PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS MAMAJANG
Jalan Baji Minasa No.10 Telp. 854 295 Makassar

INFORMED CONSENT
Sesuai
dengan
penjelasan
yang
di
berikan
oleh
Dokter/Bidan/Perawat
____________________________,
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:________________________________________________
Umur
:________________________________________________
Alamat
:________________________________________________
_________________________________________________
No. Kartu Identitas
: _________________________________________________
Hubungan dengan pasien : 1. Diri Sendiri 2. Suami/Istri 3. Anak 4. Ayah/Ibu
5. Lain-lain ______________________________________
Menyatakan BERSEDIA/ MENOLAK untuk di lakukan tindakan kedokteran/keperawatan
berupa____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
terhadap penderita/pasien :
Nama
: ________________________________________________
Umur
: ________________________________________________
No. Identitas
:_________________________________________________
Saya menyatakan dengan sesungguhnya taanpa paksaan bahwa :
1. Saya telah menerima informasi dengan lengkap dan saya memahami sepenuhnya
penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Perawat/tenaga kesehatan lainnya, mengenai
diagnosa dan perlunya tindakan kedokteran/keperawatan, tatacara yang dilakukan,
penjelasan akan masalah dan komplikasi yang akan ditimbulkannya serta kemungkinan
keberhasilan dan kemungkinan apabila tindakan tersebut tidak dilakukan
2. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak tindakan yang dianjurkan
oleh Dokter/Perawat/tenaga kesehatan lainnya.
3. Berdasarkan hal-hal di atas saya, menjamin sepenuhnya bahwa tindakan di atas adalah
untuk mewakili kepentingan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya
apabila terdapat pihak yang keberatan atas persetujuan ini.
Makassar,
Penanggung Jawab Pasien

Pasien

(_____________________)

(_________________)

Dokter

(______________________)
(__________________)

Perawat

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS MAMAJANG
Jalan Baji Minasa No.10 Telp. 854 295 Makassar
LEMBAR PERSETUJUAN ( Informed Consent )
PELAYANAN HOMECARE
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir

:________________________________________________

Alamat

:________________________________________________

No. Telp.

:________________________________________________

Penangguang jawab ( Keluarga ) :

Nama

: _______________________________________________

Alamat

: _______________________________________________

No. Telp.

: _______________________________________________

Hubungan dengan pasien : _____________________________________________

Setelah mendapat penjelasan tentang Pelayanan Home Care yang dibutuhkan pasien terkait
a. Pengkajian masalah mengenai pelayan medis dan asuhan keperawatan yang
b.
c.
d.
e.
f.

dibutuhkan pasien :
Pengawasan kepatuhan dan kepahaman traupetik / keperawatan
Ketersediaan obat dan / atau alat kesehatan
Jadwal pelaksanaan Home Care
Monitoring Pelaksanaan
Kriteria penghentian pelayanan Home Care / Rujukan

Maka bersama ini menyatakan PERSETUJUAN menerima pelayanan Home Care oleh tim
Home Care Puekesmam Mamajang
Saya Memahami bahwa pelayanan Home Care merupakan salah satu upaya meningkatkan
keberhasilan pengobatan yang sedang saya/keluarga saya jalani. Saya percaya bahwa tim
Home Care yang memberikan pelayanan Home Care akan menjaga hak-hak saya dan
kerahasiaan pribadi saya sebagai pasien, sesuai dengan peraturan yang berlaku
Makassar,
Penanggung Jawab Pasien

Pasien

(_____________________)

(_________________)

Dokter
(______________________)
(___________________)

Perawat