I.

Valoracin.
a) Antecedentes personales
Nombre: L A B
Fecha de nacimiento:
Edad: 67 aos
Sexo: femenino

b) Anamnesis remota.
Antecedentes mrbidos personales: HTA, ACV
Antecedentes quirrgicos: Colecistectoma
Ultima hospitalizacin: Enero 2015 ACV, TVP pierna izquierda

c) Anamnesis Prxima.
Motivo consulta: Paciente Ingresa al servicio de urgencias por
mantenerse hace 3 das con tos productiva, compromiso del estado
general, temperatura 38,5 C, y cianosis distal
Diagnstico mdico : NAC, ACV Secuelado
Indicaciones mdicas:
Reposo absoluto, rgimen liviano, 3lts de oxigeno por naricera, CSV
cada 4 horas.

Exmenes fecha: PCR 27.0 mg/dL, gases arterias, donde destaca PO2
67.0 mmHg, y Leucocitos 15.1.

Examen fsico (realizado el da 01-06-2015)

General
Estado de conciencia: Paciente consiente
Ambiente: Buena iluminacin y temperatura ambiental

Disposicin del usuario al examen: Cooperadora

Ambulacin y/o postura: Paciente postrada, con dificultad para

movilizarse.

Tipo de facie y estado anmico: Tranquila

Piel y mucosas: Piel plida e hidratada, mucosas rosadas e hidratas.

Lenguaje: Afasia del lenguaje

Signos Vitales al examen fsico: Paciente eucardico,

eupneica (18

respiraciones por minuto) sin retraccin subcostal, normotensa, afebril,

saturando 94% con 3L por naricera. EVA 0/10.

Estado nutricional: No se observa.

Estado higinico: Buenas condiciones higinicas

Examen segmentario (cfalo caudal)

Cabeza: Normocrneo sin prominencias seas. Presenta simetra en

ambos lados.

Cuero cabelludo: Cuero cabelludo limpio, hidratado sin presencia de

pediculosis.

Cara: Facie tranquila, hemiplejia

Ojos: Movimientos oculares simtricos, alineados. Pupilas isocricas. Iris

de color caf. Escleras blancas y conjuntivas rosadas.

Nariz: tabique nasal simtrico. Presencia de naricera sin lesiones de upp

pasando 3 litros de O2 y sin coriza.

Boca: Labios delgados y deshidratados.

Orejas: Pabellon auricular indemne.

Cuello: Con ganglios periamigdalianos palpables.

Trax: Simtrico
auscultacin

Abdomen:
normales.

Espalda: Piel hidratada con alineacin de columna vertebral, UPP grado

2 en zona sacra

Extremidades: Llene capilar de 2 segundos

o Superiores: Sanas, con VVP #20 en antebrazo derecho.
o Inferiores: Sanas y sin hallazgos, con protecciones antiescaras.

Genitales: en buenas condiciones higinicas

II.

sin retraccin subcostal. No es posible realizar la

Blando,

depresible,

indoloro,

con

ruidos

hidroareos

Requisitos Universales de Dorothea Orem.

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: La paciente Satura 94%

con 3lt de oxigeno por naricera.

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Suero fisiolgico 500 cc

cada 12 horas, adems agua para beber.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Rgimen liviano.

Desayuno, almuerzo, once, cena.

Eliminacin: Uso de paales, deposiciones y orinas (+)

Actividad y descanso: Paciente postrada, con cambio de posicin cada 2

horas para prevencin de UPP.

Soledad e interaccin social: Paciente vive sola, y una vecina es quien la

ayuda y la visita.

Prevencin de riesgos: Paciente con baranda de la cama arriba en todo

momento y curacin de UPP.

Promocin del funcionamiento y desarrollo humano:

Diagnsticos de enfermera.
1- Deterioro del intercambio gaseoso r/c proceso inflamatorio pulmonar de
origen infeccioso m/p Saturacin de 89%, examen de gases arteriales con
PO2 alterado.
Objetivo
La paciente presentar un intercambio gaseoso adecuado, evidenciado por:

-Examenes de gases arteriales normales

-Eupneica.
Intervenciones y actividades:
-Administrar Oxigenoterapia, y nebulizaciones segn indicacin mdica.
-Posicin semifowler
-Realizar gestiones de interconsulta con kinesilogo.
-Control de signos vitales, con nfasis en la frecuencia respiratoria y
saturometra.
Evaluacin
La paciente no presenta complicaciones durante su estada.
2- Patrn respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso m/p Disnea, polipnea
Objetivo
La paciente lograr mejorar su patrn respiratorio (frecuencia y profundidad)
evidenciado por:
-Frecuencia respiratoria dentro de los rangos normales.
-Sin retraccin intercostal y supraesternal, sin aleteo nasal, y sin uso de
musculatura accesoria

Intervenciones y actividades
-Control de signos vitales con nfasis en la frecuencia respiratoria.
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
-Administrar oxigenoterapia SIM.
-Administrar Nebulizaciones SIM.
-Posicionar a la paciente semifowler
Evaluacin
La paciente mejora su patrn respiratorio

3- Limpieza ineficaz de la va area r/c acumulacin de secreciones m/p tos

productiva
Objetivo
La paciente mantendr va area permeable, evidenciado por

Deterioro de la integridad cutnea r/c

Deterioro de la movilidad fsica r/c debilidad muscular en hemicuerpo izquierdo
e intolerancia a la activad secundario a AVE. m/p incapacidad de realizar la
amplitud de los movimientos.
Riesgo de infeccin