Professional Documents
Culture Documents
HALUSINASI PENDENGARAN
A. Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori persepsi perceptual : halusinasi
B. Proses Terjadinya masalah
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada
panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun.
(Maramis, 2005).
Halusinasi
adalah
keadaan
dimana
seseorang
mengalami
Halusinasi
dengar
merupakan
adanya
persepsi
sensori
pada
Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
yang sedang berbicara.
2)
3)
4)
badannya
yang
bergerak-gerak,
misalnya
phantom
h. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam
empat fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan
klien mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin
berat mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya.
Fase-fase tersebut adalah sebagai berikut:
a. Fase I: Comforting
Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan
Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti
ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut, serta mencoba untuk
berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori
berbeda dalam kendali kesadaranjika ansietas dapat ditangani.
Merupakan non psikosis
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon
verbal yang lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam
dan asyik sendiri.
b. Fase II: Condeming
Ansietas
Karakteristik:
berat,
pengalaman
halusinasi
sensori
menjadi
yang
menjijikkan.
menjijikkan
dan
Respon adatif
Respon maladaptif
- Pikiran logis
- Pikiran kadang
- Kelainan
pikiran
menyimpang
- Illusi
- Persepsi akurat
- Emosi konsisten
atau delusi
- Halusinasi
- Reaksi emosional
Ketidakmampuan
dengan pengalaman
berlebih/kurang
mengalami
emosi
- Perilaku sesuai
- Perilaku ganjil/
Ketidakteraturan
hubungan tak lazim
- Hubungan social
- Menarik diri
- Isolasi sosial
3. Manifestassi klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan (tim
keperawatan jiwa FIK- UI, 1999)
TAHAP
Tahap 1
Memberi rasa
nyaman tingkat
ansietas sedang
secara umum
halusinasi
merupakan suatu
kesenangan
Tahap 2
Menyalahkan
Tingkat kecemasan
berat secara umum
halusinasi
menyebabkan rasa
antipati
KARAKTERISTIK
PERILAKU KLIEN
Mengalami ansietas,
kesepian,rasa
bersalah, dan
ketakutan.
Mencoba berfokus
pada pikiran yang
dapat
menghilangkan
ansietas.
Pikiran dan
pengalaman sensori
masih ada dalam
kontol kesadaran
NON PSIKOTIK
Tersenyum, tertawa
sendiri.
Menggerakkan bibir
tanpa suara.
Pergerakan mata
yang cepat.
Respon verbal yang
lambat.
Diam dan
berkonsentrasi.
Pengalaman sensori
menakutkan.
Merasa dilecehkan
oleh pengalaman
sensori tersebut.
Mulai merasa
kehilangan kontrol.
Menarik diri dari
orang lain.
NON PSIKOTIK
Terjadi peningkatan
denyut jantung,
pernafasan dan
tekanan darah.
Perhatian dengan
lingkungan
berkurang.
Konsentrasi terhadap
pengalaman
sensorinya.
Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas
Tahap 3
Mengontrol.
Tingkat kecemasan
berat.
Pengalaman
halusinasi tidak
dapat ditolak lagi.
Tahap 4
Klien sudah
dikuasai oleh
halusinasi.
Klien panik.
Perintah halusinasi
ditaati.
Sulit berhubungan
dengan orang lain.
Perhatian terhadap
lingkungan
berkurang, hanya
beberapa detik.
Tidak mampu
mengikuti perintah
dari perawat, tampak
tremor dan
berkeringat..
Perilaku panik.
Resiko tinggi
mencederai.
Agitasi atau kataton
Tidak mampu
berespon terhadap
lingkungan.
4. Kemungkinan Penyebab
a. Factor predisposisi
1) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf-syaraf
pusat
dapat
membuat
gangguan
realita.
Gejala
yang
jawab
terhadap
perilakunya,
manajemen
halusinasi,
b.
c.
d.
Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan
e.
f.
b. Intensitas
Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas dan
lama halusinasi
c. Frekuensi
Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien
setiap hari.
1. Penatalaksanaan medis pada halusinasi penglihatan
Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat obatan
dan tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia
adalah obat obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
KELAS KIMIA
Fenotiazin
Tioksanten
Butirofenon
Dibenzodiazepin
Dibenzokasazepin
Dihidroindolon
NAMA GENERIK
(DAGANG)
Asetofenazin (Tindal)
Klorpromazin (Thorazine)
Flufenazine (Prolixine, Permitil)
Mesoridazin (Serentil)
Perfenazin (Trilafon)
Proklorperazin (Compazine)
Promazin (Sparine)
Tioridazin (Mellaril)
Trifluoperazin (Stelazine)
Trifluopromazin (Vesprin)
Klorprotiksen (Taractan)
Tiotiksen (Navane)
Haloperidol (Haldol)
Klozapin (Clorazil)
Loksapin (Loxitane)
Molindone (Moban)
DOSIS HARIAN
60-120 mg
30-800 mg
1-40 mg
30-400 mg
12-64 mg
15-150 mg
40-1200 mg
150-800mg
2-40 mg
60-150 mg
75-600 mg
8-30 mg
1-100 mg
300-900 mg
20-150 mg
15-225 mg
berlebih,
ketidakseimbangan
halusinasi),
biokimia.
stimulus
biokimia
lingkungan
penyebab
ketidakseimbangan
tidak
distorsi
elektrolit,
mencukupi,
sensori
(illusi,
ketidakseimbangan
2.
mental(psikosis,
gangguan
personalitas
berat
neurovaskuler, kerusakan
lingkungan
6. Kerusakan komunikasi
psikologi
(psikosis,
verbal
kurang
musculoskeletal,
berhubungan
stimulus),
dengan
perbedaan
hambatan
hambatan
kebudayaan,
1)
2)
3)
2)
3)
4)
5)
Komunikasi tertutup
6)
c. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negative dan koping destruktif.
d. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
e. Faktor biologis
Adanya kejadian fisik berupa atropi otak, pembesaran ventrikel,
perubahan besar, dan bentuk sel koteks limbik.
f. Faktor genetik
Ada pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota terdahulu
yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.
2. Perilaku
Bibir
komat-kamit,
tertawa
sendiri,
bicara
sendiri,
kepala
b. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras dan penggunaan obat-obatan serta zat
halusinogen dan tingkah laku merusak diri.
c. Riwayat kesehatan
Skizofrenia delirium berhubungan dengan riwayat demam dan
penyalahgunaan obat.
d. Riwayat skizofrenia dalam keluarga
e. Fungsi system tubuh
Perubahan
barat
badan,
hipotermi
(demam),
neurological
2)
Persepsi: Halusinasi
1) Pendengaran
2) Penglihatan
3) Perabaan
4) Pengecapan
5) Penghidu
5. Status intelektual
Gangguan
persepsi
penglihatan,
pendengaran,
penciuman
dan
B. INTERVENSI
NO
DIAGNOSA
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Halusinasi Management
1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien
2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan
3. Pelihara lingkungan yang aman
4. Sediakan tingkat pengawasan pasien
5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi
6. Pelihara rutinitas konsisten
7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari
8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka
9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
halusinasinya
10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara yang
tepat
11. Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien tidak
tepat untuk lingkunga
12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan pada
diri atau orang lain
13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah laku
sendiri
14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus
daripada bertindakpada mereka
15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang yang
dipercaya
16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli yang
sama
17.Hindari berdebat dengan klien tentang validitas darihalusinasi
18.Fokuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi
19.Sediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianxiety
20.Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan significant
other
21.Monitor pasienuntuk efek samping pengobatan dan efek
terapeutiknyang diinginkan
22.Sediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain
pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku
23.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan
halusinasi
24.Sediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi
disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schizophrenia dan
depresi)
25.Didik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien
yang mengalami halusinasi
26.Monitor kemampuan merawat diri
27.Bantu perawatan diri jika diperlukan
28.Monitor status fisik pasien
29.Sediakan istirahat yang cukup dan nutrisi
30.Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang
mungkin mengalihkan dari halusinasi
Cognitive stimulation
1. Konsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar
kognitif klien
2. Informasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak
mengancam baru-baru ini
3. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga
fungsi fisik dan cogniti dan riwayat tingkah laku masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur
6. jika tepat
7. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
tepat
Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat
Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin
Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Batasi pengunjung
Reality orientation
1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi
dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan
kemampuan pasien
2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan waktu
3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi
yang membingungkan yang tidak dapat dijawabsediakan
lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas harian
4. Sediakan akses bagi objek yang familiar
5. Hindari situasi yang tidak familiar
6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada
rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan
sebelum terjadi
7. Sediakan pemberi perawatan yang familiar dengan pasien
8. Sediakan objek yang mensimbolkan identitas gender
NO
2.
DIAGNOSA
Resiko kekerasan terhadap
diri sendiri b.d kerusakan
kognisi persepsual,ide
bunuh diri, riwayat
percobaan bunuh diri
multiple, rencana bunuh
diri, status emotional,
petunjuk verbal(bicara
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Emotional support
1. Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi
2. Dukung penggunaan mekanisme yang tepat
3. Bantu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah atau
kesedihan
4. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan
kepercayaan
5. Diskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa bersalah
dan malu
6. Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang biasa
dilakukan pada saat mengatasi rasa takut
7. Sediakan dukungan selama penolakan, marah tawar menawar
dan fase penerimaan dari berduka
8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kegusaran klien
9. Dukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai alat
untuk menurunkan emosi
10. Temani klien dan sediakan jaminan keamanan selama periode
cemas
11. Sediakan bantuan dalam membuat keputusan
12. Turunkan kebutuhan dalam fungsi kognisi pada saat pasien
sakit atau lelah
13. Rujuk konseling dengan cara yang tepat
Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat
fungsi fisik dan cognitif dan riwayat tingkah laku masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur jika
tepat
6. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
tepat
7. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat
8. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
9. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
10.
11.
12.
13.
NO
3.
DIAGNOSA
Isolasi sosial b.d perubahan
status mental, tidak mampu
dalam memuaskan
hubungan pribadi, nilai
social tidak diterima,
perilaku social tidak
diterima, sumber personal
tidak adekuat, keterkaitan
imatur, perubahan
penampilan fisik, perubahan
keadaan sejahtera
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Socialization enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang
telah terbina
2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan
3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai
ketertarikan dan tujuan yang sama
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang dimiliki
dengan orang lain
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien paa
orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh
8. Dukung menghormati orang lain
9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program
dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan dengan tepat
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan mengenai
penampilan personal atau aktivitas lain
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan
dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan
keterampilan dan teknik komunikasi
13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan
cara yang tepat
14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien
15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami hal
yang lain
Dengan skala :
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
Activity therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi
aktivitas
2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah
aktivitas
3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi
4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas
5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok
6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas
8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam
hal aktivitas
9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan
otot
10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur
11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien
12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan
Behavior modification:
1.
Bantu pasien mengidentifikasi masalah
dari kurangnya ketrampilan sosial.
2.
Dukung
pasien
untuk
memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah
interpersonal.
3.
Bantu pasien mengidentifikasi hasil
yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi
yang problematik.
4.
Bantu
pasien
mengidentifikasi
kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan
interpersonal/ sosialnya.
5.
Identifikasi ketrampilan sosial yang
spesifik yang akan menjadi fokus training.
6.
Bantu pasien mengidentifikasi step
tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial.
7.
Sediakan model yang menunjukkan
step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi
pasien.
8.
Bantu pasien bermain peran dalam step
tingkah laku.
9.
Sediakan umpan balik (penghargaan
atau reward) bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan
ketrampilan sosial yang ditargetkan.
10.
Didik orang lain yang signifikan bagi
pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara yang tepat
mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial.
11.
Libatkan orang lain yang signifikan
bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial
(bermain peran) dengan pasien, dengan cara yang tepat.
12.
Sediakan umpan balik untuk pasien
dan orang lain yang signifikan tentang ketepatan dari respon
sosial dalam situasi training.
13.
Dukung pasien dan orang lain yang
signifikan untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial,
memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif
dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari
yang diharapkan.
Mood management
1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko
keamanan pada diri atau orang lain
2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk
mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya kerusakan
fisik
3. Monitor kemampuan perawatan diri
4. Monitor asupan cairan dan nutrisi
5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat
6. Monitor status fisik dari pasien
7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien
8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal dari
tidur/bangun
9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik
10. Monitor fungsi cogniti
11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu dari moodnya
yang terganggu
12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk mengambil
peran aktif dalam penanganan dan rehabilitasi
13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia dan kekuatamn
pribadi
14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah
15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat
16. Bantu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan
NO
4.
DAGNOSA
Gangguan pola tidur b.d ketidak
nyamanan psikologis yang lama, pola
aktifitas sehari, tempramen, tidur yang
sehat tidak adekuat, perubahan frekuensi
dan jadwal tidur, depresi, sendirian,
berduka, takut, cemas, lelah, bosan,
antisipasi.
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Sleep enhancement
1.
tentukan pola tidur atau aktifitas klien
2.
perkiraan siklus kebiasaan bangun
atau tidur klien dalam rencana perawatan
3.
tentukan pengaruh penggunaan obat
pada pola tidur
4.
monitor atau catat pola tidur dan
jumlah waktu tidur
5.
atur lingkungan yang nyaman
6.
fasilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur
rutin, isyarat sebelum tidurdan barang-barang yang
sudah lasim
7.
atur jadwal pengobatan untuk
membantu siklus tidur atau bangunpasien
8.
atur siklus lingkungan untuk
mempertahankan siklus siang malam yang normal
9.
Bantu klien mengurangi tingkat stress
sebelum tidur
10.
diskusikan dengan klien dan keluarga
mengenai ukuran kenyamanan teknik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4 : Sedikit berkompromi
5 : Tidak berkompromi
Rest:
Jumlah istirahat
Pola istirahat
Kualitas istirahat
Secara fisik baik
Secara mental baik
Merasa remaja setelah istirahat
Skala :
1. Sangat berkompromi
2. Pada intinya berkompromi
3. Sedang berkompromi
4. Sedikit berkompromi
5. Tidak berkompromi
Anxiety control :
1. Monitor intensitas cemas
2. Membuang tanda cemas
3. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul
kecemasan
4. Mencari informasi untuk mneurunkan cemas
5. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan
cemas
6. Memelihara hubungan
7. Memelihara konsentrasi
8. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi
sensory
9. Tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan
Skala :
1 : Tidak ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
8.
penampilan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
self-care : bathing
1. pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri
2. pasien bersedia mandi
3. menyiapkan perlengkapan mandi
4. mengatur suhu air
5. mandi di kamar mandi
6. membersihkan badan
7. mengeringkan badan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
Defisit perawatan diri : berpakaian/berhias
2 = sering tergantung pada bantuan
Faktor yang berhubungan (NANDA) :
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
1.
kurang atau penurunan motivasi
4 = jarang tergantung bantuan
2.
lemah atau lelah
5 = tidak tergantung bantuan
3.
cemas berat
4.
tidak nyaman
Self care : Hygiene
5.
kerusakan kognisi atau perceptual
1. mencuci tangan
6.
nyeri
2. menggunakan deodorant
7.
kerusakan neurovaskuler
3. membersihkan area perineal
8.
kerusakan musculoskeletal
4. membersihkan telinga
9.
hambatan lingkungan
5. membersihkan hidung
kebersihan diri
4. Bantu
klien
menentukan
tindakan
untuk
mandi/kebersihan diri
5. sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk,
sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup
6. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam
perawatan dirinya
7. evaluasi perasaan klien setelah mandi
8. berikan reinforcemen terhadap kemajuan klien
dalam melakukan kebersihan diri.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2. mengambil pakaian
3. memakai pakaian
4. melepas pakaian
5. mengkancingkan baju
6. memakai sepatu
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Hygiene
1. mencuci tangan
2. menggunakan deodorant
3. membersihkan area perineal
4. membersihkan telinga
5. membersihkan hidung
6. perawatan kebersihan mulut
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care: Grooming
1. mencuci rambut/sampo
2. menyisir rambut
3. bercukur
4. mengenakan rias
5. menjaga jari/kuku
6. menggunakan cermin
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
6.
Skala
13. evaluasi perasaan klien setelah makan
1 = tergantung pada bantuan
14. berikan reinforcement terhadap kemajuan klien.
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : eating
1. menyiapkan makanan
2. menggunakan alat-alat makan
3. menata makanan di alat makan
4. menyiapkan minum di cangkir/gelas
5. makan dengan tangan dan alat makan/sendok
6. minum dengan cangkir/gelas
7. mengunyah/menelan makanan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Communication Enhanchement : speech
selama .. X 24 jam diharapkan klien
1. Ajak pasien untuk berkomunikasi
mampu berkomunikasi verbal yang baik
2. Libatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi
dengan orang lain dengan indikator
3. Biarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur
Communication Ability
4. Berikan pengingat secara lisan
1. Menggunakan bahasa tertulis
5. Bukalah satu percakapan yang sederhana
2. Menggunakan bahasa lisan
6. Dengarkan pada saat pasien bicara
3. Menggunakan bahasa isyarat
7. Gunakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat
4. Menggunakan bahasa tubuh
berkomunokasi
2.
3.
4.
5.
Kurang Pengetahuan
NOC :
NIC :
Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
Definisi :
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :
kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Pasien dan keluarga menyatakan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
prognosis dan program pengobatan
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
3.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
Pasien dan keluarga mampu
instruksi, perilaku tidak sesuai.
pada penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang
4.
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
dijelaskan secara benar
tepat
Pasien dan keluarga mampu
Faktor yang berhubungan : keterbatasan
5.
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
menjelaskan kembali apa yang
kognitif, interpretasi terhadap informasi yang
yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan
salah, kurangnya keinginan untuk mencari
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
lainnya
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
dengan cara yang tepat
informasi.
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
Mccloskey & Bulechek, 1996. Nursing Intervention Classification (NIC)
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Mocomedia :
Yogyakarta
Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi, Nursing
Intervention
Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta
Pathway
Etiologi
Faktor biologis
Faktor psikologis
Sosila budaya
Ketidakefektifan
mekanisme koping
Stress/depresi
halusinasi
Koping
individu
tidak
efektif
Isolasi
sosial
Perasaan
tidak aman
Perilaku
merusak diri
Gangguan
pola tidur
Resiko
perilaku
kekerasan
Gangguan
persepsi
sensorik :
halusinasi
Curiga
ketakutan,
kurang
perhatian
Isolasi
sosial
Deficit
self care
Oleh :
NI KETUT LENTUTI ADNYANI
24.14.0659
Oleh :
NI KETUT LENTUTI ADNYANI
24.14.0659
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
Suib, S.kep., Ns