LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN (CHF)

DIRUANG UPJ (Unit Penyakit Jantung) RSUD Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hadi Winarso
1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF

DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RS Dr. KARIADI

SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 2 Juni 2005
: 16:00 WIB
: UPJ
: 749268

Praktikan
NIM

: Hadi Winarso
: 1.1.20360

Identitas
Nama pasien

: Tn. C

Umur

: 59 tahun

Jenis kelamin

: Laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: TNI

Pekerjaan

: Purnawirawan TNI

Alamat

: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Semarang

MRS

: 25 mei 2005, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak

Tgl pengkajian

: 2 Juni 2005, Jam 16.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Ny. K

Umur

: 50 tahun

Hubungan dg pasien : Istri

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Semarang

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1

Keluhan utama
Sesak nafas

1.1.2

Riwayat Perawatan sekarang

1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi
sesak, jika dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. 4 hari yang lalu
sesak dirasakan semakin parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak
berkurang jika tidur tetapi menggunakan bantal tinggi. Batuk (+) dahak
berwarna putih, pilek (-).
1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut
juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk
mondok di RSDK.

1.1.3

Riwayat keperawatan yang lalu

Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RSDK, pasien mempunyai
riwayat hipertensi tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.

1.1.4

Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada penderita yang sakit seperti ini.
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan

Pasien
Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Meninggal

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien
sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna
kesembuhan penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah
makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan
berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air
putih - 1 gelas perhari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang
lain, saat sakit pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB
dalam sehari sewaktu sakit 1-3 kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3
kali.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan
TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga.
Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan
keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena
sakit yang dialami.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung
jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan
itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien
merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia
lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8
jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena
merasakan nyeri dan sesak nafas.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu
ditunggui oleh istrinya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun
baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan.
Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan
karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS = E4 M6 V5=15 (normal)

KU

: Sesak (+)

Nadi

: 76x/ menit

Pernafasan

: 30x/ menit

Suhu tubuh

: 36,4 0 C

Tekanan darah

: 130/ 80 mmHg

Kulit :
Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada
hiperpigmentasi, sianosis (-).
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah
dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-)
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak
ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung
sewaktu sesak nafas.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak
ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.
Dada :
Jantung :

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..

Perkusi

: Terdengar suara pekak.

Auskultasi

: Terdengar bunyi jantung I-II.

Paru- paru :

Inspeksi

: Simetris, statis dinamis

 Palpasi

: Tactil fremitus normal

Perkusi

: Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi

: Terdengar suara ronchi

Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada
pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas
superior tidak ada pitting oedem.
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium
Tanggal 29 mei 2005
Glukosa pp 2 jam 160,0 mg/dl

Nilai normal

Asam urat

: 8,70 mg/dl

2,60-7,20 mg/dl

Cholesterol

: 208 mg/dl

50-200 mg/dl

Trigliserida

: 86 mg/dl

30-150 mg/dl

HDL Cholesterol: 25 mg/dl

35-60 mg/dl

LDL Cholesterol: 146 mg/dl

62-130 mg/dl

Program terapi :

Posisi duduk (semi fowler)

infus D5%

O2 3-9 lt/mnt

Inj. Ceftriaxon 1x1 gr

Digosim 2 x tb

Simuartatin tab 1 x 10 mg

Larix inj. 2 x 1 amp

Captopril 3 x 25 mg

Allopminol tab 2 x 100 mg

Spinolactum 1 x 25 mg

Diet lunak 1700 kkal rendah

Nebulizer (bisolvon 2 cc: atrovent

2 cc: NaCl 0,9 % 2 cc)

(malam)

NO TGL/ JAM
1. 02 06 2005
16.00 WIB

DATA FOKUS
DS : pasien mengatakan terasa

ETIOLOGI
Tekanan kapiler
paru naik

nyeri dan sesak dadanya

DO : terpasang O2, frekuensi

MASALAH
gangguan
pertukaran

T
gas

berhubungan

pernafasan menurun.

Oedema paru

dengan

adanya

perpindahan cairan
Cairan masuk
dalam alveoli

kedalam

alveoli

sekunder

Oedem

paru.
Gangguan
pertukaran gas

2.

02 06 2005
20.00 WIB

DS : Pasien mengatakan kalau

Metabolisme
an aerob

sedikit melakukan aktivitas

tubuhnya terasa lemas dan

Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan

Timbunan asam
laktat meningkat

dadanya sakit
DO : Pasien terbaring dengan

otot

Fatique

posisi duduk

Intoleransi aktivitas

3.

0306 2005

DS : pasien sering bertanya

16:00 WIB

tentang bagaimana

Gagal jantung
kongestif

perkembangan
penyakitnya.
DO : pasien terus menyakan

berhubungan
dengan kurangnya

Kurang
pengetahuan

hal yang sama, wajah

gelisah.

Cemas

pengetahuan
tentang penyakit
yang diderita

Cemas

DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN
No

TGL/JAM

DP

TUJUAN

INTERVENSI

TTD

1.

02 06 2005

16.00 WIB

Setelah

dilakukan

tindakan Auskultasi bunyi nafas

keperawatan selama 3 x 24 jam

dengan kriteria hasil :

Ajarkan pasien batuk efektif, nafas

- Oksigenasi adekuat.

dalam.

- Bebas

gejala

distres

pernafasan

Dorong perubahan posisi sering

Kolaborasi pemberian oksigen

2.

02 06 2005

20.00 WIB

Setelah

dilakukan

tindakan Periksa tanda vital sebelum dan

keperawatan selama 3 x 24 jam sesudah aktivitas.

dengan kriteria hasil :
- Dapat memenuhi kebutuhan Evaluasi
perawatan sendiri.

peningkatan

intoleran

aktivitas

- Menurunnya kelemahan dan

kelelahan

Melibatkan keluarga membantu

- Tanda vital dalam rentang ADL

normal.
3.

0306 2005
16:00 WIB

Setelah

dilakukan

tindakan Berikan

pendidikan

kesehatan

keperawatan selama 1 x 24 jam tentang penyakitnya.

dengan kriteria hasil :
- Pasien
penyakitnya.

mengetahui Kolaborasi

dengan

tim

tentang pemberian obat

medis

TINDAKAN KEPERAWATAN
No
1.

TGL/ JAM DP
TIDAKAN KEPERAWATAN
02 06 2005 1 Auskultasi bunyi nafas
16.00 WIB

RESPON
Pasien sudah
merasakan sedikit lebih

Mengajarkan pasien batuk efektif, nafas enak namun masih

dalam.

terasa sakit.

Dorong perubahan posisi sering

Mengkolaborasi pemberian oksigen
2.

02 06 2005

16.00 WIB

Memeriksa tanda-tanda vital sebelum dan Pasien mampu bergerak

sesudah aktivitas.
Mengevaluasi

kekanan dan kekiri

peningkatan

intoleran

aktivitas
Melibatkan keluarga membantu ADL
Pasien mengatakan
3.

0306 2005
16:00 WIB

Memberikan

pendidikan

kesehatan kalau ia sudah mengerti

tentang penyakitnya.
Mengkolaborasi

dengan

tentang kondisinya.
tim

medis

mengenai pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN

TTD

No
1.

TGL/ JAM DP
CATATAN PERKEMBANGAN
02 06 2005 1 S: pasien mengatakan dadanya masih terasa sesak.
16.00 WIB

O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2

T: 110/70 mgHg
N: 80 x/mnt
t : 36,50C
Rn: 30 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk posisi duduk dan pemakaian
pemakaian O2

2.

02 06 2005

16.00 WIB

S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas

O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa
lemah.
T: 110/80 mgHg
N: 88 x/mnt
t : 36,60C
Rn: 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

3.

02 06 2005
16.00 WIB

S : Pasien tahu akan kondisinya.

O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk
menjelaskan kembali tentang kodisinya.
A : masalah belum teratasi

TTD