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n ornEcroRoElAolneccoffi

DIRCTOR DE CRTIFCACJO}IE

Fmisin del Certifioado de lnexistencia de Restos

PERONAJURiDICA

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lndica t'tmero de Comprobante de pago

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Dos (02) ejemptares de planos de ubicacin del proyqto

de
lnversin. georeferencado presentado en coordenaOs
Uffr,
Datum Wcs84,indcando mna geogfica, firmaOos por

[1

ngeniero o Arquitecto

gos 1oz Bjemplares de pranos geomferencado der mbito de iniervencn

der proyecto,
Presentado en coordenadas Ur, oatu- ws{
rrJo-r por ingeoiero o arqui*cto
Dos (02) eiemplares de Memo.rigs descriptivas del
Eneno, con er respectivo cuadro de
datos tecncos (Coodenadas Ufu, oatniSEl
po, ngtgniero o arquieeto

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- Los doct'fnento tcnicos debBn a)Prcsars-y
represe'ltsrse en unidads de medirfa de acuerdo
a I nEt ralsza d ta obra.
i el trmlte dE clRA vianE de un Povecto A'fiuedlgic;
-'--' s nri*"ro " n*irii
to aprob.
- La inspeccin ocutar 6sl imersa en d co"to
io, o"ct o A" ir1".

;;;d;;'ni',

'-

bliffirue

DECTARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS

EXPRESAN LA
VERDAD

Autorizoquetodoadoadminitravoderivadodetpresenteprocedimiento,*
Fresede bmutato (tey
, nurneral 20.4 del artio.to

L0.).

l{.

Sii:"

No

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AutgrizolasaccionesqueetMinjteriodeCulfurapuedarealizarenelrea,n"."*

*t

Mn

fun on"q en salvaguarda del patrinpnio cultural.

iodos ss 6f*tc, orredisndo a

eco ra r,io",ii*lirur*rtrre upfitr, si ro hubiere. o
nrmacin o d6umer*o: imponsa a quien hava
"r empreado
" sa deo.c*-, ,i-a:oi

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ss

comunicaoa ar Minisrsio pubri@ pE

Modelo N" 04
Memoria Descriptva
CODIGO AUTOGENERADO:

1,

HOMBRE DELPROYECTO

2.

ANTECEEENTES

3. DESCRIPCON
4. UBIGEO:

DEL PROYECTO

4.I UBICACIN POLITIGA:

Distrito:
ProYincia:
DePartamento;
>d egra

5.

dentro de casco urbano)

DESCRIPGIU TCHICA DEL PROYECTO

5.1 Longitud, redes y frania de Seruidumbre:

potable y
(para.proyesou que involucren lneas de elecirificacin,.redes de agua
y todo tipo de redes' Se
alcantarillado, gasecducios, car.reteras, canales cle regado
asimismo se
ylo
kilmetl'os,
dabe indicar la longitud del proyecto en metros
para cada lado del eie del
deber indicar el ancho de servidumbre en meiros
ProYecio.

6.2 rea

Perirnetro:

y todo tipo
(para proyecios que involucren concesiones mine6s, predios urbanos
rea en
el
pres'antar
i, proy*"tos referidos a supeicies en rea, se deber
metros cuadrados y el permetro en meiros')
5.3 Coordenadas UTM de Referenci:
Datum: World Geodesic System' Datum
a

:t984-\
'GS84'

Proyeccin: Univarsal Transversal Mercaior' UTI

Sisiema de Coordenadas: Planas
Zona UTM: 17s, 18s o 19s

'

Cuadrcula: L' K o M

Pgina 11 cie 12

ffiffiffi
.

Carta Naciona! de IGN; Nombi'e de la Hoja y Escala

5.4 Cuadro de Datos Tcnicos

REDtrS: Para proyecios qua invclucien lneas de eleciriflcacin, redes C= agua y
alcaniarillado, gaseoductos, careiei'as, canales ds regado y tocio iipo d= reCes se
deber prasentar en el siguienie foi'mato Ia iniormacin tcnica:

Vrtice o PK

l_

Lado oTramo iEste

Florte

Dis'rancia
rcial

AP.EA: Para proyecios que involue'en csne=siones mineras, preciios urbanos y

todo tioo de proyectos referidos a supei'licies en rea, s= deber pr=seniai- el iea
en meiros cuaCrados y el permefo en mei,ros en eifori-sto sgui=nia.

Vrtice o PK

b,

Lado o Tramo I E=t" i No.t=

Distancia

AGGESC: (Accesibilidad al lugar ciel proyec'rc)

COLNDANGIAS:

Sur:

'

'Oeste:

Firmas

P*gi,l; 1? ii*

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REQUSITOS PARA OBTENER EL

ARQUEoLGlcos
cEBnFlcADo D;lNExEcrA DiREsros
{clRA}

(Formulario
o SOLICITUD O FORMULARIO CORRESPONDIENTE
Arqueologa 001-P)
Recibo de pago por derecho trmite'
MEMORIA DESCRTPTIVA (2 ejemplares - Modelo N" 04)

r PLANO DE
presentado
ejemplares

UBICACIN OLU PNOVTCTO DE INVERSIN'

en

coordenadas UTM' Datum WGS84 tz

Modelo N' 02)

DE INTERVENqN'
PLANO GEORREFERENCIADO DELMBITO

coordenadas UTM' Datum

(2eiemPlares - Modelo N'03)

presentado

en

WGS84

(en Excel) y planos

o 1CD, conteniendo textos (en Word)' tablas
(en Autocad Y PDF).
rom LAs HoJAs DE LA MEMoRIA DESCRIPTIvA Y PLANoSO
Y SETIO DE UN ARQUITECTO
DEBEN PRESENTAR LA FIRMA

provecto)' Y DEBIDAMENTE
ir'ler.r'Eno (especialidad afn al
FOLIADOS.
Base Legal:

Decreto SuPremo 054-2013-PCM'

Decreto SuPremo 050-2013-PCM'
Resolucin Viceministerial N" 037-013-VMPCIC/MC
Dl

REfilvA

N" 001-2013-VMPCIC/MC'

Decreto supremo 003-2014-MC'

Decreto supremo N" 001-2015-MC'

{Decreto Supremo N" 00x-2015-MC}

Expedicin delCertificado de lnexistencia de Resto

0a10haokm
Msde10a25haokm
Msde25a50haokm
Ms de 50 a 100 ha o km
Ms de 100 a 200 ha o km
Ms de 200 ha o km

Sf^

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