BIOMECANICA DE LA COLUMNA LUMBAR.

REHABILITACION EN COLUMNA POR HNP.

MR2 Andres Avila Bautista
Medicina Ocupacional y Medio Ambiente
HNERM
2015

Funcin de soporte.

Soporta el 60% del peso

corporal:

Movimiento.

Cabeza, tronco y ee.ss

Marcha, alcance, carga,

etc.

Proteccin mdula
espinal y races
nerviosas.

Anillo fibroso.

Ncleo pulposo.

Disposicin de las fibras en direcciones

alternas.
Buena resistencia al cizallamiento, mala
a la traccin y a la torsin.
70-90% es agual, el resto
mucopolisacridos.
Se comporta como un fluido,
aumentando su resistencia con la
presin.

Platillo cartilaginoso.

Es lo primero en fisurarse, a nivel

central, con la compresin. Origen
hernias de Schmorl.

Columna anterior:

Soporte y amortiguacin.

Columna posterior:

Proteccin neural y gua de

los movimientos:

Apfisis articulares soportan

en bipedestancin un 18% de
las fuerzas de compresin.
Esta funcin desaparece con
la flexin (por ejemplo
sentarse sin respaldo).

Las estructuras
ligamentarias
resisten fuerzas
tensionales pero se
doblan con la torsin.
Funciones:

Fijan actitudes posturales

con el consiguiente
ahorro energtico.
Restringen motilidad
protegiendo a la mdula
espinal y al resto de
estructuras vertebrales.

Presin intradiscal.
Encajamiento de las
carillas articulares post.
Tensin
capsuloligamentosa.

Musculatura.
Presin
intraabdominal.
Fascia dorsolumbar.
Reflejo
fibroneuromuscular.

El disco puede ser comprimido o

estirado en un 20% de su altura
inicial.
El movimiento est guiado por
apfisis articulares y limitado por la
extensin de cpsulas articulares.
Lig. Vertebral.Comn Posterior y Lig.
Interespinoso limita la flexin.
Lig. Vertebral Comn Anterior limita
la extensin.
25% de la flexin lumbar es a nivel
L4-L5 y el 20% a nivel L5-S1.

La flexin lateral es mayor a nivel

de charnela toracolumbar y
disminuye en sentido caudal.
La inclinacin lateral no es pura
pues viene acompaada de una
rotacin axial hacia el lado de la
concavidad.

La rotacin axial de
columna vertebral es
mayor en los
segmentos torcicos
superiores.
Disminuye en
niveles superiores
de columna lumbar.
Vuelve a aumentar a
nivel lumbosacro.

MOVILIDAD GLOBAL DEL RAQUIS.

FLEXIN.

Los primeros 50-60 de

flexin se producen en
columna lumbar. Participan:

Flexin anterior pelvis.

Psoas y abdominales.

A partir de este momento

interviene el peso del tronco
y la velocidad es controlada
por los msculos erectores
hasta la flexin mxima, en
este momento la
estabilizacin depende del
aparato ligamentario.

Los msculos posteriores de

la cadera actan controlando
la bscula plvica.
Al pasar de flexin mxima a
postura erecta la secuencia
se invierte:

Pelvis se bascula hacia

atrs.
La extensin depende de los
msculos erectores.
El control del movimiento
depende de la musculatura
abdominal.

MOVILIDAD GLOBAL.
FLEXIN (2).

DEFINICION

HERNIA DE
NUCLEO PULPOSO

Salida del ncleo pulposo

al canal raqudeo

Es forzado a travs de una

parte debilitada del disco

Compresin e irritacin
de las races nerviosas
- Degeneracin
- Desgaste
- Sobre esfuerzo o
sobrecarga
- Dolor
- Cuadro clnico de una
lumbociatalgia

 Desgaste
perpendicular de
las fibras

Producido
por esfuerzos
de la
columna

HERNIA DISCAL

Fisura
radial

PROTRUSION DISCAL

FISURA DISCAL

Desgarro
del anillo
fibroso
del disco.

Deformacin
del anillo
fibroso
producida
por la
presin del
ncleo
pulposo
hacia fuera

El anillo
fibroso
llega a
romperse
y el ncleo
sale

Degeneracin articular por

formacin de osteofitos
Microtraumatismos
Continua presin sobre el disco
Mecanismos repetitivos de flexin
y extensin del tronco

Efecto de cizallamiento por

movimientos de rotacin
continuos
Exceso de peso y volumen
corporal

MECANISMOS DE
PRODUCCION
TRACCION
ANTERIOR

DESGARRO
CONCENTRICO DEL
BORDE POSTERIOR

PRESION EN LA
PORCION ANTERIOR

SALIDA DEL NUCLEO

PULPOSO ATRAVES DEL
ANILLO
CONTACTO CON EL LIGAMENTO
LONGITUDINAL POSTERIOR
LA EXTENSION DE LA
COLUMNA CON AUMENTO DE
PESO AUMENTA LA PRESION
DISCAL
FISURA DISCAL
PROTRUSION DISCAL
HERNIA DISCAL

CLASIFICACION
PROLAPSO

CENTRALES Comprime la porcin central

LATERALES comprime una raz aislada

LOCALIZACION

CERVICAL C5 C6, C6 C7
DORSAL (rara)
LUMBAR L4 L5, L5, L5 S1, S1
CANTIDAD DE
DISCO HERNIADO

PARCIAL

POSTERO
LATERAL

MASIVA
FORAMIDAL

MEDIAL

CUADRO CLINICO
DOLOR

ESCLERATOGENO

Ruptura de las estruc.

Post.
- Dolor profundo y
sordo
- Localizacin
imprecisa
- Se modifica con la
postura y el clima

DERMATOGE
NO

Protrusin discal se
comprime una raz
- Dolor irradiado,
delimitado y
continuo
- No cambia con la
postura , el clima

CARACTERSTICAS DEL DOLOR

Dolor irradiado en el trayecto del n. citico
Contractura muscular refleja
Impotencia funcional en movimientos vertebrales

Parestesias o disestesias
Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos

DEFICIENCIAS NEUROLGICAS
ALTERACIONES
SENSITIVAS

ALTERACIONES
MOTORAS

DOLOR
CIATICO

Por compresin de la raz

nerviosa
No se calma con el reposo
Postura antalgica c/
cadera y rodillas
flexionadas
Alteracin de la
sensibilidad
Atrofia muscular

DEFICIENCIA
S
NEUROLOGICAS

CLAUDICACION
INTERMITENTE

Se produce por una

estenosis del canal por una
protrusin
Dolor en la cara posterior
del muslo y la pantorrilla
Aumenta con el ejercicio o
la marcha

DISMINUIR
EL DOLOR
RELAJAR LA
MUSCULATURA
CONTRACTURA
DA
MANEJO

PREVENIR
ALTERACIONES
DE TEJIDO
BLANDO
MANTENER LA
FUNCIONALIDAD
HIGIENE
PERSONAL

ELECTROTERAPIA

TERMOTERAPIA

TERAPIA
KINESICA
ESTIRAMIENTOS

RUTINA DE
EJERCICIOS

REDUCACION
POSTURAL

ELECTROTERAPIA

EDUCACIO
N
POSTURAL

NORMAS
DE
CUIDADOS
BASICOS

TENS bifsico asimtrico con

una frecuencia portadora de
4000, frecuencia de 80 Hz,
durante 15 min., para
provocar analgesia.

DESPLAZAMIENTOS
MOVIMIE
NTOS EN
BLOQUE

PREPARACION
PARA LA
ETAPA
POST
OPERATOR
IA

TERMOTERAPIA

TERAPIA
KINESICA

CALOR LOCAL SECO

IR 15 MIN, ANALGESICO
Y RELAJANTE

AMASAMIENTOS
MASAJE
DESCONTRACTURANTE
TRANSV. PROF. CYRIAX
DIGITO PRESION

AUMENTO LA
CIRC. SANGUINEA
ELASTICIDAD DE
LA PIEL
COMUNICACIN
NEURAL

Sistema nerviosos es un sistema

mecnico que determina la calidad y
amplitud de movimientos del aparato
locomotor
Puede sufrir procesos patolgicos que
afectan su elasticidad y amplitud de
movimiento.

En HNP el nervio citico esta

comprimido por el musculo piramidal

Por lo que se beneficia de las

movilizaciones y elongaciones,
manipulaciones neurales

 Disminuir el dolor y relajar la musculatura contracturada

y retrada.

A tolerancia del paciente

Si la intensidad del dolor es limitante no se realizara y se

optara por un reposo relativo.

Reposo prolongado en cama supone una prdida de

fuerza y un aumento de la dificultad para la rehabilitacin

posterior.

Control del dolor

Disminuir el tiempo de recuperacion

Mejorar su capacidad fsica y funcional

Retorno a su actividad social y/o laboral

*Excercise therapy for treatment of non-specific

low back pain. Cochrane Database Syst Rev.2011

Tipo de ciruga realizada y antecedentes

quirrgicos previos del raquis.

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoracin clnica y funcional

Tcnicas mnimamente invasivas:

microdiscectoma, implantes interespinosos
Descompresin: discectoma, laminotoma
laminectoma, flavectoma (uno o ms niveles)
Descompresin con fusin mediante injerto seo
Estabilizacion instrumentada rgida: tornillos pediculares
+ placa, trans facetarios, transarticulares, cajas en
espacio discal.
Estabilizacin preservando movimiento: estabilizacin
instrumentada dinmica, prtesis discal

Sobre la ciruga: tipo de ciruga, posibles

complicaciones, nivel/es, fecha
Cors posquirrgico/fajas: indicacin, tiempo
Antecedentes de ciruga previas: causa del
fallo, valorar otros cambios biomecnicos, nivel
de la ciruga previa, tiempo transcurrido

Infiltracin epidural lumbar

Esteroides intradiscales
Quimionucleolisis
Infiltracin de puntos dolorosos y trigger
Infiltraciones facetarias diagnsticas y teraputicas
Infiltraciones facetarias con cido hialurnico
Infiltraciones de sacroiliacas
Infiltraciones de proloterapia
Infiltraciones con toxina botulnica
Neurotoma por radiofrecuencia, Neurotoma y rizotoma facetaria
Adhesiolisis
Lesin por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares
Terapia electrotrmica intradiscal
Termocoagulacin radiofrecuencia intradiscal percutnea

Tipo de ciruga realizada y antecedentes

quirrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoracin clnica y funcional

Edad menor es factor pronstico favorable

para reincorporacin laboral

Tipo de ciruga realizada y antecedentes

quirrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoracin clnica y funcional

Aalto el al.Preoperative Predictors

for Postoperative Clinical Outcome
in Lumbar spinal Stenosis.
Spine 2006;31: E648-E663

Mejor pronstico: mejor capacidad de marcha previa,

baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva,
mayor grado de estenosis.

Peor pronstico: depresin, comorbilidad cardiovascular,

alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado.

Hasta 90% xito si citica y hernia discal

topogrficamente correlacionable.

Tipo de ciruga realizada y antecedentes

quirrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoracin clnica y funcional

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Comorbilidad

Factores psicosociales Situacin laboral y tipo de

trabajo. Expectativas de mejora. Miedo al dolor.

Valoracin clnica y funcional

Tipo de ciruga realizada y antecedentes

quirrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfuncin previa

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoracin clnica y funcional

 Inicial

y final
Clave para evaluar el resultado de la rehabilitacin
Historia clnica
Cambios clnicos : dolor lumbar o radicular (EVA), necesidad de
analgesia, evolucin de dficits neurolgicos: motor, sensitivo o
complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades mediante
escalas (Oswestry)
Calidad

de vida y satisfaccin (SF36/12)

Pruebas

complementarias

2008

Hay que tratar a todos los pacientes

intervenidos? Tratamos a todos?

Cundo iniciar el tratamiento?

Qu tratamiento?

Intensidad?

Duracin?

Seguimiento?
National audit of post-operative
management in spinal surgery
McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47

los programas de ejercicios iniciados a las

4-6 semanas tras la ciruga logran una
disminucin ms rpida del dolor y de la
discapacidad que no hacer tratamiento.
Los programas de ejercicios de alta
intensidad parecen lograr un descenso ms
rpido del dolor y la discapacidad
Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2010

No hay evidencia de que los programas de

rhb activos aumenten las tasa de
reintervencin

Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Erdogmus et al. Physiotherapy-Based

Rehabilitation Following Disc Herniation

Operation. Results of a Randomized Clinical

trial.Spine 2007;32:2041-2049
inicio 1- 3 semanas
un total de 20 s en 12 semanas. Programa
Educacin : ergonoma ,estilo de vida y
reentrenamiento con ejercicios.

Inicio

tto a los 2 meses. Previo slo el mensaje de mantenerse

activos.
Un grupo control y 2 grupos de tto fisioterpico, uno s/t de ejercicios
estabilizadores de columna y el otro: variable dependiendo del
fisioterapeuta en sesiones 2 x 30 a la semana durante 12 semanas.
No hay diferencias en dolor y discapacidad a 2 aos.

Fase estabilizacin de la Ciruga

Cambios

clnicos : dolor lumbar o radicular,

necesidad de analgesia, evolucin de dficits
neurolgicos: motor, sensitivo o bien
complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
actividades
Calidad de vida y satisfaccin

Rehabilitacin y dolor de espalda por

ciruga fallida

Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarla

segn evolucin desde la ciruga.
Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes.
Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De
fortalecimiento, estabilizacin y estiramientos. ACTIVOS.
Duracin: 8 semanas
Otros: Tratamiento del dolor.
Ejercicios domiciliarios de mantenimiento.

Escuela de Espalda donde se combine todo lo anterior, 2 das /semana

de 1 hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de pacientes
intervenidos.
Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery
An Update Cochrane Review. Spine 2011

Empleo de ortesis: depende del cirujano

Reeducacin de la marcha
Educacin: AVD,actividades en domicilio,
pautas de sedestacin, aumento progresivo de
actividad aerbica (ej.andar).
Ejercicios: isomtricos con/sin cors de
contraccin abdominal y musculatura espinal,
ejercicios glteos, estiramientos de psoas e
isquiotibiales. Hidroterapia.
Tratamiento analgsico, con medidas fsicas si
precisa.

Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido.

Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores de
cadera , estabilizadores lumbares,
propioceptivos,,mantener rango de flexoextensin.
Evitar rotaciones durante 6 meses.
Tiempo de rehabilitacin: 12 semanas. Menor si
estabilizacin dinmica o prtesis.

Inicio a las 8 semanas. Escuela de Espalda con

ejercicios 2-3dias /semana de 1 hora durante
12 semanas.

Tipo de ciruga realizada y

antecedentes quirrgicos
previos del raquis.
Edad
Factores predictivos
preoperatorios
Comorbilidad
Factores psicosociales

Cambios clnicos : dolor

lumbar o radicular, necesidad
de analgesia,evolucin de
dficits neurolgicos: motor,
sensitivo o complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia
a posturas y actividades
Calidad de vida y satisfaccin

Evolucin

Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividad

adecuado en su mbito normal, social y laboral si es posible

Un nmero significativo de pacientes sufren sntomas

recidivantes o persistentes
10
4

-40% (Q discal.Cochrane. RS2008)

-15 % 2 ciruga (50% mejoran, 20% empeoran)

Descartar complicaciones. Signos de alarma

Causas: iniciales (errores diagnsticos, tcnicas o mala

seleccin de paciente); semanas (infeccin); meses
(reherniacin, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo
(inestabilidad, estenosis)

Tratamiento

Sin signos de alarma, tratamiento conservador:

analgesia, rehabilitacin, tcnicas intervencionistas,
programas de Rehabilitacin Multidisciplinaria

intensiva (mejora dolor y funcionalidad)

No hay estudios de calidad que orienten en su

manejo. Parece que la actividad fsica y los

ejercicios pueden dar mejor resultado.

Beneficio de la actividad y el ejercicio

postoperatorio.
La Rhb posQx a las 4 semanas:> funcionalidad
No hay protocolos homogneos ni consenso en el
diseo de un programa especfico de ejercicios,
supervisin/domicilio o Multidisciplinario
valorar y medir = eficiencia en Rehabilitacin

Identificar las caractersticas delos pacientes con mayor

posibilidad de beneficiarse de los programas de Rhb.
Determinar los tipos de ttos ideales para
cada grupo de pacientes.
Identificar factores como tiempo ptimo de
inicio, duracin e intensidad de la Rhb.
Determinar adecuadamentela efectividad de los ttos para
mejorar la funcionalidad.
Medir, mediante escalas los progresos en Rhb