hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones
bacterianas (Recomendacin B).
Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala
cuna, nio con factores de riesgo, en caso de infeccin intrahospitalaria.
Se realiza a travs de mtodos rpidos que incluyen tcnicas de
inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y
especificidad (80 a 90%).
Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnstico, limitar el uso de
antibiticos, indicar hospitalizacin en pacientes de alto riesgo, indicar
medidas de precaucin y educar a los padres en la evolucin y pronstico del
cuadro.
Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria
significativa y sin factores de riesgo no tiene indicacin de estudio etiolgico.
Rx Trax: puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de
hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso
intersticial perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de
condensacin
La radiografa puede ser til cuando la evolucin intrahospitalaria es trpida o
grave o si se sospecha otro diagnstico (recomendacin B).
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son las pulmonares que incluyen
atelectasia lobar y neumona bacteriana, apneas y falla respiratoria.
Otras ms raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidroelectrolticas y cardiovasculares.
Indicaciones de hospitalizacin
Presencia de apneas.
Imposibilidad de alimentarse.
Diagnostico
Diferencial
Visitas repetidas
al servicio de urgencia.
con
exacerbaciones
asociado
monofnicas,
Tratamiento
Criterios de alta
Indicaciones de alta
Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 das si existe historia familiar
de asma o el paciente mostr una buena respuesta durante la
hospitalizacin.
Bibliografa
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html