Instituto Politcnico

Nacional
Escuela superior de medicina

Psicologa Mdica

Temas:
El reto de ser medico
Relacin mdico paciente
El medico ante el sufrimiento del paciente que
enfrenta su muerte
Como decir bien las malas palabras en medicina,
el arte de decirlas pero decirlas bien. Cmo se
debe?

Equipo 7

OBJETIVO GENERAL
Revisar conceptos relevantes, sus significados y la relacin que llevan
con la vida del mdico en las eras pasadas y en la actual, y a partir de
ello valorar y reconocer la importancia que lleva el conocer todos los
componentes de la relacin mdico-paciente con el fin de hacer buen
uso de la prctica mdica y traer consigo un bien para la sociedad.
INTRODUCCIN
La relacin mdico paciente ha sido un modelo que se ha llevado a cabo
desde los tiempos prehispnicos, y que se ha destacado por tener
componentes con ciertas caractersticas que se deben mantener
constantes para garantizar la buena comunicacin, una alianza
teraputica exitosa, y por ltimo, la restauracin de la salud del
paciente.
Sin embargo, en ocasiones, estos componentes se ven
modificados por factores pertenecientes tanto al paciente como al
mdico, y esto impide que se logre un acuerdo entre ambas partes. Es
importante destacar que hay componentes que incluso actan sin que
nosotros nos demos podamos percatarnos de ellos, y he ah el deber de
nosotros como mdicos el conocerlos para mantener en una constante
buena comunicacin y que la alianza teraputica se logue.
La capacidad del mdico no solamente se debe de basar en buscar
dar un tratamiento que restaure la salud del enfermo, sino tambin debe
de ser capaz de garantizar que el paciente se mantenga estable en
situaciones donde sea poco probable su mejoramiento. Y esta
responsabilidad no debe ser solo con el paciente, sino con los familiares
ms cercanos que deben asimilar los hechos y sobrepasarlos.
El siguiente trabajo ser de apoyo en la resolucin de dudas
acerca de estos componentes, la mejor manera de mantener la buena
comunicacin en la relacin mdico paciente y la manera de
sobrellevar las malas noticias y la prdida de un familiar.
DESARROLLO
1. El Reto de Ser Medico
El sndrome de Burnout
a) Introduccin

En nuestro idioma, podramos traducir la palabra Burnout como estar

quemado, consumido, tronado o reventado.
El sndrome de burnout aparece en la literatura mundial a mediados de
los 70s para describir en forma coloquial la actitud de ciertos
trabajadores de la salud hacia su labor cotidiana. Una vez descrito, se
continu usando el trmino y se fueron definiendo gradualmente sus
distintos componentes emotivos, hasta llegar a desarrollar escalas de
evaluacin para su deteccin. Con ello, se extendi su aplicacin a los
diferentes ambientes laborales.
b) El Burnout en los mdicos
Utilizando las escalas de medicin de Maslach (MBI) se ha
observado que la frecuencia de aparicin del sndrome entre los
residentes, en distintos pases es muy alta, independientemente de la
especialidad de que se trate y del ao en el que estn inscritos. Una
revisin de la literatura sobre el tema, encontr que la frecuencia
oscilaba entre un 17% hasta un 76% (con una mayor frecuencia entre el
40% y 50%) con cifras particularmente elevadas en el entorno del
agotamiento emocional. En esa misma revisin, se encontr que las
residentes y las mdicas especialistas mujeres tienen una mayor
frecuencia de aparicin del sndrome (hasta de un 60% mayor que en los
hombres) pues la posibilidad crece en ellas de manera directamente
proporcional al tiempo de trabajo, incrementndose en un 12% por cada
5 horas arriba de las 40 semanales de compromisos laborales.
c) Factores facilitadores y desencadenantes del Burnout
En general se acepta que el factor central desencadenante es el
excesivo agotamiento emocional que gradualmente lleva a quien lo
experimenta, a un estado de distanciamiento emocional y cognitivo en
sus actividades diarias, con la consecuente incapacidad de responder
adecuadamente a las demandas de servicio. En el proceso de este
distanciamiento ocurre una despersonalizacin caracterizada por
indiferencia y actitudes cnicas hacia las responsabilidades o hacia las
personas que demandan la atencin de quien lo padece.
Dos factores agregados que actan como factores gatillo han sido
ampliamente reconocidos: el estrs y la privacin del sueo.
d) Consecuencias del Burnout
Es muy probable que el agotamiento emocional y la indiferencia en el
trabajo se traduzcan en ineficacia laboral como resultado de la
insatisfaccin y de pobres expectativas personales.

El sndrome de Burnout puede traer consecuencias psicosomticas

(Malestar general, fatiga crnica, dolores de cabeza, problemas de
sueo, desrdenes gastrointestinales, prdida de peso y dolores
musculares), conductuales (despersonalizacin, absentismo laboral,
abuso de sustancias psicoactivas, cambios bruscos de humor,
incapacidad para vivir de forma relajada e incapacidad de
concentracin), emocionales (agotamiento emocional, distanciamiento
afectivo, ansiedad, sentimientos de culpabilidad, impaciencia e
irritabilidad, baja tolerancia a la frustracin, sentimiento de soledad,
impotencia y desorientacin), y sociales (Actitudes negativas hacia la
vida en general, disminucin la calidad de vida personal, aumento de los
problemas de pareja, familiares y en la red social extralaboral del sujeto)
e) Variables predictoras
Sobrecarga laboral y presin del tiempo para realizarla son los factores
comunes y consistentemente relacionados con la aparicin del sndrome
de burnout, particularmente con la aparicin del agotamiento emocional.
Otros factores que han sido asociados como factores crnicos
desencadenantes son: falta de informacin o incapacidad de desarrollar
satisfactoriamente el trabajo encomendado; carencia de apoyo de los
supervisores encargados del rea; ausencia de realimentacin positiva y
reconocimiento en el trabajo; percepcin de inequidad; incompatibilidad
de los valores ticos personales con aquellos de la institucin, y falta de
autonoma y autodeterminacin en la resolucin de problemas que
puedan ser eventualmente resueltos en forma satisfactoria por el
trabajador
El sndrome se presenta ms frecuentemente en gente joven (entre los
30 y 40 aos o menores) probablemente debido a impericia laboral. Los
rasgos de personalidad ms frecuentemente asociados son: baja
autoestima, personalidades pasivas y rgidas con dificultades de
adaptacin al entorno; e individuos con altas expectativas de desarrollo.
f) Diagnstico y evaluacin del Burnout: MBI
Maslach y Jackson en 1981 elaboraron un instrumento para medir el
Burnout, el MBI (Maslach Burnout Inventory) que consiste en 22
enunciados que se presentan a consideracin del interrogado en una
escala de Likert con 7 niveles.
De acuerdo al cuestionario los enunciados han sido mezclados para
explorar las 3 dimensiones descritas: el agotamiento emocional, la
despersonalizacin y la ineficiencia o insatisfaccin en la realizacin
personal, de tal manera que se pueden medir y diferenciar tres

subescalas que representan los tres factores o dimensiones del

sndrome.
Los resultados son directamente proporcionales al grado de intensidad
del agotamiento emocional, despersonalizacin y grado de percepcin
de ineficiencia laboral y de realizacin personal.
g) Tratamiento y prevencin del Burnout
Algunas medidas han sido recomendadas para prevenir y disminuir la
aparicin del sndrome de burnout en los mdicos y estudiantes de
medicina:

Institucional
La reduccin de
horarios excesivos
Los das libres de
toda actividad
mdica u
hospitalaria
La distribucin
equitativa de
cargas de atencin
mdica
Permitir una
autonoma
controlada a las
capacidades y
destrezas del
residente
Una supervisin
adecuada durante
el proceso
formativo
Reduccin de
cargas
administrativas
innecesarias

Individual
Crear un ambiente social
fuera de las horas de
trabajo
Permitir tiempo con la
familia y con los
compromisos familiares.
Propiciar el apoyo de
esposas y compaeros
sentimentales
Estimular en los residentes
la nutricin y el deporte
Sesiones peridicas y
especficamente dirigidas a
ellos de cmo manejar el
estrs

2. La relacin Medico Paciente

En la prctica mdica de una medicina centrada en el enfermo, el
medico aborda los problemas poniendo nfasis en los aspectos humanos

de sus pacientes, es decir, en su experiencia interna y en su relacin con

los dems. La relacin mdico-paciente emerge entonces como un tema
central.
La relacin mdico-paciente es una de las ms antiguas en la
historia de la humanidad, porque el ser humano ha buscado a alguien
que escuche sus quejas y pueda resolver sus problemas, esto
considerando que en la historia ha habido tres figuras destacables con
este perfil: el brujo, el sacerdote y el mdico. Es as como en la etapa
prehispnica destacaba el marco de referencia mgico representado por
el chamn y el poder en curar enfermedades causadas por los dioses y
la mala suerte; en la edad media destacaba el marco de referencia
moralista donde el sacerdote curaba el alma de los enfermos que haban
cometido pecado y que fueron castigados por ello; mientras que en la
sociedad griega y despus del renacimiento y hasta la fecha ha
destacado el modelo cientfico, en el cual el medico hace uso de los
conocimientos cientficos sobre las enfermedades y los medicamentos y
terapias para la curacin del paciente, aunque ltimamente tambin ha
surgido una perspectiva complementaria que se dedica a la prevencin
de la enfermedad.
La relacin mdico-paciente es un sistema de interaccin
recproca, tanto intelectual como emocional, que incorpora lo que el
mdico y el enfermo piensan, sienten, hacen y reciben el uno del otro,
se encuentra caracterizada como una alianza teraputica, y es un
compromiso de colaboracin basado en sentimientos de confianza, de fe
y de esperanza. Hay dos modelos principales:
Modelo tcnico: El medico aborda al enfermo como a un objeto al que
hay que examinar y manipular.
Modelo humanstico: El enfermo es visto como una persona
Hay ciertos tipos de interaccin adecuados a la naturaleza de la
situacin clnica, en los cuales el medico puede actuar solamente sin
accin alguna del paciente; o bien actuar ambos para buscar la solucin
de una molestia grave; o bien repartir la responsabilidad entre ambos
para mantener un buen tratamiento estable.
Fabrega y Manning han ilustrado como las discrepancias entre
pacientes y mdicos acerca de la naturaleza y la causa de las
enfermedades afectan la relacin entre ambos y restan efectividad a las

acciones teraputicas, hay presencia de factores lingsticos y

culturales, o la mentalidad cerrada de mdicos que no aceptan las
enfermedades utilizadas por el paciente.
La buena clnica requiere que el medico pueda ver la enfermedad
como la ve el enfermo que la padece y que conduzca sus entrevistas
usando trminos que el enfermo pueda comprender. Davis intento aislar
factores intrnsecos en la interaccin mdico-enfermo que pudieran
explicar el apego a los tratamientos prescritos por el mdico o su
abandono. En un estudio que realizo, una tercera parte de los pacientes
descuida su tratamiento por fallas en la comunicacin con los mdicos,
incluyendo tensiones y asperezas.
Los enfermos estiman la competencia de los mdicos no tanto por
sus habilidades tcnicas y por sus conocimientos, sino por su voluntad
de dedicarles tiempo y escuchar sus quejas. Ah est la importancia de
conocer la repercusin que tiene el mantener una buena comunicacin y
no dejarse llevar solo por lo que sabemos, sino ir ms a conocer el sentir
del paciente, y hacerle saber que estamos para apoyarle.
Hay cuatro polaridades en la relacin mdico-paciente: autoridadaceptacin, racional e irracional, estimacin-hostilidad y cercanadistancia, de las cuales depender quien ejerce el mando del
tratamiento y si esta relacin ser fluida o solo tcnica.
En la experiencia del enfermo se debe destacar su capacidad para
imaginar en las repercusiones que va a tener la enfermedad, y si este
paciente las usa a su favor o cree que son desfavorables en su vida y la
vida de los que lo rodean. Parsons describe que el enfermo es alguien
que no puede evitar su enfermedad, ni aliviarse por su voluntad, quiere
sanar tan pronto como le sea posible, busca ayuda apropiada y coopera
en su curacin. A cambio de ello, la sociedad le exime por un tiempo de
algunas o de todas sus responsabilidades.
En esta relacin tambin destaca la personalidad del mdico, la
cual puede ser narcisista, autoritaria, omnipotente, indecisa, solitaria y
como madre nutriente. Tambin la actitud que el medico lleve a lo largo
del tratamiento y del interrogatorio puede verse afectada si el medico es
muy curioso, o busca ser admirado o incluso busca apropiarse del
paciente como si fuera un objeto.

Incluso esta posicin del mdico repercute fuertemente en la

recuperacin del paciente. Si el medico se expresa de un manera
sobreprotectora o bien, usa palabras sin haberlas pensado antes,
pueden ser decisivas en el estado general del paciente. Por otro lado, el
medico desde pocas antiguas ha sido considerado como una autoridad
que conlleva a salud y bienestar, y como tal que tiene una cura o un
poder que aliviara al paciente.
En esta relacin tambin va a estar involucrada la familia del
enfermo, la cual ha tenido repercusiones tanto en la gnesis de la
enfermedad, como en su curso, la resolucin o la no resolucin del
problema, incluso cuando el paciente no logra recuperar su salud o
pierde la vida, la familia se ve sumamente implicada.
Si este paciente pierde la vida, los familiares ms cercanos pasan por un
proceso de duelo es cual se conceptualiza como un proceso de cambio
psicolgico que se inicia con la muerte de una persona querida y
culmina con la restauracin del equilibrio personal alterado por la
perdida. Es importante destacar que es un proceso natural en el cual
salen reflejos de defensa infantiles para protegerse de este drstico
acontecimiento. Cuando el duelo sobrepasa un tiempo, o adopta ciertas
actitudes acerca de la situacin, se considera patolgico. Estas actitudes
son la melancola, el abatimiento del nimo, las reacciones disociativas y
el duelo sin fin.
Entonces, esta relacin no solo se basa en resolver la causa de molestia,
sino en actuar ticamente. Los tres imperativos ticos en la medicina
son: tener conocimientos suficientes y no involucrase en lo que no sabes
hacer; tener integridad; y por ltimo compasin por el paciente, sentir
su padecer y buscar el mejor apoyo para l.
3. El medico ante el sufrimiento del paciente que enfrenta
su muerte
Tradicionalmente, se crea que la muerte deba sobrevenir precedida de
dolores, consecuencia de una enfermedad fatal. En los ltimos aos, un
afortunado inters en torno al control del dolor fsico ha modificada esta
nocin.
Hay una muy grande diferencia entre el dolor y el sufrimiento, "El
sufrimiento comienza no solo cuando la persona no es capaz de hacer
algo, sino cuando se es consciente de lo que l depara en el futuro".

El sufrimiento es subjetivo, personal, tiene relacin con el pasado

de la persona, con su cultura, con sus vnculos afectivos, sus roles, sus
necesidades, su cuerpo, sus emociones, su vida secreta y su futuro.
Todas estas reas son susceptibles de ser lesionadas, de sufrir prdidas
y de ocasionar sufrimiento.
A la hora de morir es inevitable el sufrimiento, pero su alivio en lo
posible es un acto moral de respeto por la dignidad humana. Y el trabajo
del mdico es detectar el sufrimiento, ponerle un nombre y validar la
necesidad de actuar para mitigarlo siempre que sea posible.
Los mdicos de la actualidad aprenden rpidamente cmo curar el
cuerpo pero han olvidado que el ser humano es un ente biopsicosocial,
es decir, que la atencin mdica no debe ser solo al cuerpo, debe ser
integral. Para lograr una atencin medica completa, el mdico debe
aprender a mostrar empata con sus pacientes.
La calidad de vida es el funcionamiento correcto fsico, psicolgico,
ocupacional y social. de estos cuatro aspectos, mientras que la calidad
de muerte es la lucha por conservar el la dignidad, por evitar el
sufrimiento innecesario de un paciente terminal y permitirle lo mayor
posible que se sienta bien tanto fsica como psicolgica y socialmente.
Hay muchos factores que generan sufrimiento a un paciente y los
ms importantes son: La Desinformacin, la prdida de autonoma, el
miedo a la forma de morir, temores religiosos, abandono mdico o
ensaamiento teraputico. Como mdicos debemos tener cuidado de no
provocar un sufrimiento innecesario a nuestro paciente y aliviarlo en
caso de que lo detectemos.
En el Simposio sobre los Derechos del Enfermo, Bogot 1989 Las
fundaciones "Omega" y "Pro Derecho a Morir Dignamente", elaboraron
los derechos del enfermo terminal, entre estos se menciona el derecho a
morir dignamente, a la autonoma con respecto a su cuerpo, a la
informacin, entre otros.
Como sabemos, todas las personas son nicas y cada una
reaccionar diferente ante una mala noticia pero debemos tener en
cuenta que esta reaccin se ver afectada principalmente por cuatro
factores: Las caractersticas de personalidad del enfermo, la calidad de
las relaciones interpersonales de que dispone como fuentes de soporte,
los factores socioeconmicos y ambientales, y las caractersticas
especficas de la enfermedad.
Por ltimo debemos tomar en cuenta que un paciente terminal
est muriendo poco a poco y su familia no sufre un duelo, sino muchos,

debido a que su ser querido va perdiendo sus rasgos y actitudes. Debido

a esto debemos considerar tambin a la familia, ya que puede requerir
ayuda psicolgica externa para afrontar la muerte del ser querido sin
sufrir un deterioro.

4. Cmo decir bien las malas noticias en medicina el arte

de decirlas.pero decirlas bien

Las malas noticias son aquellas que modifican radical y negativamente

la idea que el enfermo tiene de su porvenir.
Al dar una mala noticia de forma equivocada se puede producir
sufrimiento adicional e innecesario en la persona que las recibe y un
deterioro en la relacin mdico-paciente posterior a la informacin
emitida. Es muy frecuente que se genere ansiedad, soledad y depresin
en el paciente que ha recibido las malas noticias cuando el mdico no
supo comunicarlo de la manera adecuada. De hecho hay informes en
que se menciona que el paciente se suicid poco despus de recibir las
malas noticias de parte de su mdico de cabecera.
Algunos elementos que son importantes de considerar al dar una
mala noticia son: el equilibrio psicolgico del paciente, ya que muchas
veces suelen caer en depresin e incluso pueden llegar al suicidio, la
gravedad de la enfermedad, la edad, se debe tener especial cuidado con
los pacientes peditricos y el tipo de tratamiento que el paciente pueda
elegir, ya sea para alargar la vida o para tener una mayor calidad de
vida aunque esto represente un mayor deterioro.
Estrategias de seis etapas. Est estrategia sobre cmo informar las
malas noticias fue propuesta por Robert Buckman en 1984 y plantea seis
etapas:
1. Prepare el entorno
2. Averige cunto sabe el paciente
3. Indague cunto quiere saber
4. Compare la informacin
5. Identifique y respete sentimientos
6. Planee seguimiento futuro
Algunos puntos fundamentales que el mdico debe considerar al dar las
malas noticias son:

Est absolutamente seguro

Encuentre un lugar tranquilo y adecuado
El paciente tiene derecho a la verdad
No existe una frmula
Averige lo que sabe el enfermo
Averige lo que el paciente quiere saber
Averige lo que el enfermo est condiciones de saber
Espere a que pregunte
Ofrecer algo a cambio. No quite la esperanza por completo.
No discutir con la negacin. El mdico no debe enfrentarse a
ella sino comprenderla y aceptarla.
Acepte ambivalencias
Sencillez. No entre en detalles, pues es frecuente que es lo que
menos le interesa al paciente.
No establecer lmites
Gradualmente informar no es un acto nico y definitivo sino un
proceso, y a veces para ello no basta slo una entrevista sino
varias; es el paciente el ritmo de este proceso.

DISCUSIN

CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
1. De la Fuente, Ramon. Psicologia medica, nueva versin, cap. VII,
relacin mdico paciente, editorial FCE, 1992. Pg 298 310.
2. Gonzlez Martnez Jos Francisco/ Len Paoletti ngel. El reto de
ser mdico, Editorial Bayer-Schering, Pharma, Mxico 2009. Pg.
34-41
y 90-105
3. Fonnegra de Jaramillo Isa. El mdico ante el sufrimiento del
paciente que enfrenta su muerte, Revista Ars. Medicina, Revista
de Estudios Humansticos Vol. 3 No. 3, 2004. Universidad Catlica
de Chile