Leucemia Linftica Crnica

Valeria Villa Bustamante.

Definicin
La leucemia linftica crnica (LLC) es un sndrome linfoproliferativo (sobrevida
prolongada por inhibicin patolgica de la apoptosis) crnico que se caracteriza
por la acumulacin de linfocitos en sangre perifrica, mdula sea, ganglios
linfticos, bazo y otros tejidos.

Epidemiologa
La LLC es ms frecuente en individuos caucsicos y la variedad ms frecuente
es de tipo B 90%. Es ms comn en hombres que en mujeres, aumentado su
incidencia con la edad. Habitualmente afecta a personas mayores de 60 aos
(20% a < 65 aos) y muy pocos casos en nios. En los EEUU y en Europa
alcanza el 30% de todos los casos de leucemia.
Segn informacin del MINSAL (DEIS) en Chile entre 1999 y 2007, se
diagnosticaron 170 a 188 LLC por ao; 20 % eran menores de 15 aos.
Tasas de supervivencia > 15 aos: 70 %

Etiopatogenia
La etiologa es desconocida, no se ha encontrado asociacin entre factores de
exposicin, radiaciones ionizantes, agentes qumicos o virus y la aparicin de la
enfermedad; pero si hay alteraciones cromosmicas en el 80% de los casos:
delecin del brazo largo del cromosoma 13 (50%), trisoma del cromosoma 12
(10%-30%), delecin del cromosoma 11 (10%-20%), delecin del cromosoma
17 (10%). Tambin aparecen deleciones en el cromosoma 6 y translocaciones
en el cromosoma 14.

Manifestaciones clnicas
Ms del 80% de los pacientes se diagnostica por un anlisis rutinario o de
forma casual, ya que suelen ser asintomticos. En el resto de los casos suele
haber: astenia, adenopatas e infecciones repetidas; puede haber
esplenomegalia o hepatomegalia. A diferencia de los otros linfomas la fiebre,
sudoracin nocturna y prdida de peso no son frecuentes.
Clasificacin morfolgica
Se describen 3 tipos de LLC:
Forma tpica: con un 90% de clulas pequeas
Forma prolinfoctica: se observa entre un 11% y 54% de prolinfocitos
Forma atpica: morfologa heterognea con menos de un 10% de
prolinfocitos.
Prolinfocito: mide entre 11- 15m de dimetro, ncleo esfrico y ocupa la
mayor parte de la clula, cromatina condensada y se observa nuclolo. El
citoplasma pierde hiperbasofilia.

Diagnstico

Leucemia linftica crnica (Hernndez y col)

Se debe realizar:
Hemograma completo: linfocitosis absoluta (>5000
neutropenia, trombocitopenia (etapas tardas). Al frotis:
apariencia madura, presencia de clulas friables.

/l), anemia,
linfocitosis de

Test de Coombs directo: detectan anticuerpo que estn unidos a los

eritrocitos, produciendo aglutinacin.
Inmunotipificacin por citometra de flujo: Ig superficie + dbil, Ig
citoplasmtica -, CD5+, CD19++, CD23+; niveles bajos de CD20 y CD79.
Inmunoglobulinas plasmticas: pan hipogamaglobulinemia, paraprotena
monoclonal en el 5% de los casos.
Mdula sea: linfocitosis (>25%). Existen 4 patrones de infiltracin medular:
nodular, intersticial, mixto (los 3 no difusos) y no difuso. El patrn difuso se
relaciona con un pobre pronstico, las formas no difusas, se asocian a un buen
pronstico.
Citogentica (FISH): Utiliza sondas de DNA marcadas con un fluorforo para
detectar anomalas gnicas. ~50% de los casos presenta anomalas, incluida
trisoma 12, 13, 14q+,11. Esto nos permite diferenciar de otras patologas
linfoproliferativas.
ZAP70: Protena expresada en linfocitos T que participan en la activacin del
receptor del linfocito desencadenando la respuesta inmune. Esta protena no se
expresa en linfocitos B normales, pero s en LLC-B que no tienen mutaciones en
los genes de la IgVH. La expresin de esta est asociada a una evolucin ms
agresiva.
Otros exmenes:

Exmenes de funcin renal y heptica, LDH, uricemia, calcemia,

fosfemia.
Colesterol LDH
Rx trax
Ecotomografa abdominal (o TAC solo en caso de dudas frente al
compromiso hepatoesplnico).

Tambin existe otra confirmacin de diagnstico, Grupo internacional de

trabajo de LLC (1989):
1. Linfocitosis sobre 10.000 x L con linfocitos de aspecto maduro.
2. Aspirado de mdula sea con ms de 30% de linfocitos.
3. Linfocitosis perifrica que expresa fenotipo B consistente con LLC.
El diagnstico se confirma si al criterio 1 se le agrega el 2 o el 3. Si la
linfocitosis es menos a 10.000 x l se deben presentar los criterios 2 y 3.
Es caracterstico la presencia de pequeos linfocitos con ncleo de cromatina
madura con grumos, escaso citoplasma y tendencia a romperse al realizarla
extensin sangunea, formando estructuras llamadas Sombras de Gumprecht
(fragilidad de los linfocitos provoca su ruptura).
Tratamiento y pronstico
El tratamiento vara dependiendo la clnica, tratamiento para las
complicaciones
infecciosas,
inmunolgicas
o
hemorrgicas
con
corticoesteroides, esplenectoma, quimioterapia combinada, trasplante de
progenitores hematopoyticos, etc.
La LLC es una enfermedad que hasta ahora no es curable.
Ms de un 80% de los pacientes no precisa tratamiento en el momento del
diagnstico. En la prctica clnica habitual, las recomendaciones para iniciar
tratamiento incluyen la presencia de al menos uno de los siguientes criterios:
-

Sintomatologa constitucional, empeoramiento progresivo de la anemia

o de la trombocitopenia de origen no inmunitario,
Esplenomegalia progresiva o 47 cm por debajo del reborde costal,
Crecimiento progresivo de las linfadenopatas o la presencia de una de
stas 4810 cm
Linfocitosis progresiva (definida como el aumento superior al 50% en 2
meses o la duplicacin linfocitaria en un perodo inferior a 6 meses)

Para el pronstico podemos evaluar distintos parmetros, como por ejemplo la

etapificacin de RAI y Binet.
El sistema de clasificacin de RAI consta de 5 estadios dependiendo de la
progresin de la enfermedad: acumulacin de los linfocitos en sangre
perifrica, mdula sea, ganglios linfticos, bazo e hgado con consecuencia de
trombocitopenia y anemia.

Hematologa, fisiopatologa y diagnstico (I. Palomo y col.)

Y el mtodo de Binet el cual los clasifica segn el nmero de tejido linfoide
afectado, si el paciente tiene o no anemia o plaquetopenia.

Hematologa, fisiopatologa y diagnstico (I. Palomo y col.)

Mutacin de gen de la cadena pesada, regin variable de la

inmunoglobulina (IgVH). Mutado mediana de sobrevida >20 a 25 aos.
No mutado mediana de sobrevida de 8 a 10 aos.
ZAP-70. propuesta como sustituta del estado mutacional. La positividad
al ZAP-70, en pacientes no tratados y que son asintomticos (>30%) se
relaciona con sobrevida ms desfavorable (610 aos). Un ZAP-70
negativo se relaciona con mediana de sobrevida > de 15 aos.
Anomalas cromosmicas (por FISH).
Delecin 13q- es favorable (mediana de sobrevida de 17 aos).
La trisoma 12 y 11q- : pronstico intermedio (mediana sobrevida 9 a 11
aos).
Delecin 11 q: relacionado gen ATM: pronstico adverso.
Delecin 17p relacionado con la mutacin del gen p53 y con tasas de
respuestas precarias y cortas con las terapias habituales.

Inmunofenotipo CD38. Glicoprotena presente durante casi todo el

desarrollo del linfocito B, comenzando a disminuir en las clulas
maduras. Participa en procesos como apoptosis, proliferacin y
diferenciacin. La positividad CD38 (>30%) se correlaciona con un
pronstico desfavorable, pero existe una tasa de 30% de falsos positivos
y 50% de falsos negativos donde se utiliza el estado mutacional IgVH
como mtodo de referencia para el pronstico.

AUGE
Corresponde a una patologa incorporada al AUGE junto con los sntomas que la
designen.

Bibliografa
Hernndez, J. 2010. Leucemia linftica crnica. Elsevier Doyma.
Hernndez, P. 1999. Leucemia linfoide crnica. Aspectos clnicos y biolgicos.
Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa y Hemoterapia.
Palomo, I. 2013.Sndromes Linfoproliferativos Crnicos. Pages 333-340.
Hematologa, fisiopatologa y diagnstico. Universidad de Talca, Talca, Chile.
Sarmiento, M. 2002. Evolucin de la leucemia linftica crnica. Valor
predictivo del inmunofenotipo, el CD23 soluble y la morfologa. Medicina
(Buenos Aires).
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002303-pdf.pdf
http://www.fcarreras.org/es/leucemia-linfatica-cronica_380574
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/hematologia/llcarreglado.pdf
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7221fa2ff9d5c9c5e04001011f016052.pdf
(gua clnica Leucemia en personas mayores de 15 aos y ms)
http://www.sochihem.cl/bases/arch1196.pdf (gua clnica de SOCHIHEM)