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2 Anno 1
TF
Dicembre 2014
FASCICOLI DI
TERAPIA MAnUALE E
FISIOTERAPIA
nEUROMUSCOLOSCHELETRICA
&
M n
DISTRETTO LOMBARE
Terapia manuale
e riabilitazione
neuro-muscolo-scheletrica
PRACTIVE MOTOR CONTROL
REVIEW
Rachide lombare
Motor Control
SPORTPHYSIOTHERAPY
Evidenze riguardo
alla prevenzione e trattamento
della lombalgia nel golfista
Ll kinesio tape
nei quadri di lombalgia
REALIzzAzIOnE A CURA DI
COORDINAMENTO:
Simone Canali, Silvia Menozzi
GRAFICA:
Studio Migual
INDICE
3
5
9
11
PARTnER
14
15
26
28
32
In COLLABORAzIOnE COn
33
34
INFO CLINICAL
Rachide lombare
Motor Control
Ll kinesio tape
nei quadri di lombalgia
REVIEW
Linferenza statistica,
il test dipotesi e l'intervallo di confidenza
GLOSSARY EBM
Pubblicazioni free
sulla terapia manuale
INFO CLINICAL
a cura di
Matteo Bonfanti
ABSTRACT
Background e scopo dello studio:
Esercizi di controllo motorio e unattivit
graduale sono risultati efficaci nella gestione del paziente con lombalgia cronica aspecifica. Tuttavia non ben chiaro
quale delle due modalit sia migliore per
trattare questa problematica. Scopo
dello studio mettere a confronto le due
metodiche per vedere quale sia migliore
per trattare pazienti con lombalgia cronica aspecifica.
Disegno dello studio: Trial randomizzato controllato
Metodi: Hanno partecipato allo studio
172 soggetti con lombalgia cronica
(>12 settimane). I partecipanti sono
stati randomizzati in due gruppi: un
gruppo ha ricevuto un percorso di esercizio di controllo motorio (86), laltro ha
effettuato un programma di esercizio
graduato (86). In entrambe i gruppi, i
soggetti hanno ricevuto 14 sessioni di
esercizio supervisionate da un fisioterapista. La randomizzazione computerizzata stata effettuata da un ricercatore
non coinvolto nella selezione del campione, mentre non stato possibile mantenere la cecit dei terapisti e dei soggetti rispetto al tipo di trattamento.
Gli outcome sono stati divisi in primari e
secondari. Sono stati definiti primari il
dolore medio nella settimana precedente (scala numerica graduata) e la funzione (Patient-Specific Functional Scale).
Sono stati definiti secondari la disabilit
(24-item Roland-Morris Disability Questionnaire), limpressione globale di cam-
INFO CLINICAL
I criteri desclusione:
- Presenza di almeno 2 dei seguenti segni
associati alla stessa radice nervosa:
- debolezza,
- cambiamento dei riflessi,
- perdita di sensibilit,
- Precedente chirurgia spinale o in attesa
di essa
- Condizioni di salute correlate che sconsigliassero lesercizio attivo.
Sono stati valutati per lo studio 355 pazienti tra Sydney e Brisbane. Di questi 79
si sono rifiutati di partecipare e 104 non rispondevano ai criteri dinclusione. Sono
quindi risultati idonei 172 pazienti randomizzati nei due gruppi (86 per gruppo).
I pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto
un intervento di circa unora per 14 sessioni
individuali in un periodo di 8 settimane. E
due sessioni di richiamo a 4 e 10 mesi dallintervento. Per le prime 4 settimane: 2 a
settimana, mentre per le successive 4: una
a settimana. Questo per rendere il paziente
sempre pi indipendente. Ai pazienti di entrambi i gruppi veniva chiesto di eseguire
almeno mezzora a settimana nel primo
mese e unora a settimana nel secondo
mese di esercizio a casa. Tipo di esercizio,
intensit, numero di sessioni giornaliere venivano stabilite per ciascun paziente dal terapista. Gli esercizi venivano decisi da 10
terapisti con almeno 2 anni di esperienza
con una formazione sia nellesercizio di controllo motorio che di attivit graduata. Ogni
fisioterapista eseguiva entrambe i tipi di intervento.
Esercizi di controllo motorio
Gli esercizi di questo gruppo sono basati
sul programma di Hodges et al. ed hanno
come scopo primario quello di ristabilire il
controllo e la coordinazione della colonna e
del bacino. Lintervento veniva programmato per ciascun paziente in seguito ad una
valutazione dei deficit di controllo motorio
e degli obiettivi da raggiungere.
Veniva quindi prima effettuata una valutazione della postura e dei pattern di movimento e delle attivazioni muscolari associati
al sintomo, e poi pianificato un programma
Estratto da: Macedo LG, Latimer J, Maher CG, Hodges PW, McAuley JH, Nicholas MK, Tonkin L, Stanton CJ, Stanton TR, Stafford R.
(Cognome N.). Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized
controlled trial. Phys Ther. 2012 Mar; 92 (3): 363-77. doi: 10.2522/ptj.20110290. Epub 2011 Dec 1. (Referenze bibliografiche 50).
4
PRACTICE - TEST
Lo scopo di questa rubrica quello
di presentare i principali test ortopedici e del sistema neuro-muscoloscheletrico, descrivendo le linee
guida generali per la corretta esecuzione, riportando un certo numero di
propriet tra cui laffidabilit e laccuratezza per ciascuno di essi.
Verranno proposti test per i diversi
distretti corporei distinti in test speciali, di stabilit, di sollecitazione, di
riflessi, di sensibilit, di tensionamento neurale, ecc.
Cenni di clinica
L'instabilit lombare (LSI, Lumbar Segmental Instability) una disfunzione vertebrale
ormai riconosciuta come un sottogruppo
del Low Back Pain (LPB).
Mentre la definizione di LSI strutturale riconosce una dislocazione vertebrale visibile
radiograficamente sul piano sagittale, White
e Panjabi hanno definito il concetto di instabilit lombare funzionale.
L'instabilit lombare funzionale la perdita
o il decremento significativo della capacit
da parte del sistema di stabilizzazione del
rachide (quindi una riduzione della resistenza alla deformazione, la stiffness), di
mantenere la zona neutra intervertebrale
entro i limiti fisiologici, cos da non andare
incontro a disfunzioni neurologiche, deformit o dolore.
Diviene utile precisare che instabilit non
ipermobilit.
L'ipermobilit pu essere definita come un
range di movimento in eccesso, e pu essere asintomatica.
L'instabilit invece si manifesta durante
l'esecuzione di movimenti attivi all'interno
di limiti fisiologici.
Mentre la LSI strutturale quantificabile e
misurabile, quella funzionale tutt'ora poco
chiara nelle sue metodiche e test di diagnostica.
Quello che pare universalmente riconosciuto che la LSI funzionale possa esistere
anche in assenza di segni radiologici.
A conferma alla poca chiarezza diagnostica
sono le percentuali riportate in letteratura:
i pazienti con LBP sottoclassificati nella categoria LSI vanno dal 12% al 57%.
Segni e sintomi includono: la palpazione
dell'allineamento vertebrale, una mobilit
passiva intervertebrale eccessiva; indicativo
ci che il paziente riporta: sensazione di
a cura di
Montanaro Daniele
PRACTICE - TEST
PPIVM in estensione
Il paziente posizionato sul lettino in
decubito laterale.
Il terapista posizionato a fianco del
paziente all'altezza del suo addome.
Il paziente appoggia entrambe le mani
sull'ala iliaca anteriore del terapista, a
gomiti estesi e rigidi.
Il terapista palpa la spinosa della vertebra superiore al livello da esaminare
con la mano cefalica e con quella caudale il livello inferiore.
Per esempio: si vuole esaminare la mobilit del segmento L4-L5, l'esaminatore posiziona la mano cefalica sulla
spinosa di L4 e quella caudale su L5
Con la mano caudale esercita una pressione posterio-anteriore (PA), sulla vertebra (nell'esempio qui sopra, su L5).
Si consideri l'importanza della fissazione degli arti superiori del paziente
sul corpo del terapista che diventa fulcro ed evita che il PA trascini il corpo
del paziente.
consigliabile testare lo stesso livello
sull'altro decubito laterale.
Il test considerato positivo quando
l'esaminatore percepisce un movimento intervertebrale eccessivo e/o
viene riprodotto il sintomo.
UTILITY SCORE
(SEC. COOK):
2 su 3 - una moderata evidenza
supporta luso di questo test.
PRACTICE - TEST
PPIVM in flessione
Il paziente posizionato sul lettino in
decubito laterale.
Il terapista posizionato a fianco del
paziente all'altezza del suo addome.
Le anche del paziente vengono flesse
di circa 90 e le ginocchia appoggiate
contro l'ala iliaca caudale del terapista.
Il terapista palpa la spinosa della vertebra superiore al livello da esaminare
con la mano cefalica e con quella caudale il livello inferiore.
Per esempio: si vuole esaminare la mobilit del segmento L4-L5, l'esaminatore posiziona la mano cefalica sulla
spinosa di L4 e quella caudale su L5
La mano cefalica esercita una pressione al fine di stabilizzare il livello vertebrale superiore (nell'esempio qui sopra, L4).
Il terapista applica una forza anterioreposteriore col proprio corpo sulle ginocchia del paziente. Questa forza si
trasmette dal blocco "femore-ancabacino" alla colonna, provocando una
traslazione posteriore sui segmenti vertebrali esaminati.
consigliabile testare lo stesso livello
sull'altro decubito laterale.
Il test considerato positivo quando
l'esaminatore percepisce un movimento intervertebrale eccessivo e/o
viene riprodotto il sintomo.
UTILITY SCORE
(SEC. COOK):
2 su 3 - una moderata evidenza
supporta luso di questo test.
PRACTICE - TEST
UTILITY SCORE
(SEC. COOK):
3 su 3 - una bassa evidenza
supporta luso di questo test.
Referenze e Bibliografia
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86:1661-1667.
a cura di
Benigna Alberto - Sansone Grazia
Trattamento di un paziente
con cedimento in postero anteriore
di L4-L5 attraverso una tecnica
passiva ed una attiva
buona stabilit il palmo della mano sinistra
deve essere afferrato tra leminenza tenar,
il medio, lanulare e il mignolo della mano
destra (con estensione dello stesso polso)
Fig.1. Nella manovra sono ammessi i gomiti leggermente flessi.
Figura 1
Metodo
Il fisioterapista sposta il suo peso al di sopra
della colonna vertebrale ed esegue un movimento oscillatorio ritmico del tronco su
e gi lungo il suo asse verticale e di conseguenza il movimento partendo dalle spalle
poi lungo i gomiti e infine tramite le mani
viene trasmesso alla vertebra interessata.
Fig.2.
Il grado della mobilizzazione dettato da
una valutazione precedente del SIN (severit, irritabilit e natura).
Figura 3
Utilizzo
La pressione vertebrale centrale postero
anteriore viene utilizzata in caso di dolore
bilaterale uniforme o quando il dolore, lo
spasmo protettivo o la rigidit del segmento
si presentano con il movimento in questa
direzione
Figura 2
TECNICA ATTIVA
Posizione iniziale:
Paziente seduto, con i piedi poggiati a terra,
anche a 90 e zona neutra della colonna, il
pi vicino possibile alla posizione anatomica
ideale (Fig.4).
Feedback/facilitazioni:
- Istruzioni visive da parte del terapista, che
mostra come deve essere compiuta
lazione
- Istruzioni verbali da parte del terapista,
spiegando e descrivendo il movimento
- Facilitazioni da parte del terapista, che
guida manualmente il paziente nel gesto
- Feedback tattile del paziente con una
mano a monitoraggio della lordosi lombare (Fig.6)
- Feedback visivo, con lausilio di uno specchio posto lateralmente rispetto al paziente
Compensi:
- Bloccare la regolare respirazione
- Co-contrazioni muscolari che impediscono
la rotazione del tronco
- Cedimento in P-A della zona lombare interessata (L4-L5)
Figura 6
Figura 7
Figura 4
Progressione dellintensit:
a) Movimento ripetuto
b)Movimento mantenuto per diversi secondi (da 6 a 15) ripetuto diverse volte
(da 6 a 10)
c) Movimento mantenuto con incremento
del carico lombare
Figura 5
10
PRACTICE
MOTOR CONTROL
Per la cura del paziente e per lallenamento degli atleti, in una prima
fase lobiettivo principale quello di
superare lo stato patologico e sintomatologico e, in un secondo momento, quello di ridurre il pi possibile il rischio di recidive,
aumentando la performance corporea generale.
Al fine di ristabilire o mantenere
quellequilibrio necessario a salvaguardare la corretta biomeccanica articolare e funzionale fondamentale
avere un occhio di riguardo per la
performance muscolare e neuromuscolare - in termini di forza, estensibilit e soprattutto controllo motorio.
Partendo da queste basi, in questa
rubrica verranno proposti dei test
specifici e degli esercizi per la valutazione e il ripristino del controllo
motorio in vari distretti corporei.
a cura di
Caratozzolo Bruno
Rachide lombare
Motor Control
In questo numero verranno proposti altri
tests ed esercizi inerenti il controllo motorio
del complesso lombo-pelvico. chiaro ed
evidente che la complessit anatomica della
regione e la molteplicit di possibili quadri
clinici richiedono alla base un corretto ragionamento clinico che ci porti nella direzione del controllo motorio piuttosto che
verso altre possibili cause della sintomatologia del paziente. Pertanto verranno proposti soltanto degli spunti per valutare ed
eventualmente migliorare il controllo motorio del paziente. Tutti i tests proposti, in caso
di fallimento, possono e dovrebbero diventare un esercizio per il paziente al fine di
correggere la disfunzione.
Testare la capacit di dissociazione del movimento di rotazione dellanca dai movimenti del
bacino.
Esecuzione:
Ideale:
Una volta constatato che il fallimento del test sia dovuto a un inadeguato controllo motorio si pu procedere con la correzione;
pu risultare utile eseguire nuovamente il movimento dopo una
contrazione dei muscoli addominali (trasverso e obliqui) cercando
di non far cedere il bacino nella direzione disfunzionale. Un feedback facilitante pu essere quello di far posizionare le mani del
paziente sulle proprie SIAS per monitorare la posizione del bacino.
opportuno ripetere varie volte il movimento e interromperlo
appena comincia l'eventuale cedimento.
11
PRACTICE
MOTOR CONTROL
Obiettivo:
Testare la capacit del paziente di percepire la zona lombo-sacrale e di riconoscere la posizione neutra.
Esecuzione:
Il paziente in posizione quadrupedica con bacino e lombare in posizione neutra. Viene chiesto al paziente, dopo aver
cambiato la posizione del bacino, di ritornare alla posizione di partenza.
Ideale:
Il paziente dovrebbe essere in grado di percepire e tornare alla posizione di partenza senza particolari difficolt.
Questo test importante per valutare la percezione che ha il paziente del distretto corporeo esaminato. Una progressione pu essere quella di perturbare il sistema in modo pi significativo, come ad esempio muovendo un arto superiore o un arto inferiore.
Obiettivo:
Esecuzione:
Il paziente prono con bacino e lombare in posizione neutra. Viene chiesto al paziente di eseguire unestensione dellanca mantenendo il ginocchio esteso e di tornare alla posizione di partenza. Eseguire sempre il test bilateralmente.
Il terapista con le mani deve valutare il timing di attivazione del gluteo e degli ischiocrurali omolaterali.
Ideale:
La contrazione degli ischiocrurali non dovrebbe precedere quella del gluteo. La contrazione del gluteo deve essere
presente per tutto il movimento.
Se il test dovesse risultare fallimentare si invita il paziente ad eseguire ripetutamente il movimento con una contrazione
del gluteo precedente allestensione dellanca e che deve essere mantenuta per tutto lesercizio.
12
12
Obiettivo:
Esecuzione:
Ideale:
Obiettivo:
Testare la capacit del paziente di stabilizzare la zona lombo-sacrale durante un movimento degli arti inferiore e con
appoggio su superficie instabile.
Esecuzione:
Il paziente appoggiato sulla swissball con la zona dorso-lombare e con i piedi poggiati per terra. Viene chiesto al paziente di eseguire una flessione danca (fino a 80 circa) e di tornare nella posizione di partenza.
Ideale:
Il paziente dovrebbe essere in grado di eseguire il movimento senza associare movimenti del bacino e senza sensazione
di fatica.
Questo test pu diventare esercizio con molteplici varianti: pu risultare opportuno chiedere al paziente altri movimenti
con gli arti inferiori o interessare anche i cingoli superiori.
PRACTICE
KINESIO TAPING
Lobiettivo di questa rubrica di parlare di Kinesio Taping Method, inteso
come tecnica ideata da Kenzo Kase
nel 1973.
Progettato per completare e prolungare nel tempo gli effetti del trattamento manuale, negli anni Kinesio
Taping diventato progressivamente
uno strumento sempre pi importante nella pratica riabilitativa.
In questa sezione vengono presentati esempi di applicazioni, studi ed
analisi sperimentali riguardanti questa tecnica, al fine di garantire al lettore una conoscenza pi approfondita e sempre attuale sull'argomento.
Come universalmente riconosciuto da diverse ricerche e studi epidemiologici, il dolore lombare una delle principali cause di
disabilit, accesso al sistema sociosanitario
e di riduzione della partecipazione sociale
e professionale, causando un elevato impatto socioeconomico nonch psicosociale.
Altrettante ricerche suggeriscono innumerevoli metodi di approccio terapeutico e
numerose tecniche fisioterapiche che possibile applicare in ambito riabilitativo: terapie manuali, trattamenti miofasciali, esercizi
riabilitativi, ecc.
Accanto a queste possibile utilizzare sul
paziente anche la metodica Kinesio Tape.
Gli effetti che questa tecnica pu avere sulla
funzionalit del rachide lombare hanno iniziato ad essere valutati nel 2007 con uno
studio che ha preso in considerazione 30
soggetti sani cui stato misurato il range
of motions nei movimenti di flessione,
estensione e lateroflessione destra, prima
e dopo lapplicazione di Kinesio Tape. I risultati ottenuti suggeriscono che Kinesio
tape in grado di aumentare il grado di
flessione attiva del tronco con valori statisticamente significativi [1].
Uno studio italiano del 2009[2] ha valutato
invece lefficacia del Kinesio Tape in termini
di riduzione del dolore in pazienti con lombalgia e, in particolare, soggetti con comparsa di sintomatologia dolorosa nel movimento di flessione anteriore di tronco. Sono
state prese in considerazione due modalit
differenti di applicazione del tape: facilitazione dei muscoli Paraspinali e inibizione
del muscolo Quadrato dei Lombi associate
entrambe a correzione dello spazio nel
punto di maggior dolore a livello lombare. I
risultati dello studio hanno evidenziato in
entrambi i casi una consistente riduzione
14
a cura di
Clerici Claudia
Ll kinesio tape
nei quadri di lombalgia
Per eseguire questa applicazione sono necessarie due strisce a I (il tape non viene
suddiviso longitudinalmente) di circa 2025 cm di lunghezza in base alle dimensioni
del paziente e altre 4 strisce a I lunghe circa
15-20 cm.
Si applicano dapprima i tape sui paraspinali: si posizionano i due ancoraggi iniziali
rispettivamente a destra e a sinistra della
colonna in corrispondenza con la base del
sacro mentre il rachide lombare viene mantenuto in posizione neutra (il paziente pu
essere seduto, in stazione eretta o in decubito laterale compatibilmente con il dolore).
Successivamente si chiede al paziente di
flettere il tronco fino al punto di comparsa
dei sintomi e si applica prima una striscia
poi laltra tensionando leggermente il tape.
I due ancoraggi terminali (ultimi 5 cm della
Referenze e Bibliografia
[1] A. Yoshida, L. Kahanov The Effect of Kinesio Taping
on Lower Trunk Range of Motions
[2] L. Griffanti, M. Colombo, S. Frassine Modificazioni
nel test di flessione anteriore lombare tramite applicazione di Kinesio Taping: due tecniche a confronto
REVIEW
In questa rubrica verranno presentate
una serie di revisioni della letteratura
nellambito della terapia manuale e
riabilitazione neuro-muscoloscheletrica.
Questi lavori inizieranno con la definizione di unipotesi dinteresse
(ad es. riguardo allefficacia di un
intervento terapeutico), passeranno
poi attraverso unattenta selezione
ed analisi critica della letteratura
scientifica internazionale inerente
allargomento della revisione, per
arrivare alla discussione con approfondimento dei risultati ottenuti dagli autori.
a cura di
Menozzi Silvia
BACKGROUND
Il mal di schiena (LBP) rappresenta uno dei
maggiori problemi di salute nei paesi industrializzati del mondo occidentale e rappresenta una delle principali fonti di investimento quando si parla di salute pubblica,
soprattutto per quel che riguarda le cure
primarie 1,2. Nonostante i numerosi sforzi
della ricerca, sono stati identificati pochi
interventi effettivi per i pazienti con LBP
acuto 3,4.
Una percentuale della popolazione inclusa
tra il 70-85% ha sperimentato nella sua
vita almeno una volta il dolore lombare. La
prevalenza annuale del LBP varia dal 15%
al 45%, con una prevalenza media del
30%. La prevalenza aumenta con laumentare dellet fino ai sessantacinque anni. La
maggior parte del pazienti recupera velocemente e senza alcuna perdita funzionale:
dal 60% al 70% recupera entro sei settimane e tra il 70% e il 90% recupera entro
tre mesi. Sfortunatamente per coloro i quali
non si recupera entro i tre mesi, il processo
di recupero lento e genera una domanda
imponete e costosa al sistema sanitario.
Questo gruppo di soggetti inoltre un contributo maggiore alla disabilit e allassenza
dal luogo di lavoro. Negli Stati Uniti (US), il
LBP una delle pi comuni cause di limitazione delle attivit in soggetti con meno di
45 anni e la seconda pi frequente ragione
di visita da parte di un medico specialista.
Il costo globale del LBP sorpassa di gran
lunga quello indotto da altre condizioni patologiche. Uno studio condotto nel Regno
Unito (UK) sui costi del LBP stima che i costi
diretti si aggirano attorno al 1.6 bilioni di
sterline e che i costi indiretti (assenza dal
lavoro e rimborsi assicurativi) variavano dai
5 ai 10.6 bilioni di sterline (a seconda del
metodo di computazione utilizzato). E stato
REVIEW
La gamma di risultati riscontrati nella valutazione e utilizzati per decidere come classificare, derivano principalmente dalle opinioni di esperti11 e dalle informazioni
disponibili sullaffidabilit degli indicatori
presi in considerazione nella valutazione1112. Anche le strategie di intervento vengono pianificate in base alle opinioni degli
esperti, soprattutto per la limitata evidenza
disponibile. Nonostante laffidabilit delle
opinioni, anche i trial randomizzati hanno
dimostrato levidenza che il trattamento dei
pazienti con LBP secondo un metodo di
classificazione porta a migliori risultati clinici
rispetto a strategie di intervento non basate
su una classificazione.
Lidentificazione di sottogruppi di pazienti
con LBP e gli interventi che si riferiscono a
questi sottogruppi sono stati considerati
come una priorit della ricerca1.
Nel 1955 Delitto et al hanno descritto un
sistema di classificazione (TBC) che permettesse hai fisioterapisti di classificare sistematicamente i pazienti per lintervento riabilitativo. La premessa del TBC che i
sottogruppi di pazienti con LBP acuto possano essere identificati a partire da determinate caratteristiche della storia clinica e
dellesame clinico del paziente. Inoltre, gli
autori del TBC hanno ipotizzato che ogni
sottogruppo risponda in modo favorevole
ad uno specifico tipo di intervento, ma solamente quando lintervento applicato sia
specifico e conforme alla presentazione clinica del sottogruppo.
Studi clinici randomizzati hanno dimostrato
che il TBC riduce efficacemente il grado di
disabilit per LBP. Soprattutto,un trattamento che utilizzi il sistema TBC stato
trovato essere molto pi efficace di un trattamento basato su esercizi generici7-8 o di
un intervento basato sulle linee guida.
La spiegazione del fallimento nellidentificazione di un trattamento efficace sta nella
mancanza di metodi di raggruppamento in
sottogruppi, o di classificazione di pazienti
con LBP non specifico. Molti clinici che gestiscono pazienti con LBP sono consapevoli
del fatto che i sottogruppi esistono, e sono
riconoscibili, eppure evidente una scarsa
unanimit nei metodi di classificazione.
Lutilit di un metodo di classificazione
pato-anatomico per la gestione del LBP di
natura non chirurgica limitata dallinabilit
di identificare un meccanismo patologico
REVIEW
17
REVIEW
Anamnesi:
La maggior parte degli studi ha raccolto i
dati dei soggetti partecipanti agli studi in
merito a:
Et
Sesso
Body Mass Index (BMI)
Peso
Altezza
Fumatore
Livello educazione
Storia clinica passata
Storia di LBP
Interventi chirurgici pregressi
Terapia fisica principale
Attivit lavorativa
Assenza dal lavoro
Esame fisico:
Allinterno degli studi inclusi nella revisione,
in seguito allanamnesi, tutti i pazienti vengono sottoposti ad un esame fisico standardizzato effettuato da un terapista
esperto. Lesame si articola e tiene in considerazione diverse variabili necessarie per
classificare il paziente in base allalgoritmo.
Lesame fisico include domande riguardanti
la tipologia, durata, localizzazione dei sintomi, le attivit aggravanti e riducenti i sintomi e la storia antecedente del LBP.
Test e misurazioni includono l articolarit
attiva a livello lombare (movimenti di flessione, estensione, side-bending, movimenti
di traslazione pelvica) e leventuale giudizio
di centralizzazione o periferalizzazione con
lAROM; estensioni attive ripetute, fatte con
il paziente in stazione eretta, cos come
estensioni mantenute da proni e ripetute
flessioni attive con il paziente seduto; anche
in questi casi viene registrato il giudizio di
centralizzazione o periferalizzazione.
Centralizzazione: quando un movimento o
una posizione porta ad una riduzione o
scomparsa di dolore e/o parestesie, o causa
una migrazione dei sintomi da unarea pi
distale, laterale a livello lombare e/o degli
arti inferiori, verso una localizzazione pi
prossimale alla colonna lombare.
Oltre alla misurazione della flessione e
estensione totali viene inoltre registrato il
ROM dellSLR. Viene registrata la presenza
di pattern di movimento aberranti durante
lesecuzione dei movimenti attivi in flessoestensione; movimenti aberranti includono
la presenza di arco di movimento doloroso,
unalterazione della normale biomeccanica,
18
REVIEW
RISULTATI
Regole cliniche predittive
e trattamenti proposti allinterno
degli studi inclusi nella revisione
Gruppo di Classificazione di Manipolazione
Studi recenti si sono sforzati di identificare
dallesame fisico le caratteristiche dei pazienti che sono associate ad un beneficio
dalla manipolazione lombare. Questi studi
riportano che pazienti con una breve durata
di sintomi ed assenza di dolore irradiato
allarto inferiore sembrano meglio beneficiare del trattamento.
I pazienti appartenenti a questo gruppo
vengono trattati con tecniche di terapia manuale che possono includere manipolazioni,
tecniche di mobilizzazione dirette alla regione lombosacrale, insieme a istruzioni su
esercizi di mobilizzazione lombare attivi,
quali flesso-estensione lombare in posizione
quadrupedica.
La scelta tra le tecniche manipolative a
discrezione del fisioterapista: in una delle
tecniche il paziente supino con la colonna
lombare in lateroflessione e rotazione controlaterale, il terapista applica una forza a
livello del bacino del paziente in direzione
postero-inferiore; altra tecnica utilizzata
vede il paziente sul fianco, la colonna lombare viene posizionata in flessione o estensione seguite da rotazione in modo da isolare le forze ad un determinato livello
segmentale, il terapista applica una forza a
livello del bacino e del tronco del paziente.
Tra le tecniche di mobilizzazione nello studio
di Joshua A Cleland, Julie M Fritz, John D
Childs and Kornelia Kulig, oltre alle tecniche
manipolatorie gi esaminate, i pazienti ricevevano una mobilizzazione lombare postero-anteriore senza thrust diretta al tratto
spinale selezionato dal terapista rispetto ai
sintomi del paziente (per esempio L4-L5).
Il paziente riceveva il trattamento in posizione prona. Il terapista posizionava l'eminenza ipotenar di una mano sopra il processo spinoso di L4 . Con i gomiti stesi il
terapista effettuava una mobilizzazione
oscillatoria per 30 sec (circa 30 oscillazioni).
Dopo 30 sec di riposo il terapista ripeteva
la procedura. Il paziente veniva poi istruito
a compiere gli esercizi di mobilizzazione. Infine tutti i pazienti effettuavano a domicilio
degli esercizi di tilt pelvico: paziente sdraiato sulla schiena deve piegare le anche e
le ginocchia fino a che i piedi non sono
piatti sulla superficie. I pazienti devono poi
REVIEW
Sindrome in flessione
Il gruppo di classificazione di esercizio specifico in flessione appare essere il meno comune e coinvolge principalmente pazienti
con et avanzata, spesso con diagnosi medica associata di stenosi spinale lombare.
Le tipologie di intervento originali evocate
per i pazienti in questo sottogruppo erano
esercizi orientati in flessione e trazione, con
il paziente in una posizione di flessione a livello della colonna lombare soprattutto se
era presente diagnosi di stenosi spinale.
stata condotta una piccola ricerca per
esaminare lefficacia delle strategie di intervento per questi pazienti, e molte ricerche hanno focalizzato lattenzione sui pazienti con stenosi spinale anzich su una
classificazione generale in un gruppo di
esercizio specifico in flessione.
Studi clinici di pazienti con stenosi hanno
proposto strategie di intervento includendo
mobilizzazioni manipolazioni a livello della
colonna lombare o delle anche, rinforzo muscolare generale a livello degli arti inferiori,
mobilizzazioni neurali, e un programma di
deambulazione possibilmente facilitato con
un peso corporeo supportato da un treadmill.
Un recente studio randomizzato ha esaminato pazienti con et superiore ai 50 anni
con una preferenza direzionale per la flessione e unevidenza allimaging di stenosi
spinale lombare. Un gruppo ha ricevuto un
intervento di terapia manuale ( mobilizzazione o manipolazione di colonna e arti inferiori), esercizi volti a limitare la perdita di
flessibilit e forza, e un programma di deambulazione con peso corporeo sostenuto
da un treadmill. Laltro gruppo ha ricevuto
esercizi orientati in flessione, un programma
di deambulazione su treadmill (senza peso
corporeo sostenuto ) e ultrasuono terapia.
Migliori risultati sono stati riscontrati per il
primo gruppo descritto.
Il protocollo di intervento multimodale impedisce conclusioni di qualsiasi procedura
individuale; comunque i risultati suggeriscono che gli interventi per i pazienti nel
sottogruppo di esercizio specifico in flessione possono includere diverse componenti oltre gli esercizi orientati in flessione.
Sindrome in shift laterale
Il terzo movimento direzionale incluso nel
sottogruppo di classificazione di esercizio
specifico lo shift laterale, che conside-
REVIEW
b) Sindrome in flessione
Centralizzazione con movimento di flessione lombare
Periferalizzazione con movimento di
estensione lombare
Preferenza direzionale per la flessione
Attivit in estensione aumentano il dolore
Diagnosi e evidenza allimaging di stenosi
spinale lombare
Et > 50 anni
c) Sindrome in shift laterale
Visibile deformit sul piano frontale (deviazione delle spalle in rapporto al bacino)
Lateroflessione asimmetrica ai test di movimento attivo lombare: restrizione in lateroflessione unilaterale
Preferenza direzionale per movimenti di
traslazione laterale del bacino: centralizzazione con traslazione pelvica
Movimento di estensione lombare attiva
doloroso e limitato
Trattamento:
Per questa tipologia di trattamento, a seconda dellesercizio specifico, negli studi inclusi vengono effettuati
Sindrome in estensione
- Esercizi specifici di estensioni ripetute a
fine range
- Mobilizzazione per promuovere lestensione
- Evitare le attivit in flessione
Sindrome in flessione
- Esercizi specifici di flessioni ripetute a fine
range
- Trazione meccanica in flessione
- Evitare le attivit in estensione
- Mobilizzazione o manipolazione della colonna o degli arti inferiori
- Esercizi mirati a limitare la perdita di forza
e la flessibilit
- Deambulazione su treadmill con sostegno
del peso del corpo
Sindrome in shift laterale
- Esercizi specifici in side-bending, traslazioni laterali, correzione dello shift laterale
- Trazione meccanica o autotrazione
Gruppo di Classificazione
di Esercizi di Stabilizzazione
Il concetto di un sottogruppo di pazienti
con LBP dovuto ad una instabilit della colonna stato descritto per decadi ed in
principio si discuteva sulla condizione meccanica di eccessivo movimento tra vertebre
adiacenti che richiedeva immobilizzazione
o stabilizzazione chirurgica.
Nello scorso decennio questo gruppo veniva etichettato come sottogruppo di immobilizzazione proponendo interventi mirati alla gestione ed al trattamento di
soggetti con movimenti eccessivi a livello
segmentale. Recenti studi enfatizzano invece limportanza dei muscoli della colonna
nel mantenere e ripristinare una stabilit
attiva, spostando il focus della riabilitazione
dal concetto di immobilizzazione a quello
di stabilizzazione24-28. Soprattutto negli
ultimi anni presente uno spiccato interesse per gli esercizi mirati alla stabilizzazione lombare in pazienti con LBP anche
se gli studi hanno spesso riportato controversi e talvolta inconsistenti risultati27-30.
Come detto precedentemente questi risultati contrastanti sembrano affermare che
esercizi di stabilizzazione possono essere
efficaci solo su alcuni soggetti con LBP e
non su tutti.
I pazienti appartenenti a questo gruppo
vengono trattati con un programma di rinforzo del tronco e esercizi di stabilizzazione.
I pazienti vengono istruiti ad eseguire esercizi di tonificazione degli addominali in posizione supina o in quadrupedia, progredendo verso attivit e posizioni pi
funzionali, come quelle descritte da Richardson e Jull. I pazienti vengono anche istruiti
ad alternare esercizi per arti superiori e inferiori e leg extension in posizione quadrupedica per rinforzare i muscoli estensori
lombari. La tonificazione dei muscoli obliqui
delladdome include curl-up e esercizi in
side support.
Regole cliniche predittive identificate:
Et < 40 anni
SLR ROM > 91
Positivo il test prone test instability
Positivo il test test aberrant motion
Importante flessibilit generale (postpartum, SLR eccessivo > 91)
Ipermobilit rachide lombare allo spring
test (P-A)
Lassit legamentosa generale
21
REVIEW
REVIEW
ANAMNESI:
VALUTAZIONE QUANTITATIVA:
Et
Sesso
Peso
Altezza
Fumo
Livello educazione
Storia clinica Passata
Storia di LBP
Interventi chirurgici
Attivit lavorativa
FABQ
ODQ
NPRS
VAS
ESAME FISICO:
Durata localizzazione e natura dei sintomi (body chart)
Fattori aggravanti/allevianti
Durata media dei sintomi attuali
Sintomatologia distale
Test e misurazioni:
AROM Lombare (flessione, estensione, lateroflessione, traslazione) + estensioni ripetute con paziente in posizione eretta e prono + flessioni ripetute con paziente
seduto (=> centralizazione/periferalizzazione)
Movimenti aberranti durante AROM
Prone Instability Test
Spring Test
SLR Test
Molti studi recenti hanno stabilito la preliminare evidenza di come lutilizzo di metodi
di classificazione in sottogruppi per la gestione di soggetti con LBP dia risultati migliori rispetto a una gestione non basata su
una classificazione.
I vari metodi di classificazione possono essere criticati e superati da altre evidenze
emergenti31-35. I vari metodi di classificazione possono essere criticati e superati da
altre evidenze emergenti31-35. Un importante aspetto della validit di un sistema di
classificazione laffidabilit. Se un sistema
affidabile, deve contenere nella valutazione singoli indicatori che possano essere
misurati in maniera conforme e deve essere
usato lalgoritmo decisionale che pu essere
applicato conformemente da differenti esaminatori.
Una gestione efficace del LBP rimasta in
gran parte un enigma, con un gran numero
di variazioni nella pratica e pochi con risultati piuttosto ottimali. I tentativi di superare
linefficienza e inefficacia si sono concentrati
sullo sviluppo di linee guida pratiche basate
sullevidenza, eppure laumento delle linee
guida per la gestione del LBP risultato in
una sfida e la loro efficacia nel migliorare i
risultati incerta27-29. Una spiegazione
pu essere che i principali studi e le linee
guida risultanti, hanno concettualizzato il
LBP come una condizione omogenea, una
volta che le bandiere rosse e la compromissione neurologica venivano escluse,
mentre i clinici riportano nuove teorie di
gestione col fine di adattare le singole caratteristiche del paziente. I clinici e i ricercatori in egual misura riconoscono lirrazionalit dellaspettativa che i pazienti con LBP
non specifico possano beneficiare di qualsiasi tipo di trattamento, eppure questa
aspettativa appare implicita nei propositi
REVIEW
APPENDICI
Appendice A - Flow Chart
21 studi sono stati recuperati in fulltext al fine di identificare quelli includibili nella revisione
24
REVIEW
Appendice D Tabelle
25
SPORT
PHYSIOTHERAPY
Questa rubrica dedicata alla descrizione di sindromi, patologie o infortuni in cui possono incorrere gli atleti
praticando attivit sportiva.
Per ogni condizione patologica verranno descritti i fattori di rischio, le
pi comuni ipotesi di ragionamento
clinico per eseguire una accurata diagnosi differenziale, ed i trattamenti
suggeriti cercando di favorire la divulgazione delle conoscenze e la
pratica clinica basata sulle prove di
efficacia.
INTRODUZIONE
Il golf uno sport che sta crescendo di popolarit e pu essere praticato da chiunque
senza limiti di et, di abilit atletica o differenze di sesso. Tra il 1970 e il 1990, il numero di golfisti negli U.S.A. pi che raddoppiato, fino a raggiungere i 23 milioni. E
importante notare che oltre il 33% della
popolazione di golfisti negli U.S.A. ha pi
di 50 anni, e questo potrebbe creare problemi di salute tra i praticanti, poich la colonna vertebrale deve combinare la fisiologica degenerazione dovuta allet e le forze
generate con il gesto tecnico dello swing.
La lombalgia (Low Back Pain, o LBP) uno
dei sintomi pi presenti tra i golfisti, rappresentando dal 26 al 52% di tutti i disturbi.
Forze sulla colonna
durante lo swing del golf
Anche se il golf sembra essere uno sport
poco esigente dal punto fisico, il gesto dello
swing genera una enorme quantit di forze.
Torsione assiale, compressione, forze di taglio anteriori e posteriori, torsione e flessione laterale sono le componenti del gesto
atletico. Durante lo swing vengono prodotti
carichi compressivi di oltre 8 volte il peso
della persona, o circa 6,100 2,413 N
negli amatori e 7,584 2,422 N nei professionisti. Le faccette articolari, che assorbono il 50% delle forze di taglio, devono
sopportare 596 514 N, considerando
che forze di taglio di 570 190 N sono
capaci di produrre fratture interarticolari su
un cadavere. Riguardo alla torsione ed alla
flessione laterale, stato dimostrato che
flessione laterale associata alla compressione ed alla torsione la pi comune causa
di erniazione in un disco sano.
26
Questi dati indicano chiaramente come carichi ripetuti a livello lombare possano potenzialmente predisporre il golfista a stiramenti muscolari, ernie del nucleo polposo,
fratture da stress del soma vertebrale e
delle parti interarticolari, spondilolistesi ed
artropatia delle faccette articolari.
Swing
Lo swing nel golf pu essere suddiviso in 4
componenti base: back swing, forward
swing, acceleration with ball strike, followthrough. Ce ne sono di due diversi tipi,
quello moderno e quello classico.
Lo swing moderno enfatizza unampia rotazione delle spalle con una minor rotazione
delle anche. La ridotta rotazione delle anche
effettuata mantenendo il piede anteriore
al suolo durante lo swing (Figura 1a). Massimizzando langolo di separazione tra anche e spalle inoltre incrementa lallungamento degli elementi viscoelastici. Questo
angolo anche conosciuto come Fattore
X, a causa della X formata dalle linee
tracciate sullorientamento assiale delle
spalle e delle anche al passaggio tra la fine
del back swing e linizio del forward swing
(Figura 1b). E stato visto che i golfisti con
lombalgia aumentano in maniera considerevole la rotazione del tronco durante i loro
swings. Questa rotazione sopramassimale,
o Fattore X dinamico pu essere visto
come una causa per leccessiva tensione
applicata sulle strutture viscoelastiche del
rachide. Inoltre, stato notato come i golfisti
possano presentare mancanza di controllo
neuromuscolare durante le rotazioni ad alta
velocit, ma non a basse velocit.
Fig. 1a Swing moderno. Notare la ridotta rotazione dellanca (gli ovali chiari rappresentano la
posizione delle spalle; gli ovali scuri rappresentano
la posizione delle anche).
SPORT
PHYSIOTHERAPY
Fig. 2 Swing classico. Notare la posizione allargata della anche e la rotazione delle spalle (gli
ovali chiari rappresentano la posizione delle spalle;
gli ovali scuri rappresentano la posizione delle anche).
27
a cura di
Villa Mattia - Pasquetti Mara
MEASURES
In qualsiasi ambito scientifico risulta di primaria importanza misurare con criteri oggettivi i fenomeni studiati. Lutilizzo di scale,
test e misurazioni rappresenta uno strumento fondamentale che consente al fisioterapista di:
identificare e caratterizzare segni e sintomi, alterazioni di funzioni e strutture
corporee, limitazioni alle attivit, restri-
Fig. 1b
Categoria ICF
b280, d450,
d420, d640,
d540
Scala
Sistema
binario
Risultati
0-24 punti
0=completo benessere
Modalit
Autocompilazione
Rappresenta attualmente il sistema di misura per la disabilit da lombalgia pi utilizzato negli studi clinici. Secondo gli studi
degli autori, il coefficiente di correlazione
al test-retest elevato (0.91 0.83). [1]
Il Roland-Morris Disability Questionnaire
pi sensibile per pazienti che, a causa di
mal di schiena acuto, subacuto o cronico,
riportino un grado di disabilit lieve o moderato.
Al paziente viene chiesto di barrare la casella SI se la descrizione della condizione
riportata a fianco comparabile con landamento del suo sintomo in quello specifico
giorno, rendendo possibile monitorare
eventuali cambiamenti nel tempo. Il punteggio finale il risultato della somma dei
campi contrassegnati dal paziente, e pu
variare da 0 (nessuna disabilit) a 24 (massima disabilit). [2]
References
1.Rocchi MB, Sisti D, Benedetti P, Valentini M, Bellagamba S, Federici A. Critical comparison
if nine different self-administred questionnaires for the evaluation of disability caused by
low back pain. Eura Medicophys. 2005; 41 (4): 275-281.
2.Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine 2000; 25 (24): 3115-24
28
Tempo
5 minuti
MEASURES
NOME E COGNOME
DATA
29
MEASURES
Categoria ICF
b280, b710,
d430, d415,
d450, d750,
d770, d540
Scala
Ratio
Risultati
0-9 punti per la disabilit
9= massima compressione
Modalit
Autocompilazione
Esaminatore
medico
Tempo
5 minuti
10 minuti
References
1.Waddel G, Main CJ. Assesment of severity in low back desorders. Spine, 1984; 9:205208
I PARTE
A causa del tuo mal di schiena hai difficolt o eviti di:
Sollevare pesi
Stare seduto per mezzora
Viaggiare per mezzora
Stare in piedi per mezzora
Camminare per mezzora
Sonno disturbato
Limitazione della vita sociale
Limitazione dellattivit sessuale
Necessit di aiuto nel mettere le scarpe
30
SI
NO
MEASURES
II PARTE
ISTRUZIONI
Tutti i segni clinico funzionali vengono registrati con un fattore di correzione che permette appropriate relazioni con le altre variabili. La flessione lombare misurata
segnando la variazione della distanza tra
due punti, rispettivamente 5 cm sotto e 10
cm sopra la congiungente le spine iliache
posteriori e superiori, dopo flessione del
rachide a ginocchia estese.
Il danno globale calcolato in percentuale
rispetto alla costante matematica che 28.
SEGNI CLINICI:
Costante Matematica
Dolore
Tempo
Precedenti fratture
Compressione radicolare
28
Lombare
Lombare irradiato agli arti inferiori
Dolore radicolare
Ricorrente
Cronico
Processo trasverso
Cedimenti vertebrali
Fratture dislocazioni
Nessuno
Uno
Pi di uno
Nessuna
Dubbia
Definita
0
8
-2
4
8
1
2
6
0
3
6
0
1
2
Subtotale
Flessione lombare
Lasegue sinistro (misurato con distrazione)
Lasegue destro (misurato con distrazione
cm x 2
/ 10
/ 10
Subtotale
Danno globale
+
%
31
BIOMEDICAL
STATISTICS
a cura di
Trimboli Lorenzo
In una realt internazionale che supporta una medicina basata sullevidenza (Evidence Based Medicine) la
figura di un professionista esperto
necessita delle conoscenze grazie
alle quali saper efficacemente filtrare
le informazioni che provengono
dallampia letteratura disponibile e
valutarne la loro qualit.
Lo scopo di questa rubrica quello
di fornire elementi base pratici in
materia di epidemiologia e biostatistica, nonch di raccogliere un glossario dettagliato e specifico di terminologia legata a tale ambito.
Linferenza statistica,
il test dipotesi
e l'intervallo di confidenza
1 PARTE
Linferenza statistica e il test dipotesi
Nelle precedenti uscite ci siamo soffermati
su una statistica di tipo descrittivo, questa
volta invece vogliamo parlare di una statistica di tipo inferenziale, grazie alla quale
possibile prendere delle decisioni su un fenomeno e non solo descriverlo in modo efficace e scientifico. L'inferenza statistica
linsieme dei procedimenti con i quali si definiscono in modo attendibile le caratteristiche di una popolazione (detta anche universo) o si prendono decisioni in merito a
questa, partendo dall'osservazione di una
parte di essa detta campione.
Uno degli strumenti fondamentali dellinferenza statistica il test dipotesi: si tratta di
un test di significativit che confronta due
ipotesi statistiche e prende una decisione
fra le due sulla base del campione rappresentativo osservato. La decisione basata
su un campione casuale (anzi, su una statistica) e vengono fatti dei ragionamenti di
probabilit: unipotesi viene rifiutata se ci
che si afferma sul campione osservato risulta improbabile ritenendo vera quella ipotesi.
Le due ipotesi da confrontare vengono cos
definite:
- H0, ipotesi nulla o zero, in base alla quale
le differenze che si osservano sono frutto
della casualit;
- H1, ipotesi alternativa, in base alla quale
le differenze che si osservano sono reali.
Il test dipotesi mira a confutare H0 e ad
accettare H1. In generale appare evidente
quali devono essere le due ipotesi, ma la
scelta di quale delle due sia H0 e quale H1
va ponderata.
Nella costruzione di un test si sceglie come
H0 lipotesi alla quale si disposti a rinun32
ciare solo in caso di forte evidenza del contrario, mentre si sceglie come H1 lipotesi
che si giudicher vera solo in presenza di
prove significative.
In conclusione le risposte possibili del test
dipotesi sono 4:
a) il test accetta H0 (dunque la ritiene vera);
b)il test rifiuta H0 (dunque la ritiene falsa e
ritiene vera H1).
Se H0 vera e il test la accetta oppure
se H0 falsa e il test la rifiuta si ha la decisione corretta.
c) H0 vera ma il test la rifiuta: errore di
prima specie, (alfa);
d)H0 falsa ma il test la accetta: errore di
seconda specie, (beta).
Il problema di tali errori che non conoscendo il valore vero del parametro indagato
non possiamo sapere se questi ci sono o
meno, ma solo controllarne la probabilit.
Per ridurre la probabilit di un errore
devo aumentare la significativit, mentre
per ridurre lerrore devo aumentare la
potenza del test dipotesi. I due errori sono
fra loro legati poich al diminuire di uno,
aumenta laltro. Un buon modo per ridurre
entrambi , se possibile, aumentare la numerosit campionaria.
2PARTE
Ipotesi (Hypothesis
Una supposizione scaturita da un'osservazione o da una riflessione, che deve essere
confermata o smentita (ad esempio nell'ambito dei test d'ipotesi) riguardo a una o
pi caratteristiche, ignote, della distribuzione di probabilit di una variabile casuale.
Ogni congettura formulata in maniera tale
da poter essere testata, sulla base dei dati
osservati, e quindi accettata o rifiutata.
Quando si utilizza il test dipotesi come strumento di stima, lipotesi da confutare si definisce ipotesi nulla (hipothesis null) e ha
come simbolo H0, mentre laltra si definisce
ipotesi alternativa e viene accettata se si
prova, sulla base dei dati osservati, che
lipotesi nulla non plausibile.
Intervallo di confidenza
(Confidence interval)
In statistica, quando si stima un parametro,
la semplice individuazione di un singolo valore spesso insufficiente. E opportuno allora accompagnare la stima con un intervallo
di valori plausibili per quel parametro, che
viene definito intervallo di confidenza (o intervallo di fiducia). Perci lintervallo di confidenza (IC) un modo di quantificare l'incertezza di un risultato. Esso si estende tra
due valori limite: uno il pi basso e l'altro
il pi alto; il risultato medio dello studio
(media della distribuzione) cade in qualche
punto all'interno di questo intervallo.
Esempio: Un amico deve venirti a trovare e ti chiede quanto impiega ad arrivare in auto. Se rispondi "Circa mezz'ora, dieci minuti pi dieci minuti
meno", stai dando una stima (30 minuti) con un intervallo di confidenza
(dal minimo 20 minuti al massimo 40
minuti).
LIC inoltre mostra la precisione di una stima
per chiunque desideri sapere se i risultati
di uno studio si possano applicare ad altri
(cio se un altro gruppo di soggetti potrebbero avere gli stessi risultati in una situazione simile). Pi corta la lunghezza dellIC,
pi precisa sar la valutazione.
Esso viene calcolato in questo modo:
I.C.95%= media 1,96 x (Errore standard)
GLOSSARY EBM
a cura di
Bandirali Monica Stefania
Recall bias
I dati vengono raccolti basandosi sui ricordi
retrospettivi dei pazienti e quindi possono
essere del tutto inaffidabili.
Bias da insufficiente durata del follow-up
Distorsione per la quale si osservano solo
risultati a breve termine che potrebbero non
essere confermati in seguito.
Bias da perdita al follow-up
Distorsione che si manifesta per riduzione
del campione nelle rilevazioni finali.
Bias di pubblicazione
Nelle meta-analisi il lettore non sa se sono
stati considerati tutti gli studi disponibili su
quellargomento oppure solo alcuni; inoltre
le meta-analisi possono non tener conto dei
risultati degli studi non pubblicati, studi che
spesso hanno dato esiti negativi. Nel caso
di studi che avendo dato esito negativo, cio
non essendo riusciti a dimostrare l'utilit di
un farmaco rispetto al placebo o ad un farmaco di riferimento, vengono dimenticati
nel cassetto perch ovvio che non c'
molto interesse ad una loro pubblicazione.
Il braccio di controllo
(o gruppo di controllo):
un gruppo di persone che non riceve il
trattamento sperimentale ma il trattamento
standard corrente o un trattamento con placebo.
Il braccio sperimentale
(braccio di intervento):
un gruppo di persone che riceve il trattamento (o i trattamenti) sperimentale, cio
quello di cui bisogna provare l'efficacia.
Esempio: in uno studio in cui si vorrebbe valutare la validit dellagopuntura nel trattamento nella profilassi dell'emicrania rispetto ad un farmaco (es.
betabloccante).
Si arruola un campione di pazienti e lo
si divide in due gruppi: al gruppo intervento (braccio sperimentale o di intervento) si fa l'agopuntura e al gruppo di
controllo (braccio di controllo) si somministra il beta-bloccante.
Bias da rilevazione
Differenze nelle modalit di rilevazione nei
gruppi a confronto.
BRACCIO
Termine utilizzato per indicare le diramazioni
previste e pianificate che si verificano in un
protocollo di ricerca quando si stabilisce di
sottoporre due o pi gruppi con diversi trattamenti.
Uno studio clinico controllato ha almeno
due braccia di trattamento. Ogni gruppo di
persone assegnato a un braccio sperimenta
un trattamento differente.
33
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34
a cura di
Barcellesi Ilaria - Bartoluccio Laura
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35
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