PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

UNIVERSIDAD DEL NORESTE

TAMPICO, TAMPS.

MDULO
MEDICINA INTERNA
CIRROSIS HEPTICA

MEDICINA INTERNA
Cirrosis Heptica

CIRROSIS HEPTICA
Introduccin.
La cirrosis es un transtorno que se define por sus caracteristicas histopatologicas y tiene
muchas manifestaciones clinicas y complicaciones, algunas de las cuales pueden ser
letales. Sea cual sea a causa, las caracteristicas patologicas consisten en la aparicion de
fibrosis en un grado tal que se produce una distorsion estructural y se forman nodulos de
regeneracion. Esto da por resultado una disminucion de la masa hepatocelular , y por
tanto de la funcion.
Las manifestaciones clinicas son resultado de cambios patologicos y reflejan la gravedad
de la hepatopata. Los pacientes con cirrosis tienen grados variables de compensacion
en la funcion y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y los que
tienen una cirrosis descompensada. La hipertension portal es una complicacion
importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparicion de la ascitis y la
hemorragia por varices esofagogastricas, dos complicaciones que significan una cirrosis
descompensada.
La disfuncion hepatocelular origina ictericia, transtornos de la coagulacion e
hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopatia portosistemica. Las complicaciones son
las mismas independientemente de la causa. Se clasifica en cirrosis alcoholica, debida a
hepatitis viral cronica, cirrosis biliar y otras causas menos frecuentes como cirrosis
cardiaca, cirrosis criptogena y causas diversas.
CIRROSIS ALCOHLICA
El consumo cronico y excesivo de bebidas alcoholicas ocasiona diferentes tipos de
hepatopatia cronica, como la hepatopatia alcoholica, hepatitis alcoholica y cirrosis
alcoholica. Asimismo, contribuye a la lesion hepatica en pacientes con otras hepatopatias,
como hepatitis C, hemocromatosis.
El consumo cronico produce fibrosis sin que ocurra inflamacion o necrosis concomitantes.
La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal, Cuando alcanza cierto grado
se destruye la estructura normal y se sustituyen los hepatocitos con nodulos
regenerativos. En la cirrosis alcoholica , los nodulos tienen un diametro < 3 mm; esta
forma de cirrosis se conoce como micronodular. Al suspender el consumo del alcohol se
pueden formar nodulos de mayor tamao , lo que da origen a una cirrosis micronodular y
macronodular mixta.

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PATOGENIA
El etanol se absorbe en el intestino delgado y, en menor grado, por el estmago. La
enzima alcohol-deshidrogenasa gstrica inicia el metabolismo del alcohol. Tres sistemas
enzimticos se encargan del metabolismo del alcohol: ADH citoslica, el sistema
microsmico oxidante de etanol y la catalasa peroxismica. La mayor parte de la
oxidacin del etanol ocurre por medio de la ADH para formar acetaldehdo, la cual es una
molcula muy reactiva que puede tener efectos mltiples. Por ltimo el acetaldehdo es
metabolizado a acetato por la Aldehdo deshidrogenasa.
La ingestin de etanol incrementa la acumulacin intracelular de triglicridos al aumentar
la captacin de cidos grasos y reducir la sntesis de protena, la glucosilacion y la
secrecin. El acetaldehdo es una molcula muy reactiva que se combina con protenas
para formar aductos de protenas y acetaldehdo que interfieren en las actividades
enzimticas especficas, entre las que se encuentran la formacin de microtbulos y el
trnsito de protena heptica. Despus de la lesin del hepatocito mediada por
Acetaldehdo, determinadas especies de oxigeno reactivo desencadenan la activacin de
clulas de Kupffer.
En consecuencia, se producen citocinas profibringenas que inician y perpetan la
activacin de la clula estrellada, con la produccin resultante de un exceso de colgeno
y matriz extracelular. El tejido conjuntivo aparece en zonas periportales y conecta las
triadas portales con las venas centrales formando ndulos regenerativos. Se produce una
lisis de hepatocitos y con el aumento de la produccin y almacenamiento de colgeno,
aunado a una destruccin constante del hepatocito, el hgado se contrae y se retrae. Este
proceso tarda de aos a dcadas y son necesarias lesiones repetidas.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Para establecer el diagnostico se necesita una anamnesis exacta con respecto de la
cantidad y duracin del consumo de alcohol. Los pacientes presentan sntomas
inespecficos como dolor vago en el cuadrante superior derecho, fiebre, nausea, vmito,
diarrea, anorexia y malestar general. Otra posibilidad es que tengan complicaciones ms
especficas de la hepatopata crnica, como ascitis, edema, hemorragia de tubo digestivo
superior.
En la exploracin fsica, el hgado y el bazo suelen estar aumentados de tamao, y el
borde heptico es firme y nodular. Otros datos incluyen ictericia de la esclertica, eritema
palmar, telangectasias, crecimiento de la partida, hipocratismo digital, emaciacin
muscular o aparicin de edema y ascitis. Los varones pueden tener una disminucin del
pelo corporal y ginecomastia, lo mismo que atrofia testicular.

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Los estudios de laboratorio son normales en pacientes con cirrosis compensada en fase
incipiente. Tambin en la hepatopata avanzada suelen presentarse muchas anomalas.
Es posible que ocurra anemia por hemorragia de TD, deficiencias nutricionales o
hiperesplenismo por la hipertensin portal, las plaquetas estn reducidas en las primeras
etapas de la enfermedad. La bilirrubina total srica es normal o aumentada en caso de
enfermedad avanzada.
La bilirrubina directa se encuentra alta en pacientes con bilirrubina total normal. Los
tiempos de protrombina estn prolongados y no responden a la administracin de
vitamina k, lo habitual es que se incrementen las concentraciones de alanina y aspartato,
en sujetos que continan con el consumo de alcohol.
DIAGNOSTICO
La biopsia heptica ayuda a confirmar un diagnstico, pero en caso de que el paciente
siga ingiriendo alcohol se pospone por lo menos 6 meses a fin de determinar si hay una
enfermedad residual no reversible.
En los enfermos que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la
supervivencia a cinco aos es de < 50%.
TRATAMIENTO
La abstinencia es parte fundamental del tratamiento. Adems, los enfermos necesitan un
buen estado nutricional y supervisin mdica a largo plazo. Complicaciones como la
ascitis y el edema, la hemorragia por varices o la encefalopata porto-sistmica necesitan
atencin y tratamiento especficos. En ocasiones, cuando no hay infeccin, se administran
glucocorticoides. Se ha demostrado mejora de la supervivencia. El tratamiento se
restringe a los individuos con un valor de funcin discriminante >32.
CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL CRONICA B O C.
El VHC es un virus no citoptico y es posible que la lesin heptica sea regulada por
factores inmunitarios. De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C (hepatitis C
virus), alrededor del 80% llega a presentar hepatitis C crnica y de ellos, cerca del 20 al
30% padecer cirrosis en un lapso de 20 a 30 aos. Muchos de estos individuos tambin
han consumido bebidas alcohlicas. Se debe esperar que un porcentaje incluso ms alto
contine hasta desarrollar cirrosis en un periodo ms largo. En Estados Unidos, alrededor
de cinco millones de personas han estado expuestas al virus de la hepatitis C y casi 3.5 a
cuatro millones tienen viremia crnica.
El avance de la hepatopata por hepatitis C crnica se caracteriza por fibrosis de base
portal con puentes de fibrosis y formacin de ndulos, que culmina en la aparicin de la

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cirrosis. En la cirrosis por VHC, el hgado se encuentra pequeo y retrado y en la biopsia

heptica se ven las manifestaciones caractersticas de una mezcla de cirrosis
micronodular y macronodular.
Adems del aumento en la fibrosis, se encuentra un infiltrado inflamatorio en zonas
portales con hepatitis de la interfaz y en ocasiones lesin e inflamacin hepatocelular de
los lbulos. Se observan datos semejantes en sujetos con cirrosis por hepatitis B crnica.
De los individuos expuestos al virus de hepatitis B, cerca del 5% padecer la forma
crnica de la enfermedad y alrededor del 20% de ese grupo de enfermos tendr cirrosis.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO

Los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C o B crnica presentan los sntomas y
signos habituales de la hepatopata crnica. Son manifestaciones frecuentes: fatiga,
malestar, dolor vago en el cuadrante superior derecho y anomalas de laboratorio. Para el
diagnstico es necesaria una valoracin de laboratorio, que incluye pruebas de RNA del
VHC cuantitativas y anlisis de genotipo, o estudios serolgicos VHB que incluyen
HBsAg, anti-HBs, HBeAg (antgeno e de la hepatitis B), anti-HBe y determinacin
cuantitativa de las concentraciones de DNA del virus de hepatitis B.

TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL

El tratamiento de las complicaciones gira en torno al tratamiento especfico de la que se
presente. Se trate de Hemorragia por varices esofgicas, ascitis y edema o encefalopata.
En individuos con hepatitis B crnica, mltiples estudios han demostrado efectos
beneficiosos del tratamiento antiviral, el cual es eficaz para la supresin viral, segn se
manifiesta por una disminucin en las concentraciones de DNA del HBV y una mejora en
las caractersticas histolgicas al disminuir la inflamacin y la fibrosis.
Diversos estudios clnicos y series de casos han demostrado que los pacientes con
hepatopata descompensada pueden compensarse con el tratamiento antiviral orientado
contra la hepatitis B. Los frmacos disponibles en la actualidad son lamivudina, adefovir,
telbivudina, entecavir y tenofovir. El tratamiento de individuos con cirrosis causada por
hepatitis C es un poco ms difcil, porque no suele ser fcil tratar los efectos secundarios
del interfern pegilado y la ribavirina. Las citopenias (de plaquetas, leucocitos y eritrocitos)
que limitan las dosis o los efectos secundarios graves pueden obligar a suspender el
tratamiento. No obstante, si los pacientes pueden tolerar el tratamiento y ste tiene xito,
el beneficio es mayor y se reduce la evolucin de la enfermedad.

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CIRROSIS POR
ALCOHOLICO

HEPATITIS

AUTOINMUNITARIA

HIGADO

GRASO

NO

Otras causas de cirrosis poshepattica son la hepatitis autoinmunitaria y la cirrosis

consecutiva a esteatohepatitis no alcohlica. Muchos pacientes con hepatitis
autoinmunitaria (AIH, autoimmune hepatitis) presentan cirrosis ya establecida. Es tpico
que no se beneficien del tratamiento inmunodepresor con glucocorticoides o Azatioprina
porque la AIH se ha "extinguido". En estos casos, la biopsia heptica no demuestra un
infiltrado inflamatorio importante. Para establecer el diagnstico se necesitan marcadores
inmunitarios positivos como anticuerpo antinuclear (ANA) o anticuerpos contra msculo
liso (ASMA, anti-smooth-muscle antibody).
Cuando los pacientes con AIH presentan cirrosis e inflamacin activa acompaada de
incremento de las enzimas hepticas, el empleo de inmunodepresores conlleva un
beneficio considerable. Cada vez es ms frecuente que los individuos con esteatohepatitis
no alcohlica evolucionen a la cirrosis. Dada la epidemia de obesidad que contina, se
identifica a un nmero mayor de pacientes con hgado graso. De stos, un subgrupo
importante padece esteatohepatitis no alcohlica y evolucionan a una fibrosis y cirrosis
acentuadas. En los ltimos aos, cada vez se ha reconocido ms que muchos enfermos
que se consideraban portadores de cirrosis criptgena de hecho tienen esteatohepatitis
no alcohlica. A medida que avanza su cirrosis, se tornan catablicos y luego pierden los
signos indicativos de esteatosis que se observan en la biopsia. El tratamiento de las
complicaciones de la cirrosis consecutiva a AIH o de la esteatohepatitis no alcohlica es
similar al de otras formas de cirrosis.
CIRROSIS BILIAR
Tiene caractersticas patolgicas que son diferentes de otras y, sin embargo, las
manifestaciones de la hepatopata terminal son las mismas. La hepatopata colestsica es
resultado de lesiones necro inflamatorias, procesos congnitos o metablicos o
compresin externa de las vas biliares. Por consiguiente, dos categoras reflejan los sitios
anatmicos de la retencin anormal de bilis: intraheptica y extraheptica.
Es importante la distincin por razones teraputicas evidentes. La obstruccin
extraheptica se beneficia de la descompresin quirrgica o endoscpica de las vas
biliares, en tanto que los procesos colestsicos intrahepticos no mejorarn con estas
intervenciones y necesitan una estrategia diferente.
Las principales causas de los sndromes de colestasis crnica son la cirrosis biliar
primaria ,la colangitis autoinmunitaria, la colangitis esclerosante primaria y la ductopenia
idioptica del adulto. Estos sndromes se distinguen clnicamente entre s por las pruebas
de anticuerpos, los datos colangiogrficos y la presentacin clnica. Sin embargo, todos
comparten las manifestaciones histopatolgicas de la colestasis crnica, como estasis de

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colato, depsito de cobre, transformacin xantomatosa de los hepatocitos y fibrosis biliar

irregular.
Adems, puede haber inflamacin portal crnica, actividad de la interfaz e inflamacin
lobular crnica. La ductopenia es resultado de esta enfermedad progresiva ya que los
pacientes desarrollan cirrosis.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
La PBC se presenta en casi 100 a 200 individuos por milln y hay una fuerte
preponderancia en las mujeres con una mediana de edad de casi 50 aos. Se desconoce
la causa; se caracteriza por inflamacin y necrosis portal de los colangiocitos en las vas
biliares de calibres pequeo y mediano. Prevalecen las manifestaciones colestsicas y la
cirrosis biliar se caracteriza por un incremento en la concentracin de bilirrubina e
insuficiencia heptica progresiva. El trasplante heptico es el tratamiento indicado en
pacientes con cirrosis descompensada debida a PBC.
Se han propuesto diversos tratamientos, pero el cido ursodesoxiclico (UDCA,
ursodeoxycholic acid) es el nico tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia
ya que reduce la rapidez de progresin de la enfermedad. Los anticuerpos
antimitocondriales (AMA, antimitochondrial antibodies) se presentan en cerca del 90% de
los pacientes con cirrosis biliar primaria.
ANATOMA PATOLGICA
Los anlisis histopatolgicos de las biopsias hepticas han resultado en la identificacin
de cuatro etapas de la enfermedad. La lesin incipiente se denomina colangitis destructiva
no supurante crnica y es un proceso inflamatorio necrosante de las vas portales. Las
vas biliares medianas y pequeas son infiltradas con linfocitos y experimentan
destruccin de los conductos.
Puede ocurrir fibrosis leve y a veces estasis biliar. Conforme avanza, el infiltrado
inflamatorio se vuelve menos intenso, pero se reduce el nmero de vas biliares y hay
proliferacin de conductillos biliares ms pequeos. El aumento de la fibrosis sobreviene
con la expansin de la fibrosis periportal hacia la fibrosis conectora

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MANIFESTACIONES CLNICAS
En los pacientes con CBP se les establece el diagnstico mucho antes de las
manifestaciones y la mayora no presenta sntomas. Cuando ocurren stos, los ms
destacados consisten en un grado importante de fatiga desproporcionada.
Se presenta prurito en cerca del 50% al momento del diagnstico y llega a ser debilitante.
Puede ser intermitente y por lo general es muy molesto por las noches. La exploracin
fsica puede mostrar ictericia y otras complicaciones que incluyen hepatomegalia,
esplenomegalia, ascitis y edema. El dolor seo resultante de la osteopenia o la
osteoporosis a veces se presenta al momento del diagnstico.
DATOS DE LABORATORIO
Los datos de laboratorio en la CBP muestran elevacin en la glutamiltranspeptidasa y la
fosfatasa, junto con aumento leve en las aminotransferasas (ALT y AST). Las
inmunoglobulinas casi siempre se incrementan, en particular la IgM. La hiperbilirrubinemia
se presenta una vez que ha aparecido la cirrosis. La trombocitopenia, la leucopenia y la
anemia se observan en pacientes con hipertensin portal e hiperesplenismo.
DIAGNSTICO
La cirrosis biliar primaria habr de considerarse en los pacientes con anomalas crnicas
en las enzimas hepticas colestsicas. A menudo se presenta en mujeres de mediana
edad. Los estudios de anticuerpos antimitocondriales (AMA) son negativos y habr de
recordarse que hasta en 10% de los sujetos con CBP son negativos los AMA. La biopsia
heptica es muy importante en estos enfermos con cirrosis biliar primaria negativa para
AMA. En los que son negativos para AMA con enzimas hepticas colestsicas se
descartar colangitis esclerosante primaria por medio de una colangiografa.
TRATAMIENTO: CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
El tratamiento es diferente para la cirrosis biliar primaria que para otras formas de cirrosis
El cido ursodesoxiclico mejora las manifestaciones bioqumicas e histolgicas.
La mejora es mayor cuando el tratamiento se inicia en una etapa incipiente; Se
administra en dosis de 13 a 15 mg/kg por da. Est demostrado que el cido UDC reduce
la velocidad de la progresin de la cirrosis biliar primaria, pero no la resuelve ni cura la
enfermedad.
Los principales sntomas de la cirrosis biliar primaria son fatiga y prurito y es importante el
tratamiento sintomtico. El prurito se trata con antihistamnicos, antagonistas de
receptores opiceos (naltrexona) y rifampicina. Hay una mayor frecuencia de osteopenia y

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osteoporosis en individuos con hepatopata colestsica y deben realizarse estudios de la

densidad sea.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

An se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria. Este trastorno es un
sndrome colestsico crnico que se caracteriza por inflamacin difusa y fibrosis que
afecta a todo el rbol biliar y que origina una colestasis crnica. Este produce obstruccin
del rbol biliar intraheptico y extraheptico, lo que desencadena cirrosis biliar,
hipertensin portal e insuficiencia heptica.
Los cambios patolgicos muestran proliferacin de las vas biliares, lo mismo que
ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A veces se observa fibrosis periductal en
biopsia y es de gran utilidad para establecer el diagnstico. A medida que progresa la
enfermedad, la cirrosis biliar es la manifestacin terminal final de la colangitis esclerosante
primaria.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones consisten en fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas
liposolubles y las consecuencias relacionadas. Se puede presentar osteopata metablica,
como la que se observa en la cirrosis biliar primaria y debe tratarse.
DATOS DE LABORATORIO
Es tpico que a los pacientes se les identifique durante una valoracin de las enzimas
hepticas anormales. La mayora tiene un incremento por lo menos del doble en los
valores de ALP y tambin pueden tener aumento de las aminotransferasas. Las
concentraciones de albmina estn reducidas y los tiempos de protrombina prolongados
en una proporcin sustancial de los casos al momento del diagnstico. Puede corregirse
en cierto grado el tiempo de protrombina prolongado con la vitamina K parenteral.

Los autoanticuerpos a menudo son positivos en pacientes con el sndrome superpuesto,

pero es tpico que sean negativos en los que slo tienen colangitis esclerosante primaria.
Un autoanticuerpo, el anticuerpo anticitoplasma neutroflico perinuclear es positivo en
cerca del 65% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Ms del 50% de los
individuos con esta ltima enfermedad tambin presenta colitis ulcerosa; por consiguiente,
una vez que se establece un diagnstico de colangitis esclerosante primaria se llevar a
cabo la colonoscopia para buscar datos de colitis ulcerosa.

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DIAGNSTICO
Para establecer el diagnstico se necesitan estudios colangiogrficos. La
colangiopancreatografa por resonancia magntica se ha utilizado para la valoracin
inicial. Una vez que se detecta a los pacientes debera realizarse la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica para asegurarse de si existe una
estenosis dominante. Los datos colangiogrficos tpicos en la colangitis esclerosante
primaria son la formacin de estenosis multifocales y la formacin de cuentas que afectan
tanto las vas biliares intrahepticas como las extrahepticas.
Por lo general estas estenosis son cortas y con segmentos interpuestos de vas biliares
normales o un poco dilatadas que tienen una distribucin difusa y que producen el
aspecto tpico de rosario. La vescula biliar y el conducto cstico pueden estar afectados
hasta en 15% de los casos.
En forma gradual sobreviene cirrosis biliar y los enfermos evolucionan a una hepatopata
descompensada con todas las manifestaciones de la ascitis, la hemorragia por varices
esofgicas y la encefalopata.
TRATAMIENTO: COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
No hay un tratamiento especfico para la colangitis esclerosante primaria, aunque en la
actualidad se estn realizando estudios con el empleo de cido ursodesoxiclico en dosis
altas (20 mg/kg por da) para determinar su beneficio. La dilatacin endoscpica de las
estenosis dominantes es de utilidad, pero el tratamiento final es el trasplante heptico.
CIRROSIS CARDIACA
Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crnica del lado derecho tienen
lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardiaca.
ETIOLOGA Y PATOLOGA
En el caso de la insuficiencia cardiaca derecha prolongada se presenta un aumento en la
presin venosa que se transmite por la vena cava inferior y las venas hepticas a las
sinusoides hepticas, los cuales se dilatan y se congestionan de sangre. El hgado
aumenta de tamao y se edematiza y con la congestin pasiva prolongada y la isquemia
relativa a causa de la circulacin deficiente, los hepatocitos centrolobulillares
experimentan necrosis, lo cual ocasiona una fibrosis pericentral.

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Es tpico que los pacientes tengan signos de insuficiencia cardiaca congestiva y presenten
un hgado firme y aumentado de tamao en la exploracin fsica.

DIAGNSTICO
El diagnstico suele establecerse en una persona con cardiopata clara que tiene
elevacin de la ALP y hepatomegalia. Se puede diferenciar del sndrome de Budd-Chiari
al observar la extravasacin de eritrocitos en este ltimo sndrome, pero no en la
hepatopata cardiaca.
La flebopata obstructiva tambin afecta el flujo de salida heptico y tiene manifestaciones
caractersticas en la biopsia de hgado. El tratamiento se basa en la atencin de la
cardiopata subyacente.
OTROS TIPOS DE CIRROSIS
Hay otras causas menos frecuentes que pueden evolucionar a la cirrosis e incluyen
hepatopatas metablicas hereditarias como la hemocromatosis, la enfermedad de
Wilson, la deficiencia de antitripsina-1 (1AT) y la fibrosis qustica.
La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un
aumento progresivo en el depsito heptico de este, desencadena fibrosis portal que
progresa a cirrosis, insuficiencia heptica y cncer hepatocelular. La frecuencia de las
manifestaciones terminales debidas a la enfermedad es relativamente baja y menos del
5% de los pacientes que son genotpicamente susceptibles evolucionar a la hepatopata.
El diagnstico se establece con los estudios sricos de hierro que muestran un
incremento en la saturacin de transferrina y un aumento en la concentracin de ferritina.
El tratamiento consiste en flebotomas teraputicas.
La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con
incapacidad para excretar el exceso de cobre, lo que lleva a su acumulacin en el hgado.
Este trastorno es relativamente raro y afecta a uno de cada 30 000 individuos.
El diagnstico rpido, antes que las manifestaciones terminales se vuelvan irreversibles,
puede llevar a una mejora clnica significativa. Para establecer el diagnstico es
necesario determinar las concentraciones de ceruloplasmina, las cuales se encuentran
bajas; las concentraciones de cobre en orina de 24 h, que estn altas. Los datos tpicos
en la exploracin fsica, como son los anillos corneales de Kayser-Fleischer y los datos

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caractersticos en la biopsia heptica. El tratamiento es con frmacos que producen

quelacin del cobre.
La deficiencia de 1AT se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento
anormal de la protena 1AT, lo que imposibilita la secrecin de esta protena por el hgado.
No se sabe cmo la protena retenida desencadena hepatopata. Los pacientes con
deficiencia de 1AT con mximo riesgo para padecer hepatopata crnica tienen el
genotipo ZZ, pero slo 10 a 20% de estos individuos la manifestar.

El diagnstico se establece con la determinacin de las concentraciones de 1AT y el

genotipo. En la biopsia de hgado se observan glbulos caractersticos resistentes a
diastasa que captan el cido perydico de Schiff (PAS). El nico tratamiento eficaz es el
trasplante heptico, que es curativo.
La fibrosis qustica es un trastorno hereditario raro que afecta a caucsicos que
descienden de europeos del norte. Se puede presentar una cirrosis tipo biliar y algunos
pacientes obtienen el beneficio del empleo crnico del cido ursodesoxiclico
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
La evolucin clnica de los pacientes con cirrosis avanzada a menudo se complica por el
nmero de secuelas importantes que puede ocasionar la enfermedad. Incluyen
hipertensin portal y sus consecuencias de hemorragia por varices gastroesofgicas,
esplenomegalia, ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea,
sndrome hepatorenal y carcinoma hepatocelular.
Complicaciones de la cirrosis
Hipertension Portal
Varices Gastroesofagicas
Gastropata Hipertensiva Portal
Esplenomegalia, Hipersesplenismo
Ascitis
Peritonitis Bacterina Espontanea
Sindrome Hepatoreal
Tipo 1
Tipo 2
Encefalopata Hepatica
Sindrome Hepatopulmonar
Hipertension Portopulmonar
Destruccin

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Desnutricion
coagulopatia
Desficiencia de Factor
Fibrinolisis
Trombocitopenia
Osteopatia
Osteopenia
Osteoparosis
Osteomalacia
Anomalias Hematolgicas
Anemia
Hemlosis
trombocitopenia
Neutropenia

HIPERTENSIN PORTAL
La hipertensin portal se define como la elevacin del gradiente de presin venosa
heptica a >5 mmHg. Es causada por una combinacin de dos procesos hemodinmicos
que ocurren en forma simultnea:

un aumento en la resistencia intraheptica al paso del flujo sanguneo

un incremento del flujo sanguneo esplcnico consecutivo a vasodilatacin en el

lecho vascular esplcnico.

La hipertensin portal es la causa directa de las dos principales complicaciones de la

cirrosis, la hemorragia por varices y la ascitis.
La hemorragia por varices es un problema inmediato que puede ser letal con una
mortalidad de 20 a 30% asociada a cada episodio hemorrgico. El sistema venoso portal
normalmente drena la sangre de estmago, intestino, bazo, pncreas y vescula biliar, en
tanto que la vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentrica superior y
esplnica. La sangre desoxigenada del intestino delgado drena hacia la vena mesentrica
superior junto con la sangre de la cabeza del pncreas, el colon ascendente y parte del
colon transverso.
A la inversa, la vena esplnica drena el bazo y el pncreas y a ella se une la vena
mesentrica superior, que trae sangre del colon transverso y de la porcin descendente

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del colon y tambin de los dos tercios superiores del recto. Por consiguiente, la vena porta
normalmente recibe sangre de casi todo el aparato digestivo.
Las causas de la hipertensin portal suelen subclasificarse como pre, intra y
poshepticas. Las causas prehepticas son las que afectan al sistema venoso portal
antes que entre en el hgado; incluyen trombosis de la vena porta y trombosis de la vena
esplnica. Las poshepticas comprenden las que afectan las venas hepticas y el drenaje
venoso del corazn; incluyen sndrome de Budd-Chiari, flebopata obstructiva y
congestin cardiaca crnica del lado derecho. Las causas intrahepticas contribuyen a
ms del 95% de los casos de hipertensin portal y estn representadas por las principales
formas de la cirrosis.
Las causas intrahepticas de la hipertensin portal pueden subdividirse en
presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. Estas ltimas comprenden enfermedad
veno-oclusiva, en tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis heptica congnita y
esquistosomiosis. Las causas sinusoidales estn relacionadas con la cirrosis por diversas
causas.
La cirrosis es la causa ms frecuente de hipertensin portal en Estados Unidos y se
encuentra hipertensin portal de importancia clnica en >60% de los cirrticos. Los
trastornos de la coagulacin que pueden originar trombosis de la vena porta son
policitemia verdadera; trombocitosis idioptica; deficiencias en protena C, protena S,
antitrombina 3 y factor V de Leiden, as como anomalas en el gen que regula la
produccin de protrombina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las tres principales complicaciones de la hipertensin portal son las varices
gastroesofgicas con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. Por consiguiente, los
pacientes pueden presentar hemorragia de la porcin superior del tubo digestivo causada
por varices esofgicas o gstricas identificadas en el examen endoscpico, con la
aparicin de ascitis y edema perifrico o esplenomegalia y plaquetopenia y leucopenia
concomitantes en los estudios de laboratorio sistemticos.
VARICES ESOFGICAS
En la ltima dcada se ha acostumbrado la deteccin de varices esofgicas en cirrticos
conocidos por medio del examen endoscpico. Estos estudios de deteccin sistemtica
han demostrado que cerca del 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen
histopatolgico presenta varices. Asimismo, se prev que alrededor del 33% de los
pacientes con varices tendr hemorragia.

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Algunos factores que anticipan el riesgo de hemorragia, como la intensidad de la cirrosis

(clase de Child, calificacin de MELD), el punto mximo de la presin en cua de la vena
heptica, el tamao y ubicacin de la varice y algunos estigmas endoscpicos, como los
signos de rojo cardenal, manchas hematoqusticas, eritema difuso, color azuloso,
manchas rojo cereza o blancas "en pezn".
DIAGNSTICO
En los cirrticos en quienes se realiza un seguimiento crnico, la aparicin de hipertensin
portal suele manifestarse por trombocitopenia, presentacin de esplenomegalia o
surgimiento de ascitis, encefalopata o varices esofgicas con o sin hemorragia.
Las varices se identificarn por medio del examen endoscpico. Los estudios de
imgenes abdominales, sean tomografa computarizada (CT) o imgenes por resonancia
magntica (MRI), ayudan a demostrar un hgado nodular y encontrar cambios de
hipertensin portal con circulacin colateral intraabdominal.
Se pueden realizar procedimientos de radiologa intervencionista para determinar las
presin en en cua y libre de la vena heptica, las cuales permitirn el clculo del
gradiente de presin en cua a presin libre, el cual es equivalente a la presin portal. El
gradiente promedio normal de presiones en cua libre es de 5 mmHg y los pacientes con
un gradiente >12 mmHg corren el riesgo de hemorragia por varices.

TRATAMIENTO: HEMORRAGIA POR VARICES

El tratamiento de la hemorragia por varices como una complicacin de la hipertensin
portal se divide en dos categoras principales: 1) profilaxis primaria y 2) prevencin de la
recidiva de la hemorragia una vez que se ha presentado una hemorragia por varices.
Para la profilaxis primaria se necesita la deteccin por endoscopia de todos los pacientes
con cirrosis. Una vez que se identifican las varices con mayor riesgo, se puede efectuar la
profilaxis primaria con antagonistas adrenrgicos no selectivos o por medio de la ligadura
de las varices con bandas elsticas.
En diversos estudios se ha valorado la ligadura de las varices con bandas elsticas y la
escleroterapia de las varices como mtodos para efectuar la profilaxis primaria. La
estrategia una vez que han presentado hemorragia consiste primero en tratar la
hemorragia aguda, que puede ser letal, y despus prevenir una nueva hemorragia.
El tratamiento de la hemorragia aguda implica el empleo de vasoconstrictores, por lo
general somatostatina u octretido. El taponamiento con globo (sonda de Sengstaken-

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Blakemore o sonda de Minnesota) se puede utilizar en pacientes que no se someten a

tratamiento endoscpico inmediato o que necesitan estabilizacin previa al tratamiento
endoscpico.
Algunos endoscopistas utilizan la escleroterapia como tratamiento inicial, sobre todo
cuando la hemorragia es abundante. La ligadura se utiliza para controlar la hemorragia
aguda en >90% de los casos y se repetir hasta que se haya logrado la obliteracin de
todas las varices.
Cuando las varices esofgicas se extienden hacia la parte proximal del estmago, la
ligadura con banda tiene menos xito. En estas situaciones, se considerar la derivacin
portosistmica intraheptica transyugular (TIPS). Con esta tcnica se crea una derivacin
portosistmica por medio de un acceso percutneo utilizando una endoprtesis metlica
expansible, que se avanza bajo control angiogrfico hasta las venas hepticas y luego por
el parnquima heptico para crear un cortocircuito portocaval directo. La TIPS se
reservar en quienes el tratamiento endoscpico o mdico no da resultados o en aquellos
que representan un riesgo quirrgico alto.

ASCITIS
La ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Con mucho, la causa ms
frecuente de ascitis es la hipertensin portal relacionada con cirrosis; sin embargo, habr
que recordar que tambin pueden concurrir las causas malignas o infecciosas de la ascitis
y, por supuesto, la diferenciacin cuidadosa de otras causas es importante en la atencin
del paciente.
PATOGENIA
La presencia de hipertensin portal contribuye a la aparicin de ascitis en los cirrticos
Hay un incremento en la resistencia intraheptica, que produce un aumento de la presin
portal, pero tambin hay vasodilatacin del sistema arterial esplcnico, lo cual, a su vez,
produce un aumento en la afluencia venosa portal. Estas dos anomalas ocasionan un
aumento en la produccin de linfa esplcnica.
El xido ntrico es causa del efecto vasodilatador. Estos cambios hemodinmicos originan
retencin de sodio al desencadenar la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona y la aparicin de hiperaldosteronismo. La retencin de sodio produce
acumulacin de lquido y expansin del volumen de lquido extracelular. La retencin de
sodio es la consecuencia de la respuesta homeosttica causada por el llenado insuficiente
de la circulacin arterial a consecuencia de la vasodilatacin arterial en el lecho vascular
esplcnico.

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La hipoalbuminemia y la reduccin en la presin onctica plasmtica contribuyen a la

difusin de lquido del compartimiento vascular hacia la cavidad peritoneal. La
hipoalbuminemia se debe a una merma en la funcin sinttica del hgado cirrtico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes advierten un incremento del permetro abdominal que a menudo se
acompaa de la aparicin de edema perifrico. La aparicin de ascitis suele ser gradual
Los pacientes por lo general tienen un mnimo de 1 a 2 L de lquido en el abdomen antes
de percatarse que est aumentando su permetro abdominal. Si el lquido asctico es
masivo se altera la funcin respiratoria y los individuos refieren disnea.
Tambin puede ocurrir hidrotrax heptico en estas circunstancias y contribuir a los
sntomas respiratorios. Los pacientes con ascitis masiva a menudo estn desnutridos y
presentan emaciacin muscular y debilidad excesivas.

DIAGNSTICO
Se establece por medio de la exploracin fsica y a menudo se complementa con los
estudios de imgenes abdominales. Los pacientes tendrn flancos prominentes, pueden
tener una onda lquida o presentar matidez cambiante.
Se detectan grados de ascitis por medio de ecografa o CT. El hidrotrax heptico es ms
frecuente en el lado derecho e implica una abertura en el diafragma con el flujo libre de
lquido asctico hacia la cavidad torcica. Cuando presentan ascitis, se recomienda una
paracentesis diagnstica a fin de caracterizar el lquido.
En los cirrticos, la concentracin de protena del lquido asctico es muy baja y la mayora
de los enfermos tiene una concentracin de protena en lquido asctico <1 g/100 ml. La
creacin del gradiente de albumina entre suero y ascitis ha sustituido la descripcin del
lquido exudativo o trasudativo.
Cuando el gradiente es >1.1 g/100 ml, es muy probable que la causa sea la hipertensin
portal; esto suele ser el caso en los cirrticos. Cuando es <1.1 g/100 ml, la causa es
infecciosa. Una alta concentracin de eritrocitos significa una puncin traumtica, un
cncer hepatocelular o rotura de una varice epiploica.

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TRATAMIENTO: ASCITIS
Los pacientes con pequeos volmenes pueden tratarse con restriccin de sodio de la
dieta. Una recomendacin sencilla radica en consumir alimentos frescos o congelados,
evitar alimentos enlatados o procesados, que por lo general se conservan con sodio.
Cuando hay una cantidad moderada por lo general se necesitan diurticos. Lo habitual es
iniciar la Espironolactona en dosis de 100 a 200 mg/da en una sola toma y se puede
aadir furosemida en dosis de 40 a 80 mg/da, sobre todo en caso de edema perifrico.
Si se confirma el cumplimiento de la prescripcin y no se est movilizando el lquido
asctico se aumenta la Espironolactona a 400 a 600 mg/da y se incrementa la furosemida
a 120 a 160 mg/da. Si todava persiste con estas dosis de diurticos en quienes cumplen
con una dieta de poco sodio, entonces se considera que se trata de una ascitis resistente
y se contemplarn otros tratamientos como paracentesis repetidas de gran volumen. El
pronstico en los cirrticos con ascitis es desfavorable y estudios han demostrado que
menos del 50% de los pacientes sobrevive dos aos despus
ENCEFALOPATA HEPTICA
Es una complicacin grave de la hepatopata crnica y se define como una alteracin en
el estado mental y en el funcionamiento cognitivo que se presenta en pacientes con
insuficiencia heptica. En la lesin aguda con insuficiencia heptica fulminante, la
aparicin de encefalopata es un requisito para el diagnstico de una insuficiencia
fulminante.
Las neurotoxinas derivadas del intestino que no son eliminadas por el hgado llegan al
encfalo y ocasionan los sntomas, se observa un incremento de las concentraciones de
amoniaco en pacientes con encefalopata.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la insuficiencia aguda, los cambios en el estado mental ocurren en un lapso de
semanas a meses. Se observa edema cerebral, con encefalopata grave que se
acompaa de edema de la sustancia gris. La herniacin cerebral es una complicacin del
edema cerebral en la insuficiencia aguda y el tratamiento tiene como propsito disminuir
el edema con manitol y la administracin prudente de lquidos intravenosos.
Los cirrticos a menudo padecen encefalopata como resultado de episodios
desencadenantes como hipopotasemia, infeccin, un incremento en la carga de protena
alimentaria o trastornos electrolticos. Los pacientes pueden mostrar un cambio en la
personalidad.

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Si tienen ascitis, se efectuar puncin. Se buscarn datos de hemorragia de tubo

digestivo y se hidratar. Los electrlitos deben determinarse y las anomalas corregirse. El
diagnstico de encefalopata es clnico.
TRATAMIENTO: ENCEFALOPATA HEPTICA
El tratamiento es multifactorial. A veces, lo nico que se necesita es la hidratacin y la
correccin del desequilibrio electroltico. Antes, se consideraba la restriccin de la
protena alimentaria en individuos con encefalopata; sin embargo, se piensa que la
repercusin negativa de esta medida en la nutricin global supera el beneficio de tratar la
encefalopata y, por tanto, no es recomendable.
La parte fundamental es la administracin de Lactulosa. La meta es estimular
deposiciones blandas por da. Se les pide a los pacientes que ajusten la cantidad de
lactulosa que ingieren para lograr el efecto adecuado. Los antibiticos que no se absorben
bien a menudo se utilizan como frmacos complementarios en pacientes que han tenido
dificultades con la lactulosa.
La administracin de neomicina y metronidazol se ha empleado para reducir los efectos
secundarios de cada uno: la neomicina para la insuficiencia renal y la ototoxicidad y el
metronidazol por la neuropata perifrica. En fecha ms reciente, la rifaximina en dosis de
550 mg dos veces al da ha sido muy eficaz para tratar la encefalopata, sin los efectos
secundarios conocidos de la neomicina.
DESNUTRICIN EN LA CIRROSIS
Dado que el hgado interviene en la regulacin del metabolismo protenico y energtico
del organismo, no es de sorprender que presenten desnutricin. Una vez que los
enfermos tienen cirrosis, son ms catablicos y se metaboliza la protena muscular.
ANOMALAS EN LA COAGULACIN
Disminuye la sntesis de factores de la coagulacin y se altera la depuracin de
anticoagulantes. Los factores dependientes de la vitamina K son los factores II, VII, IX y X.
La vitamina K necesita excrecin biliar para su absorcin subsiguiente; por lo tanto, en los
individuos con sndromes colestsicos crnicos, a menudo disminuye la absorcin de esta
vitamina .
Es comn que disminuya la sntesis de factores de la coagulacin dependientes de la
vitamina K debido a una disminucin de la masa heptica

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BIBLIOGRAFA.
DAN L. LONGO, D. L. (2012). HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.
MXICO: MCGRAW-HILL.
FARRERAS. (2012). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER/MOSBY.

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