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LA BULIMIA (BM)

La BM tambin se encuentra estrechamente relacionada con las dietas hipocalricas.


Este trastorno afecta sobre todo a mujeres jvenes, al contrario de lo que ocurre en la
AN, su familia y amigos no se dan cuenta, ya que el peso suele mantenerse dentro de un
rango de normalidad y tambin el comportamiento alimentario es aparentemente normal
Aunque la BM fue identificada como tal en la dcada de los 60, no es hasta 1980
cuando son descritos los criterios para su diagnostico ene l DSM III. Hasta entonces este
trastorno haba sido considerado como una alteracin secundaria a la AN
Las personas con BM. A diferencia de las AN:
1. De mayor edad
2. No suelen pertenecer a un estrato social nico ( clases sociales)
3. Sus relaciones sexuales suelen oscilar entre momentos de cierto descontrol de
los impulsos y momentos de gran retraimiento
4. Suelen mantener su peso igual o por encima de un nivel normal
La BM suele tener su punto de partida en una dieta hipocalrica, al menos el 80% de las
personas bulmicas haban iniciado una dieta antes de que se manifestara el trastorno, a
partir de ah, el atracn suele ser la consecuencia natural de la violacin de una
restriccin alimentaria autoimpuesta que conduce a comer sin control una gran cantidad
de alimentos muy calricos considerados prohibidos
JUEGO DE REFORZAMIENTOS EN EL ACTO BULIMICO
Restriccin
Atracn (culpa)
Refuerzo positivo
(saciedad)

Purga
Restriccin
Refuerzo negativo
(alivio de la AD)

Los atracones durante los cuales la persona tiende a ingerir grandes cantidades de
dulces, pueden llevar, aunque parezca paradjico, a un estado de hipoglucemia o
escasez de azcar en la sangre (fatiga, vrtigo, estado depresivo)
Las purgas son muy perjudiciales:
1. La salud dental
2. Esfago o boca (hemorragias o lesiones)
3. Regurgitar los alimentos
4. Daos en el rin, deshidratacin, colon espstico
5. Ralentizacin del metabolismo
Un elemento inicial bsico para el tto de la BM consiste en romper la cadena conductual
en la que se enlazan, sin solucin de continuidad, restriccin alimentaria/episodio de
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PSICOLOGIA DE LA SALUD
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Sara Prez Muoz

TEMA 1. LA PSICOLOGIA DE LA SALUD (PS)


OMS defini salud no solo como ausencia de EF, son como un estado de bienestar
fsico y psicolgico

EL MODELO BIOMEDICO
Descansa sobre 2 supuestos bsicos:
1. La doctrina del dualismo mente-cuerpo
2. El reduccionismo (todo el proceso de EF se reduce a reacciones fsicas y
qumicas)
Insuficiencias del modelo:
1. El criterio fundamental para el diagnostico de la EF es la presencia de
anormalidades bioqumicas
2. El diagnostico del estado fsico depende tambin, en gran medida, de la
informacin que proporciona el paciente
3. Ignora la influencia de determinadas situaciones vitales en la salud de las
personas
4. Por otra parte, los factores psicolgicos y sociales son fundamentales a la hora
de determinar cuando una persona y aquellos que le rodean llegan a verla como
enferma
5. Puede fracasar a la hora de determinar la recuperacin de la salud despus de la
enfermedad
6. El resultado del tto tambin se ver influido decisivamente por la relacin
mdico-paciente

EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

La prevalencia de la AN se sita entre el 0,7-2% de las mujeres jvenes. Comorbilidad


con:
1. DP
2. T. obsesivos
3. T. personalidad
Los factores de riesgo ms importantes son:
1. VV de tipo demogrfico, adolescente de sexo femenino que se encuentra en un
ambiente social y familiar que estimula la delgadez para mejorar una imagen
corporal que se encuentra distorsionada
El perfeccionismo y el alto nivel de autoexigencia (ganan control sobre sus vidas a
travs del cuerpo), como estilos habituales de comportamiento pueden constituir 2
aspectos muy importantes de la anorexia, ya que su combinacin con un ambiente
familiar en el que se respira una alta motivacin de logro puede ser la mezcla necesaria
que haga explotar el problema. Desde esta perspectiva de control se explica:
1. El efecto paradjico que producen los estimulantes del apetito
2. Reacciones que provoca el uso de sonda (prdida de control)
No se trata de una reaccin inconsciente de la anorxica contra sus padres, sino del
ejercicio de una clase de conducta, el autodominio personal, que los padres,
posiblemente han reforzado a lo largo de la vida de sus hijos. El problema es que ese
ejercicio de autodominio se pasa a ejercer sobre la alimentacin y lleva a la patologa
CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION DE AN
1. Cuando el trastorno tiene una duracin superior a 4 meses
2. Cuando la prdida de peso es del 25% al 30% y compromete la vida de la paciente
a causa de la desnutricin
3. Cuando se trata de un subtipo de anorexia bulmica en la que se presentan
conductas de tipo purgativo
4. Cuando las relaciones familiares son muy conflictivas y/o el paciente presenta un
alto grado de aislamiento
5. Cuando la PSP secundaria al trastorno es grave, tal como la AD, DP, ideacin
suicida, desadaptacin social, etc.

Es el conjunto de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales el determinante de la


salud y de la EF: (ambos interactan)
1. Macroprocesos (apoyo social, trastornos de salud, etc.)
2. Microprocesos (alteraciones bioqumicas)
Se interesa tanto por la salud como la EF (biomdico solo por la EF). Para comprender
el proceso de interaccin de las 3 VV (bio, psico, social) T general de sistemas
Por lo que se adopta una perspectiva multidisciplinar

La AN es uno de los trastornos ms difciles de tratar por:


1. La paciente est convencida de que no hay nada de extrao en su conducta
2. Las propuestas de cambio atentan directamente contra uno de los aspectos de su
vida sobre el que est ms orgullosa: el control de su peso y cuerpo

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Los hipertensos con fluctuaciones de peso no presentan peores cifras tensionales que los
que se mantenan en un peso estable, sin embargo, las fluctuaciones de peso en personas
con obesidad abdominal mucho el riesgo de padecer hipertensin arterial

El modelo conlleva distintas implicaciones clnicas:


1. El proceso de diagnostico considerar la interaccin de las 3 VV (perspectiva
multidisciplinar)
2. Se ajusta la terapia a las necesidades particulares de cada persona
3. Se destaca la importancia de la relacin paciente-clnico

3Frmacos y ciruga
1. las anfetaminas se usaron para la sensacin de apetito (crean tolerancia y no
son tiles para perder peso a largo plazo, si a corto plazo, adems de otros
efectos secundarios)
2. la ciruga gstrica es una forma radical de controlar la obesidad extrema, se
reserva para aquellas personas que se encuentran por encima del 100 por 100 de
su peso ideal y que han fracasado reiteradamente en sus esfuerzos para controlar
la ingesta y para quienes pueden tener serias complicaciones de salud

4Atracones y sobrepeso
Los resultados de una investigacin muestran que:
1. prevalencia de atracones en el 9% entre mujeres de peso normal
2. prevalencia del 21% entre las mujeres con sobrepeso
3. las mujeres que se daban atracones, en comparacin con las que no se daban
atracones, apareca con mucha ms frecuencia la tendencia a practicar alguna
dieta hipocalrica, adems de actitudes ms extremas hacia el peso y la figura y
niveles ms altos de DP, eventos estresantes y sedentarismo.
La historia personal de intentos de perder peso a travs de las dietas restrictivas apareca
como un predictor independientemente de la aparicin de atracones, tanto en las
mujeres de peso normal como en las mujeres de sobrepeso. Esto es consistente con que
las personas con algn grado de sobrepeso y las mujeres en general recurren con ms
probabilidad a usar dietas o a comer menos como conductas compensatorias de los
atracones

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

LA ANOREXIA NERVIOSA (AN)


La dieta constituye el primer eslabn del largo proceso anorxico que acaba en un
desenlace fatal en alrededor de un 10% de los casos

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EL NACIMIENTO DELA PSICOLOGIA DE LA SALUD


3 razones de la emergencia de la PS:
1. Cambio en la preocupacin sanitaria de las EF infecciosas a los trastornos de
carcter crnico de etiologa pluricausal que estn ligados al estilo de vida
propio de las sociedades industrializadas
2. Estas EF crnicas conllevan una serie de cambios importantes en su estilo y
calidad de vida (adhesin tto) a los que las personas deben adaptarse
3. El modelo biomdico asume la dualidad mente-cuerpo, esta perspectiva es
insuficiente para los problemas de salud crnica, el mejor diagnostico y tto
posible siempre estar influenciado por la calidad de la relacin mdico-paciente
que se haya establecido
Las 4 lneas de trabajo de la PS:
1. Promocin y mantenimiento de la salud
2. La prevencin y el tto de la EF
3. Etiologa y correlatos de la salud, EF y las disfunciones
4. Estudio del sistema sanitario y la formulacin de una poltica de la salud

DELIMITACIN DISCIPLINARIA
1Medicina psicosomtica
El primer intento dentro del campo medico de investigar las relaciones entre las VV
psicosociales y las alteraciones psicofisiolgicas. 2 momentos de evolucin.
1. Influencia del psicoanlisis. Alexander enumero en ese momento las alteraciones
de salud ms importantes de naturaleza psicosomtica:

Asma
Neurodermatitis
Ulcera de duodeno
Colitis ulcerosa
Artritis reumatoide
Hipertensin
Diabetes

2. Se busca una base ms solida equiparable a la medicina y se plantea la necesidad


de desarrollar tcnicas eficaces para el tto de las EF psicosomticas, y plantea
como objetivos:
(1) El estudio del papel de los factores psicolgicos, biolgicos y sociales en la
homeostasis del ser humano
(2) Una aproximacin holstica a la prctica de la medicina
(3) Una relacin con la prctica psiquitrica de consulta-apoyo

La acumulacin de la grasa en la parte central del cuerpo es mejor predictor que el IMC
de todas las causas de mortalidad y parece especialmente potente en la prediccin de los
trastornos cardiovasculares, esto se demostr en un estudio independientemente de que
los sujetos hicieran actividad fsica. Respecto al sexo:
1. obesidad androide (tipo manzana hombres riesgo)) 94-102 cm cintura
2. obesidad ginoide (tipo pera mujeres) 80-89 cm cintura

3Las fluctuaciones de peso


Los cambios cclicos en el peso inducidos por dietas son mucho ms perjudiciales para
la salud que un sobrepeso moderado estable

entre PS y MP:
1. La MP pone nfasis en la EF y tto
2. La PS se interesa por la salud y la prevencin
LAS DIETAS
La estrategia ms comn para perder peso consiste en hacer dieta, respecto a la eficacia
de las dietas:
1. las hipocalricas funcionan a corto plazo pero no a largo plazo (Atkins Ornish)

2Psicologa mdica
Conlleva una definicin muy amplia, sin embargo no pone en primer plano la salud
como objeto de intervencin y olvida, adems, el papel de otras profesiones clnicas en
el cuidado de la salud, subordinando el campo psicolgico al mdico y confundiendo el
objeto de estudio en la competencia profesional

3Medicina conductual
Se presenta el trmino como un sinnimo y complemento del biofeedback
(reconociendo su importancia).
Nace como una extensin de la tradicin terica conductista, por lo cual su
preocupacin principal fueron las conductas de salud y EF, las contingencias que las
mantienen y los cambios necesarios que habra que operar en las mismas para modificar
dichas conductas. Emplea tcnicas de modificacin de la conducta y el anlisis
funcional de la conducta. Caractersticas:

1El mantenimiento de la prdida de peso


La recuperacin de peso despus de una dieta y de un plus adicional, si lo hubiera, no se
debe a una desaceleracin metablica permanente, al menos de forma generalizada,
entre las personas que siguen una dieta hipocalrica (si ocurre es un grupo especifico
de sujetos que todava no se ha identificado claramente)
Se recurre al comportamiento alimentario para explicar la recuperacin de peso: las
personas obesas que son sometidas a dietas comen mucho ms que personas obesas que
durante el tiempo de la dieta del otro grupo mantuvieron su consumo habitual (estudio)

2El efecto de las dietas yo-yo

2 con PS:
1. En la MC se pone el acento en su naturaleza interdisciplinar (PS es una rama de
la psicologa)

Las dietas hipocalricas tambin son la principal causa del efecto yo-yo o cambio
cclico de peso. Un informe demuestra que una historia con cambios cclicos de peso
(intento de dietas una y otra vez) mostraba un incremento de riesgo significativo de
mortalidad atribuible a todas las causas, destacndose la cardiopata isqumica y el
cncer, lo que llama la atencin de esta relacin (fluctuacin peso-mortalidad) es que
parece estar mediada por la presencia previa de factores de riesgo asociados al estilo de
vida y de EF s preexistentes (tabaco, colesterol, hipertensin, etc.), adems el tamao de
la fluctuacin de peso parece decisivo en su relacin con la mortalidad: prdidas
superiores a 4,5-5 kg disparan dicha relacin

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1. Interdisciplinar ocupado de la integracin de la ciencia biomdica y conductual,


conocimientos y tcnicas relevantes para la salud y EF
2. Aplicacin de esas tcnicas y ese conocimiento para la prevencin, diagnostico,
tto y rehabilitacin

ES LA OBESIDAD UN RIESGO PARA LA SALUD


Las 3 alteraciones ms importantes asociadas a la obesidad son:
1. Hipertensin arterial esencial
2. Diabetes mellitus
3. Litiasis biliar
La obesidad constituye un factor de riesgo, para estas 3 alteraciones, de primer orden
que facilita su aparicin
Tambin las bronquitis y otras alteraciones pulmonares, las hemorragias y varices son
ms frecuentes y graves en las personas obesas
Factores moduladores del impacto de la obesidad sobre la salud (para agravarlo o
atenuarlo):
1. el sistema de medida y el grado de sobrepeso y obesidad
2. la distribucin corporal de la grasa
3. historia individual de los cambios de peso a lo largo de la vida

2. La MC se centra en el tto y la rehabilitacin de la EF (PS promocin de la salud)

4Psicologa clnica
1. Postura que defiende que la psicologa clnica puede asumir todas las funciones
de la PS
2. El polo opuesto, que justifican la existencia de la PS desligada de la P. clnica.
La PS de la salud no es reductible a la psicologa clnica, al menos en el mundo
acadmico.

1El sistema de medida y el grado de sobrepeso y obesidad


El paso per se no es tan buen predictor sobre, los efectos de la obesidad de la salud
como el ndice de masa corporal;
IMC = Peso en Kg / altura en metros al cuadrado
IMC
-18,5
18,5-24,9
25-26,9
27-29,9
30-34,9
35-39,
40 o ms
+ 50

Clase de peso
Peso insuficiente
Peso normal
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II
Obesidad grado I
Obesidad grado II
Obesidad mrbida (III)
Obesidad extrema (IV)

Nivel de riesgo
Nulo
Nulo
Ligero
Moderado
Elevado
Muy elevado

Las investigaciones al respecto han puesto de manifiesto que, superado el sobrepeso


grado II, cada incremento en el IMC en mujeres se relaciona cada vez ms
estrechamente con cualquier tipo de mortalidad, incluso cuando se controla el efecto del
tabaco o los cambios continuos en el peso
2La distribucin de la grasa en el cuerpo
Las personas que tienden a acumular la grasa en el abdomen (obesidad abdominal)
muestran una mayor propensin a determinadas EFs (hipertensin, diabetes o
dislipemias) que aquellas que tienden a acumular la grasa en las caderas y los muslos

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TEMA 2. ASPECTOS TERICOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCION


PARA LA MODIFICACIN DE CONDUCTA

TEMA 3. CONTROL DE PESO, DIETAS Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

MECANISMOS DE REGULACION
HBITOS SALUDABLES (HS)
Los conceptos de promocin de salud y prevencin de EF se solapan. Existen 3 tipos
fundamentales de prevencin:
1. P. primaria (prevenir aparicin de EF en personas sanas). Dentro de esta hay 2
estrategias:
(1) Modificacin de hbitos insanos
(2) Prevencin de esos hbitos insanos
2. P. secundaria (detener progreso de la EF una vez que sta ya se ha iniciado)
3. P. terciaria (ttos y rehabilitacin de aquellas EF que ya han mostrado
sintomatologa clnica)

1El efecto suelo de las dietas


Se refiere al continuo incremento de la restriccin calrica que se requiere en la dieta
para seguir perdiendo peso. Por otro, al hecho de que una dieta que produce un
decremento rpido de peso ir, muy probablemente, seguida por la recuperacin an
ms rpida de dicho peso e, incluso, con un plus adicional de peso
A la luz de un estudio se puede afirmar que las dietas hipocalricas que practican
muchas adolescentes para prevenir el sobrepeso son el mejor camino para alcanzar
algn grado de obesidad en el futuro

2El efecto techo de la sobrealimentacin


A partir de aqu se puede decir:
1. Promocin de la salud: objetivo adquisicin y mantenimiento de
comportamientos saludables, la mejora de la calidad de vida enfatiza el papel
de los individuos, grupos y organizaciones
2. Prevencin de EF: objetivo o eliminacin de aquellos comportamientos
que se pueden calificar como de riesgo para el desarrollo de algn tipo de
EFsalud pblica (profesionales sanitarios, administraciones pblicas)
Matarazzo :
1. Patgeno conductual (conductas la susceptibilidad de las personas a las EF)
2. Inmungeno conductual ( el riesgo de EF)

CAUSAS
MORTALIDAD

Ataque al corazn

FACTORES DE RIESGO

HS MEJOR SALUD

Tabaco
Hipertensin
Colesterol
Obesidad
Alcohol
Falta de ejercicio
Dieta
Exceso de sal en la dieta
Estrs

Dormir 7 u 8 horas diarias

Al igual que la restriccin calrica, que a partir de un determinado punto es insuficiente


para continuar perdiendo peso, una sobrealimentacin continua y progresiva deja de
servir para ganar peso
Parece, por lo tanto, que el cuerpo tiende a regularse, para dificultar una bajada excesiva
de peso y tambin para obstaculizar un aumento extremo del mismo. Sobre esta base se
ha desarrollado el concepto de setpoint

3 Setpoint (punto de ajuste del peso)


El setpoint no es inamovible, si una persona desarrolla un continuo balance energtico
positivo, resultado de un mayor ingreso calrico que gasto energtico, el setpoint se
desplazar gradualmente hacia un peso mayor y, por lo tanto, tendr enormes
dificultades para bajar de ese nuevo punto de peso o viceversa

Desayunar diariamente

4La facilidad para ganar peso

No tomar alimentos entre comidas

Las personas tenemos mayor facilidad para ganar peso que para perder, una de las
razones es el bajo gasto energtico:

Mantenerse en el peso adecuado a


la talla o prximo a ello

Gasto energtico = gasto en reposo (funciones fisiolgicas) + actividad fsica + efecto


termognico en alimentos
100% = 65-70% + 20-30% + 5-10% (ver pag. 50-51)
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APLICACIONES DE LOS ENFOQUES TEORICOS


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Recomendaciones del mdico (3% dejan de fumar)


Las campaas en los medios de comunicacin
La promocin de la salud en la escuela (prevencin)
La promocin de la salud en el lugar de trabajo
Grupos de autoayuda
Programas comunitarios (deben incluir mltiples canales de informacin)

Accidentes circulacin

Neoplasias malignas

Alcohol
Estrs
No usar el cinturn

No fumar
Tomar alcohol moderadamente o
no hacerlo

Practicar
Tabaco
regular
Alcohol
Dieta
Sustancias
cancergenas
ambientales
Sustancias cancergenas en
el mbito laboral

una

actividad

fsica

Se estima que el tabaco y alcohol juntos causan un 30% de las muertes.

OBSTCULOS EN EL CAMINO DE LA PREVENCION


1. Actitudes y pautas culturales
2. La naturaleza de los HS: suponen una demora en la gratificacin, mientras que
los no HS suponen una gratificacin inmediata, cuando ambos entran en
competencia, hay menor probabilidad de ocurrencia de las conductas saludables
3. El sistema sanitario y los cambios en las recomendaciones de salud: desarrollado
sobre el modelo biomdico
4. La orientacin de la psicologa clnica: aborda problemas afectivos y
emocionales, el inters por la salud fsica es mucho ms reciente

LA CONDUCTA DE LA SALUD Y SUS DETERMINANTES


Las conductas de salud son aquellas conductas que la persona manifiesta, mientras se
encuentra sana, con el propsito de prevenir la EF, en palabras de Matarazzo engloba
los esfuerzos de las personas por reducir sus patgenos conductuales y practicar
conductas que sirvan como inmungenos conductuales
No obstante las conductas de salud mantienen entre s una correlacin muy dbil.
Existen VV que determinan en gran medida las conductas de salud:
1. El contexto social: los 2 mejores predictores del consumo de alcohol son que
los padres inicien a los nios con motivos de fiestas y la asuncin, por parte del
grupo de iguales, de que el alcohol facilita la diversin. Contar con una red
social de apoyo es una de las condiciones ms importantes para evitar las
conductas de riesgo y promover los comportamientos saludables

2. La percepcin del sntoma: se consideran seales de un potencial problema


fsico y los cambios que se producen constituyen una manera de reducir los
riesgos, aunque suelen ser cambios transitorios
3. Los estados emocionales: las situaciones de AD o aburrimiento suelen ser
potenciales desencadenantes de la conducta de fumar. Los que manifiestan unos
niveles ms elevados de estrs, tienen una menor probabilidad de implicarse en
las conductas de salud general
4. Las creencias sobre la salud: las relacionadas con la vulnerabilidad percibida
por el propio sujeto

APROXIMACIONES TERICAS AL CONCEPTO DE CONDUCTA DE SALUD


El modelo de creencias sobre la salud (MCS)
Los cambios en las actitudes y las creencias son prerrequisitos necesarios para provocar
cambios en las conductas salutferas, las conductas de salud estn relacionadas con la
vulnerabilidad percibida por el sujeto respecto a lo amenazada que se encuentre su
salud. Adoptar una conducta de salud est en funcin de 2 factores:
1. Percepcin de susceptibilidad personal a la EF
2. Severidad percibida de las consecuencias de la EF
Pero la decisin de iniciar una accin depender de la evaluacin que se haga de las
conductas de salud potenciales (coste/beneficio)
Tambin se sealan otros factores que influyen indirectamente, como las VV
demogrficas y psicosociales
El modelo ha sido puesto a pruebo en varios estudios:
1. Las conductas de salud estn relacionadas tanto con las medidas de
vulnerabilidad percibida como con los beneficios percibidos del inicio de una
conducta saludable
2. Los componentes del MCS pueden ser buenos predictores de las prcticas de:
(1) Autoexploracin de mama
(2) Participacin en el screening del cncer de tero
(3) La falta de adhesin al consumo de antidepresivos
A pesar de las crticas recibidas, este modelo puede ser til para describir las conductas
de salud que requieren un acto volitivo consciente, tales como iniciar una dieta o
vacunarse (no sirve una vez que se ha desarrollado un hbito)

Utilizan el cambio de actitud como estrategia de prevencin, para promover este


cambio:
1. Campaas informativas: que tomen conciencia, motivar, lo que implica 5
procesos diferentes:
(1) Se consiga captar la atencin de la audiencia
(2) Comprensin
(3) Aceptacin de la propuesta
(4) Retencin
(5) Accin
2. Apelaciones al miedo: para ello debe:
(1) clarificar la medida en la cual las prcticas negativas de salud tienen
consecuencias indeseables
(2) convencer de que esas consecuencias son reales y pueden afectarles
(3) se debe describir la forma de evitar esas consecuencias negativas
(4) el mensaje deber persuadir a la gente de que es capaz de comportarse
conforme a los cambios que se han sugerido
En general, parece que las actitudes tendrn una mayor influencia sobre la conducta
cuando stas se adquieren a travs de una experiencia directa, cuando son fcilmente
accesibles y son relevantes y tienen inters para la persona

El enfoque conductual
Los HS son conductas aprendidas, por tanto su adquisicin, mantenimiento y
modificacin estn regulados por las leyes del aprendizaje. Tanto el MCS como los que
se basan en proporcionar informacin, a menudo no son suficientes (aunque si
necesarios) para provocar el cambio. Estos procedimientos pueden motivar a la persona
para cambiar, pero no proporcionan las HH necesarias para alterar y mantener el cambio
de la conducta
Hay que distinguir:
1. Iniciar un cambio de salud
2. Mantener ese cambio
La recaa es uno de los problemas ms importantes dentro del mbito de promocin de
la salud. Uno de los programas ms citados es de Marlatt, sus objetivos:
1. La persona considere la posibilidad de eleccin entre las conductas posibles
2. Desarrollar HH de afrontamiento para solventar satisfactoriamente las
situaciones susceptibles de recaida