BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
1. PENGKAJIAN UMUM
a. Identitas pasien
1) Nama
:
2) Umur
:
3) Jenis kelamis
:
4) Status perkawinan:
5) Agama
:
6) Suku
:
b. Keluhan utama
Klien mengeluh sakit pada daerah dadanya
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau tajam.
Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana
posisinya saat jatuh. Kapan kejadian dan jam berapa kejadiannya
Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana
sifatnya pada kuadran mana yang dirasakan paling nyeri atau sakit
sekali.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Apakah ada riwayat penyakit pada paru-paru dan saluran
pernafasan sebelumnya.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji apakah di antara keluarga klien ada yang mengalami
penyakit menular atau keturunan atau tidak.
2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Pengkajian primer
a) Airway
Observasi jalan nafas, pastikan jalan nafas paten.
b) Breathing
Adanya nafas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien
tension pneumotoraks), nafas cepat, dispnea, takipnea, suara nafas
kusmaul, nafas pendek, nafas dangkal.
46

c) Circulation
Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, sianosis, takikardi
d) Disability
Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)
b. Pengkajian sekunder
a) Eksposure
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi
penyebab trauma pada dinding dada
b) Five intervention/ Full set of vital sign
1. Tanda-tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi
2. Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
3. Aritmia jantung
4. Pemeriksaan Lab :
1) Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate
2) Pneumothoraks : batas pleura yang tipis, hilangnya batas paru
(sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi)
3) Rupture diafragma :herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan
hemidiafragma
4) Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan
dislokasi sternoklavikula
5) CT scan dapat ditemukan

gambaran

hemotoraks,

pneumothoraks, kontusi paru atau laserasi, dan injury

diafragma
6) EKG akan

memperlihatkan

adanya

iskemik,

aritmia

berhubungan dengan miokardia kontusio atau iskemi yang

berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria
c) Give comfort/Kenyamanan
Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan,
terjadi pada saat bernafas, nyeri menyebar hingga abdomen
d) Head to toe
Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :
- Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ
- Daerah dada :
Inspeksi : penggunaan otot bantu nafas, pernafasan kusmaul,
terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah
dada
Palpasi : adanya ketidakseimbangan taktil fremitus, adanya nyeri
tekan
Perkusi : adanya hipersonor
47

Auskultasi : suara nafas krekcls, suara jantung abnormal.

-

Terkadang terjadi penurunan bising napas

Daerah abdomen : herniasi organ abdomen
Daerah ekstremitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi

femoralis
e) Inspect the posterior surface

3.2 ANALISA DATA

NO
1.

SYMPTOM
DS : Pasien mengeluh sesak

ETIOLOGI
Terdapat udara di rongga

dan sakit saat bernafas

DO :
1. Klien tampak kesulitan

pleura

meningkat
Ekspansi paru tidak

cuping hidung
3. Dispnea
4. Bunyi perkusi yang

maksimal
Hipoventilasi

berkurang pada sisi yang

terkena
5. Takipnea
6. Rales
7. RR diatas normal yaitu
2.

Takikardi

Perdarahan pada rongga

dan sakit saat bernafas

DO :
1. Klien tampak kesulitan
bernafas
2. Pasien tampak keletihan

efektif

Volume ruang pleura

bernafas
2. Terdapat pernafasan

24x/menit
DS : Pasien mengeluh sesak

PROBLEM
Pola nafas tidak

pleura
Paru kolaps
Penurunan fungsi alveoli

48

Gangguan
pertukaran gas

3. Warna kulit pucat

4. Dari pemeriksaan BGA

Difusi O2 dan CO2 menurun

pada membrane alveoli

terdapat hipoksia dan

3.

hipoksemia
DS : Pasien mengeluh

Perlukaan pada kulit dan

dadnya sakit dengan skala

nyeri
DO :
1. Posisi untuk menahan

Nyeri akut

jaringan
Terputusnya saraf perifer
Memicu implus nyeri

nyeri
2. Tingkah laku berhati-hati
3. Tingkah laku ekspresif
(gelisah, merintih,
menangis)

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan fungsi alveolar
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (fisik)
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA
Pola nafas tidak

KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan jalan nafas

efektif

keperawatan pasien

berhubungan

mampu menunjukkan

dengan penurunan

keefektifan pola nafas,

ekspansi paru

dibuktikan dengan kriteria

hasil:
a. Menunjukkan jalan

yang paten
2. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
3. Monitor pola nafas
4. Monitor respirasi dan

tidak merasa tercekik,

status O2
5. Monitor vital sign
6. Pemberian oksigenasi

irama nafas, frekuensi

(jika terjadi open

pernafasan dalam

pneumotoraks, rupture

nafas yang paten (klien

49

rentang normal, tidak

diafragma, cedera

ada suara nafas

trakeobronkial, dan flail

abnormal)
b. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

chest)
7. Keluarkan udara dengan
cara menggunakan jarum
berukuran besar min 16
max 14 (jika terjadi
tension pneumothoraks)
8. Lakukan penutupan
dengan hanscoen,
handuk, tumit telapak
tangan dengan tiga sisi
(jika terjadi open
pneumotoraks)
9. Kolaborasi pemasangan
Chest Tube (jika terjadi
open pneumothoraks dan
cedera trakeobronkial)
10. Kolaborasi pemasangan
WSD (jika terjadi open
pneumotoraks,
hemotoraks,
pneumooraks tertutup,

2.

Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan penurunan
fungsi alveolar

tension pneumotoraks)
Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi suara nafas,
keperawatan Gangguan
catat area penurunan /
pertukaran pasien teratasi
tidak adanya ventilasi dan
dengan kriteria hasi:
suara tambahan
a. Mendemonstrasikan
2. Monitor TTV dan AGD
peningkatan ventilasi
3. Observasi sianosis
dan oksigenasi yang

khususnya membrane

adekuat

mukosa

50

b. Memelihara kebersihan 4. Jelaskan pada pasien dan

paru paru dan bebas

keluarga tentang persiapan

dari tanda tanda

tindakan dan tujuan

distress pernafasan
c. Tanda tanda vital
dalam rentang normal
d. AGD dalam batas
normal

penggunaan alat tambahan

(O2, Suction, Inhalasi)
5. Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
6. Pemberian cairan per IV
(Infus)
7. Pemberian transfuse darah

3.

Nyeri akut

(jika terjadi hemotoraks)

Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri

berhubungan

Keperawatan Pasien tidak

secara komprehensif

dengan agen injury

mengalami nyeri, dengan

termasuk lokasi,

(fisik)

kriteria hasil:

karakteristik, durasi,

a. Mampu mengontrol

frekuensi, kualitas dan

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
d. Menyatakan rasa

51

faktor presipitasi
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan

nyaman setelah nyeri

berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal
f. Tidak mengalami
gangguan tidur

intervensi
7. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: relaksasi
dan distraksi
8. Tingkatkan istirahat
9. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri

BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Trauma toraks merupakan trauma yang mengenai dinding toraks dan atau
organ intra toraks, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma tajam.
Memahami kinematis dari trauma akan meningkatkan kemampuan deteksi dan
identifikasi awal atas trauma sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan
segera (Kukuh, 2002; David, 2005).
WHO pada tahun 2002 mengestimasi 1,2 juta orang yang terbunuh akibat
kecelakaan lalu lintas setiap tahunnya dan 50 juta orang yang mengalami lukaluka. Pada tahun 2001 cause specific death rate (csdr) kecelakaan lalu lintas pada

52

perempuan di Indonesia yaitu 18 per 100.000 penduduk dan pada laki-laki 71 per
100.000 penduduk.
Penyebab trauma toraks tersering adalah oleh karena kecelakaan kendaraan bermotor
(63-78%). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis tabrakan (impact) yang
berbeda Oleh karena itu harus dipertimbangkan untuk mendapatkan riwayat yang
lengkap karena setiap orang memiliki pola trauma yang berbeda. Penyebab trauma toraks
oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3, berdasarkan tingkat energinya yaitu:
trauma tusuk atau tembak dengan energi rendah, berenergi sedang dengan kecepatan
kurang dari 1500 kaki per detik (seperti pistol) dan trauma toraks oleh karena proyektil
berenergi tinggi (senjata militer) dengan kecepatan melebihi 3000 kaki per detik.
Penyebab trauma toraks yang lain oleh karena adanya tekanan yang berlebihan pada
paru-paru bisa menimbulkan pecah atau pneumotoraks (seperti pada scuba) (David.A,
2005; Sjamsoehidajat, 2003).

DAFTAR PUSTAKA
1. Asih, n. g., Efenndy, c. 2002. Keperawatan Medical Bedah : Klien Dengan
Gangguan Sistem Pernapasan, Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
2. Eliastam, m., Strenbach, l.,Bresler, j,m. 1998. Penuntun Kedaruratan Medis,
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
3. Andrew, n. Pollak, MD . 2009. Critical Care Transport. American Academy Of
Orthopaedic Surgeons .320-336.
4. Wiley, 2014 ,Nursing Diagnoses Definitions and Classification, USA , NANDA
Internasional , inc.
5. Setiadi. 2007. Anatomi & Fisiologi Manusia, Yogyakarta : Graha Ilmu.
6. Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika.
7. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula, Jakarta : EGC.

53