Coledocolitiasis: Clinical manifestaciones, diagnstico y gestin

Actual revisin de la literatura a travs de: julio 2015 | En este tema se actualiz por ltima vez: 13 de marzo 2015.
INTRODUCCIN - Coledocolitiasis refiere a la presencia de clculos biliares en el conducto biliar comn. De acuerdo
con la Salud y Nutricin Encuesta Nacional (NHANES III), se estima que ms de 20 millones de estadounidenses que
tienen la enfermedad de la vescula biliar (definida como la presencia de clculos biliares en la ecografa transabdominal
o antecedentes de colecistectoma) [ 1 ]. Entre aquellos con enfermedad de la vescula biliar, la incidencia y prevalencia
de la coledocolitiasis no se conocen exacta, pero se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes tienen
coledocolitiasis en el momento de la colecistectoma, con la incidencia aumenta con la edad [2-8].
En los pases occidentales, la mayora de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso de los clculos biliares
de la vescula biliar en el conducto biliar comn.Coledocolitiasis primaria (es decir, formacin de clculos en el conducto
biliar comn) es menos comn. Coledocolitiasis primaria se produce normalmente en el entorno de estasis biliar (por
ejemplo, los pacientes con fibrosis qustica), resultando en una mayor propensin a la formacin de clculos
intraductal. Los adultos mayores con grandes conductos biliares y diverticular periampular tienen un riesgo elevado para
la formacin de clculos del conducto biliar primaria. Los pacientes con infeccin recurrente o persistente que afectan el
sistema biliar tambin estn en riesgo, un fenmeno ms frecuente en poblaciones de Asia oriental. (Ver "colangitis
pigena recurrente" .)
Las causas de la coledocolitiasis primaria suele afectar el tracto biliar difusa, por lo que los pacientes pueden tener
ambas piedras biliares extrahepticas y intraheptica.Piedras intrahepticas pueden complicarse con colangitis pigena
recurrente.
En este tema se revisar las manifestaciones clnicas y diagnstico de coledocolitiasis. El tratamiento de la
coledocolitiasis, as como la epidemiologa y la gestin general de los pacientes con clculos biliares, se discuten por
separado:
(Ver "Manejo endoscpico de clculos de la va biliar: tcnicas estndar y litotricia mecnica" .)
(Ver "Epidemiologa y factores de riesgo para los clculos biliares" .)
(Ver "Aproximacin al paciente con clculos biliares incidentales".)
(Ver "colelitiasis no complicada en adultos" .)
(Consulte "Seleccin de pacientes para el tratamiento no quirrgico de la enfermedad de clculos biliares" .)
(Ver "La terapia de disolucin para el tratamiento de clculos biliares" .)
MANIFESTACIONES CLNICAS - Los pacientes con coledocolitiasis tpicamente se presentan con dolor de tipo biliar y
pruebas de laboratorio que revela un patrn colestsico de anomalas en las pruebas hepticas (es decir, niveles
elevados de bilirrubina y fosfatasa alcalina). Los pacientes con coledocolitiasis sin complicaciones suelen afebril y tener
una cuenta de sangre completa normal y los niveles de enzimas pancreticas. Ocasionalmente, los pacientes son
asintomticos. En estos pacientes, el diagnstico puede sospecharse por los anlisis de sangre de hgado anormales,
las anomalas observadas en los estudios de imagen obtenidos por motivos no relacionados, o cuando una
colangiografa intraoperatoria obtenida durante la colecistectoma sugiere la presencia de una piedra del conducto biliar
comn. (Vase"Aproximacin al paciente con bioqumicos y funcionales pruebas hepticas anormales", seccin
"Patrones de anomalas LFT '.)
Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los pacientes con pancreatitis
aguda generalmente han elevado en suero los niveles de enzimas pancreticas, y los pacientes con colangitis aguda son
a menudo febril con una leucocitosis. En raras ocasiones, los pacientes con larga data obstruccin biliar desarrollan
cirrosis biliar secundaria. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' a continuacin.)
Coledocolitiasis sin complicaciones
Los sntomas - La mayora de los pacientes con coledocolitiasis son sintomticos, aunque algunos pacientes son
asintomticos. Los sntomas asociados con coledocolitiasis incluyen cuadrante superior derecho o dolor epigstrico,
nuseas y vmitos. El dolor es a menudo ms prolongada de lo que se ve con clico biliar tpico (que por lo general se
resuelve dentro de seis horas). (Ver "La enfermedad no complicada de clculos biliares en los adultos", seccin "clico
biliar '.)
El dolor de coledocolitiasis se resuelve cuando la piedra o bien pasa espontneamente o se retira. Algunos pacientes
han dolor intermitente debido a la obstruccin transitoria del conducto biliar comn. Obstruccin transitoria se produce

cuando hay retencin y flotante de piedras o escombros dentro del conducto biliar, un fenmeno que se conoce como un
efecto de "bola de la vlvula".
El examen fsico - En el examen fsico, los pacientes con coledocolitiasis menudo tienen cuadrante superior derecho o
dolor epigstrico. Los pacientes tambin pueden aparecer ictericia. El signo de Courvoisier (una vescula biliar palpable
en el examen fsico) puede ser visto cuando la dilatacin de la vescula biliar se desarrolla debido a una obstruccin del
conducto biliar comn. Es ms a menudo se asocia con obstruccin del conducto biliar comn maligno, pero se ha
reportado con coledocolitiasis [ 9 ].
Las pruebas de laboratorio - alanina aminotransferasa srica (ALT) y aspartato aminotransferasa concentraciones
(AST) son tpicamente elevados temprano en el curso de la obstruccin biliar. Ms tarde, las pruebas hepticas suelen
ser elevados en un patrn de colestasis, con aumentos en la bilirrubina srica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) superior a las elevaciones de la ALT srica y AST. (Vase "Aproximacin al paciente con
bioqumicos y funcionales pruebas hepticas anormales", seccin "Patrones de anomalas LFT '.)
Los estudios han intentado estimar el valor predictivo de las pruebas de qumica del hgado para coledocolitiasis [ 8,1012 ]:
Un meta-anlisis de 22 estudios evaluaron el papel predictivo de los hallazgos del examen mltiples y pruebas
utilizadas en el diagnstico de coledocolitiasis, incluyendo la bilirrubina srica y fosfatasa alcalina [ 10 ]. Una
elevacin de la bilirrubina srica tuvo una sensibilidad del 69 por ciento y una especificidad del 88 por ciento para el
diagnstico de una piedra del conducto biliar comn. Para elevaciones de la fosfatasa alcalina en suero, los valores
fueron de 57 y 86 por ciento, respectivamente.
Un estudio de 1.002 pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica por colelitiasis evaluaron cinco pruebas
bioqumicas relacionadas con el hgado para la prediccin de coledocolitiasis: GGT srica, fosfatasa alcalina,
bilirrubina total, ALT, AST y [ 11 ]. Las sensibilidades oscilaron entre el 64 por ciento para AST al 84 por ciento para
la GGT, y las especificidades oscilaron entre el 68 por ciento de ALT al 88 por ciento para la bilirrubina. GGT
elevada srica, fosfatasa alcalina, bilirrubina y los niveles fueron predictores independientes de una piedra bilis
conducto comn en el anlisis multivariable (odds ratio de 3,2, 2,0 y 1,4, respectivamente).
Desde pruebas hepticas pueden estar elevados debido a una amplia variedad de etiologas, el valor predictivo positivo
de las pruebas hepticas elevadas es pobre. Por otro lado, el valor predictivo negativo de las pruebas hepticas
normales es alta. Por lo tanto, las pruebas hepticas normales juegan un papel ms importante en la exclusin de
coledocolitiasis que las pruebas hepticas elevadas juegan en el diagnstico de piedras.
Mejora de pruebas de sangre del hgado combinados con resolucin de los sntomas sugiere que un paciente con
coledocolitiasis ha pasado espontneamente el clculo biliar.
Coledocolitiasis Complicated - Las dos complicaciones importantes asociadas con coledocolitiasis son la pancreatitis
y colangitis aguda. Adems de los hallazgos asociados con coledocolitiasis sin complicaciones, los pacientes con
pancreatitis biliar suelen presentar nuseas, vmitos, elevaciones de la amilasa srica y lipasa (por definicin, ms de
tres veces el lmite superior de lo normal), y / o hallazgos radiolgicos sugestivos de pancreatitis aguda . (Ver "Las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de pancreatitis aguda".)
Los pacientes con colangitis aguda a menudo se presentan con la trada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio
derecho e ictericia) y leucocitosis. En casos severos, la bacteriemia y la sepsis pueden conducir a hipotensin y
alteracin del estado mental (pntada Reynolds). (Ver "colangitis aguda", seccin "Las manifestaciones clnicas".)
De larga data obstruccin biliar por varias causas, incluyendo clculos del conducto biliar comn, puede causar
enfermedad heptica que puede progresar a cirrosis, un fenmeno conocido como la cirrosis biliar secundaria
[ 1,2 ]. Aunque es poco frecuente en el entorno de clculos de la va biliar, cirrosis biliar secundaria puede eventualmente
resultar en las mismas complicaciones relacionadas con cirrosis que se producen con otras etiologas. El alivio de la
obstruccin biliar se ha demostrado que el resultado en la regresin de la fibrosis heptica en pacientes con cirrosis biliar
secundaria en el ajuste de la pancreatitis crnica y quistes de coldoco [ 3,4 ]. Es probable, pero no se sabe, si los
resultados de eliminacin de piedra en una mejora similar en la enfermedad heptica en pacientes con cirrosis biliar
secundaria inducida coledocolitiasis.
DIAGNSTICO - Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una combinacin de pruebas de
laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen obtenida es tpicamente una ecografa
transabdominal. Las pruebas adicionales pueden incluir la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), la
ecografa endoscpica (USE), y / o la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
El objetivo de la evaluacin diagnstica es para confirmar o descartar la presencia de clculos en el coldoco utilizando
la menos invasiva, ms precisa y ms rentable de imgenes modalidad [ 13 ]. El enfoque especfico se determina por el

nivel de sospecha clnica, la disponibilidad de modalidades de imagen, y los factores del paciente (por ejemplo,
contraindicaciones para una prueba en particular) ( algoritmo 1 ). (Ver "enfoque de diagnstico 'a continuacin.)
Enfoque diagnstico - Los pacientes a menudo se sospecha de tener coledocolitiasis cuando se presentan con dolor
en el cuadrante superior derecho con enzimas hepticas elevadas en un patrn principalmente colestsica (elevacin
desproporcionada de la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, y bilirrubina). En un paciente con sospecha de
coledocolitiasis en base a la historia, examen fsico y pruebas de laboratorio, empezamos por la obtencin de una
ecografa transabdominal. Si no lo ha hecho, tambin obtenemos un conteo sanguneo completo para buscar leucocitosis
(que puede sugerir la colangitis aguda ha desarrollado) y los niveles de enzimas pancreticas. (Ver 'ecografa
transabdominal' a continuacin.)
A continuacin, utilizamos los resultados de pruebas de laboratorio y ecografa transabdominal para estratificar a un
paciente de alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis. Gestin posterior vara en funcin del
nivel del paciente de riesgo ( Algoritmo 1 ) (ver "Evaluacin de riesgos" a continuacin):
Los pacientes con alto riesgo de proceder con la CPRE con la eliminacin de clculos, seguida de colecistectoma
electiva.
Los pacientes de riesgo intermedio o bien someterse a EUS preoperatoria o la CPRM, o proceder a la
colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria o ecografa. Si una piedra se encuentra antes de la
ciruga, los pacientes deben proceder a la CPRE con la eliminacin de clculos, seguida de colecistectoma
electiva, a condicin de clculos biliares o lodos se ve en las imgenes preoperatorias.
Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectoma sin pruebas adicionales, a
condicin de clculos biliares o lodos fueron vistos en imgenes preoperatorias.
Evaluacin de riesgos - En una directriz 2010 , la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE)
propuso el enfoque siguiente para estratificar a los pacientes en funcin de su probabilidad de tener coledocolitiasis. Los
pacientes fueron estratificados utilizando los siguientes predictores [ 14 ]:
predictores "muy fuerte"
La presencia de una piedra comn del conducto biliar en la ecografa transabdominal
colangitis aguda clnica
Un bilirrubina srica mayor que 4 mg / dl (68 micromol / L)
predictores "fuerte"
Un conducto biliar comn dilatada en la ecografa (ms de 6 mm en un paciente con una vescula biliar in
situ)
A bilirrubina srica de 1,8 a 4 mg / dl (31 a 68 micromol / L)
predictores "Moderado"
heptica anormal prueba bioqumica distinta de la bilirrubina
Edad mayor de 55 aos
pancreatitis biliar Clnico
El uso de los predictores anteriores, los pacientes se estratifican como:
Alto riesgo
Al menos un predictor muy fuerte y / o
Tanto los predictores fuertes
Riesgo intermedio

Un predictor fuerte y / o
Al menos un predictor moderado
Bajo riesgo
No hay predictores
Los pacientes de alto riesgo - pacientes clasificados como de alto riesgo de coledocolitiasis tienen una probabilidad
estimada de que tiene un conducto biliar comn piedra de> 50 por ciento [ 14 ]. En estos pacientes, el primer paso en el
tratamiento es adecuado CPRE con la eliminacin de cualquier clculos del conducto biliar comn, seguida de
colecistectoma electiva. (Ver 'colangiopancreatografa endoscpica retrgrada "a continuacin y" Manejo endoscpico
de los conductos biliares piedras: las tcnicas estndar y litotricia mecnica ".)
Pacientes con riesgo intermedio - los pacientes de riesgo intermedio tienen un estimado de 10 a 50 por ciento de
probabilidad de tener una piedra del conducto biliar comn. Estos pacientes requieren una evaluacin para descartar
coledocolitiasis, pero el riesgo no es lo suficientemente alto como para justificar ir directamente a la CPRE [ 14 ]. Las
opciones menos invasivas para detectar coledocolitiasis incluyen USE y CPRM. Decidir qu prueba se debe realizar
primero depende de varios factores como la facilidad de disponibilidad, el costo, los factores relacionados con el
paciente, y la sospecha de una pequea piedra ( tabla 1 ). (Ver 'USE y CPRM' a continuacin.)
Debido a que es no invasiva, la CPRM es a menudo la primera prueba que se realiza para buscar piedras. Si es positivo,
los pacientes deben ser sometidos a CPRE. En la mayora de los casos, si la CPRM es negativo, el paciente puede
proceder a la colecistectoma electiva (proporcionados clculos biliares o barro biliar se demostraron en las imgenes
preoperatorias). Sin embargo, si la CPRM es negativo, pero la sospecha de una piedra del conducto biliar comn sigue
siendo moderado a alto (por ejemplo, en un paciente cuyas pruebas de laboratorio no estn mejorando), la USE es un
siguiente paso apropiado. En muchos centros, el endoscopista realizar la USE puede realizar una CPRE durante el
mismo perodo de sesiones si se encuentra una piedra.
Una alternativa a las imgenes preoperatorias es proceder a la colecistectoma laparoscpica con colangiografa
intraoperatoria o ecografa, a condicin de un cirujano que tenga experiencia con las tcnicas est disponible. Este
enfoque fue examinado en un ensayo aleatorio con 100 pacientes con riesgo intermedio de tener un conducto de piedra
biliar comn [ 15 ]. Los pacientes fueron asignados a proceder directamente a la colecistectoma laparoscpica con
colangiografa intraoperatoria o EUS seguida de CPRE si es positivo, y la posterior colecistectoma laparoscpica
inicial. Los pacientes que procedieron directamente a la ciruga tuvo una mediana de duracin ms corta de la estancia
de los que se sometieron EUS primero (5 frente a 8 das) y en general tenan menos EUSS, MRCPs y CPRE (25 frente a
71). No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la conversin a laparotoma, el tiempo en la sala de
operaciones, las complicaciones, o la muerte. (Ver 'colangiografa intraoperatoria' abajo y 'ecografa intraoperatoria' a
continuacin.)
Los pacientes de bajo riesgo - Los pacientes de bajo riesgo se estima que tiene un <10 por ciento de probabilidad de
tener un canal de piedra biliar comn [14]. Si los clculos biliares o lodos estn presentes dentro de la vescula biliar en
la ecografa transabdominal y el paciente es un buen candidato para la ciruga, el paciente debe proceder a la
colecistectoma sin imgenes del conducto biliar comn en el preoperatorio o intraoperatorio. Las terapias alternativas,
como la disolucin de clculos biliares mdica, pueden ser considerados para pacientes que no son candidatos para la
ciruga. (Ver "La terapia de disolucin para el tratamiento de clculos biliares".)
Si no hay evidencia de clculos biliares en las imgenes, explicaciones alternativas para el dolor del paciente deben ser
buscados. (Ver "Enfoque diagnstico de dolor abdominal en adultos".)
Circunstancias especiales
Concomitante pancreatitis aguda - Si se debe proceder directamente a la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda
depende de si el paciente tambin tiene colangitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda deben
ser sometidos a CPRE temprana [ 14 ]. Sin embargo, no est tan claro si los pacientes con pancreatitis aguda sin
beneficio colangitis desde principios de CPRE [ 16 ]. La evidencia actual apoya la CPRE temprana en pacientes con
evidencia en curso de la obstruccin biliar, pero ya no es compatible con la CPRE temprana en pacientes con
pancreatitis severa solas [ 17 ].
En los pacientes con pancreatitis aguda, pero la evidencia equvoca de clculos del conducto biliar (por ejemplo, la
mejora de las pruebas de enzimas hepticas y / o la mejora o la resolucin del dolor), la CPRM o EUS seguida de CPRE
slo si la EUS / CPRM revela una piedra conducto biliar comn es un atractivo opcin, ya que puede detectar clculos
del conducto biliar comn, pero no est asociado con la pancreatitis.

Los temas relacionados con la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda biliar se discuten en otros
lugares. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda", seccin "colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ' .)
Colecistectoma previa - Coledocolitiasis veces se sospecha en un paciente que ha sido sometido previamente a
colecistectoma. Coledocolitiasis puede ocurrir en esta configuracin si un clculo biliar se escapa de la vescula biliar
durante la colecistectoma o si hay de novo la formacin de clculos en el conducto biliar comn.
(Consulte "Introduccin" arriba y "La colecistectoma laparoscpica", seccin "sndrome poscolecistectoma ' .)
En estos pacientes, el ultrasonido transabdominal es menos til porque un conducto biliar comn dilatado visto en la
ecografa puede ser el resultado de un clculo del conducto biliar comn, o puede ser el resultado de la
colecistectoma. Tras la colecistectoma, el conducto biliar comn puede dilatar hasta 10 mm. (Ver "La ecografa del
tracto hepatobiliar", seccin "mediciones normales en la ecografa ' .)
Una aproximacin a los pacientes que han sido sometidos a una colecistectoma previa y que se presentan con dolor de
tipo biliar y pruebas hepticas anomalas, pero en los que existe incertidumbre en cuanto a la presencia de una piedra de
la va biliar, es proceder con un CPRM o EUS para confirmar la presencia de una piedra. Si se ve una piedra, de
proceder a la CPRE para la extraccin de los clculos es el siguiente paso. Si una piedra est ausente, entonces el
paciente puede tener disfuncin del esfnter de Oddi, y el acercamiento a la posible CPRE debe ser modificado para
incluir el consentimiento informado especfico en relacin con un mayor riesgo de CPRE en este entorno y el beneficio se
redujo de esfinterotoma. Adems, las tcnicas utilizadas CPRE deberan centrarse en la reduccin de riesgos, con el
uso liberal de los stents de proteccin de pncreas [ 18 ] y la consideracin de rectal indometacina [ 19 ]. (Ver "El
tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin "esfinterotoma endoscpica" y "stents pancreticos
profilcticos para prevenir la pancreatitis inducida por CPRE-:? Cuando usted los usa", seccin "Disfuncin del esfnter
de Oddi o un pequeo conducto biliar ' y "colangiopancreatografa retrgrada Post-endoscpica (CPRE) pancreatitis",
seccin "Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ' .)
Caractersticas de la prueba de imagen - Varias tcnicas de imagen se pueden utilizar para la evaluacin de
pacientes con sospecha de coledocolitiasis, incluyendo:
transabdominal ultrasonido
CPRE
EUS
CPRM
colangiografa intraoperatoria o ultrasonografa
Ecografa transabdominal - El estudio de imagen inicial de eleccin en pacientes con sospecha de clculos del
conducto biliar comn es un ultrasonido transabdominal del cuadrante superior derecho. Ecografa transabdominal puede
evaluar por colelitiasis, coledocolitiasis, y la dilatacin del conducto biliar comn. Es de fcil acceso, no invasiva, permite
la evaluacin de noche, y proporciona un medio de bajo costo para evaluar el conducto biliar comn para las
piedras. (Ver "La ecografa del tracto hepatobiliar" .)
La sensibilidad de la ecografa transabdominal para coledocolitiasis oscila de 20 a 90 por ciento [14]. En un meta-anlisis
de cinco estudios, la sensibilidad agrupada de la ecografa para detectar una piedra conducto biliar comn fue del 73 por
ciento, con una especificidad del 91 por ciento [ 20 ]. Ecografa transabdominal tiene poca sensibilidad para los clculos
en el coldoco distal porque el coldoco distal es a menudo oscurecida por el gas intestinal en el campo de la imagen
[ 21-25 ]. De vez en cuando, una piedra conducto biliar comn definido (que proyecta una sombra) se pueden obtener
imgenes por ecografa transabdominal ( imagen 1 ).
Un conducto biliar comn dilatado en la ecografa transabdominal sugiere, pero no especfico para, coledocolitiasis
[ 6,8,10 ]. Un punto de corte de 6 mm se utiliza a menudo para clasificar un conducto como siendo dilatada [ 14 ]. Sin
embargo, utilizando un punto de corte de 6 mm puede perderse piedras [ 26 ]. Un estudio de 870 pacientes sometidos a
colecistectoma encontr que las piedras fueron detectados a menudo en pacientes cuyos conductos que han sido
clasificados como "no dilatado" utilizando el punto de corte de 6 mm [27]. Adems, la probabilidad de una piedra en el
conducto biliar comn se increment con el aumento de dimetro del conducto biliar comn:
0 a 4 mm: 3,9 por ciento
4,1-6 mm: 9,4 por ciento
6,1-8 mm: 28 por ciento

8,1 a 10 mm: 32 por ciento

> 10 mm: 50 por ciento
Por el contrario, debido a que el dimetro del conducto biliar comn aumenta con la edad, los adultos mayores pueden
tener un conducto normal con un dimetro que es> 6 mm. (Ver "La ecografa del tracto hepatobiliar", seccin "mediciones
normales en la ecografa ' .)
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - Tradicionalmente, la CPRE ( imagen 2 ) se utiliza como
procedimiento diagnstico y teraputico en pacientes con sospecha de coledocolitiasis. La sensibilidad de la CPRE para
coledocolitiasis se estima que ser de 80 a 93 por ciento, con una especificidad del 99 al 100 por ciento [28,29]. Sin
embargo, la CPRE es un procedimiento invasivo, requiere conocimientos tcnicos, y se asocia con complicaciones como
pancreatitis, sangrado y perforacin. Como resultado, la CPRE est reservado para los pacientes que estn en alto
riesgo de tener una piedra comn de las vas biliares, en particular si hay si la evidencia de colangitis, o que han tenido
una piedra demostrado en otras modalidades de imagen. (Ver "Los pacientes de alto riesgo" arriba
y"colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: Indicaciones, preparacin del paciente y las complicaciones" .)
USE y CPRM - EUS ( imagen 3 ) y la CPRM ( foto 1 ) han sustituido en gran medida la CPRE para el diagnstico de
coledocolitiasis en pacientes con riesgo intermedio para coledocolitiasis. USE es menos invasiva que la CPRE y la
CPRM es invasiva. Ambas pruebas son altamente sensible y especfico para coledocolitiasis [ 30 ]. Decidir qu prueba
se debe realizar primero depende de varios factores como la facilidad de disponibilidad, el costo, los factores
relacionados con el paciente, y la sospecha de una pequea piedra ( tabla 1 ). (Ver "pacientes de riesgo intermedio
' arriba y "colangiopancreatografa por resonancia magntica" y "ecografa endoscpica en pacientes con sospecha de
coledocolitiasis" .)
EUS y CPRM para el diagnstico de coledocolitiasis han sido evaluadas utilizando CPRE como patrn de referencia:
Un meta-anlisis de 27 estudios con 2.673 pacientes encontr que la USE tuvo una sensibilidad del 94 por ciento
y una especificidad del 95 por ciento [ 31 ].
Una revisin de 13 estudios encontraron que MRCP tuvo una sensibilidad media de 93 por ciento y una
especificidad mediana de 94 por ciento [ 32 ].
Los estudios han comparado prospectivamente la precisin de la USE con CPRM en el diagnstico de
coledocolitiasis. Estos han sido revisados en dos revisiones sistemticas, los cuales no mostraron diferencias
significativas entre las dos modalidades [ 33,34 ]. En un anlisis combinado de 301 pacientes de cinco ensayos
aleatorios que compararon la USE con CPRM, no hubo diferencia estadsticamente significativa en la sensibilidad
agregada (93 frente a 85 por ciento) o especificidad (96 frente a 93 por ciento).
CPRM se prefiere para muchos pacientes, ya que no es invasiva. Sin embargo, la sensibilidad de la CPRM puede ser
menor para las piedras pequeas (<6 mm, (imagen 3 )) [ 35 ], y barro biliar puede ser detectado por EUS, pero
generalmente no por CPRM. Como resultado, la USE se debe considerar en pacientes en los que la sospecha de
coledocolitiasis sigue siendo moderada a alta a pesar de la CPRM negativo. (Ver "pacientes de riesgo intermedio
' arriba.)
Intraoperatoria colangiografa - intraoperatoria colangiografa tiene una sensibilidad estimada del 59 al 100 por ciento
para el diagnstico de coledocolitiasis, con una especificidad del 93 al 100 por ciento [ 29,36,37 ]. Sin embargo, es
altamente dependiente del operador y no se realiza rutinariamente por muchos cirujanos [ 38 ].
En la era antes de la ciruga laparoscpica, los pacientes con enfermedad de clculos biliares y sospecha de
coledocolitiasis fueron sometidos a colecistectoma abierta incluyendo colangiografa y palpacin de la va biliar y /
o exploracin abierta del conducto biliar comn para diagnosticar y tratar la coledocolitiasis. Como la ciruga
laparoscpica sustituye la ciruga abierta como el mtodo preferido para la colecistectoma, la exploracin del conducto
biliar comn para eliminar los clculos intraductales convirti tcnicamente ms difcil. (Ver "La colecistectoma
laparoscpica", seccin "Evaluacin para coledocolitiasis" y "biliar comn exploracin de la va", seccin "colangiografa
intraoperatoria ' .)
Con las mejoras en las tcnicas de colangiografa y el uso de la fluoroscopia en lugar de esttica colangiografa, la tasa
de finalizacin con xito y precisin de la colangiografa intraoperatoria han mejorado con el tiempo [ 39 ]. En la prctica,
el uso de colangiografa intraoperatoria es altamente dependiente del operador y puede ser tcnicamente inviable en
pacientes con una vescula biliar gravemente inflamada o con una pequea o inflamada conducto cstico.
Los estudios de la colangiografa intraoperatoria durante la colecistectoma laparoscpica han demostrado lo siguiente:

En una revisin de 13 estudios con 1.980 pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica, un 9 por ciento
tena coledocolitiasis [ 36 ]. La tasa de xito para la realizacin tcnica de la colangiografa intraoperatoria vari
desde 88 hasta 100 por ciento. Colangiografa intraoperatoria tuvo una sensibilidad del 68 al 100 por ciento y una
especificidad del 92 al 100 por ciento para el diagnstico de coledocolitiasis.
En un estudio ms reciente de base poblacional prospectivo, colangiografa intraoperatoria se intent
rutinariamente en 1.171 pacientes sometidos a colecistectoma [ 37 ]. La colecistectoma se realiz por va
laparoscpica en el 79 por ciento. Colangiografa intraoperatoria tuvo xito en el 95 por ciento, y coledocolitiasis fue
identificado en 134 pacientes (11 por ciento). La sensibilidad y especificidad de la colangiografa intraoperatoria
fueron 97 y 99 por ciento, respectivamente.
Existe un debate en curso sobre el uso rutinario de la colangiografa intraoperatoria en todos los pacientes sometidos a
colecistectoma laparoscpica versus uso selectivo de los pacientes con mayor riesgo de clculos intraductales, y las
prcticas varan ampliamente entre los cirujanos. Los defensores de la colangiografa intraoperatoria rutinaria
argumentan que permite la delineacin de la anatoma biliar, reduce e identifica las lesiones de la va biliar, e identifica
coledocolitiasis asintomtica. Los opositores argumentan que la colangiografa intraoperatoria se suma a la duracin del
procedimiento y los gastos. Adems, sostienen que asintomticos piedras comunes conductos biliares pueden pasar
espontneamente y / o tienen un bajo potencial de complicaciones que causan, de manera que su identificacin puede
llevar a la innecesaria biliar comn exploracin del conducto y / o conversin a ciruga [abrir 40-50 ].
Un estudio de 2008 examin la frecuencia con la que los cirujanos emplean colangiografa intraoperatoria. En la
encuesta de 1417 los cirujanos, el 27 por ciento se define a s mismos como usuarios colangiografa intraoperatoria de
rutina [ 38 ]. Entre los usuarios de rutina, el 91 por ciento inform mediante colangiografa intraoperatoria en ms del 75
por ciento de las colecistectomas laparoscpicas. Cirujanos acadmicos eran menos frecuencia los usuarios de rutina
en comparacin con los cirujanos no acadmicas (15 frente a 30 por ciento).
Ecografa intraoperatoria - Otro enfoque intraoperatoria para detectar coledocolitiasis es la ecografa
intraoperatoria. Durante la laparoscopia, una sonda de ultrasonido se inserta en la cavidad peritoneal a travs de un
trocar de 10 mm y se utiliza para escanear los conductos biliares. La sensibilidad y la especificidad son ms del 90 por
ciento, y se ha sugerido que el uso rutinario de la ecografa intraoperatoria seguido de colangiografa intraoperatoria
selectiva conduce a el diagnstico preciso de coledocolitiasis, al tiempo que reduce la necesidad de colangiografa
intraoperatoria [ 51 ].
El uso de la ecografa intraoperatoria puede tambin disminuir la tasa de lesiones del conducto biliar [ 52 ]. En
comparacin con la colangiografa intraoperatoria, la ecografa intraoperatoria no requiere entrada en el conducto
biliar. Sin embargo, se asocia con una curva de aprendizaje ms tiempo y actualmente no est tan ampliamente
disponible [ 36 ]. La decisin con respecto a la colangiografa intraoperatoria o ecografa intraoperatoria depende de la
seleccin de pacientes y la experiencia del cirujano y el confort con las tcnicas.
Otras modalidades de imagen - la tomografa abdominal computarizada (TC) y la colangiopancreatografa percutnea
son mtodos alternativos para el diagnstico de coledocolitiasis. TC abdominal sin contraste no es ni sensible ni
especfico para coledocolitiasis. Sin embargo, tanto la sensibilidad y la especificidad pueden mejorarse con el uso de
medios de contraste por va intravenosa en combinacin con un protocolo de colangiografa helicoidal, el aumento de 65
a 93 por ciento y 84 a 100 por ciento, respectivamente [ 53-58 ]. Si una piedra comn del conducto biliar est claramente
visualizado en la TC (imagen 4), el hallazgo es muy especfica. (Ver"La tomografa computarizada del tracto
hepatobiliar" .)
Colangiografa transheptica percutnea se realiza tpicamente en pacientes que no son candidatos para la CPRE, que
han fracasado CPRE, que han alterado quirrgicamente anatoma impidiendo el acceso endoscpico al rbol biliar, o que
tienen piedras intraheptica. Debido a su naturaleza invasiva, por lo general, debe considerarse como un procedimiento
teraputico, en lugar de un diagnstico. (Ver "colangiografa transheptica percutnea" .)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Los pacientes con enfermedad no complicada de clculos biliares, colecistitis aguda,
disfuncin del esfnter de Oddi, o trastorno de la vescula biliar funcional puede a todos los presentes con clico biliar, y
los pacientes con enfermedad heptica, trastornos hematolgicos, u obstruccin biliar de cualquier causa puede
presentarse con ictericia ( tabla 2 ). Coledocolitiasis normalmente puede ser diferenciada de estas otras entidades sobre
la base de los antecedentes del paciente, pruebas de laboratorio y de imagen abdominal.
Los pacientes con coledocolitiasis tpicamente presentan de forma aguda con episodios prolongados de dolor. Por otro
lado, los episodios de dolor en los pacientes con enfermedad no complicada de clculos biliares, disfuncin del esfnter
de Oddi, o trastorno de la vescula biliar funcional suelen durar menos de seis horas y, a menudo se producen de forma
intermitente. Adems, los pacientes con enfermedad de clculos biliares sin complicaciones o trastorno de la vescula
biliar funcional deben tener pruebas de laboratorio normales y de imagen (aunque los pacientes con disfuncin del
esfnter de Oddi puedan tener bilis dilatacin del conducto y elevaciones de la alanina aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa y fosfatasa alcalina que normalizar entre los ataques) . El ultrasonido endoscpico o
colangiopancreatografa por resonancia magntica pueden ser obligados a diferenciar entre disfuncin del esfnter de

Oddi y coledocolitiasis. (Ver "La enfermedad no complicada de clculos biliares en los adultos" y "Manifestaciones
clnicas y diagnstico de la disfuncin del esfnter de Oddi" y "trastorno de la vescula biliar funcional en los adultos" .)
Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda pueden tener episodios prolongados
de dolor que comienzan repentinamente. Sin embargo, los pacientes con colecistitis aguda no deben tener una bilirrubina
o fosfatasa alcalina elevado significativamente menos que haya un proceso secundario que causa colestasis. Adems,
imagen abdominal en la colecistitis aguda por lo general revela un conducto biliar comn normales, pared vesicular
engrosamiento y un signo de Murphy ecogrfico. (Ver "colecistitis aguda: patogenia, manifestaciones clnicas y el
diagnstico" .)
Existen numerosas causas de ictericia, adems de coledocolitiasis ( tabla 2 ). Coledocolitiasis se diferencia de estas
otras condiciones por la presencia de dolor de tipo biliar ya veces por un conducto biliar comn dilatado de imagen
abdominal. (Ver "Enfoque diagnstico al adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia asintomtica", seccin "Causas de
hiperbilirrubinemia ' .)
GESTIN - El pilar de la gestin de coledocolitiasis es la extraccin de la piedra de la va biliar comn, ya sea por va
endoscpica o quirrgicamente. Tambin es importante identificar y tratar las complicaciones de la coledocolitiasis, como
la pancreatitis aguda y colangitis aguda. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda" y"colangitis aguda", seccin
sobre 'Gestin'.)
El enfoque de la eliminacin de los clculos depende de cuando se descubri la piedra. Si se detecta la piedra antes o
despus de la colecistectoma, la piedra debe ser eliminado con la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE). (Ver "Manejo endoscpico de los conductos biliares piedras: las tcnicas estndar y litotriciamecnica".)
La eleccin del tratamiento para los pacientes con coledocolitiasis encontrado durante la ciruga incluye CPRE
intraoperatoria, intraoperatoria exploracin del conducto biliar comn (laparoscpica o abierta) y la CPRE
postoperatoria. En nuestro centro, se realiza la CPRE intraoperatoria si el consentimiento se obtuvo antes de la
operacin. De lo contrario, la CPRE se realiza en un momento posterior durante la misma hospitalizacin, como es
estndar en la mayora de entornos de prctica. (Ver'colangiografa intraoperatoria' arriba y 'ecografa
intraoperatoria' arriba.)
Intraoperatoria exploracin del conducto biliar comn se realiza de forma selectiva, basada en las preferencias del
cirujano y la experiencia local. Abrir exploracin del conducto biliar comn es ms accesible que la exploracin
laparoscpica del conducto biliar comn, pero se asocia con un nmero significativamente mayor de complicaciones
[ 59 ]. En los centros seleccionados, se realiza de forma rutinaria laparoscpica biliar comn exploracin de la va y la
eliminacin de clculos. Hay relativamente pocas indicaciones abierta exploracin del conducto biliar comn, pero la
colecistectoma en pacientes con anatoma alterada quirrgicamente (por ejemplo, el bypass gstrico Roux-en-Y)
pueden ser un ejemplo de un entorno adecuado. (Ver "biliar comn exploracin de la va" y "la colecistectoma abierta",
seccin "exploracin del conducto biliar comn" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "lo bsico" y "Ms
all de lo bsico." Los Fundamentos piezas de educacin paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 y
6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren,
materiales fciles de leer cortos. Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms
sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado y nivel de lectura son los mejores para
los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o e-mail a
estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de
temas mediante la bsqueda en "Informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Ms all de los temas Basics (ver "Informacin para el paciente: la CPRE (colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica) (aparte de las bsicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Coledocolitiasis refiere a la presencia de clculos biliares en el conducto biliar comn. Se ha estimado que del 5 al
20 por ciento de los pacientes con clculos biliares tendr coledocolitiasis en el momento de la colecistectoma, con
la incidencia aumenta con la edad. (Consulte "Introduccin" arriba.)
La mayora de los pacientes con coledocolitiasis son sintomticos, aunque algunos pacientes son
asintomticos. Los sntomas asociados con coledocolitiasis incluyen cuadrante superior derecho o dolor epigstrico,
nuseas y vmitos. El dolor es a menudo ms prolongada de lo que se ve con clico biliar tpico (que por lo general
se resuelve dentro de seis horas). (Ver "Sntomas" anteriormente.)

En el examen fsico, los pacientes con coledocolitiasis menudo tienen cuadrante superior derecho o dolor
epigstrico. Los pacientes tambin pueden aparecer ictericia. (Ver "El examen fsico ' arriba.)
alanina aminotransferasa srica (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen ser elevados al inicio del curso
de la obstruccin biliar. Ms tarde, las pruebas hepticas suelen ser elevados en un patrn de colestasis, con
elevaciones en la bilirrubina srica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) es ms pronunciada
que las de ALT y AST. (Ver "Las pruebas de laboratorio ' arriba.)
Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los pacientes con
pancreatitis aguda generalmente han elevado en suero los niveles de enzimas pancreticas, y los pacientes con
colangitis aguda son a menudo febril con una leucocitosis. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' arriba.)
Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis son diagnosticados con una combinacin de pruebas de
laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen obtenida es tpicamente una ecografa
transabdominal. Los resultados de las pruebas de laboratorio y ultrasonido transabdominal se utilizan para
estratificar a un paciente de alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis (algoritmo 1)
(Ver 'Diagnstico' arriba y "Evaluacin del riesgo" arriba.)
Los pacientes con alto riesgo de tener clculos en el conducto biliar comn y con la vescula biliar intacta
generalmente proceden a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con la eliminacin de
clculos, seguida de colecistectoma electiva, o se someten a colecistectoma con colangiografa
intraoperatoria, seguida de CPRE intraoperatoria o postoperatoria; cuando sea posible, la exploracin
laparoscpica del coldoco se puede realizar. CPRE Pre-colecistectoma con colecistectoma pospuesto es
apropiado en pacientes con colangitis aguda, en aquellos con pruebas en curso de la obstruccin biliar y
pancreatitis aguda, y en pacientes que son malos candidatos quirrgicos.
Los pacientes con riesgo intermedio o bien someterse a la ecografa endoscpica preoperatoria o
colangiopancreatografa por resonancia magntica, o proceder a la colecistectoma laparoscpica con
colangiografa intraoperatoria o ecografa. Opciones de gestin posteriores son como anteriormente.
Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectoma sin pruebas adicionales,
proporcionados clculos biliares o lodos fueron vistos en imgenes preoperatorias.