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Nota clnica

Perforacin diferida de colon en el traumatismo

abdominal cerrado
M.L. GMEZ-GRANDE, A. AMBRS-CHECA Y J. ORTEGA-CARNICER
Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.

El traumatismo abdominal cerrado puede conducir a la devascularizacin del intestino y, excepcionalmente, surgir una perforacin intestinal
das despus; en estos casos, la morbimortalidad alcanza el 25%, y las manifestaciones clnicas varan desde el dolor abdominal con signos
de peritonismo hasta el shock sptico. Sin embargo, en los pacientes crticos bajo sedoanalgesia, la exploracin abdominal est interferida y la
morbimortalidad puede ser mayor. Presentamos
el caso de un paciente politraumatizado ingresado en una unidad de cuidados intensivos que
present disfuncin multiorgnica secundaria a
una perforacin diferida del sigma que le condujo a la muerte. Se revisa la bibliografa y se discuten las posibilidades diagnsticas en los pacientes crticos inestables con sospecha de
peritonitis aguda.
PALABRAS CLAVE: traumatismo abdominal cerrado, intestinal, perforacin diferida, colon, laparoscopia.

DELAYED COLON PERFORATION IN BLUNT

ABDOMINAL INJURIES
The blunt abdominal trauma can lead to the intestinal devascularitation and in rare cases could
be followed by intestinal perforation. In this case,
the morbimortality reaches up 25%. The broad of
clinical manifestations ranges from abdominal
pain with peritonism to the septic shock. Howe-

Correspondencia:
Dra. M.L. Gmez Grande.
San Isidoro, 12 C. 13005 Ciudad Real.
Correo electrnico: mlgomezgrande@hotmail.com
Manuscrito aceptado el 10-VII-2002.

ver, in the critical care patients, the abdominal

exploration is interfered by the sedation and
analgesic therapy; which makes a higher morbimortality. We report the case of a trauma patient
who was admitted in the intensive care unit and
developed multiorganic dysfunction because of
a delayed sigma perforation. We review the literature and the diagnostic possibilities in critical
patients with suspicion of acute peritonitis.
KEY WORDS: blunt abdominal trauma, delayed colon perforation, laparoscopy, intestinal.

INTRODUCCIN
El intestino ocupa el tercer lugar entre los rganos
lesionados en el traumatismo abdominal cerrado
(TrAbC)1-3. Entre ellos, el colon resulta lesionado en
un 3-5% de los casos3-5. El 25% de las laparotomas
realizadas por TrAbC revelan la presencia de lesiones asociadas2. El TrAbC puede producir la perforacin o devascularizacin del intestino y ser letal si no
se diagnostica a tiempo. Excepcionalmente, la perforacin puede ocurrir das despus del traumatismo
(entre 3 y 60 das), aunque la mitad se manifiesta en
la primera semana; en estos casos, las complicaciones spticas aparecen en el 58% de los casos y la
mortalidad alcanza el 25%1. En los pacientes conscientes se produce un cambio en la exploracin abdominal que alerta al clnico2-4, pero en los pacientes
crticos bajo sedoanalgesia, la exploracin abdominal
est interferida y la morbimortalidad puede ser mayor, aunque no hay datos publicados. Presentamos el
caso de un paciente politraumatizado ingresado en
una unidad de cuidados intensivos que desarroll
perforacin del sigma das despus del traumatismo y
discutimos las posibilidades diagnsticas.
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GMEZ-GRANDE ML, ET AL. PERFORACIN DIFERIDA DE COLON EN EL TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

CASO CLNICO
Se trata de un varn de 65 aos, sin antecedentes
personales de inters que, tras sufrir un accidente de
trfico, ingres en el servicio de urgencias hemodinmicamente estable, con una puntuacin Glasgow
de 15, enfisema subcutneo en el hemitrax derecho
y un abdomen ligeramente doloroso. El estudio
radiolgico puso de manifiesto una contusin pulmonar derecha, un enfisema subcutneo, fracturas
costales derechas mltiples3-11, fractura de la rama
iliopubiana derecha y luxacin de la cadera izquierda. La ecografa abdominal fue normal. En la analtica destacaba un pH de 7,20, P02 de 56 mmHg y bicarbonato de 18 mmol/l. Bajo anestesia general se
redujo la luxacin de cadera. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos.
En su ingreso el paciente estaba sedado y relajado, plido, con livideces, y las pupilas eran miticas.
La auscultacin cardaca era rtmica y ambos campos pulmonares ventilaban normalmente. El abdomen no estaba distendido, sin lesiones causadas por
el cinturn de seguridad y era blando y depresible, con ruidos intestinales. Los pulsos femorales
eran dbiles. Un electrocardiograma revel un ritmo
sinusal a 80 lat/min y onda T plana generalizada. En
la radiografa de trax haba fracturas desde la tercera a la onceava costillas derechas, contusin en el
tercio inferior del pulmn derecho y enfisema subcutneo. La analtica se expone en la tabla 1. Una
tomografa axial computarizada (TAC) toracoabdominal objetiv neumotrax derecho, hemotrax bilateral con contusin pulmonar subyacente y fracturas
costales mltiples derechas, enfisema subcutneo,
con una mnima cantidad de lquido libre intraperitoneal periheptico y fractura de la rama iliopubiana
derecha y de las apfisis transversas de L4 y L5. Se
colocaron drenajes pleurales bilaterales. En las pri-

TABLA 1. Resultados analticos

INGRESO

Leucocitos/l
Hb/Hct(g/dl-%)
Plaquetas/l
Protrombina(%)
TTPa (s)
Creatinina (mg/dl)
BrT/Brd (mg/dl)
AST (U/l)
ALT (U/l)
LDH (U/l)
Amilasa (U/l)
PH
PC02 (mmHg)
P02/Fi02
HC03 (mmol/l)
Hemocultivos
Urocultivos
Cultivo BAS
Cultivo catter
Cultivo ascitis

DA 7

DA 13

4.900
6.900
10.600
9,8/29,1 11,9/35,9 8,7/24,7
65.000 140.000
264.000
33
69
60
41,1
30
35,7
1,2
1,2
4,8
0,9/15,1/- 25,02/23,16
42
74
62
27
800
1108
237
78
157
7,35
7,49
7,32
27,1
32
38,5
171
296
120
15,2
26,2
20,1
Negativo Negativo
Negativo Negativo
Negativo Negativo
Negativo Negativo
Klebsiella
oxytoca

DA 16

16.600
11/31
95.000
50
46
4,8
34,4/120
42
117
7,32
34,1
136
18,1

Hb/Hct: hemoglobina/hematocrito; Brt/Brd: bilirrubina total/bilirrubina directa; BAS:

broncoaspirado; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.

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meras 24 h necesit 7 concentrados de hemates,

8 unidades de plasma fresco congelado y 4 unidades
de plaquetas.
Entre los das primero y cuarto desarroll un sndrome del distrs respiratorio agudo, fracaso renal
agudo no oligrico y afeccin hemodinmica (precisando noradrenalina a 0,2 g/kg/min); present equimosis cutnea desde el flanco derecho hasta el glteo. Inicialmente, recibi tratamiento con imipenem
y el quinto da se aadi teicoplanina. Se objetiv
hiperbilirrubinemia creciente que se consider secundaria a la politransfusin, la reabsorcin de hematomas, la nutricin parenteral total y a los frmacos, en un paciente sin trnsito intestinal. El cuarto
da present peristaltismo abdominal, inicindose dieta enteral por sonda nasogstrica que tuvo que suspenderse el da dcimo por altos residuos; no present deposicin a pesar de administrar activadores
del trnsito intestinal y enemas rectales. Los soportes respiratorio y hemodinmico pudieron ir reducindose hasta el da undcimo.
Se realizaron ecografas abdominales los das 1, 2
y 7, que pusieron de manifiesto una moderada cantidad de lquido periesplnico y una dudosa imagen
que haca sospechar un hematoma en la raz del
meso o en la cola del pncreas.
El da 12 apareci fiebre sin cambios en la exploracin clnica, con deterioro hemodinmico (precisando noradrenalina a 1,5 g/kg/min), respiratorio
(precisando Fi02 1 y PEEP de 12 cmH20) y renal, indicndose hemodilisis. Al da siguiente, y aunque
no existan datos de empeoramiento abdominal ni
signos de peritonitis, se realiz una TAC abdominal,
que revel la presencia de lquido libre peritoneal.
Una paracentesis diagnstica realizada bajo control
ecogrfico evidenci 11.200 leucocitos/l, con un
70% de polimorfonucleares, LDH 1.228 U, amilasa
de 207 U, glucosa de 54 mg/dl y bilirrubina total
14 mg/dl. Tres das despus se inform del crecimiento de Klebsiella oxytoca en el lquido asctico, pero
los hemocultivos fueron negativos. Se realiz una laparotoma exploradora objetivando una peritonitis generalizada con necrosis y perforacin del sigma sin
desgarro de mesos. No se objetivaron hematomas o
lesiones vasculares responsables. El paciente sufri
una parada cardaca, falleciendo en el quirfano.
DISCUSIN
El intestino ocupa el tercer lugar entre los rganos lesionados en el traumatismo abdominal cerrado
y, de ellos, el colon se lesiona entre un 3 y un 5% de
los casos3. En un 25% de las laparotomas realizadas
en estos casos aparecen lesiones intestinales asociadas2. En estas situaciones la fuerza requerida para
lesionar el colon es mayor que en los traumatismos
penetrantes, por lo que las lesiones asociadas son
ms graves, ensombreciendo el pronstico3. Excepcionalmente, la perforacin intestinal puede ocurrir
das despus del traumatismo (entre 3 y 60 das),
aunque la mitad se manifiestan dentro de la primera
semana; en estos casos, las complicaciones spticas

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aparecen en el 58% de los casos y la mortalidad alcanza el 25%1.

La lesin del colon secundaria a trauma abdominal cerrado suele ocurrir como resultado de un
traumatismo directo sobre la pared intestinal o indirectamente por traumatismo sobre los vasos mesentricos2. La lesin directa se debe a: a) aplastamiento del intestino entre las vrtebras y la pared
abdominal anterior y/o huesos de la pelvis; b) fuerzas tangenciales sobre estructuras fijas del intestino
(ngulo esplnico y heptico del colon, o reas fijas
por hernias o adherencias), y c) incremento sbito
de la presin intraluminal con estallido5. El sigma es
especialmente vulnerable a estos mecanismos por su
localizacin6-8. Se han descrito lesiones diferidas por
los dos primeros mecanismos, que pueden conducir
a la formacin de un hematoma intramural, en la serosa o en el mesenterio; la mayora cura sin complicaciones, pero en un desconocido nmero de casos
se produce licuefaccin del hematoma o compromiso del suministro sanguneo intestinal; si el hematoma es intramural, la licuefaccin o formacin de
absceso puede conducir a la perforacin diferida del
asa intestinal. Alternativamente, puede curar el rea
apareciendo una zona fibrosada que meses despus
podr estenosar la luz intestinal8. La compresin
vascular por un hematoma mesentrico puede conducir a un infarto gradual con necrosis de la pared
intestinal y posible perforacin. Hay otro mecanismo en el que las lesiones precoces se manifiestan
tardamente; esto ocurre cuando una perforacin
aguda inicial se cubre por el mesenterio o el intestino delgado.
El paciente present inicialmente una evolucin
favorable, mejora clnica y analtica de la disfuncin multiorgnica (afeccin pulmonar, renal, hematolgica y hemodinmica) y peristaltismo abdominal
que permiti el inicio de la nutricin enteral. En una
segunda fase de la evolucin present un deterioro
sbito asociado a un cuadro sptico sin foco evidente, manifestndose con intolerancia a la nutricin
enteral, ausencia de deposicin, deterioro hemodinmico, empeoramiento respiratorio, insuficiencia renal oligrica con necesidad de hemodilisis, anasarca, coagulopata, plaquetopenia, anemia y acidosis
metablica. No haba datos clnicos o analticos de
afeccin intraabdominal. La primera exploracin
que orient hacia el foco infeccioso fue una paracentesis. La ausencia de cambios en la exploracin
abdominal no alert sobre la posible existencia de
lesin intestinal secundaria al traumatismo y, aunque en el lquido asctico creci K. oxytoca, las pruebas de imagen descartaban la perforacin intestinal. El origen de la peritonitis pudo haber sido un
leo paraltico en un paciente sedoanalgesiado, una
perforacin rectal secundaria a la colocacin repetida de enemas y/o una lesin de las vas biliares,
aunque podra descartarse por la existencia de valores de bilirrubina en sangre mayores que en el lquido asctico. El diagnstico definitivo se estableci
por laparotoma: haba necrosis y perforacin del
sigma que se interpret como secundaria a un hema-

toma de la pared del mismo, porque era una lesin focal y no exista desgarro ni hematomas en los
mesos.
La perforacin diferida del colon es fcil de sospechar en pacientes conscientes, ya que se manifiesta con dolor abdominal brusco, signos de peritonismo y/o sepsis3,4. Sin embargo, en pacientes crticos
bajo sedoanalgesia, lesiones medulares y/o afeccin
del nivel de conciencia es muy difcil de descubrir,
pudiendo alertarnos la presencia de lesiones cutneas sobre el abdomen bajo y las crestas ilacas, secundarias a la colocacin incorrecta del cinturn de
seguridad4. Otros hallazgos que pueden hacer sospecharlo se exponen en la tabla 24, a los que podramos aadir la hiperbilirrubinemia inexplicable (secundaria a la ausencia de actividad intestinal). Este
caso rene varios de estos factores: fractura de las
apfisis transversas lumbares, fractura plvica, leo
el sptimo da del ingreso, posible lesin de la cola
del pncreas y sepsis.
En cuanto a la sensibilidad de las pruebas de imagen hay que tener en cuenta: a) en ms del 50% de
los pacientes con perforacin intestinal no aparece
aire libre; b) la TAC es til en el diagnstico del
dao de un rgano slido, pero es menos fiable para
detectar lesiones de un rgano hueco, y c) los contrastes solubles en agua se utilizan para detectar lesiones del intestino delgado proximal. De esta manera, es muy difcil detectar de manera temprana
mediante TAC la presencia de una necrosis de la pared intestinal por dao vascular2,6.
En el momento actual se est extendiendo la utilizacin de la laparoscopia diagnstica y teraputica
en el traumatismo abdominal cerrado, ya que es un
procedimiento adecuado (cuando se realiza tras una
puncin-lavado o TAC positivos) y especialmente
til en el caso de lesiones de rgano slido, diafragma y retroperitoneo, aunque es mucho menos sensible para evaluar las perforaciones de vscera hueca9.
En este caso, en la fase aguda no hubo indicacin de
laparoscopia diagnstica, dado que no haba lesiones cutneas del cinturn de seguridad y la TAC abdominal descartaba la existencia de lquido o aire libre. En las series donde se utiliza la laparoscopia

TABLA 2. Lesiones asociadas en pacientes

con riesgo para perforacin diferida de colon4
1. Evidencia de desaceleracin sbita sobre el abdomen
2. Signos de lesin del cinturn de seguridad
3. Lesiones en la musculatura del recto
4. Fracturas vertebrales
5. Fracturas plvicas
6. Fracturas acetabulares
7. Fragmentos seos en abdomen
8. Punto de mxima sensibilidad a la presin
9. leo progresivo o de comienzo tardo
10. Obstruccin intestinal de intestino delgado
11. Obstruccin de intestino grueso
12. Hematoma en colon o desgarro seroso (slo en caso
de exploracin quirrgica por otras lesiones)
13. Afeccin pancretica
14. Sepsis

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diagnstica en la peritonitis aguda (en pacientes sin

shock y sin leo paraltico) se llega a establecer la
causa de peritonitis en un 84,8% de los casos; de los
15,2% restantes, el 83% de las veces la peritonitis es
secundaria a perforacin de colon10. Adems, la realizacin de laparoscopia en los pacientes inestables
es ms dificultosa debido a que en la peritonitis las
asas de intestino pueden estar hipermicas y dilatadas, siendo muy peligrosa su manipulacin con los
frceps utilizados. Otro problema que puede plantear la laparoscopia es la hipercapnia, secundaria a
la utilizacin de dixido de carbono para crear el
neumoperitoneo, ya que puede ser reabsorbido y
producir problemas en su eliminacin cuando existe
alteracin de la funcin pulmonar secundaria a la
sepsis. Por tanto, en este paciente sptico, inestable
y en anasarca hubiera dado importantes problemas
diagnsticos y teraputicos; en cambio, la laparotoma exploradora, a pesar de ser ms agresiva, es ms
sensible y salva los problemas de tratamiento quirrgico del colon. Sin embargo, los escasos estudios
realizados11 demuestran una disminucin de la morbimortalidad con la aplicacin de la laparoscopia
diagnstica en pacientes crticos al evitar en gran
nmero de ellos la laparotoma en blanco, pero con
bajo xito en el caso de lesiones de las vsceras huecas y el mesenterio, por lo que por el momento no
siempre son ptimas para el diagnstico de la peritonitis aguda en estos pacientes.
Como conclusin, en los pacientes politraumatizados crticos con traumatismo abdominal cerrado,
cuya exploracin abdominal puede estar interferida
por traumatismo craneoenceflico, sedoanalgesia
y/o lesin medular, las pruebas de imagen tambin
pueden ser engaosas. Por tanto, cuando estos pacientes, en su evolucin, presenten un cuadro sptico sin foco aparente, aunque la laparoscopia es me-

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nos agresiva, hay que valorar la realizacin de laparotoma diagnstica, especialmente si: a) presentan
signos asociados que se pueden considerar de riesgo (tabla 2) para presentar lesiones que, tardamente, conduzcan a la perforacin intestinal, y b)
hay sospecha de lesin intestinal o mesentrica en
las que la TAC y la laparoscopia son menos sensibles.

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