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E. Duarte1
A. Morales1
M. Pou1
A. Aguirrezbal1
J. J. Aguilar2
F. Escalada1
outcomes. The purpose of this study is to determine the relationship between trunk control and other early functional prognostic measures with equilibrium and the capacity to ambulate at
six months following acute stroke.
Methods. Sixty-eight patients with stoke admitted consecutively to the Physical Medicine and Rehabilitation unit were followed prospectively. At one and two weeks following admission,
the following data were collected: sex, age, type of stroke, urinary incontinence, National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) and the Trunk Control Test (TCT). At six months following acute stroke, balance was assessed with the Berg Balance
score, baropodometry, and computerized posturography as well
as gait capacity (measured as velocity and gait ability and limits)
Results. This study found a significant correlation between
age, sex, urinary incontinence, TCT and NIHSS at one and two
weeks from onset of stroke and the results of equilibrium and
gait capacity at six months (p<0.05). When the TCT is <37 in the
second week following acute stroke, the Berg Balance score was
found to be lower, and with worse gait characteristics (< 0.001).
The TCT score in the second week is predictive of the achieving
functional gait at the six month endpoint (area beneath the curve 0.920).
Conclusions. The TCT is a simple and quick test which may
be considered as an early prognostic indicator for functional motor endpoints in the patient with stroke.
INTRODUCCIN
37
Key words:
Stroke. Equilibrium. Gait. Rehabilitation.
Neurologa 2009;24(5):297-303
Correspondencia:
Esther Duarte
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital de lEsperana.
Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
Correo electrnico: eduarte@imas.imim.es
Recibido el 28-3-08
Aceptado el 29-7-08
Neurologa 2009;24(5):297-303
297
E. Duarte, et al.
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
MTODOS
RESULTADOS
De los 68 pacientes incluidos en el estudio, el 62,5% eran varones y la edad media fue de 68,3 aos (DE 10,5). En nuestra muestra
las mujeres eran significativamente mayores: edad media 73,6 aos
(DE 8,76) las mujeres y 65,1 aos (DE 10,6) los hombres. En 57 pacientes el ictus fue isqumico (83,8%), siendo los subtipos de infarto
cerebral segn la clasificacin de Oxford: 13 TACI (Total Anterior Circulation Infarct), 16 PACI (partial anterior circulation infarct), 26
LACI (lacunar infarct) y 2 POCI (posterior circulation infarct). En 40
pacientes (58,8%) la hemiplejia era derecha, en 25 pacientes (36,8%)
persista la incontinencia urinaria a las dos semanas del ictus y 62
(91,2 %) tenan un cuidador identificado al ingreso en la unidad de
atencin aguda.
Todos los pacientes fueron evaluados en la primera y en la segunda semana del ictus, recogindose inicialmente las variables independientes descritas, as como el TCT y el NIHSS. El primer control
se realiz a los 7 das postictus (media 7, mximo 8, mnimo 6) y el
segundo control a los 14 das (media 14, mximo 16, mnimo 13). En
la tabla 1 se expresan los cambios significativos del TCT y NIHSS entre la primera y en la segunda semana del ictus.
Neurologa 2009;24(5):297-303
38
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
Tabla 1
Variable
Percentil
25-75
Mediana
Percentil
25-75
62
7
36-87
4-11
74
5
49-100
3-9 s
< 0,001
< 0,001
TCT
NIHSS
Tabla 2
Variable
Berg
TM 10 m.*
SSS
MFWC
Mediana
Percentil 25-75
48,0
12.965
12,0
5,0
36,3-54,0
10,2-16,98
9,0-12,0
3,3-6,0
Estudio esttico*
SAR (%)
Desviacin CP (%)
93,5
55,0
80,8-101,5
50,0-61,0
Posturografa*
Longitud trazo CG
Superficie trazo CG
69,7
21,0
53,3-97,4
15,0-47,5
Estudio dinmico*
SAR (%)
96,7
91,5-101,4
39
E. Duarte, et al.
En nuestro estudio el tipo de ictus, la lateralidad de la hemiplejia y el soporte social al ingreso no modifican la capacidad de marcha a los 6 meses del ictus. Sin embargo, los pacientes todava incontinentes en la segunda semana del ictus tienen peor equilibrio y
peor capacidad de marcha a los 6 meses (3 puntos menos en la SSS
[p=0,002] y 1 punto menos en la MFWC [p=0,013]), aunque la velocidad de marcha no es significativamente diferente.
La relacin entre los valores de TCT y NIHSS en la primera y segunda semanas con la capacidad de marcha a los 6 meses del ictus se
detallan en la tabla 4. Destaca la relacin significativa del TCT con
todas las medidas de marcha y equilibrio. Los pacientes con TCT <37
en la primera semana presentan peor equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses: tienen de 11 y 18 puntos menos de Berg, tardan
2,8-5,8 segundos ms para recorrer una distancia de 10 m (p=0,008),
3 puntos menos en la escala de marcha SSS (p < 0,001) y 1,5-2 puntos menos en la MFWC (p<0,001). En la segunda semana, un valor de
TCT <37 se relaciona de forma similar con peores resultados de marcha: de 12 y 18 puntos menos de Berg, entre 2,6 y 6,2 segundos ms
para recorrer la misma distancia, 3 puntos menos en la SSS y entre 1
y 2 puntos menos en la MFWC.
El NIHSS no se relaciona con la velocidad de marcha a los 6 meses, tanto si se recoge a la primera como a la segunda semana. Sin
embargo, s que se relaciona con el equilibrio, la independencia y el
mbito de marcha: en la primera semana un dficit neurolgico severo (NIHSS > 10) se relaciona con peor equilibrio y capacidad de
marcha: una puntuacin entre 7 y 11 puntos menor en la escala de
Berg, peores valores de SSS a los 6 meses (2,5 puntos menos,
p=0,036) y de MFWC (1 punto menos, p=0,019). Si el NIHSS se recoge en la segunda semana, las diferencias son similares: los pacientes
con valores > 10 de NIHSS presentan de 6 a 8 puntos menos en el
Berg, 3 puntos menos en la SSS (p = 0,005) y 0,5-1 punto menos de
MFWC (p=0,004) a los 6 meses.
Al analizar la relacin entre las variables independientes y los resultados de la baropodometra a los 6 meses, ninguna de las variables
muestra asociacin significativa excepto el TCT. En las tablas 5 y 6 se
detalla el anlisis bivariado del TCT con la baropodometra y la posturografa. Destaca la relacin del TCT en la primera y segunda semana con la simetra de superficie de apoyo (p=0,015), con la localizacin del centro de presin en bipedestacin esttica (p=0,004) y con
la longitud del trazo de oscilacin del centro de gravedad (p=0,036)
a los 6 meses. Es decir, mejores valores de TCT en la primera y segunda semana se asocian con mejor simetra de superficie de apoyo
plantar en esttica y mejor equilibrio a los 6 meses postictus.
A los 6 meses del ictus, 57 de los 68 pacientes evaluados eran
ambulantes, es decir, tenan capacidad de macha con o sin ayuda
tcnica, pero sin necesidad de ayuda de tercera persona, y 11 pacientes precisaban ayuda de tercera persona o no deambulaban. La capacidad de prediccin del TCT y el NIHSS de ser o no ambulantes a los
6 meses del ictus se analiza mediante la comparacin de las curvas
ROC (Receiver Operating Characteristic Curves). En la figura 1 se
compara la capacidad predictora del TCT y del NIHSSS en la primera
y en la segunda semana tras el ictus. El rea bajo la curva representa
la capacidad predictora de cada variable: a mayor rea, mejor capacidad predictora. As, observamos que las curvas apuntan hacia el
TCT de la segunda semana como la variable con mayor capacidad
predictora (0,920), seguida del TCT de la primera semana (0,883). El
NIHSS de la segunda semana se sita en el tercer lugar (0,855) y el
de la primera semana en cuarto lugar (0,803) en cuanto a poder predictivo.
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299
E. Duarte, et al.
Tabla 3
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
Anlisis bivariado entre las variables independientes iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
N = 57
Berg
Variable
Edad
<64 a
64-74 a
>74 a
Sexo
Hombres
Mujeres
Tipo Ictus
Isquem
Hemor
Oxford
TACI
PACI
LACI
POCI
Lateralidad
Derecha
Izqda
Incontinencia
No
Si
Sop. Social
No
Si
Mediana
(P25-P75)
Mediana
(P25-P75)
SSS
Mediana
(P25-P75)
MFWC
p
Mediana
(P25-P75)
53,0 (48,0-56,0)
47,5 (30,3-54,3)
36,0 (4,0-48,0)
<0,001
11,0 (9,1-14,3)
12,6 (10,7-16,7)
23,3 (14,8-32,8)
0,001
12,0 (12,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
9,0 (3,0-12,0)
0,004
6,0 (5,0-6,0)
4,5 (2,8-5,0)
3,0 (1,0-5,0)
<0,001
52,5 (45,5-55,8)
41,0 (4,0-49,5)
<0,001
12,4 (9,7-14,6)
17,7 (12,3-28,4)
0,005
12,0 (9,0-12,0)
10,5 (3,8-12,0)
0,016
5,0 (4,0-6,0)
3,5 (1,0-5,0
0,001
48,0 (40,0-54,0)
53,0 (6,5-55,0)
0,882
13,3 (10,8-16,7)
10,6 (9,3-31,1)
0,365
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (7,5-12,0)
0,764
5,0 (4,0-5,0)
5.0 (1.5-6.0
0,682
47,0 (37,0-52,5)
47,5 (39,0-54,5)
48,5 (44,0-54,0)
0,734
14,2 (9,8-25,2)
13,8 (10,0-16,1)
12,8 (11,0-17,0)
.
0,726
10,5 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
.
0,697
5,0 (3,3-5,0)
4,5 (4,0-5,8)
5,0 (4,0-6,0)
.
0,559
47,0 (32,0-54,0)
49,0 (44,0-54,5)
0,341
12,9 (10,0-21,9)
13,9 (10,5-16,7)
0,857
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
0,931
5,0 (3,0-6,0)
5,0 (4,0-6,0)
0,386
53,0 (45,0-56,0)
47,0 (4.0-52,0)
0,002
12,5 (9,8-18,5)
13,3 (10,8-16,7)
0,532
12,0 (12,0-12,0)
9,0 (6,0-12,0)
0,002
5,0 (4,0-6,0)
4,0 (1,0-5,0)
0,013
48,0 (36,5-54,5)
47,0 (4,0-54,0)
0,447
13,0 (10,1-18,3)
12,5 (8,8-16,5)
0,551
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (3,0-12,0)
0,481
5,0 (3,5-6,0)
5,0 (1,0-5,0)
0,527
LACI: infarto lacunar; MFWC: Modified Functional Walking Categories; p: nivel de significacin estadstica; PACI: infarto parcial de la circulacin anterior; POCI: infarto
de la circulacin posterior; SSS: Scandinavian Stroke Scale; TACI: infarto total de la circulacin anterior.
Tabla 4
Anlisis bivariado entre los valores de TCT y NIHSS iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
N = 57
Berg
Variable
Mediana
(P25-P75)
Mediana
(P25-P75)
SSS
Mediana
(P25-P75)
MFWC
p
Mediana
(P25-P75)
36,0 (4,0-45,5)
47,5 (38,5-52,8)
54,0 (50,0-56,0)
<0,001
16,1 (12,2-30,7)
13,3 (12,1-17,2)
10,3 (8,6-14,3)
0,008
9,0 (4,5-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (12,0-12,0)
<0,001
4,0 (1,0-5,0)
4,5 (3,3-5,0)
6,0 (5,0-6,0)
<0,001
36,0 (4,0-47,0)
48,0 (37,0-53,0)
54,0 (51,3-56,0)
<0,001
16,4 (12,4-28,2)
13,8 (12,2-19,3)
10,2 (8,6-13,1)
<0,001
9,0 (3,0-9,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (12,0-12,0)
<0,001
4,0 (1,0-5,0)
5,0 (3,0-5,0)
6,0 (5,0-6,0)
<0,001
51,0 (47,0-54,8)
47,0 (34,0-54,5)
40,0 (4,0-49,0)
0,026
12,9 (10,2-16,7)
12,7 (10,1-21,5)
13,6 (10,1-25,7)
0,897
12,0 (9,8-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
9,5 (6,0-12,0)
0,036
5,0 (4,0-6,0)
5,0 (3,0-6,0)
4,0 (1,0-5,0)
0,019
52,0 (48,0-56,0)
46,5 (33,5-53,0)
40,0 (4,0-53,0)
0,002
12,7 (9,7-16,7)
13,1 (11,9-16,7)
13,9 (10,0-32,0)
0,581
12,0 (12,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
9,0 (6,0-12,0)
0,005
5,0 (4,0-6,0)
4,5 (3,0-5,0)
4,0 (1,0-5,0)
0,004
MFWC: Modified Functional Walking Categories; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale; SSS: Scandinavian Stroke Scale; p: nivel de significacin estadstica
TCT: test de control de tronco.
300
Neurologa 2009;24(5):297-303
40
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
Tabla 5
E. Duarte, et al.
Anlisis bivariado entre el TCT de la primera y la segunda semana con los resultados
de la baropodometra esttica y dinmica a los 6 meses postictus (n=57)
SAR esttica (%)
Variable
Mediana
(P25-P75)
Desviacin CP
Mediana
(P25-P75)
Mediana
(P25-P75)
73,2 (66,8-97,5)
91,0 (79,3-99,3)
98,5 (92,6-107,8)
0,015
61,0 (55,5-70,5)
56,5 (49,8-61,3)
51,5 (47,8-55,0)
0,004
93,8 (90,7-96,2)
95,3 (91,2-100,6)
99,2 (94,1-104,4)
0,050
87,8 (70,1-97,5)
87,6 (75,3-99,1)
100,0 (93,3-108,7)
0,010
59,5 (52,3-67,8)
57,0 (51,5-63,0)
51,0 (47,5-54,5)
0,005
93,1 (89,0-96,4)
96,8 (91,4-100,6)
100,0 (93,8-104,5)
0,056
CP: centro de presin; p: nivel de significacin estadstica; SAR: superficie de apoyo relativa del pie pljico respecto al sano; TCT: test de control de tronco.
Curva ROC
1,0
Oscilacin del CG
Longitud del trazo
Variable
Mediana
(P25-P75)
0,6
0,4
p
0,2
24,0 (16,0-44,5)
35,5 (17,8-89,0)
18,0 (12,8-27,8)
0,077
25,5 (17,8-57,0)
24,0 (16,5-53,3)
18,0 (12,5-33,5)
0,178
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1-Especificidad
Curva ROC
1,0
En este estudio se analiza la relacin de un conjunto de factores de prediccin funcional con los resultados de equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus. Es de destacar en este trabajo que una valoracin clnicamente tan simple de realizar como el
TCT permita una mayor aproximacin al resultado de funcin motora a los 6 meses del ictus, en comparacin con otras medidas que
evalan exhaustivamente los dficits neurolgicos presentes como
es el NIHSS.
La evaluacin de la capacidad de marcha y equilibrio se efectu
a los 6 meses postictus, ya que a pesar de que los patrones de recupe-
0,8
Sensibilidad
DISCUSIN
41
0,8
Sensibilidad
Tabla 6
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1-Especificidad
Figura 1
Curvas ROC para comparar la capacidad predictora del TCT y del NIHSS de la primera y segunda semana.
Neurologa 2009;24(5):297-303
301
E. Duarte, et al.
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
racin no son siempre homogneos18, es el periodo de tiempo recomendado como ms adecuado para recoger los resultados finales16,17.
Del anlisis de la relacin entre las variables predictoras y los resultados a los 6 meses del ictus destaca, en primer lugar, la asociacin significativa de la edad con el equilibrio y capacidad de marcha:
de forma clara, la edad inferior a 64 aos se asocia con mejor Berg a
los 6 meses, as como mayor velocidad de marcha y ms independencia, segn la subescala de marcha SSS. Muchos autores han reconocido la edad como factor pronstico independiente19. Sin embargo,
Bagg20 o Snchez Blanco21 identifican factores adversos asociados
con la edad como la mayor comorbilidad o las circunstancias sociales
adversas como responsables del peor resultado. No hemos analizado
en este estudio la comorbilidad, presumiblemente mayor en las franjas de edad ms avanzada. En este estudio el sexo es otro de los factores que, de forma clara, se asocia con los resultados: las mujeres
tienen peor equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses: marcha
ms lenta, menos independiente y ms limitada en cuanto a mbito
o superficie (MFWC). Roquer22, en un estudio prospectivo con 1.581
pacientes que presentan un primer episodio de ictus observa que las
mujeres tienen 6 aos ms de edad que los hombres, tienen diferente perfil de factores de riesgo y diferente distribucin de subtipos de
ictus, obteniendo peor resultado funcional. No se han investigado en
el presente estudio otros factores que podran contribuir al peor resultado funcional y de calidad de vida en las mujeres: funcin fsica
previa al ictus deteriorada y mayor incidencia de depresin tras el ictus23,24, aunque s se ha comprobado que la edad de las mujeres en el
momento de sufrir el ictus era significativamente mayor que en los
hombres (mujeres: edad media 73,61, DE 8,75; hombres: edad media
65,11, DE 10,61; p<0,001).
El tipo de ictus, isqumico o hemorrgico, no se asocia con mejor o peor resultado a los 6 meses. Ninguna de las medidas de equilibrio, marcha y baropodometra han mostrado diferencias segn el
tipo de ictus. Estos resultados contrastan con los obtenidos por Paolucci25, que afirma que los supervivientes de ictus hemorrgicos tienen mejor pronstico funcional al alta que los isqumicos. Tampoco
hemos observado diferencias en los resultados en los distintos tipos
los ictus isqumicos segn la clasificacin de Oxford en funcin del
territorio vascular afectado a pesar de que recientemente Nedeltchev26 identifica el tipo de infarto TACI como predictor independiente de resultado desfavorable (Rankin 2-6) a los 3 meses del ictus.
Al analizar el conjunto de resultados en funcin de la lateralidad de la hemiplejia, derecha o izquierda, no hemos hallado ninguna
diferencia a los 6 meses. Fink27 afirma que el hemipljico izquierdo
obtiene los mismos resultados funcionales que el derecho.
La presencia de incontinencia urinaria en la segunda semana del
ictus s que se asocia de forma consistente con todas las variables de
resultado a los 6 meses (peor equilibrio y marcha menos independiente). La mayora de autores sealan la incontinencia urinaria
como factor de mal pronstico28,29.
No se han detectado diferencias en ninguno de los resultados en
funcin de la presencia de soporte sociofamiliar. Posiblemente, la dificultad de obtener una informacin fiable en fases tan precoces,
justifica la poca sensibilidad de esta variable en nuestra muestra.
Otros autores30,31 s que identifican el soporte social como predictor
funcional, sobre todo en los ictus con afectacin severa. Los pacientes
de este estudio presentan una discapacidad moderada a los 6 meses,
por lo que para ellos el soporte social podra no ser tan determinante del resultado funcional.
302
Neurologa 2009;24(5):297-303
42
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
43
E. Duarte, et al.
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