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Alumno: Juan Carlos Rodriguez Azcona

Grupo: 4 C.
Historia clnica

Historia clnica
Tipo de interrogatorio: directo.

Ficha de identificacin:
Nombre: JMHV.
Sexo: Masculino.
Edad: 62 aos.
Estado civil: Casado.
Ocupacin: Recluso.
Lugar de origen: Las varas, Nayarit,
Mxico.

Lugar de residencia: CERESO, Nayarit,

Mxico.
Escolaridad: Arquitecto.
Religin: Catlico.
Grupo sanguneo: A+.
Servicio: Unidad de cuidados intensivos.

Interrogatorio:
Antecedentes heredo-familiares:
Madre finada a los 68 aos de edad, refiere desconocer la causa.
Padre finado a los 83 aos edad, refiere desconocer la causa.
Hermanos 3 hombres vivos y aparentemente sanos.
Hijos: ninguno.
Antecedentes personales no patolgicos:
Habita en reclusorio, hecho a base de materiales perdurables, ladrillo y concreto; cuenta
con los servicios bsicos urbanos agua potable, luz elctrica y drenaje. Hacinamiento
positivo.
Fauna: negada. Flora: negada.
Higiene: Ducha todos los das, con cambio diario de ropa interna y, cepillado de dientes 3
veces al da.
Alimentacin: 3 comidas con horario definido, adecuada en calidad y cantidad, a base de
a base de carne, pollo, frutas, verduras y legumbres. Ingesta de 1000ml de agua al da.
Patrn del sueo: 7-8 horas continuas durante la noche con sueo reparador.
Actividad fsica: sedentario. Inmunizaciones: refiere completas, no muestra cartilla de
vacunacin. Grupo sanguneo A+. COMBE negativo.

Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades propias de la infancia: no recuerda.
Cirugas: No. Hospitalizaciones: No. Transfusiones: No. Fracturas: No. Alergias: Niega.
Alcoholismo desde los 20 aos de manera semanal y llegando a la embriaguez, refiere
abandonar consumo hace 5 aos.
Tabaquismo positivo durante 31 aos, ndice tabquico de 30 paquetes por ao.
Niega toxicomanas, tatuajes o perforaciones.
Diagnsticos previos:
Portador de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 7 aos, tratado con Glibenclamida 5mg
V.O. cada 24 hrs, Metformina 850mg V.O. cada 12hrs con mal apego al tratamiento.

Padecimiento actual

Paciente masculino de 61 aos de edad el cual acude al servicio de urgencias por

iniciar cuadro el da 28 de Septiembre del ao en curso, aproximadamente a las 11:30
hrs; con nusea y emesis de contenido alimenticio en una ocasin, as como nusea y
diaforesis, refiriendo haber consumido previamente 3 tazas de caf; posterior a evento
el paciente decide acostarse presentando mejora parcial; a la hora posterior se
reincorpora presentando nuevamente diaforesis profusa, palidez, mareo, debilidad
generalizada y amaurosis fugax. Es apoyado por sus compaeros de celda quienes lo
trasladan al servicio mdico del CERESO en donde se le registran los siguientes
signos vitales; TA: 75/45mmHg, FC: 40lpm, FR: 20rpm, Temperatura: 36.5C,
Dextrostix: 240mg/dL. Posteriormente es enviado a esta unidad e ingresa al servicio
de urgencias a las 15:12 hrs.
Cuenta con los siguientes estudios de laboratorio:
Qumica clnica (28/09/2014):
Glucosa 110 mg/dL, BUN 14.0 mg/dL, Creatinina 1.2 mg/dL, Sodio 138 meq/L, Potasio
4.1 meq/L, Cloro 106 meq/L, Urea calculada 24 mg/dL,
Aspartato aminotransferasa 389 U/L, Deshidrogenasa lctica 933.9 U/L.
Enzimas cardiacas:
CPK: 333.6 U/L

CPK-MB: 52.9 U/L

Citometra hemtica:
Leucocitos 9.58 x10x3, Eritrocitos 3.8 x10x6, Hemoglobina 11.9 g/dL, Hematocrito
38.8%, Plaquetas 345 x10x3.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Sntomas generales:

Refiere: debilidad y diaforesis. Niega: fiebre, escalofros o prurito generalizado,

astenia o adinamia.

rganos de los sentidos:

Refiere: amaurosis fugax. Niega: mala visin, visin borrosa, epifora, dolor ocular,
fotofobia, fosfenos, diplopa, otalgia, otorragia, otorrea, hipo o hiperacusia,
anosmia y epistaxis.

Cardiovascular:

Refiere: mareo. Niega: precordalgia, taquicardia, palpitaciones, cianosis, varices,

cefalea y sincope.

Respiratorio:

Niega: disnea, dolor torcico, expectoracin, apnea, hemoptisis, estornudo,

taquipnea, bradipnea, ortopnea e hipo.

Gastrointestinal:

Refiere: nuseas y emesis. Niega: dolor, estreimiento, pujo y meteorismo,

disfagia, odinofagia, aerofagia, pirosis, anorexia, dispepsia, hiperemesis, diarrea,
melenas, tenesmo rectal, ictericia, coluria y acolia, disgeusia, prurito anal e hipo.

Genitourinario:

Refiere: micciones 3 veces/das de mediana cantidad.

Niega: anuria, disuria, hematuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, color anormal de la
orina, pujo, tenesmo e incontinencia vesical, inflamacin o dolor testicular, dolor
renal, dolor prostatovesical, dispareunia y esterilidad.

Hemtico y linftico:

Refiere: palidez. Niega: adenitis, fiebre persistente, edema crnico, petequias,

equimosis, hematomas, hemorragias, hiporexia, escalofros.

Endocrino:

Niega: Poliuria, polidipsia, polifagia, aliento cetnico, aumento o prdida rpida de

peso, intolerancia al calor o al frio, hiperquinesis, hirsutismo y ginecomastia.

Nervioso:

Paciente consciente, sin prdida del estado de alerta.

Refiere: mareo. Niega: insomnio, cefalea, parestesia, sincope, ataxia, amnesia,
analgesia, afasia, tic nervioso,
convulsiones, vrtigo, parlisis, depresin,
hostilidad y fobia.

Musculoesqueltico:

Niega: mialgias y artralgias, parestesias, deformidades seas y parlisis.

Piel, mucosas y anexos:

Niega: dolor, mculas, eritema, edema, ppulas, pstulas, ampollas, abscesos,
ulceraciones, ardor, urticaria, anhidrosis, bromhidrosis, hiperhidrosis, recesin de
cabello y zonas de alopecia.

Secuencia de exploracin fsica

Inspeccin general:
Sujeto masculino, integro, de edad aparente acorde a la cronolgica, no presenta
dificultad a la marcha, ni movimientos anormales, consciente; actitud libremente escogida
decbito supino, orientado en tiempo, espacio y persona; tranquilo y cooperador,
complexin de tipo endomorfa, sin facies caractersticas, palidez tegumentaria, buen
estado de hidratacin, aspecto higinico con vestimenta de acuerdo al sexo.

Somatometra:
Talla: 1.72 m

Peso: 94 Kg

IMC: 31.86 kg/m2

Signos vitales:
Temperatura: 35.5 C

T/A: 90/40 mmHg

FC: 50x

FR: 16x

Cabeza:
Normocfalo; cabello de buena implantacin y distribucin, largo, delgado, liso, color
plateado; piel cabelluda higinica, de consistencia firme, mvil, sin crepitaciones, sin
zonas de alopecia, sin presencia de endostosis ni exostosis; pulso temporal presente de
buena intensidad y fuerza, no doloroso a la palpacin.

Cara:
Redonda, rasgos faciales simtricos en reposo y durante la mmica (PC VII), piel de la
cara con coloracin igual al resto del cuerpo, en buen estado de higiene e hidratacin;
cejas y pestaas completas, de color oscuro y de buena implantacin. No sensible a la
palpacin; msculos de la masticacin de buen tono y fuerza (PC V). Buena percepcin
de la sensibilidad al tacto y al dolor superficial en cara (PC V).

Ojos:
Simtricos en la cara; parpados con buena abertura (PC III) y oclusin (PC VII), lisos,
movibles, blandos, sin presencia de alteraciones; tono ocular de buena intensidad. Globo
ocular normal, conserva agudeza visual (PC II), movimientos oculares sin alteraciones
(PC III, IV y VI), conjuntivas y esclerticas ictricas, corneas sin alteraciones, iris color
caf oscuro, pupilas isocricas, normorreflxicas a los reflejos corneal (PC V y VII);
reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin (PC III); campimetra sin alteraciones
(PC II); se observa el reflejo rojo.
Oftalmoscopia: fondo de ojo de color rosado, se observan los vasos sanguneos sin
alteraciones, papila no edematosa.

Nariz:
Nariz de posicin cntrica, platirrina, puente nasal recto y alineado, cartlagos nasales
ntegros, flexibles y no dolorosos; narinas permeables, superficie blanda; senos
paranasales no dolorosos a la percusin; distingue los olores (PC I).

Rinoscopia: mucosa nasal color rosa claro, de superficie lisa, sin presencia de lesiones o
secreciones; cornetes nasales de forma, coloracin y tamao normal, tabique nasal
central.

Odo:
Pabellones auriculares integros y simtricos, con buena implantacin, de misma
coloracin al resto de la cara, firmes, mviles, no dolorosos y sin alteraciones; canal
auditivo externo sin secreciones. Al evaluar la audicin (PC VIII) con la prueba del reloj
encuentro la audicin simtrica en ambos odos.
Otoscopia: sin dolor, no hiperemia ni secreciones purulentas o hemticas, abundante
cantidad de cerumen no ftido; membranas timpnicas integras y de coloracin normal
(rosa aperlado).

Boca:
Boca en posicin central; labios ntegros, simtricos, coloracin rosa uniforme, con buen
estado de hidratacin, sin presencia de lesiones; mucosa oral rosa uniforme y con ligera
deshidratacin, sin alteraciones; encas eucrmicas, sin alteraciones; buena oclusin,
dentadura incompleta, de coloracin amarilla, sin aparente presencia de caries; lengua
centrada, morfologa normal, coloracin rosada, ligeramente deshidratada, sin limitacin al
movimiento (PC XII), frenillo normal. No se explora sentido del gusto (amargo y agrio [PC
IX], y salado y dulce [PC VII]).
Conductos salivales de Wharton y Stenon sin alteraciones; paladar duro y blando de
coloracin rosa, sin alteraciones, vula central de forma y coloracin normal; amgdalas
eucrmicas, eutrficas y sin secreciones; faringe eucrmica, sin presencia de exudados;
reflejo de arcada o de cortina y reflejo nauseoso presentes (PC IX y X); sin alteraciones
en la deglucin (PC IX y X).

Cuello:
Cuello central, cilndrico, de coloracin igual al resto del cuerpo; con ligera ingurgitacin
yugular, sin presencia de masas o lesiones; cadenas ganglionares no hipertrficas ni
dolorosas; cartlagos cricoides y tiroides y, la trquea de posicin central, movibles a la
deglucin, sin presencia de deformidades, no dolorosos a la palpacin; glndula tiroides
lisa, firme y sin presencia de ndulos; pulso carotideos presentes rtmicos, de buena
intensidad; msculo esternocleidomastoideo y trapecio de buen tono y fuerza (PC XI).

Trax:
Normolneo, coloracin similar al resto del cuerpo, sin lesiones drmicas; mamas sin
aparentes alteraciones, patrn de respiracin de tipo costal abdominal, no se observan
datos de dificultad respiratoria; caja torcica integra; amplexin y amplexacin
conservadas y simtricas en ambos hemitrax; frmito tctil simtrico en ambos
hemitrax. A la percusin de trax posterior encuentro ruido claro pulmonar en ambos
hemitrax.

A la auscultacin comparativa de ambos hemitrax encuentro campos pulmonares con

buena entrada y salida de aire con presencia de murmullo vesicular; resonancia vocal
normal en ambos hemitrax; sin ruidos agregados como sibilancias, crepitaciones ni
estertores.
En trax anterior el choque de punta no visible, palpable a nivel del 5to espacio intercostal
sobre la lnea medio clavicular izquierda. No se aprecia Thrill; se realiza auscultacin en
los 5 focos cardiacos, precordio arrtmico, de bajo tono e intensidad, se ausculta
reforzamiento del primer ruido y aparece el IV ruido cardiaco.

Abdomen:
Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, de coloracin similar al resto del
cuerpol, cicatriz umbilical centrada, contorno liso, con vello de distribucin androide. A la
auscultacin ruidos peristlticos presentes sin alteraciones; sin presencia de soplos
vasculares. A la percusin encuentro abdomen predominantemente timpnico; matidez
heptica no rebasa el borde costal; matidez esplnica dentro de los lmites normales.
A la palpacin superficial, no refiere dolor, ni existen datos de masas; a la palpacin
profunda no encuentro anormalidades; puo percusin y maniobra de garra en hgado
negativas, signo de Murphy negativo, Giordano negativo, Blumberg negativo, signo de
McBurney negativo. Sin datos de irritacin peritoneal.
Reflejos abdominal superior (D7, D8 y D9) e inferior (D10 y D11) presentes.

Urogenital y anorectal:
Se difiere para proteger el pudor del paciente.

Locomotor:
Postura normal, hombros simtricos a la misma altura. Cabeza alineada acorde a la lnea
media corporal, extremidades bien alineadas, de contorno y tamao simtrico.

Articulacin temporomandibular:
No dolorosa a la palpacin; rango de movimientos conservados, buena amplitud, sin
limitaciones, buen tono y fuerza (PC V).

Extremidades superiores
Extremidades superiores integras, simtricas, sin edema, sensibilidad presente, sin dolor
a la palpacin, pulsos presentes, con arcos del movimientos conservados, con buena
amplitud; fuerza muscular 5/5 escala de Daniels bilateral, con buen llenado capilar
inmediato.
Reflejos osteotendinosos bicipital (C5 y C6), braquiorradial (C5 y C6) y tricipital (C6, C7 y
C8) presentes y normorreflxicos.

Extremidades inferiores

Piel eutrmica, higinica e hidratada, de coloracin similar al resto del cuerpo, de aspecto
liso y uniforme, sin presencia de lesiones drmicas.
Extremidades inferiores integras, simtricas, sin edema, sensibilidad presente, sin dolor a
la palpacin, pulsos presentes, con arcos del movimientos conservados, con buena
amplitud; fuerza muscular 5/5 escala de Daniels bilateral, con buen llenado capilar distal a
los 2 seg.
Reflejo osteotendinoso rotuliano (L2, L3 y L4) presente y normorreflexico.
Reflejo superficial plantar (L4, L5, S1 y S2) presente y normorreflxico en ambos pies.
Con signo de Babinski negativo.
Reflejo osteotendinoso Aquleo (S1 y S2) presente y normorreflexico.

Neurolgico:
Aspecto higinico, su estado emocional estable, tranquila, y orientada en tiempo, persona
y espacio; dialogo coherente, sin datos de confusin o delirio.
La exploracin de pares craneales y, reflejos superficiales y profundos se realiz por
separado con el resto de la exploracin.
No se evala equilibrio.
Precisin normal, evaluada con movimientos rpidos y rtmicos alternantes, as como
pruebas para la precisin de movimientos voluntarios.
Sensibilidad:

Funciones sensitivas primarias percepcin normal del tacto superficial, dolor

superficial, presin profunda y sensibilidad a cambio de temperatura. Palestesia y
batiestesia en articulaciones de percepcin normal.

Funciones sensitivas corticales o discriminatorias estereognosis y grafiestesia

sin alteraciones en su percepcin.

Diagnstico:
.
Diagnstico sindromtico:
Sndrome isqumico coronario agudo
Diagnstico anatopatolgico:
Isquemia miocrdica en cara anterior
Diagnstico etiolgico:
Aterosclerosis
Diagnstico nosolgico:
Infarto agudo al miocardio
Diagnstico electrocardiogrfico:
Bloqueo AV grado III +Infarto Agudo de Miocardio con elevacin del segmento ST
en cara anterior.

 Diagnstico diferencial:
Pericarditis aguda
Miocarditis
Angina Inestable
Embolismo Pulmonar
Diagnstico integral:
Bloqueo AV grado III +Infarto Agudo de Miocardio con elevacin del segmento ST
en cara anterior/ Diabetes mellitus tipo 2/ Obesidad grado I.

Indicaciones mdicas:
1.
2.
3.
4.

Ayuno
Solucin Hartmann 1000cc para 12 hrs + 2 amp de NaCl 17.7%.
Solucin glucosada al 5% + 1gr tiopental p /6hrs.
Medicamentos:
Metoprolol 50 mg VO cada 24 hrs
Isosorbide 10 mg VO cada 12 hrs
Isosorbide 5 mg SL PRN
cido Acetilsaliclico 150 mg VO cada 24 hrs
Clopidogrel 75 mg VO cada 24 hrs
Enoxaparina 60 mg SC cada 12 hrs
Pravastatina 20 mg cada 24 hrs.
5. Medidas generales:
Signos vitales por turno y cuidados generales por enfermera: reportar
eventualidades.
Vigilancia de estado neurolgico y patrn respiratorio.
Posicin semifowler
Sonda Foley
Control de lquidos.

Pronstico:
Reservado a evolucin.

Comentario:
Se considera que en el infarto del miocardio es la mxima expresin de la insuficiencia
coronaria y se traduce patolgicamente por la existencia de necrosis de una zona del
msculo cardiaco consecutivo a isquemia del mismo.
LA Gua de la Prctica Clnica, en Mxico nos dice que las enfermedades
cardiovasculares, entre ellas el Sndrome de Insuficiencia Coronaria Aguda; representan
el primero lugar de mortalidad en la poblacin general y en mayores de 65 aos la
cardiopata isqumica representa el 16.51% de todas las causas de mortalidad.
El 87% de los pacientes con infarto del miocardio presentan trombosis coronaria, lo cual
sugiere que la trombosis coronaria sufre recanalizacin y reperfusin espontnea o bien,
que una trombosis coronaria parcial se acompa de espasmo coronario, que fue
consecuencia de la fisura de la placa, agregacin plaquetaria y secrecin de TX2, siendo
posible la interaccin de ambos mecanismos en la fase aguda del miocardio.

El dolor anginoso es el sntoma caracterstico con infarto del miocardio, acompaado con
manifestaciones de reaccin adrenrgica (diaforesis y palidez) o vagal (nusea y vmito);
sin embargo, 15% de los enfermos que presentan infarto del miocardio, no presentan
dolor; el infarto indoloro es ms frecuente en los pacientes diabticos, ancianos y mujeres;
tal es el caso del paciente presentado con anterioridad, el cual est bajo diagnstico de
DM2 y quien manifiesta reaccin adrenrgica y vagal.

Electrocardiograma:

Ritmo sinusal.
FC: 40 lpm
Eje: +30, tomando a DIII como isodifsica.
Onda P de morfologa normal.
Intervalo P-R. Con bloqueo A-V de segundo grado Mobitz I intervalos P-R que se
alargan hasta que uno no conduce.
Complejo QRS: duracin y voltaje normal.
Segmento S-T: desnivel positivo en DII, DIII y AVF, con presencia de Q patolgica en DII.
Onda T: asimtrica, caractersticas normales.
Impresin diagnstica: Infarto de la cara diafragmtica + bloqueo auriculo-ventricular de
segundo grado Mobitz I.