4.

1 FORMATO

DE ATENCIN

INTEGRAL

DE

SALUD

DE

LA

ADOLESCENTE. (ANEXO N 15)

Fecha: 15/10/2015

Hora: 10:00 am

ANAMNESIS
Tipo:

Indirecta

Confiabilidad: Buena

DATOS GENERALES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Apellidos: Gmez Mendoza

Nombres: Allison Meryanne
Sexo: Femenino
Edad: 12 aos
Fecha de Nacimiento: 14/12/2002
Lugar de Nacimiento: Lima Villa Mara del Triunfo
Domicilio/Referencia: Jr. Los tacones N 292 Zona 2 y 3 PJ URB

Villa Jardn
8. DNI: 74982843
9. Grupo Sanguneo: O
10. Factor Rh: +
11. Grado de Instruccin: 1ro de Secundaria
12. Centro Educativo: I. E. Tpac Amaru N 7055 - VMT
13. Religin: Catlico
14. Telfono Domicilio: 979771158
Madre, Padre o Adulto responsable del cuidado del nio:
1. Madre: Luz Edelmira, Mendoza Aguilar
Edad: 44 Aos DNI: 08158468
Cd. Afiliacin: SIS (X) Otro ( ): No tiene

ANTECEDENTES PERSONALES:

Embarazo: NORMAL
Patologa durante la gestacin: ninguna
Control Prenatal: SI

 N CPN: 05

Parto
Parto eutcico
-Complicaciones: niega
Lugar del Parto: C.S. Materno Infantil Villa Mara

Nacimiento:
Edad Gest. al nacer: 39 semanas
Peso al nacer(gr): 3,600
Talla al nacer: 50 cm

Alimentacin:
Primeros 6 meses: Lactancia Materna Exclusiva
Inicio de alimentacin complementaria: SI
Suplementacin Fe (<2 aos): NO

Antecedentes Patolgicos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

TBC
: Niega
SOBA-ASMA
: Niega
Epilepsia
: Niega
Infecciones
: Niega
Hospitalizaciones
: Niega
Transfusiones Sanguneas : Niega
Cirugas
: Niega
Alergia a Medicamentos
: Niega
Especificar la hospitalizacin: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
1. TBC

: Niega

2. VIH/SIDA

: Niega

3. Diabetes

: Niega

4. Epilepsia

: Niega

5. Alergia a medicinas: Niega

6. Violencia familiar

: Si

7. Alcoholismo

: Niega

8. Drogadiccin

: Niega

9. Hepatitis B

: Abuelo Materno

10. Otros

: Niega

EXAMEN FSICO

Signos Vitales
Temperatura: 36 C
Presin Arterial: 120/80 mmHg
Frecuencia Cardaca: 80 latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Peso: 36 kilogramos.
Talla: 155 centmetros.
IMC: 14.98 Kg/m2 Desnutricin Leve

ANAMNESIS:

Esfera somtica:
-

Mujer de 12 aos no presenta facie caracterstica; al momento

del examen se encuentra de pie (erguido), normotpico, AREN,
AREH,

AREG,

no

presenta

marcha

caracterstica

ni

movimientos anormales.

Esfera Psquica:
Estado de conciencia: Lcida.
Orientacin: Orientada en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje: No se evidencia alteraciones en el lenguaje.
Estado emocional: Afectivo y de Buen Humor.
Grado de cooperacin: Bueno.

Esfera sociocultural:
Indumentaria y cuidado personal: Adecuada indumentaria e
higiene personal.

 Lxico y modales: Adecuados para su edad.

Nivel socioeconmico: Pobre No extremo.

Piel y Faneras:
Inspeccin: En el color de piel no presenta palidez, rubicundez,
cianosis ni ictericia.
Palpacin: Piel sin alteraciones en la temperatura, hidratada,
textura y grosor normal, piel elstica, sin palidez.

Tejido Celular Subcutneo: No se evidencia alteraciones.

Sistema Locomotor:
Miembros

Superiores:

Simtricos,

alineados,

sin

deformidades a la palpacin y sin alteraciones del movimiento.

Miembros Inferiores: Simtricos, alineados, sin deformidades
a la palpacin y sin alteraciones del movimiento, la fuerza
muscular, el tamao y la forma. Sin presencia de edemas o
evidencia de alteraciones circulatorias.

Sistema Linftico: A la palpacin no hay presencia de adenopatas

occipitales, cervicales y submaxilares.

Examen Fsico Regional:

Cabeza:

Crneo: Normocfalo.

Ojos: Escleras limpias, iris de color negro, reflejo fotomotor

de acomodacin y consensual presentes.

Odo: CAE evaluado con Otoscopio, sin alteraciones, con

escasa presencia de Cerumen.

Boca:
Labios: pequeos de forma simtrica, color rosado,
consistencia blanda, hmedos, no desviacin de las
comisuras, no lesiones.
Mucosa oral: de coloracin rosada, hmeda, no presenta
lesiones.
Dentadura: ausencia de incisivos superiores derechas,
presencia de caries en incisivos superiores izquierdas y
pre- molares derechas
Encas: color rosado con superficies lisas.
Lengua: Saburral, tamao conservados y color rosado,
bien papilada y hmeda.

Cuello: Sin alteraciones en la forma, volumen, posicin,

movilidad y superficie del cuello. A la palpacin trquea no
dolorosa. Tiroides a la inspeccin sin alteraciones.
Trax y Pulmones:
Inspeccin: Trax simtrico, Respiracin toraco abdominal,
no presencia de deformidades, Ampliacin conservada
Palpacin: Vibraciones vocales presentes y conservadas en
ambos hemitrax
Percusin: Sonoridad conservada en ambos Hemitrax
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien por ambos
campos pulmonares. No se auscultan ruidos agregados.
Cardiovascular:

Ruidos

cardiacos

rtmicos

intensidad, no soplos ni otro ruido agregado.

de

buena

 Abdomen: Abdomen blando depresible a la palpacin, no hay

dolor ni presencia de masas u otras alteraciones a la palpacin
superficial y profunda. Ruidos Hidroareos presentes
.
Genitourinario: No se evalo genitales, padre refiere que no
tiene ninguna alteracin genitourinaria. Puo percusin lumbar
Negativa y Puntos Renoureterales Negativo.
Sistema Nervioso: Orientado en tiempo, espacio y persona,
sin evidencia de problemas de adaptacin social, estado
emocional: afectivo y de buen humor. No se evidencia
alteraciones en el lenguaje.

DIAGNSTICO
PROBLEMAS CRNICO
1. Parasitosis

PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
PLAN
PLAN
PLAN DE
PLAN
DIAGNOSTI TERAPEUTI SEGUIMIEN EDUCATIV
CO
CO
TO
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PROBLEMA
- Charla
CRNICO

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PARASIT
OSIS

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padres y

Seriado

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de

ente

deposicio

sobre:

nes a la

Lava

Albendaz
de
ol 400mg
cada 24
Deposicio
horas x
nes
5das
para
Coprocult
adolesce
ivo
nte y la
familia
Test
de

semana

do de

posterior

mano

Graham

al

Hemogra

tratamien

ma

to.

completo.

Mani

pulac
in
de
alime
ntos.

SECTOR U
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE
DE 12 A 14 AOS
1. Atencin de crecimiento y desarrollo: Control de Crecimiento y
Desarrollo: evaluacin integral mediante peso, talla, IMC para
evaluar alteraciones de la estatura y peso, evaluacin simple de

agudeza visual, factores psicosociales, alteraciones bucales y

posturales. As como Tanner y Tamizaje de Violencia, Adicciones,
etc.
2. Inmunizaciones: Tramitar copia de Carnet de Vacunacin para
control y aplicacin del Esquema Actual Vigente
3. Temas educativos: Orientar a los padres sobre los principales
temas de higiene, parasitosis y manipulacin adecuada de
alimentos, incentivndolos a acudir junto a su hija a las charlas
sobre alimentacin e higiene que se realizan en el CMI DAC y acudir
a los dems talleres ofrecidos en este establecimiento de salud.
4. Visita domiciliaria: Control para tratamiento o seguimiento de un
dao priorizado como TBC si es que existiera contacto,
seguimiento del problema de parasitosis que posee la paciente, as
como vacunas en caso de no poseer carnet o no continuar con el
esquema.
5. Intervenciones preventivas: en cuanto a la prevencin de la
parasitosis, higiene y ambiente saludable.
6. Consejera Integral: Temas Educativos enfocados a la parasitosis
de presenta nuestra paciente, adems de la prevencin de las
infecciones, y promocin de la higiene y ambientes saludables.
7. Exmenes de apoyo al diagnstico: Tramitar los examen de ayuda
diagnstica, como: Hemograma completo, Examen Parasitolgico
seriado de deposiciones, Coprocultivo, Test de Graham.
8. Suplementacin
de
micronutrientes:
Administracin
de
suplementos Hierro, en la dosis que requiera la paciente, despus
de descartar anemia.
9. Atencin de Patologas Prevalentes: Orientar y concientizar a los
padres a no solo tratar, sino prevenir las patologas ms frecuentes
de la adolescencia, mediante la visita domiciliaria y sobre todo
acudiendo al establecimiento de salud de su comunidad.

INTERVENCIONES SEGN DIMENSIONES DEL MAIS

A. PERSONA:
Adolescente de 12 aos de edad, vive con su mam, y sus 2 hermanos
mayores de 18 y 15 aos.
Se le hizo el diagnstico de parasitosis, para lo cual se le realiz un test
de Graham y un coprocultivo, obteniendo el agente causante Oxiuro,

por lo cual se procedi a iniciar el tratamiento adecuado, que consisti

en albendazol 400mg cada 24 horas x 5das, para la adolescente y para
la familia, para evitar la reinfeccin, ya que por la forma de contagio de
ste parsito es muy probable que toda la familia est infectada.
Es por ello que consideramos:
1. Hacer que la adolescente vuelva para el control en compaa de su
madre para evaluar los resultados del tratamiento mdico.
2. Visita Domiciliaria programada para seguimiento y control.
3. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional, medir
peso, talla.
4. Tema educativo:
- Se le brind charlas informativas sobre la parasitosis, la forma de
contagio, signos y sntomas, tratamiento y medidas preventivas.
5. Si fuera necesario, control de hemoglobina, despistaje de parasitosis.
B. FAMILIA:
1. Tema educativo:
Charlas informativas sobre:
La parasitosis, la forma de contagio, signos y sntomas,
tratamiento y medidas preventivas.
Consecuencias y complicaciones de la falta de tratamiento
de la parasitosis.
Alimentacin y nutricin saludadle.
Medidas para evitar la contaminacin
2. Prevencin
- Educar a la familia sobre la importancia de la higiene para evitar
la infeccin por la contaminacin, a travs de charlas informativas
y demostrativas sobre el correcto lavado de las manos y la
-

adecuada manipulacin de alimentos.

Orientar y concientizar a la madre sobre la importancia de acudir
un Establecimiento de Salud para hacer una revisin mdica

preventiva a su hija.
3. Coordinar visita domiciliara para seguimiento y control.
C. COMUNIDAD:

En la Urbanizacin Villa Jardn 2 y 3 Etapa Sector U, existe la

presencia de desmontes de basura, como factor negativo para los
pobladores del sector, ya que todos tienen un riesgo elevado de ser
infectados, adems existe la presencia de abundantes perros sin hogar
que deambulan

por las calles de nuestro sector, siendo posibles

transportadores de ms parsitos, por lo cual se procedi a:

-

Coordinar con los actores sociales para tocar temas sobre

prevencin de la parasitosis y promocin de salud a travs de un

ambiente saludable libre de contaminacin.

Realizar charlas informativas sobre parasitosis, factores de riesgo,
forma de contagio y la importancia de su deteccin precoz. Con la
finalidad de concientizar a los padres de familia sobre la prevencin
de parasitosis y otras infecciones.

CONCLUSIONES

La adolescente presente parasitosis.

La adolescente tiene bajo peso para su talla.
Presenta bajo rendimiento escolar, por el cansancio y fatiga que

manifiesta.
La adolescente posee SIS.
La adolescente asocia la parasitosis al consumo de comida fuera de
su casa, en lugares que no brindan mucha seguridad con respecto a
la higiene.

RECOMENDACIONES

Educar y concientizar a la madre sobre la importancia del diagnstico

precoz y tratamiento adecuado de la parasitosis y de las
complicaciones que trae consigue el mal control y seguimiento de la

infeccin.
Orientar a la madre que acuda al establecimiento de salud una vez al
mes para la atencin de crecimiento y desarrollo, vigilancia

nutricional, medicin de peso y talla de la adolescente.

Orientar a la adolescente, a su familia y la comunidad sobre la
importancia del lavado de manos antes de ingerir alimentos y despus
de ir al bao, as como tambin la adecuada manipulacin de los

alimentos para evitar la parasitosis.

Las autoridades y actores sociales deben darle ms importancia a los
temas de higiene y salud, ya que la contaminacin de las calles y la
deambulacin de perros sin hogar son grandes factores de riesgo
para los pobladores del Sector U.