NDICE

RESUMEN ........................................................................................................................... 2
ABSTRACT .......................................................................................................................... 2
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 2
METABOLISMO NORMAL DEL MIOCARDIOCITO ................................................................... 3
Metabolismo de la glucosa .............................................................................................. 3
Glucolisis Anaerobica. .......................................................................................... 3
Fosforilacion oxidativa mitocondrial ..................................................................... 4
Metabolismo de los acidos grasos ................................................................................... 4
METABOLISMO ANORMAL DEL MIOCARDIOCITO EN LA ISQUEMIA-REPERFUSION ................ 5
Isquemia al miocardio ..................................................................................................... 5
Alteraciones Metabolicas ..................................................................................... 6
Alteraciones Ionicas ............................................................................................. 6
Reperfusin .................................................................................................................... 7
Arritmias cardiacas........................................................................................... 9
Miocardio Aturdido ......................................................................................... 9
Dao celular letal, Hipercontractura ................................................................. 9
DIAGNOSTICO....................................................................................................................10
CONCLUSIONES. ................................................................................................................10
BIBLIOGRAFIA. ...................................................................................................................11

METABOLISMO DE CARDIOMIOCITO EN LA ISQUEMIA AL MIOCARDIO

Ysabella Y. Sanga.
Estudiante de la Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad
Nacional Jorge Basadre Grohmann. Tacna-Per

RESUMEN
En la Isquemia al miocardio se presenta un compromiso importante en el aporte de nutrientes y oxgeno al
cardiomiocito, debido a una obstruccin en las arterias coronarias. En este contexto el metabolismo del
cardiomiocito y la sntesis de ATP se ve alterado en un intento de adaptarse a la falta de oxgeno. Como
consecuencia de ello se producirn importantes lesiones tisulares que daaran el cardiomiocito. La Reperfusin por
otro lado es el requisito fundamental para para la restauracin del metabolismo aerobio y salvar asi las clulas
isqumicas, sin embargo solo salvara a las clulas miocrdicas en riesgo, pero acelerara a su vez cambios
estructurales asociados a la muerte celular durante esta fase. La muerte de los cardiomiocitos es la principal
consecuencia del impacto de la isquemia en el corazn y se producir dependiendo del tiempo que dure y de la
respuesta rpida de reperfusin. Concluimos que en la Isquemia al miocardio, el impacto del metabolismo celular en
el miocardiocito est afectado, mientras que parte de la muerte celular secundaria a una oclusin coronaria
transitoria ocurre durante la reperfusin.
Palabras Clave: Isquemia al miocardio, metabolismo, cardiomiocito, reperfusin.

SUMMARY
In myocardial ischemia presents an important commitment in the supply of nutrients and oxygen to cardiomyocytes
due to a blockage in the coronary arteries. In this context cardiomyocyte metabolism and ATP synthesis it is altered
in an attempt to adapt to the lack of oxygen. Consequently important that will damage the tissue damage will occur
cardiomyocyte. Reperfusion on the other hand is the key to the restoration of aerobic metabolism and thus save the
ischemic cells requirement, but only to save myocardial cells at risk but in turn accelerate structural changes
associated with cell death during this phase. The death of cardiomyocytes is the main result of the impact of
ischemia on the heart and will occur depending on the duration and the quick response of reperfusion. We conclude
that in myocardial ischemia, the impact of cellular metabolism in the cardiomyocytes is affected, while part of the
cell death secondary to coronary occlusion occurs during transient reperfusion.
Keywords: myocardial ischemia, metabolism, cardiomyocyte, reperfusion.

INTRODUCCIN
El corazn, al igual que muchos otros rganos,
depende por completo de un aporte continuo de
flujo sanguneo y de nutrientes metablicos para
su correcto funcionamiento, a travs de los
cuales obtiene la energa necesaria en forma de
ATP para realizar sus funciones vitales.

Para ello el musculo cardiaco, al igual que el

musculo esqueltico, utiliza energa qumica
para realizar el trabajo de contraccin.
Aproximadamente el 70-90% de esta energa
procede normalmente del metabolismo
oxidativo de los cidos grasos, donde el 10-30%,
procede de otros nutrientes, especialmente
lactato y glucosa. (1)

El
metabolismo
del
cardiomiocito
es
esencialmente oxidativo, ya que necesita
oxgeno para las oxidaciones mitocondriales que
son necesarias en la produccin de ATP. Para
esto, el miocardio humano extrae el 80% del
oxgeno arterial. Una parte del metabolismo
miocrdico se desarrolla en el citoplasma y otra
parte en el interior de la mitocondria, en la
matriz mitocondrial. (4)
Las alteraciones en el metabolismo del
cardiomiocito de mayor impacto son las que se
presentan en el miocardio sometido a isquemia.
La Isquemia al miocardio se define como aquella
situacin en la que el flujo coronario es
insuficiente para aportar el oxgeno necesario
para el metabolismo celular y la sntesis de ATP,
los cuales necesarios para el mantenimiento de
la homeostasis interna y la funcin contrctil. (2)
Las causas en su mayora se deben a un
obstculo del flujo coronario, que disminuye la
perfusin de oxgeno, altera el metabolismo y
resulta en lesiones tisulares derivadas (4)
La Reperfusin es el modo ms eficaz de
rescatar el miocardio isqumico amenazado
por un infarto y consiste en reanudar la
circulacin sangunea miocrdica lo antes
posible mediante intervenciones (Tromblisis,
angioplastia o ciruga de derivacin) para
disolver el obstculo que activo el IM. El objetivo
es restablecer el paso de la sangre hacia la zona
en peligro de infarto y recobrar el musculo
cardiaco isqumico (pero aun no necrtico). (2)
A pesar de ello puede desencadenar
complicaciones, una de ellas es el dao celular
irreversible a la zona isqumica primigenia
(lesin por reperfusion). (2)
Los procesos que sufren mayor alteracin son la
oxidacin mitocondrial de cidos grasos, glucosa
y la produccin de ATP. (3)

Veremos a continuacin el
impacto del
metabolismo celular en el miocardio aerbico y
en el miocardio sometido a isquemiareperfusin.

FIGURA 01: Predominio del sustrato energtico para el

metabolismo, durante el ayuno y el estado pospandrial.

METABOLISMO
MIOCARDIOCITO

NORMAL

DEL

METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Los sustratos de mayor importancia, son la
glucosa y el lactato (exgena) y el glucgeno
(endgena). La glucosa penetra desde el espacio
intersticial al interior del citoplasma, donde es
rpidamente fosforilada por una hexoquinasa
para formar glucosa-6-fosfato (G6P), la cual
resulta impermeable a la membrana celular.
Esta glucosa-6-fosfato puede ser usada para
sintetizar glucgeno, o puede ser utilizada para
generar energa (ATP) mediante dos vas
metablicas: la gluclisis anaerbica y la
fosforilacin oxidativa mitocondrial. (4)

Glucolisis Anaerbica

Es la va ms primitiva, ninguna reaccin

requiere la intervencin de oxgeno. Ocurre en
el citoplasma y tiene fundamentalmente la
capacidad de producir, a partir de una molcula
de glucosa, ATP, NADH , piruvato y productos
intermedios utilizables en diversos procesos de
biosntesis.
A pesar de que la gluclisis anaerobia slo
contribuye al 5%-10% de la produccin de ATP
en el corazn normal aerbico, su produccin
tiene
un
papel
fundamental
en
el
mantenimiento de la homeostasis del
cardiomiocito. (4)
Fosforilacion oxidativa mitocondrial
El piruvato obtenido en la gluclisis anaerbica
ingresa al interior de la mitocondria, donde,
previa transformacin en acetil-CoA (gracias al
complejo piruvato-deshidrogenasa), entra en el
ciclo de Krebs. (3)
El metabolismo anaerbico tiene una utilidad
limitada. Por cada mol de glucosa metabolizada
en condiciones aerbicas se obtienen 36 moles
de ATP en contraste con slo 2 moles de ATP
que se forman con metabolismo anaerbico.(3)

FIGURA 02: Metabolismo de la glucosa

METABOLISMO DE LOS ACIDOS GRASOS

Los cidos grasos son el principal sustrato
energtico para la produccin de ATP en el
musculo cardiaco a partir de la fosforilacin
oxidativa. Los cidos grasos deben ser
trasportados a travs de la membrana celular
mediante trasportadores de cidos grasos que
incluyen protenas transportadoras (CD36/FAT) y
protenas de unin a cidos grasos (FABP).
Luego mediante la Acil coA sintetasa (FACS) se
forma la Acil CoA de cadena larga, lo que le
permitir entrar a la mitocondria.
Este Acil CoA de cadena larga es transportado
citoplasmticamente por la Carnitina palmitoil
transferasa (CPT-1) en forma de acil carnitina la
cual atraviesa la membrana mitocondrial
mediante la Acil carnitina Transferasa (CAT). El
acil carnitina mediante la CPT-2 se revierte a acil
CoA, la cual ingresa al proceso de oxidacin de
cidos grasos. (3)
Cada ciclo de oxidacin de acidos grasos
produce un Acetil CoA, NADH y FADH 2. La
oxidacin de acidos grasos y la oxidacin de
glucosa a travs del ciclo de Krebs genera la
mayor parte de NADH Y FADH 2. Por ltimo, la

FIGURA 03: Metabolismo de los cidos Grasos

cadena de trasporte de electrones utiliza este

NADH y FADH 2 producido por la oxidacin de
cidos grasos, oxidacin de la glucosa, glucolisis
y el ciclo del cido tricarboxlico en la produccin
de ATP. (3)
Cuadro 1. Produccin Energtica (4)

en una oxidacin de cidos grasos incrementada

puede llegar a una disminucin del 30% de la
eficiencia cardiaca. (4)
METABOLISMO
ANORMAL
DEL
CARDIOMIOCITO EN LA ISQUEMIA AL
MIOCARDIO
1. ISQUEMIA AL MIOCARDIO

La cantidad de ATP producido por O2 consumido

es mayor cuando la glucosa se oxida en
comparacin con los cidos grasos. Los cidos
grasos son sustrato de energa menos eficiente,
seis molculas de 02 y 31 ATP se producen a
partir de una molcula de glucosa, mientras que
una molcula de cido graso consume 23 02 Y
produce 105ATP. Esto representa solo un 10%
en la disminucin de la eficiencia cardiaca, pero

La isquemia al miocardio, como se explic

previamente, se define como aquella situacin
en la que el flujo coronario es insuficiente para
aportar los oxgenos, ello alterar el
metabolismo celular, la sntesis de ATP,
mantenimiento de la homeostasis interna y la
funcin contrctil.
Aunque al principio se observa un obstculo al
flujo coronario que conlleva una falta de
perfusin del miocardio, las secuelas y gravedad
potenciales de la isquemia no dependen tanto
del propio fenmeno hemodinmico sino de las
lesiones tisulares derivadas.

FIGURA 04:: Descripcin general de cidos grasos y la oxidacin de la glucosa en el corazn. ACC, acetil CoA carboxilasa; AMPK, AMPK; CPT,
carnitina palmitoil transferasa; CAT, translocasa de carnitina; FACS, graso sintetasa CoA acilo; FAT, transportador de cidos grasos.(3)

La interrupcin del flujo coronario conlleva,

primero a una privacin de oxgeno y sustratos
metablicos, y en segundo a un dficit en el
drenaje venoso y linftico de los metabolitos
txicos que se acumulan en el espacio
extracelular del rea isqumica. Estos trastornos
tendrn graves consecuencias a diferentes
niveles: a nivel contrctil, metablico, ultra
estructural, inico y electrofisiolgico.
ALTERACIONES METABLICAS
Ante la hipoxia, cae la va aerbica del
metabolismo de la glucosa. En un intento de
aumentar las fuentes energticas se desva el
metabolismo hacia la anaerbia, activando la
glucogenlisis, mediada por el aumento de la PK.
El aumento de la glicolisis anaerobia, siendo an
insuficiente, llega a multiplicar su ritmo en ms
de 20 veces durante el primer minuto de estado
anaerobio, resultando en un gran aumento de la
produccin de piruvato, lactato y acumulacin
de H+
A su vez se produce un incremento en las
concentraciones de AGL circulantes debido a la
liberacin de catecolaminas en sangre que
activan la lipolisis en tejido adiposo e inhibe la
secrecin de insulina, disminuye la relacin
glucosa/AGL y el metabolismo se desva a oxidacin de AGL, va menos eficiente desde el
punto de vista energtico.
Este incremento de AGL est involucrado en
depresin de la funcin ventricular, aumento en
la severidad de dao miocrdico y la produccin
de arritmias.
Al prolongarse la isquemia, la fosforilacin
oxidativa y el flujo de electrones declinan, as

como una deplecin rpida de las reservas de

creatina fosfato, disminuye oxidacin de
piruvato y cidos grasos y se deteriora la
produccin de ATP.
Sin ATP, se incrementan las concentraciones de
ADP, fosforo inorgnico, AMPc, que son
degradados, produciendo adenosina y a su
metabolito hipoxantina, que es trasformado
luego a xantina, la cual tiene capacidad para la
produccin de radicales libres de oxigeno (anin
superoxido) que sern la causa de la lesin
tisular. Finalmente la Isquemia sostenida acaba
por producir deplecin de ATP y muerte celular
necrtica.
ALTERACIONES IONICAS
La acidificacin del medio intracelular
combinada a la deplecin energtica, determina
la inhibicin la funcin de los Sistemas transmembrana
de
intercambio
inico,
especialmente
los
ATP-dependientes,
mantenindose solo los movimientos inicos
pasivos.
Cuadro 2. Momento aproximado del
comienzo de los acontecimientos clave en el
cardiomiocito (2)

FIGURA 06: Alteraciones metablicas producidas durante la isquemia, metabolismo cardiaco durante la isquemia

Tal acidosis tiene un efecto importante en el

efecto inotrpico negativo del corazn, por el
que el cardiomiocito deber recurrir a
mecanismos para mantener el pH intracelular.
Tenemos as:
1. Intercambiador Na+/H+ de la membrana
plasmtica, que se activa por el incremento
de hidrogeniones con la finalidad de
sacarlos de la clula, como consecuencia se
incrementa la concentracin intracelular de
Na+.
2. Intercambiador de Na+/Ca+, es estimulado
por las altas concentraciones de Na+
intracelular e induce un aumento en la
concentracin de Ca+ en el citosol.
Otro factor que contibuye a la sobrecarga de
Ca++, es la liberacin de Ca++ almacenado en el
RS.

La acidosis puede considerarse como una

respuesta adaptativa al disminuir la fuerza de
contraccin de forma paralela a la produccin
de energa. Sin embargo una acidosis severa y
prolongada resulta mortal para la clula.
2. REPERFUSIN
La reperfusin precoz es el requisito
fundamental para la restauracin del
metabolismo aerobio y salvar las clulas
isqumicas. Si bien la reperfusin es capaz de
salvar clulas miocrdicas en riesgo, tambin se
produce una aceleracin de cambios
estructurales asociados con muerte celular
durante esta fase.
Diversos mecanismos disminuyen el xito e
inclusive producen mayores alteraciones
funcionales y estructurales durante el
restablecimiento del flujo sanguneo a travs de
una arteria coronaria previamente ocluida.

FIGURA 07: Alteraciones metablicas producidas durante la reperfusion

Existen 2 hiptesis del dao por reperfusin:

Aumento brusco de oxgeno y de Ca++. Dichos
son paradjicos, ya que su presencia es vital
para la contraccin del miocardio pero a la vez
producir daos a las clulas durante la
reperfusin. Si bien en el dao originado por
oxigeno, la lesin celular es menos violenta y
necesita un mayor tiempo de anoxia (30-40
minutos).
En la reperfusin, los AGL tambin tienen el
papel decisivo. La oxidacin de los cidos grasos
puede recuperarse rpidamente y predominar
en la produccin de ATP, proporcionando ms
del 95% de los requerimientos energticos de
corazn.
Por una parte la PDH esta inhibida por las altas
concentraciones de AGL. Por otro lado, durante
la isquemia y reperfusin los niveles de Malonil
CoA tambin descienden, ello aumenta la
actividad de la CPT-1 durante la reperfusin. El

incremento de la CPT-1 y los altos niveles de AGL

que conducen a una alta oxidacin de AGL.
Como resultado la oxidacin de la glucosa
permanece deprimida, la produccin de
protones por el metabolismo de la glucosa
aumenta y el consumo relativo de oxgeno para
realizar la contraccin se eleva. Ello conduce a
una disminucin en la eficiencia cardiaca
durante la reperfusin.
Este disbalance relativo entre la oxigenacin de
la glucosa y los AGL durante la isquemia y
reperfusin puede ser factor en el origen de la
disfuncin cardiaca.
Las consecuencias del dao por reperfusin son:
Arritmias cardiacas, aturdimiento miocrdico y
dao celular irreversible.

ARRITMIAS CARDIACAS
El restablecimiento de la circulacin en un rea
previamente isqumica produce cambios
electrofisiolgicos y metablicos tanto en
clulas isqumicas como en clulas normales
contiguas, que sern responsables de arritmias
ventriculares letales y de alteraciones
anatmicas severas.
Estas alteraciones son consecuencia del cambio
brusco en el sustrato electroltico y metablico
del espacio extracelular por el arrastre o lavado
que ejerce la reperfusin del rea isqumica,
ocasionando
la
hiperactivacin
del
intercambiador Na+/H+. Este proceso junto a la
deplecin del ATP ocurre durante la isquemia y
la reperfusin temprana, me terminaran por
acumular masivamente Ca++ y Na+ en las
mitocondrias. Esta acumulacin de Ca++ y
produccin de radicales libres en los primeros
minutos de reperfusin, origina en la
mitocondria un aumento de la permeabilidad de
la membrana, pierde su permeabilidad selectiva,
produciendo un importante edema que puede a
su vez romper la membrana mitocondrial
externa.
MIOCARDIO ATURDIDO

Es un acontecimiento post-isquemico, se
caracteriza por la depresin transitoria de la
funcin del miocardio amenazado y que ha sido
salvado gracias a la reperfusin antes del dao
irreversible por la isquemia.
El miocardio no tiene recuperacin rpida post
isquemia (3 semanas). Se han implicado 2
mecanismos: dao derivados de los radiales
libres de oxigeno en los primeros momentos de
la reperfusin y las alteraciones en la
homeostasis de Ca++. Ambos mecanismos de
presentaran en distintas etapas en una misma
cascada fisiopatolgica. La sobrecarga de Ca++
conducira a la activacin de determinadas
proteasas que llevaran a la degradacin parcial
y selectiva de la troponina I del aparato
contrctil produciendo disfuncin contrctil.
DAO CELULAR LETAL, HIPERCONTRACTURA
El dao letal se define como la lesin provocada
por la restauracin del flujo tras un episodio
isqumico precedente. Para que ocurra esto, la
isquemia debe producirse sin ocasionar lesin
irreversible en torno a ella.
Durante la reperfusin la mitocondria empieza a
resintetizar energia para, entre otras funciones,
reducir la sobrecarga de Ca++ que se acumul

FIGURA 08: Efectos de la reperfusion sobre la variabilidad del miocardio y su funcionamiento.

durante la fase isqumica.

Estos dos factores: Restauracin de la sntesis de
ATP en presencia de elevada concentracin de
Ca++, provocan una una activacin exagerada y
no controlada de las miofibrillas, ocasionando
un acortamiento irreversible de la clula
denominado
hipercontractura,
con
alteraciones en los elementos del citoesqueleto
y que constituye el principal mecanismo de
muerte celular durante la reperfusin.
En el tejido la hipercontraccin de las clulas
adyacentes puede conducir a una mutua
disrupcin celular y necrosis.

Los biomarcadores ms sensibles y especficos

son las troponinas I y T (implicadas en la
contraccin). En condiciones normales no son
detectables y tras un IM sus concentraciones
empiezan a subir en un plazo de 2-4h y alcanzan
su mximo a las 48h.
El mtodo de referencia de la creatina cinasa
cardiaca, sigue siendo til, sin embargo es
sensible pero no especifica, ya que tambin
asciende al lesionarse el musculo estriado. Sus
valores comienzan a subir en 2-4h, alcanzan su
mximo
en
24h
y
se
normalizan
aproximadamente en 72h.

DIAGNSTICO

CONCLUSIONES

El diagnostico de un IAM se realiza por el cuadro

clnico, alteraciones enzimticos y los hallazgos
electrocardiogrficos.

El corazn, depende por completo de un aporte

continuo de flujo sanguneo y de nutrientes
metablicos para su correcto funcionamiento, a
travs de los cuales obtiene la energa necesaria
en forma de ATP para realizar sus funciones
vitales.
Es importante conocer los mecanismos
fisiopatolgicos intracelulares en la celula para
saber del origen causal del dao y de la rapidez
con la debemos actuar ante un infarto al
miocardio.
En la isquemia al miocardio, que presenta una
disminucin en la perfusin sangunea del
corazn, se eleva la oxidacin de cidos
grasos, que de prolongarse la isquemia
terminaran por ser suprimidos asi como la
produccin de ATP.
En la isquemia la celula aun no necrosada puede
ser salvada mediante la reperfusion dentro de
los primeros 20 minutos.

CUADRO CLNICO
En la mayor parte de los casos, el IAM es
sintomtico, sin embargo pueden haber
personas asintomticas como en el caso de
muerte sbita. El sntoma ms importante es el
dolor, intenso, opresivo, angustiante, ubicado o
irradiado a la regin anterior del pecho,
epigastrio, dorso, cuello y mandbulas, de varias
horas de duracin, acompaado de sudoracin y
sntomas vago tnicos
ALTERACIONES ENZIMATICAS
La evaluacin analtica de un IM est basada en
la concentracin de protenas que salen del
cardiomiocito en una alteracin letal; estas
molculas son la mioglobina, las troponinas
cardiacas T e I y la fraccin MB de la creatina
cinasa.

La Reperfusin es el modo ms eficaz de

rescatar el miocardio isqumico amenazado
por un infarto y consiste en reanudar la

10

circulacin sangunea miocrdica lo antes

posible, sin embargo puede producir daos
mayores (lesin por reperfusion).
El aumento brusco de oxigeno y Ca++ son las
causas de daos por reperfusion, se recupera la
oxidacion de acidos grasos con aumento en la
produccin de ATP.
Las consecuencias del dao por reperfusion son:
Arritmias Cardiacas, aturdimiento cardiaco y
dao celular irreversible.
Es posible diagnosticar el dao letal mediante la
evaluacin analtica de concentraciones de la
mioglobina, troponinas cardiaca T e I y fraccin
MB de la creatina cinasa.

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