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Palabras Clave:
Resumen
- Definicin insuficiencia
cardiaca
- Factores desencadenantes
- Manifestaciones clnicas
- Diagnstico
- Tratamiento
- Criterios de Ingreso
Keywords:
Abstract
- Trigger factors
- Clinical manifestations
- Treatment
- Admission criteria
Heart failure (HF) is a syndrome with high prevalence, morbidity and morbility and its incidence and
health care burden are growing. Acute heart failure (AHF) can be defined as a rapid change in signs and symptoms in patients with chronic heart failure (CHF) or new-onset (de novo) HF that requiring urgent therapy. Clinical diagnosis and treatment must be made concurrently, as AHF is a severe condition and the prognosis depends on the early identification of underlying heart disease.
Diagnosis is a challenge for primary care and emergency physicians, and clinical cardiologist, due
to the fact that the symptoms are often nonspecifics, and sometimes common with other highly
prevalent diseases. In most cases the use of additional tests, especially early performing an echocardiogram, enables the clinical differential diagnosis. The appropriate treatment is as important as
identifying potential triggers and comorbidities that have precipitated or can unduly influence the
patients clinical situation.
Introduccin
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome que afecta a un
gran porcentaje de la poblacin mundial. Pese a los avances
teraputicos de las ltimas dcadas y debido en gran parte al
envejecimiento de la poblacin, constituye uno de los principales problemas de salud en los pases desarrollados, con un
gran impacto tanto en la morbimortalidad como en el consumo de recursos utilizados para su control y tratamiento. Su
incidencia parece asimismo que contina en ascenso, en parte por una mayor supervivencia de los pacientes que sufren
un evento coronario, gracias al desarrollo de tratamientos
eficaces y a su rpida instauracin y la efectividad de la prevencin secundaria1. El tratamiento efectivo ha reducido de
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Factores desencadenantes
El diagnstico de ICA es fundamentalmente clnico, basado
en la existencia de sntomas y signos caractersticos de congestin pulmonar y/o sistmica o hipoperfusin, confirmados posteriormente mediante la realizacin de los estudios
complementarios adecuados. Es importante reconocer cuanto antes las manifestaciones clnicas que nos permitan establecer el diagnstico de ICA, detectar la presencia de criterios de gravedad e intentar determinar los posibles factores
causales y desencadenantes del cuadro actual, para instaurar
un tratamiento adecuado lo ms temprano posible. Los factores precipitantes y las posibles causas de IC se resumen en
la tabla 1.
Manifestaciones clnicas de la
insuficiencia cardiaca aguda
Los sntomas y los signos de la IC no son especficos, por lo
que el diagnstico del cuadro clnico es en ocasiones difcil.
Como hemos comentado, se agrupan en aquellos que se producen por congestin sistmica y/o pulmonar y los que se
producen por hipoperfusin tisular. El sntoma ms frecuente es la disnea, si bien es muy poco especfico y otras muchas
situaciones clnicas pueden producirla. Los sntomas ms
especficos, como son la ortopnea y la disnea paroxstica nocturna son menos comunes, especialmente en pacientes con
sintomatologa ms leve.
Ocurre lo mismo con los signos de la IC; muchos son el
resultado de la retencin de sodio y agua (edema perifrico),
por lo que son poco especficos y, adems, desaparecen rpidamente con el tratamiento depletivo, siendo por tanto dif-
Shock cardiognico
ciles de valorar en pacientes que reciben tratamiento diurtico. Los signos ms especficos, como la presin venosa
yugular elevada y el desplazamiento del impulso apical son
menos reproducibles y ms difciles de detectar.
En pacientes obesos, ancianos y portadores de enfermedad pulmonar crnica, los signos y sntomas de IC son especialmente difciles de identificar. Los principales sntomas y
signos de IC se resumen en la tabla 2.
La presentacin clnica de la ICA refleja un amplio espectro de entidades, imposibles de agrupar en una clasificacin
que sea completa. Se describen comnmente 6 categoras con
las que suele presentarse, todas ellas adems potencialmente
superponibles unas a otras4.
Empeoramiento o descompensacin
de la insuficiencia cardiaca crnica
Historia de empeoramiento de la IC ya conocida y tratada,
con evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Se trata
de la forma clnica ms frecuente y requiere habitualmente
hospitalizacin (80% de los casos).
Edema pulmonar
Trabajo respiratorio grave, taquipnea y ortopnea con estertores pulmonares. Los pacientes suelen presentar desaturacin por debajo del 90% respirando aire ambiente.
TABLA 2
Signos
Tpicos
Ms especficos
Disnea brusca
Fatigabilidad
Soplo cardiaco
Menos tpicos
Menos tpicos
Sibilancias
Crepitaciones pulmonares
Pulso irregular
Sncope
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Perfusin tisular
Seco y caliente
Hmedo y caliente
Fibrilacin auricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Bradicardia sintomtica
Bloqueo auriculoventricular
Seco y fro
Hmedo y fro
Comorbilidades
Anemia
Angina caquexia
Congestin pulmonar
Cncer
EPOC
Depresin
Complicaciones mecnicas por IAM
Rotura valvular
Perforacin del tabique interventricular
Endocarditis
Shock
Anuria
Refractariedad
Efectos secundarios del tratamiento
Hipopotasemia
Hiponatremia
Acidosis hipercpnica
Historia natural
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Complicaciones
En s misma, la ICA es a menudo una complicacin de una
cardiopata no conocida o no controlada, siendo mltiples las
comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares que
pueden precipitarla. Una vez desarrollado el cuadro, algunas
condiciones y comorbilidades pueden asimismo contribuir a
su empeoramiento y difcil control.
Las complicaciones ms frecuentes de la ICA se resumen
en la tabla 3.
Evaluacin clnica
En primer lugar, hay que valorar el estado general del enfermo; sus niveles de hidratacin, perfusin, nutricin y colora-
Pruebas complementarias
Entre las pruebas complementarias iniciales se encuentran
las siguientes.
Electrocardiograma
Ofrece informacin fundamental sobre frecuencia, ritmo cardiaco, conduccin y, en ocasiones, etiologa del cuadro. Puede
indicar cambios del segmento ST y de la onda T que sugieran
cardiopata isqumica o presencia de ondas Q que diagnostiquen la presencia de un infarto de miocardio transmural previo. Se detectar la presencia de hipertrofia, bloqueos completos de conduccin de las ramas del haz de His, intervalo
QT prolongado o alteraciones sugerentes de pericarditis. Se
detectar frecuentemente microvoltaje en los casos de taponamiento cardiaco. Un ECG normal tiene un elevado valor predictivo negativo (VPN) para la disfuncin ventricular.
Radiografa de trax
Preferentemente posteroanterior y lateral en bipedestacin,
si esto es posible por el estado del enfermo. Valora el grado
de congestin pulmonar y la presencia de cardiomegalia, derrame pericrdico o pleural e infiltrados.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio incluyen las siguientes.
Hemograma
Permite descartar la presencia de anemia como posible causa
o desencadenante de la ICA o como manifestacin de enfer-
Ecocardiograma
Es la herramienta fundamental para la valoracin de la cardiopata subyacente que condiciona la ICA y debe realizarse en todos los
pacientes tan pronto como sea posible. Permite identificar si la
funcin sistlica est deteriorada o preservada, estudiar el
llenado ventricular, valorar la presencia de valvulopatas y
graduar su gravedad, valorar las alteraciones segmentarias de
la contractilidad ventricular, la funcin ventricular derecha,
las alteraciones a nivel pericrdico as como la presencia de
derrame pericrdico con o sin compromiso hemodinmico
asociado. Es la herramienta diagnstica de eleccin para
identificar la presencia de complicaciones mecnicas en el
contexto de un infarto de miocardio (fig. 2).
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Fig. 2. Utilidad de la imagen en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda. A. Radiografa de trax de paciente con insuficiencia artica grave que muestra cardiomegalia. B. Ecocardiograma en paciente con taponamiento pericrdico por derrame pericrdico grave.
Diagnstico diferencial de la
insuficiencia cardiaca aguda
Las principales entidades con las que debemos realizar el
diagnstico diferencial de la ICA son las siguientes.
Infeccin respiratoria
Puede comenzar con disnea, hipoxemia y crepitantes en la
auscultacin que en ocasiones son bilaterales. Radiolgicamente los hallazgos pueden ser similares a los de la IC si la
neumona es bilateral. La presencia de fiebre, leucocitosis,
tos con expectoracin, a menudo purulenta, nos debe hacer
sospechar el cuadro infeccioso.
Asma
Las agudizaciones asmticas producen disnea, tos y fatiga,
sntomas frecuentes en la IC. Adems, los pacientes con IC
pueden presentar sibilancias espiratorias que simulen asma
(asma cardial). En pacientes con asma, la radiografa de trax
suele ser normal, sin signos de cardiomegalia, y los pptidos
natriurticos estn bajos.
Tromboembolismo pulmonar
Obesidad/hipoventilacin
Los pacientes con obesidad marcada presentan frecuentemente disnea y fatigabilidad, y asocian a menudo sndrome
de hipoventilacin. Aunque clnicamente los sntomas poco
claros nos pueden hacer tener dudas en el diagnstico diferencial, la auscultacin pulmonar no muestra congestin
pulmonar, la radiografa de trax es normal y los pptidos
natriurticos tambin.
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Tratamiento farmacolgico
Oxgeno
En pacientes no hipoxmicos no se debe utilizar sistemticamente oxgeno por su capacidad vasoconstrictora y la reduccin del rendimiento cardiaco10. Sin embargo, se debe dar
oxgeno para tratar la hipoxemia (Sat de O2 inferior a 90%),
que se asocia con un aumento del riesgo de muerte a corto
plazo. Hay que tener especial precaucin en los pacientes con
hipoxemia crnica como los que padecen EPOC, ya que en
ellos una oxigenacin por encima de sus niveles basales induce hipoventilacin, con hipercapnia asociada y acidosis respiratoria. En estos casos se deben utilizar dispositivos de ayuda
a la ventilacin mediante mascarillas de aplicacin facial que
permiten crear una presin positiva en la va area sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT) y que son la presin
positiva continua en las vas respiratoria (CPAP) y la ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI). Aunque metaanlisis de estudios anteriores a menor escala haban observado una disminucin de la mortalidad a corto plazo con
estos dispositivos, un estudio reciente aleatorizado y controlado a gran escala revel que ningn tipo de ventilacin no
invasiva redujo la mortalidad o el ndice de intubacin endotraqueal respecto al tratamiento estndar como nitratos y
opiceos11. La ventilacin no invasiva puede ser til para mejorar los sntomas en pacientes con edema pulmonar y disnea
grave, o aquellos que no mejoran con tratamiento farmacolgico, pero no debe retrasar la IOT en casos de hipoxemia
grave o agotamiento de la ventilacin con hipercapnia progresiva. El nivel de conciencia reducido y la incapacidad de
mantener o proteger las vas respiratorias son otras razones
para considerar la IOT y la ventilacin invasiva.
La VNI se aplica preferentemente en la IC hipertensiva
o con edema pulmonar, pues en los casos de shock e IC derecha, la aplicacin de presin positiva en la va area aumentar la presin del lecho vascular pulmonar y, en consecuencia, la poscarga del ventrculo derecho que a su vez podr
reducir la precarga del ventrculo izquierdo pudiendo agravar el cuadro clnico.
Diurticos
Su administracin intravenosa ofrece alivio sintomtico en
los casos de congestin pulmonar por su accin venodilatadora inmediata y por la posterior eliminacin del lquido. No
est clara la ventaja de la infusin continua sobre la administracin en bolos, y sigue en duda la dosis ptima. Estudios
recientes no muestran diferencias entre ambas estrategias,
aunque dosis altas s parecen relacionarse con una mejora
sintomtica, aunque con mayor empeoramiento de la funcin renal12.
En pacientes con congestin sistmica y edema perifrico persistente, puede ser precisa la combinacin de diurticos de asa con diurticos tiazdicos durante pocos das para
lograr una adecuada diuresis, aunque con estrecho seguimiento con ionogramas para evitar hipopotasemia, insuficiencia renal e hipovolemia13,14.
Opiceos
El tratamiento con morfina o sus derivados puede ser til en
algunos pacientes con edema pulmonar por su capacidad
para reducir la ansiedad y aliviar el malestar asociado con la
disnea. Su capacidad venodilatadora y la reduccin de la precarga tambin reduciran el impulso simptico. Por otro
lado, los opiceos inducen frecuentemente nuseas y deprimen el centro respiratorio, lo que puede aumentar la necesidad de ventilacin invasiva.
Vasodilatadores
Reducen la precarga y la poscarga aumentando el volumen
sistlico, aunque no hay datos firmes de que alivien la disnea
o mejoren otros resultados clnicos. Probablemente sean ms
tiles en pacientes hipertensos, debindose evitar en pacientes con presin sistlica inferior a 110 mm Hg, pues cadas
excesivas de la presin arterial se asocian con mayor mortalidad en pacientes con ICA. Deben utilizarse con precaucin
en pacientes con estenosis artica o mitral significativa.
Neseritida
Se trata de un BNP humano con poder vasodilatador, reduciendo ligeramente la disnea (aunque significativamente)
aadida al tratamiento convencional con diurticos15.
Inotrpicos
Se debe restringir a pacientes con gasto cardiaco muy reducido y con perfusin de rgano vital comprometida, casi
siempre asociada a hipotensin (es decir, en shock). Los inotrpicos causan taquicardia sinusal y pueden inducir isquemia miocrdica y arritmias. Levosimendan tiene un efecto
inotrpico y vasodilatador, aumentando la sensibilidad al
calcio de la troponina C, sin aumentar los niveles del calcio
intracelular, no afectndose por el tratamiento concomitante
con bloqueadores beta, por lo que es una opcin teraputica
si es necesario contrarrestar su efecto.
Vasopresores
En pacientes graves por hipotensin marcada se puede utilizar norepinefrina por su poder para aumentar la presin arterial y redistribuir el rendimiento cardiaco de las extremidades a los rganos vitales. Sin embargo, esto tambin produce
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Dopamina
Frmaco con diferente actividad dependiendo de su dosis.
En dosis grandes (ms de 5 g/kg/minuto) tiene actividad
inotrpica y vasoconstrictora; en dosis ms bajas (menos de
3 g/kg/minuto) puede tener actividad vasodilatadora selectiva de la arteria renal y, por tanto, poder natriurtico. La
dopamina puede causar hipoxemia, y por ello se debe controlar la saturacin arterial de oxgeno y administrar oxgeno
complementario si es preciso.
Tratamiento no farmacolgico
Est indicado reducir la ingesta de sodio a menos de 2 g al
da y la de lquidos a menos de 1,5-2 litros al da, especialmente en el manejo inicial de un episodio de ICA asociada
con sobrecarga de volumen.
En ocasiones en pacientes con ICA es preciso un soporte
circulatorio mecnico. Para ellos tenemos dos tipos de dispositivos que enumeramos a continuacin.
Baln de contrapulsacin intraartico
Da apoyo a la circulacin antes de la correccin quirrgica
de problemas mecnicos agudos especficos (por ejemplo,
rotura de septo intraventricular, regurgitacin mitral aguda),
miocarditis aguda grave y en pacientes seleccionados con isquemia miocrdica aguda o infarto antes, durante y despus
de la revascularizacin16.
Dispositivos de asistencia ventricular
De uso como terapia puente a la toma de decisiones o al
trasplante cardiaco en pacientes con IC terminal o con mala
respuesta al tratamiento convencional. Son tambin una alternativa al trasplante en pacientes no aptos para este.
En pacientes con ICA con sntomas congestivos floridos
en los que la respuesta a los diurticos es pobre o nula, la
ultrafiltracin venosa aislada es utilizada en ocasiones para reducir fluidos.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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