Alteraciones

Hidroelectrolticas
Generalidades
cido: cualquier sustancia que suelta protones, ej: cido clorhdrico HCL
Base: cualquier sustancia que capta protones, ej: bicarbonato HCO3Se tiende a pensar que los positivos son cidos y los negativos son bases, pero no tiene que ver con la carga
elctrica, por ejemplo tenemos el amoniaco NH3 que es una base, y cuando cede protones se transforma en
amonio NH4+. La mayora de los cidos plasmticos tienen una carga positiva, excepto las protenas.

Tipos de cidos y bases

Hay 2 tipos:
cidos fuertes: se disocian completamente en pH fisiolgico, como el cido clorhdrico HCL
cidos dbiles: no se disocian completamente, incluso en situacin de disociacin fisiolgica mantiene parte
de los protones, como el bicarbonato HCO3- que siempre mantiene un hidrogenin con l.

Concentracin de hidrogeniones en el LEC

La concentracin de protones en el lquido extracelular est basada en el equilibrio que hay entre el
bicarbonato y la presin parcial de dixido de carbono. El bicarbonato cuando se une a protones se
transforma en cido carbnico, el cual se vuelve disociar en agua y dixido de carbono, y este se va por va
respiratoria.
Los valores fisiolgicos normales son:
PH = 7,36 7,44
PCO2= 36 44 MMHG

HCO3-= 22 26 MMOL/L
En base a la frmula de Henderson-Hasselbach, se pueden reemplazar las cifras por los niveles normales
plasmticos y as sacar los valores de hidrogeniones en el plasma que resultan ser [H+]= 40 nEq/L, en base a
esta cifra se llega al pH que es el logaritmo negativo de 0,00000004 Eq/L pH = 7,40, as se llega al pH.

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Particularidades del pH
Es una medida que no tiene unidad
Cuando aumenta el valor del pH disminuye la concentracin de hidrogeniones, y esto debido a que es el
logaritmo negativo. Por lo tanto cuando aumenta el pH, se vuelve alcalino y cuando disminuye el pH se
vuelve ms cido.
Debido a esta escala, los cambios del pH no ocurren en la misma proporcin de concentracin de
hidrogeniones. Por ejemplo, un cambio de pH de 7,8 a 7,7 son 4 nEq en la concentracin, a diferencia de ac
arriba (ver la tabla) que un cambio de 7,0 a 6,9 son 26 nEq. En resumen, mientras ms nos vamos a los
extremos acidticos de la curva, ms va aumentando de forma exponencial la concentracin de
hidrogeniones.

pH fisiolgicos
-

cido clorhdrico:
-1
Jugos gstricos:
1,0-2,0
Bebidas carbonatadas como la coca cola: 2,5
Jugo de tomate:
4,0
Caf:
5,0
Piel sana:
5,0

Orina:
Leche:
Saliva:
Sangre:
Agua de mar:
Soda custica:

6,0
6,5
6,5
7,4
9,0
14

Por el tema logartmico, la orina

tiene ms hidrogeniones que el
plasma porque un est
excretando continuamente
mucha cantidad de cidos. Si uno
considera los hidrogeniones en
comparacin con el plasma, la
orina est concentrada 6000
veces, y el cido lctico se
concentra 4.000.000 de veces.

Riesgo vital
Si de 7,4 baja a 7,0 ya hay riesgo vital, entonces en temas de control del pH sanguneo hay que ser muy
estrictos y mantener valores estables, pese a que otros pH fisiolgicos son muy distintos.

Alcalosis: Cuando el pH sube, es decir hay menos hidrogeniones en el plasma. Puede provocar
alteraciones hidroelectrolticas, arritmias refractarias, tetania, hiperexitabilidad neuro-muscular y finalmente
la muerte.

Acidosis: Cuando el pH baja, es decir hay ms hidrogeniones en el plasma. Tambin es mala porque
desnaturaliza las protenas, interrumpe sistemas enzimticos, provoca depresin miocrdica y vasodilatacin
arteriolar perifrica refractaria y finalmente la muerte.
Hay pH en los que es imposible vivir y los rangos son muy estrechos: el pH mnimo incompatible con la vida
es 6,8 en sangre, y el mximo incompatible con la vida es 8,0.

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Este caballero de la imagen era un genio de la fisiologa, lo que hizo fue poner 150 mEq de hidrgeno
simultneamente en un perrito que tena un agua corporal de 11,4 lt y en 11,4 lt de agua destilada, con un
pH de 7,4 ambos. Lo que observ es que al perrito el pH le bajaba a 7,14 y al agua destilada le bajaba a 1,18,
lo que es totalmente incompatible con la vida, entonces algo tena el perro que lo protega de cambios de pH
y eran los BUFFERS.

Buffers
Es cualquier cido o base dbil que es capaz de captar o aportar protones en circunstancias determinadas,
son ellos los que mantienen el pH estable. Los buffers ms importantes que tenemos son
Extracelulares: son los principales

Bicarbonato: Tiene 2 componentes: el bicarbonato y el CO2 (HCO3-/CO2). El concepto de pK

es que una sustancia tiene igual concentracin tanto en su forma cida como en su forma
bsica o compuesta. Si una sustancia tiene pK de 7, quiere decir que su mejor accin de
buffer es a pH 7. El bicarbonato tiene un pK de 6,1, de es epunto de vista no es un buffer
muy eficiente, pero es tan importante en el plasma que termina siendo el principal. Mmol/L
y mEq/L como unidades de medida del bicarbonato son equivalentes.

Fosfato (HPO4-2/HPO4-). Hay menos en el plasma.

Intracelulares: los ms importantes son la hemoglobina y el hueso, el cual se empieza a
desmineralizar y contribuye a enfermedad sea metablica. La hemoglobina funciona como buffer
en sus 2 formas, oxi y deoxi.

Oxi-Hemoglobina: pK= 6,7

Deoxi-hemoglobina: pK= 7,9. Acta mejor como buffer, y es por ello que en el lado venoso,
que lleva todos los deshechos del metabolismo, no le sube el pH
Otros buffers

Protenas plasmticas como la albmina, pero no son muy eficientes. Actan cuando el
sistema ya se satura.

Mecanismos de los buffers

Si tenemos acidosis aumentan los protones, parte de esos protones
sern excretados por va renal en el tbulo proximal y otros se unirn al
bicarbonato plasmtico (buffer). Esto es reabsorbido por el rin y se va
a transformar en cido carbnico, el cual se disociar a su vez en agua y
CO2. El CO2 se va por va respiratoria como cido volar. Entonces
constantemente se va botando CO2, lo que permite que el pH se
mantenga ms a raya que si se excretara slo por va renal.
En el caso de que la va respiratoria dejara de funcionar y, en vez de
respirar 15 veces por minuto respiras 4, se va a empezar a acumular
CO2 y se va a invertir el sentido de la ecuacin, y quien va a reaccionar
es el rin excretando ms protones y reabsorbiendo ms bicarbonato.
Esta es la naturaleza de las descompensaciones cido-base: cuando se

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echa a perder la parte metablica, cuando hay ms hidrgeno y el rin no es capaz de extraerlo, responde
el pulmn, y si el pulmn se echa a perder responde el rin.

Epidemiologa
El 56% de todos los hospitalizados tienen trastornos cido-base.
Lejos, en hospitalizados y en la comunidad el trastorno ms frecuente es la ALCALOSIS RESPIRATORIA,
trastorno en el cual estn perdiendo ms CO2 por va respiratoria y por eso estn alcalticos. Es mucho ms
comn encontrar un paciente hospitalizado que est hiperventilando porque le duele algo, a uno que tenga
insuficiencia renal (y est haciendo acidosis), por lo tanto todos en algn minuto pueden estar alcalticos.

Mortalidad de trastornos cido-base

Acidosis metablica: 43% mortalidad
Acidosis respiratoria: tiene que ver con la causa que la provoca, tiene un 47% de mortalidad
Alcalosis respiratoria: 67% mortalidad cuando no es corregida y no se trata de causa fisiolgica
El trastorno ms letal es la alcalosis metablica con un 80% de pacientes crticos fallecidos, particularmente
si el pH es sobre 7,65. Entonces la alcalosis metablica es MUCHO ms peligrosa que un paciente acidtico.

Mtodos
Existen 3 mtodos para interpretar los valores de gases y metabolitos. El nico mtodo que me interesa que
se sepan es el tradicional. El base excess y el fsico qumico son muy complicados y ninguno de estos ha
entrado en una clara superioridad de uno sobre el otro.
Todos estn de acuerdo en cmo interpretar la parte respiratoria:

Si tiene mucho CO2 tiene una acidosis, y como es en el pulmn la acidosis es respiratoria.
Si tienes poco CO2 tiene una alcalosis, y como es del pulmn la alcalosis es respiratoria.

1. Mtodo tradicional
Usa el bicarbonato, el CO2 y el anin GAP.
El anin GAP es para evaluar un cierto tipo de exceso metablico

2. Mtodo Base Excess

Es cunto cido o cunta base le falta a una solucin, como una muestra de sangre, para que su pH llegue a
7,4.
El base excess normal es de -3 a +3 mmol/L, pero eso hay que corregirlo. Lo nico importante es que si es
positivo hay un exceso de bases y est alcaltico; si el base excess es negativo hay una faltan de bases y el
paciente est acidtico. NO SE LOS VOY A PREGUNTAR EN LA PRUEBA

3. Mtodo Fsico-Qumico
Es el ms complejo porque integra el fosfato, cloro, magnesio y lactato. Es ms preciso porque detecta ms
trastornos que con los otros mtodos, pero no est demostrado que sirva ms que los otros.

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CASO 1:
Paciente de 21 aos portador de DM1 desde los 11 aos, en tratamiento con Lispro, 12 unidades en la
maana y en la tarde antes de comida. No contaba carbohidratos, no se haca glucotest, no se cuidaba nada.
Llega con 3 das de evolucin de odinofagia, cefalea, fiebre, nuseas, vmitos y sin mucho CEG. Lo evaluaron
en un hospital de referencia y lo mandaron pa la casa. Al da siguiente volvi con empeoramiento de los
sntomas, y cuando se les ocurri tomarle una glicemia capilar de ingreso, apareci HIGH.
El paciente lo nico que tena era una AMIGDALITIS, y el resto estaba todo normal. Le tomaron exmenes y
los resultados mostraron:

pH de 7,23

HCO3 14,8 mmol/L

ORINA COMPLETA:
Glucosuria 1000 mg/dL
Cuerpos Cetnicos 150 mg/dL
Nitritos Negativos
RADIOGRAFA DE TRAX
Hiperinsuflacin
Sin infiltrados
Est con una ACIDOSIS DIABTICA, en la que no es necesaria una gran infeccin para desencadenarse,
perfectamente puede ocurrir por una ua encarnada.

Interpretacin de Gases Arteriales

Vamos a usar el mtodo tradicional en 4 simples pasos

1. Identificar el trastorno cido-base primario.

Existe un trastorno cido base si el pH o la pCO2 estn fuera de rangos normales, basta con 1 de los
2.
Un pH normal no garantiza que no haya trastorno cido-base.
Si los 2 estn alterados simultneamente lo que vamos a hacer mirar para qu lado estn alterados:
Si los 2 estn alterados en la misma direccin, o sea, baja pH y baja pCO2 el trastorno es
automticamente METABLICO. Por ejemplo tenemos un pH 7,15 y pCO2 20 mmHg, la pCO2 est
BAJA, pero si tiene el pH bajo es acidosis. El problema debe ir por el lado metablico.

Si los 2 estn alterados en forma opuesta, el trastorno es RESPIRATORIO. Por ejemplo tenemos
un pH 7,15 y pCO2 60 mmHg, la pCO2 est alta por lo que tenemos harto cido y tenemos una
acidosis, entonces es respiratoria. SI VAN A APRENDERSE ALGO, APRENDANSE ESTAS REGLAS.

El trmino
a qu tipo
del rgano
alteracin

compensacin se refiere
de respuesta t esperas
compensador en una
cido base, ah entran las

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frmulas. Las compensaciones estn limitadas en 2 aspectos:
- La velocidad: los pulmones para compensar una acidosis metablica son bastante rpidos,
compensan en menos de 24 hrs. Los riones son ms lentos, para empezar a responder necesitan 1
da y para una compensacin completa requiere 5 das.
- Potencia: vamos a poder compensar siempre y cuando el rin y el pulmn estn
funcionando a full. Ningn sistema compensador tiene suficiente poder como para normalizarse el
pH solo. Por ejemplo si un paciente tiene una pCO2 60, y haces funcionar el rin a todo dar nunca
vas a llegar a pH 7,4, porque el rin no est hecho para funcionar a ese nivel. Si el pH subiera a 7,4
quiere decir que el paciente tiene un problema adicional, el rin no est hecho para funcionar
tan maravillosamente. Por eso decamos que un pH normal no te garantiza que no haya un trastorno
cido base ah, tiene que estar todo normal para que el paciente est sano.

2. Identificar si existen otros trastornos cido-base simultneos.

Si solamente 1 de las variables est alterada, inmediatamente sabemos que hay un trastorno

mixto.

Si el pH est alterado, por ejemplo pH 7,15 y tenemos una pCO2 40, que est normal. Cuando el pH
est alterado el trastorno es METABLICO, y la compensacin esperada para una acidosis
metablica es que el pulmn se ponga a hiperventilar y deberamos tener una alcalosis respiratoria,
la cual tericamente no tenemos porque el valor de la pCO2 es normal. Entonces lo que ocurre es
que el pulmn est reteniendo porque debera tener 20-30 de pCO2 si estuviera hiperventilando y
funcionando bien, pero tiene 40, lo que nos indica que tiene un problema en el pulmn. Lo ideal es
tomarle una Rx de trax para ver que alteracin pulmonar tiene, porque est con retencin de CO2,
lo que implica que tenga valores altos para lo que debera tener en ese minuto.
Si slo la pCO2 est alterada el trastorno es RESPIRATORIO. Tenemos un pH 7,4 y una pCO2 de 60,
hay mucho cido pero el pH est normal. Sabemos que el rin nunca va a rendirte tanto, entonces
lo que ocurre es que el rin tiene otra enfermedad independiente y que hace que se pas de largo.
El rin tiene una alcalosis metablica asociada que hace que la suma del pH est normal, pero eso
no significa que est sano, al contrario tiene otro problema. Puede ser perfectamente un trastorno
iatrognico por darle mucho paracetamol al paciente. Se puede ver tambin en casos de EPOC que al
ingreso siempre les ponen Obs IC descompensada, entonces cuando uno no cacha bien lo que es, se
le dejan diurticos. Pensemos en un EPOC levemente hipovolmico porque no ha tomado lquido y
por su descompensacin le damos 3 bolos de furosemida, probablemente le provocaremos una
alcalosis metablica de este tipo, y recuerden que es la que tiene ms mortalidad.

2. Evaluar si las respuestas compensatorias son adecuadas.

Alteraciones hidroelectrolticas

Aqu hablaremos de la parte metablica: Nuestro rin esta malo, as que el que nos debera
compensar es el pulmn. Se plantea este tipo de frmula en la que se sabe cunto debera rendirte
el pulmn: Si es poco, es malo porque no est compensando lo suficiente; si est rindiendo mucho, o
muy bueno para ser verdad, tambin es malo porque puede tener otro problema. Esto se realiza
slo con frmulas, y la que ms se usa es la de la acidosis metablica, y ESTA ES LA FRMULA QUE
DEBERAN TENERLA ANOTADA EN ALGUNA PARTE Y SABERSELA PARA LA PRUEBA.

La compensacin esperada para una acidosis metablica es

pCO2= 1,5 x [HCO3] +8

La compensacin esperada para una alcalosis metablica es:

pCO2= 0,7 x [HCO3] + 21

Haremos la prueba con estos valores:
pH = 7.32
pCO = 23 mmHg
[HCO3]=15 mmol/L
Las alteraciones estn en direcciones contrarias o en la misma? En la misma, entonces es
METABLICO.
Est compensado o no est compensado? 1,5 x 15 + 8 = 30,5 ( 2). Vean la pCO2, si tuviera pCO2 de
30,5 mmHg estara compensado, pero tiene menos pCO2 de la que debera tener, por lo tanto tiene
una ALCALOSIS RESPIRATORIA. El paciente est hiperventilando ms all de lo que su compensacin
podra ser.
En conclusin tiene un trastorno mixto: ACIDOSIS METABLICA asociada a una ALCALOSIS
RESPIRATORIA.
Otra prueba:
pH = 7.50
pCO2 = 46 mmHg
[HCO3] = 35 mmol/L
Las alteraciones estn en direcciones contrarias o en la misma? En la misma, entonces es una
ALCALOSIS METABLICA.
Compensacin: pCO2 = 0,7 x 35 + 21 =45,5 (2). Tiene una compensacin esperada.
Es una ALCALOSIS METABLICA CON COMPENSACIN RESPIRATORIA.
El tratamiento de los trastornos de cido-base es tratar la causa de base. Las alcalosis y acidosis por s solas
rara vez se tratan.
La compensacin de los trastornos respiratorios es un poco ms compleja. En esta yo les voy a pasar las
frmulas para que las tengan.
Cuando el pulmn est malo, el que responde es el rin. Ya dijimos que el rin es lento, y cuando empieza
a compensar como al tercer da, calculamos el pH esperado del paciente. Las 2 frmulas para los trastornos

Alteraciones hidroelectrolticas
respiratorios tienen slo 1 diferencia: el factor de correccin porque el pH cambia mucho el primer da y el
rin apenas se mueve, en cambio ya al quinto da ya est ms activo para compensar y el pH se modifica
mucho menos. Cuando el trastorno respiratorio se comporta segn este tipo de frmulas, ah uno recin
dice que est compensado, porque el rin ya lleva tiempo adaptndose. Un paciente que est haciendo una
insuficiencia respiratoria de un rato para otro como un hanta, es muy poco probable que tenga
compensacin renal si el rin todava ni despierta.
Por ejemplo, tenemos un EPOC usuario de oxgeno domiciliario que se presenta por fiebre, aumento de la
expectoracin y de la disnea. Este paciente cursa un cuadro agudo, pero tiene un problema crnico de base.
Estos son sus valores:
pH = 7.24
pCO2 = 60 mmHg
[HCO3] = 18 mmol/L
Las alteraciones estn en direcciones contrarias o en la misma? Opuestos, entonces es una
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Cmo vamos a saber si este paciente est compensado o no? qu frmula vamos a ocupar las
agudas o las crnicas? Las crnicas Compensacin: pH = 7,40 (0,003 x (60-40)) = 7,34 Tiene una
compensacin esperada. El paciente se supone que est acidtico, pero est ms acidtico que lo
normal. Es aqu donde importa la anamnesis: se presenta por fiebre, aumento de la expectoracin y
de la disnea. A qu les suena es? NEUMONIA, su infeccin respiratoria pas a ser aguda.
Su pH real es mucho menor al esperado, as que tiene ms acidosis: ACIDOSIS RESPIRATORIA
DESCOMPENSADA.
En este punto comienzo a ver las otras cosas: Tiene poco bicarbonato y tiene signos de
descompensacin aguda, entonces el paciente puede tener otras acidosis tambin. Aqu entra el
ANIN GAP.

4. Identificar si existe un aumento del Anin-Gap.

El principal catin del plasma es el SODIO con 140 mEq (hay otros pero para efectos de esta explicacin slo
usaremos el sodio).
Los principales aniones del plasma son el CLORO con 100 mEq y el BICARBONATO con 24 mEq.
Si suman, es 124 de carga negativa vs 140 de carga positiva, si fuera as tendramos el plasma cargado
positivamente y no es as porque el plasma es neutro. Por lo tanto hay una serie de otros aniones que estn
entre 8 y 12 mEq y que normalmente no se miden, y son esos los que se llaman ANIN GAP.
Qu cosas son cidas y que normalmente no medimos en los gases? La albmina, el fosfato y el sulfato que
son todos negativos pero no dan muchos problemas de cido-base. Los que s influyen ms son los cidos
orgnicos como el cido lctico, acetoacetato, acetona, B-hidroxibutarato. Si estos cidos comienzan a
aumentar, tendrn que hacerse espacio a expensas del bicarbonato.
Frmula de Anin GAP:

ANION GAP = Na - (Cl + HCO3-)

Valor Normal = 8 a 12 mEq/L

Alteraciones hidroelectrolticas
Por ejemplo, tenemos los 140 mEq de sodio, el cloro est en 95 mEq pero el resto de los aniones tengo 24
mEq. Esto significa que el anin gap est elevado pero no se sabe a expensas de qu anion del mismo anin
gap porque muy pocas veces se miden todos esos aniones. Esto sirve para detectar acidosis metablica en
casos que no podras detectar de otra forma. SIEMPRE ES INDICADOR DE ACIDOSIS METABLICA, no
importando el pH. Aqu viene la nemotecnia MUDPILES (pila de caca en ingls).

1. ACIDOSIS METABLICA
Puede ser por aumento de loshidrogeniones o disminucin del bicarbonato:

Causas que provoquen el aumento de los hidrogeniones

cidos endgenos

Cetoacidosis diabtica y alcoholica, que producen los cetos cidos como la acetona,
acetato, hidroxibutarato.
Acidosis lctica, quepuede ser por frmacos, errores congnitos del metabolismo o ms
comnmente por sepsis

cidos exgenos

Alcoholes txicos (metanol, etilen-glicol)

Frmacos como el hierro e isoniazida.

Causas que provoquen la disminucin del bicarbonato

Prdida gastrointestinal, en el caso de diarreas
Prdidas renales, como acidosis tubular renal y enfermedad de addison
Aumento del cloro (Hipercloremia), Si aumenta el cloro, el bicarbonato disminuye y se
produce una acidosis. Hay un grupo de acidosis que se llaman Hiperclormicas. Una de las
causas de acidosis hiperclormicas es el suero fisiolgico.

Sntomas
Fatiga.
Anorexia.
Disnea.
Dolor Abdominal.
Nuseas.
Vmitos.

Signos
Respiracin de Kussmaul, es el signo ms frecuente y evidente

Alteraciones hidroelectrolticas
Depresin Miocrdica, empieza a bajar el gasto cardaco y empieza a sentir la disnea
Reaccin Leucemoide, especialmente si hay acidosis aguda
Resistencia a la insulina, es uno de los mecanismos por el cual los pacientes spticos estn mpas
hiperglicmicos.
pH menores a 7.0:
o vasodilatacion arteriolar con hipotensin refractaria, es la causa de fallecimiento de
los pacientes con acidosis.

Diagnstico diferencial
Para esto me sirve el Anin GAP. Me interesa que se sepan la MUDPILES y no la otra.

CASO 1:
Volvemos al caso inicial, si vemos el pH y pCO2 las dos estn bajo lo normal por lo tanto es una acidosis
metablica. Est compensada? La pCO2 esperada es 1,5 x 14,8 + 8 = 30,2 vs 34,4 NO est compensada por
lo tanto tiene una acidosis respiratoria asociada. Ahora vemos el Anin GAP con la formulita: 134 (89 +
14,8) = 30,2 el anin GAP est elevado, entonces tiene una gran cantidad de cidos que estn dando vuelta
en el plasma. Segn su patologa de base lo que calza es una cetoacidosis diabtica, en conclusin el
paciente cursa con una ACIDOSIS METABLICA ANIN GAP ELEVADO MS ACIDOSIS RESPIRATORIA. De
hecho, este paciente independiente de que no tenga nada en la radiografa de trax, podra estar haciendo
una neumona por la poca respuesta del pulmn.
Se le dej con insulina y a las 3 horas se repitieron los exmenes:

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Alteraciones hidroelectrolticas

El paciente se mejor en ese corto periodo de tiempo, y fue todo efecto de la insulina.

Puntos clave Caso 1: Cetoacidosis

Las infecciones menores, abuso de sustancias o el abandono de tratamiento pueden

gatillar la cetoacidosis en diabticos tipo 1.
La hiperglicemia severa puede interferir con el mtodo de Jaffe para la determinacin de
creatinina plasmtica, dando valores ms altos de lo normal. En este caso, la creatinina baj
0,6 mg/dL en 3 horas.
El sodio plasmtico desciende 1.6 mEq por cada 100mg/dL por sobre la glicemia normal.
El tratamiento de eleccin es la insulina, la que debe mantenerse hasta normalizar el anin
gap, lo que sucede despus de la normalizacin de la glicemia. Cuando le dejamos insulina al
paciente, lo que estamos tratando es la acidosis y no slo la glicemia, por lo tanto se trata
hasta que se pase la acidosis y normalmente la glicemia se normaliza 6 8 horas antes que el
anin GAP, y la gente tiende a suspender la infusin de insulina cuando se pasa la
hiperglicemia: es ah cuando el paciente hace rebote y cae nuevamente en cetoacidosis a las
2 o 3 horas. Entonces se TRATA HASTA QUE SE NORMALICE LA ACIDOSIS. Ahora si el
paciente no se ha estabilizado en anin GAP y el paciente est con glicemias lmites, lo que
se hace es ponerle glucosa
Es necesario monitorear el potasio y el fsforo al menos cada 2 horas.
IMPORTANTE: No utilizar bicarbonato en infusin para corregir la acidosis a menos que
exista un pH menor a 7.0 y/o colapso hemodinmico no atribuible a otra causa (shock
hipovolmico y shock sptico son mucho ms probables). En general, es mejor no ponerle
bicarbonato al paciente.

CASO 2:
Ingresa un paciente de 25 aos trado del centro de cumplimiento penitenciario de Temuco. Refiere que
estuvo trabajando ayer en mueblera y que comenz
con malestar general, lenguaje traposo, torpeza a
ciertos movimientos, marcha con base sustentacional,
le tira besos a la enfermera y se le constata aliento
etlico. Segn los exmenes: trastorno primario del
paciente es una acidosis metablica (baja el pH y la
pCO2), el clculo de la compensacin por parte del
pulmn sera 1,5 x 12 + 8 = 26 de pCO2 ideal, y est en
25 mmHg por lo tanto est compensando. El clculo
del anin GAP 140-(90+12) = 38, est elevado.

11

Alteraciones hidroelectrolticas

Este paciente tiene una ACIDOSIS METABLICA ANIN GAP ELEVADO CON COMPENSACIN RESPIRATORIA.
Cul de todas las MUDPILES nos calza con sta? El ETANOL

Puntos clave Caso 2: Pjaro verde

Se refiere a cualquier cosa que fermente que le agregan barniz, aguarrs y otros qumicos que estn
al alcance del reo. En general encuentran Metanol en diluyentes en trabajos de mueblera,
carpintera etc. Su tratamiento es suero glucosado y tiamina para que no convulsionen y dilisis. El
dato clave para reconocer a un paciente intoxicado con metanol con los sntomas visuales, porque
sus metabolitos se depositan en la retina, son txicos y el paciente puede quedar ciego
transitoriamente o para toda la vida.
El etanol tambin puede provocar lo mismo y su tratamiento es dejarlo en paz y dejar de tomar
trago.
El etilenglicol est en los anticongelantes de autos, entonces hay que estar bien desesperado para
tomarte el agua el florero y adems esto. Se reconoce por hallazgo de cristales de oxalato en la
orina. Su tratamiento es Fomepizol + dilisis.

CASO 3:
Viejita de 70 aos con mltiples patologas crnicas, usuario de TODO. Adems tiene artrosis y usa Calcio-D,
alendronato y aspirina SOS. Hace 3 das tiene aumento del dolor basal de la cadera con mala respuesta a
analgsicos y hace 24 horas empieza con dificultad respiratoria, somnolencia y tinnitus. Tenemos 2 gases,
uno de la llegada y otro del segundo da. Lo que llama la atencin es que el primer da tiene Alcalosis
respiratoria, y el segundo da tiene Acidosis metablica.
Da 1: para su compensacin, como tiene un
trastorno agudo, usamos la frmula para agudo
y nos da un pH esperado de 7.40 + (0.008 x 16)
= 7.52 vs 7,5 as que tiene una respuesta
esperada para un fenmeno agudo. El anin
GAP est en 134 - (100 + 24) = 10, por lo tanto
est normal. Esta seora lo nico que tiene es
una alcalosis respiratoria que est compensada.
Da 2: Ya dijimos que es una acidosis
metablica, est compensada segn la frmula
y el anin GAP est elevado (32). Tiene una
Acidosis metablica con anin GAP elevado,
compensada. Qu cosa de las que tiene la
seora podra darnos un cuadro como este? Los
salicilatos, este es un cuadro clsico de intoxicacin por aspirina.

Puntos clave Caso 3: Intoxicacin por salicilatos

Mortalidad: 2% en casos agudos, 25% en casos crnicos.

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Alteraciones hidroelectrolticas
Curso bifsico:
Primeras horas: Alcalosis Respiratoria por estimulacin directa de los centros respiratorios
medulares, es decir, bloquea el centro respiratorio bulbar y el paciente hiperventila.
Despus de las 24 horas: Acidosis Metablica con Anion Gap Elevado por dao txico directo
a estructura mitocondrial. Se comporta como la intoxicacin que realmente es
Interrumpe la fosforilacin oxidativa, favoreciendo metabolismo anaerobio, con acumulacin de
cidos endgenos. Es muy grave, casi como una intoxicacin por cianuro.
El tratamiento es de soporte.
El tinnitus es bien caracterstico, es parte de la toxicidad del salicilato.

Pistas en la historia clnica:

Diarrea: Se tienen que fijar en la historia clnica, si hay diarrea se piensa que por ah est botando
bicarbonato y la acidosis puede ser producida por eso.
Hisotria de DM, alcoholismo, ayuno prolongado, poliuria, sed, epigastralgia, vmitos orienta a
cetoacidosis. Acurdense que hay cetoacidosis que no son diabticas como la alcoholica.
Nicturia, poliuria, prurito, anorexia son indicadores de insuficiencia renal
Sntomas visuales se sugiere que es por ingesta de metanol
Urolitiasis a Absceso tubular renal y diarreas crnicas
Tinnitus se asocia a intoxicacin por salicilatos.

Tratamiento de acidosis:
Tratar la causa, nada ms. En casos raros hay que aplicar bicarbonato, porque la mayora de las veces cuando
tratas la causa se normaliza el pH y el bicarbonato. Lo que ocurre cuando le administras bicarbonato a un
paciente siendo que por l mismo lo puede recobrar, es que va a quedar con ms bicarbonato que lo normal,
o sea, una alcalosis metablica, justamente el TRASTORNO CIDO BASE CON MS MORTALIDAD. Adems el
bicarbonato de sodio no viene solo, viene con sodio y le puedes generar una hipernatremia horrible al
paciente con slo 100 mL de solucin.
El bicarbonato se administra slo cuando ests seguro el paciente est vasopljico y que es por culpa de la
acidosis, o sea descartaste que el paciente estaba sptico e hipovolmico, le pusiste vasoactivos y el paciente
responde. Slo en esos casos es debido a la acidosis y slo ah se le pone bicarbonato.

EL DOCTOR NO PAS TODO EL POWER EN CLASES, QUEDARON 18 DIAPOSITIVAS POR PASAR.

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