Sinonimia

Eccema por contacto.

Definicin Sndrome reaccional causado por la

aplicacin de una sustanciaen la piel. La dermatitis
por contactopuede ser eccematosaagudao liquenificaday crnica:se origina por un irritanteprimario
o por un mecanismo de sensibilizacin.Es favorecida por atopia, humedad e higiene deficiente.
Datos epidemiolgicos Es una de las dermatosis
ms frecuentes;constituye5 a l07o de las consultas dermatolgicas.Afecta a todas las razas, aunque la negra es la ms resistente.Se observaen
ambossexosy puedepresentarsea cualquieredad.
En EstadosUnidos, las principalescausasson nquel, cromato, formaldehdo, etilendiamina, mercaptobenzotiazol,tiuram y parafenilendiamina,y
en Mxico, detergentes,nquel, medicamentos
y cromo. Los dos primerosse observanms en mujeres y el ltimo en varones;en baja frecuenciase
ha observadodermatitis por ltex en personal mdico, por papel (colofonia, formaldehdo) en empleados administrativos,y el sndrome de hule
blanqueadoen personasque usal calcetaso calcetines manufacturadosen pasesasiticos,a causa
de las fibras (ms elastodienoque elastano).Se origina tambin por yatrogenia o como enfermedad
ocupacional,y representa25 a 507ade las enfermedadeslaborales,especialmenteen las manos.
Etiopatogenia Puedeoriginarsedebido a cualqurer
sustancia
u objetoqueestencontactodirectoconla piel.
El mecanismode produccines por irritanteprimario
o por sensibilizacin;
si intervienela luz, puedeserfototxicao fotoalrgica,
y hayun tipo inmediatodereaccin
por contacto.
En la dermatitispor contactocon iritanteprimario,
venenatao no inmunitaria,no hay sensibilidadprevia.

La susceptibilidad es individual, y puede originarse por

irritantes dbiles o potentes (txica), o por factores mecnicos o fsicos como fro y calor. La que sobreviene
por irritantes dbiles se debe a acumulacin por accin
repetida y prolongada de una sustancia;la txica se presentaal primer contacto. En general se produce dao celular si la sustancia se aplica por tiempo y en cantidad
suficientes, y de stos depende la intensidad de la reaccin.
La dermatitis por sensibilizacin, o alrgica, aparece
en individuos con sensibilizacin previa; se produce una
reaccin inmunitaria de tipo IV (hipersensibilidad tarda). Hay una fase de induccin que dura cuatro das a
vadas semanas.El alergeno suele ser un hapteno que penetra la epidermis, se une a una protena cutneay forma
un antgeno completo, que es procesadopor las clulas
de Langerhansy presentadoa las clulas T, con proliferacin subsecuentede clulas T efectorasy con memoria
en las regionesparacorticalesde los ganglios;dichasclulas entran en la circulacin.
La fase de desencadenamiento(rnduccin; elicitation), o reaccin de hipersensibilidad mediada por clulas, ocurre a las 48 h de la reexposicin. Los linfocitos
especficamentesensibilizadosreconocen los alergenos,
lo cual origina transformacin blstica y proliferacin
clonal, con liberacin de mediadores de la inflamacin;
tambin participan neutrfilos, monocitos y basfilos. La
sensibilidad por contacto puede durar varios meseso de
por vida, tanto como las clulas efectorasseancapaces
de reconocer el hapteno especfico.Puede haber sensibiIizacin simultneaa varias sustancias,o cruzadaa diversos productos relacionados.Tambin se ha sugerido una
sensibilizacin endgenapor alergenosorales o parenterales,en especialmetalescomo nquel, cromo y mercurio,
as como frmacos como sulfamidas, anestsicoslocales
y fenotiazinas (cuadro 5-1).
Son factores predisponenteso agravantesla humedad, sudacin e higiene personal deficiente; propiedades

40

Arm:ti+i<

^^t

C aptul o
5 41

.^n+^.+^

fisicoqumicasde las sustancias,como solubilidad,radiacin ultavioleta,traumatismofsico simultneo,reanatmica,oclusin, edady raza, y predisposicin

-ein
como atopia.
-eentica,
Con cierla frecuencia se produce el fenmeno lde
(autoeccematizacrn),quiz debido a un mecanismo de
autosensibilizacin
a la protenaepidrmica;se observa
aumentode linfocitos T activadosen sangreperifricay
de la razn CD4:CDS. Hay sitios en que aparecenms
lesioneside, como las piernas.
Las dermatosisen las que intervienela luz ocurren
por sustanciasde bajo peso molecular que se transforman en irritantes o sensibilizantespor efecto de radiacin con luz ultravioletao luz visible de onda corta. En
la dermatitispor contactofototxicano participanmecanismos inmunitarios;se debe a exposicinsimultneaa
una sustanciaqumica y a radiacinultravioletade290 a
400 nm (nanmetros). Siempre aparece con la primera
exposicin;se necesitanconcentraciones
altasde la sustancia,as como luz intensa,y no se observanreacciones
cruzadas;cuandose producepor plantaso derivadosque
contienenfuocumarinas,la dermatitisse denominafitofotodermatitis o dematitis de Berloque.
La dermatitis por contacto fotoalrgica se produce
por un mecanismoinmunitario; hay sensibilizacinprevia por exposicin al fotosensibilizante y a luz de 320 a
400 nm y a veces por luz indirecta. La dermatitis por

contacto
fbtoalrgica
y requierevariasexesinfrecuente
posiciones;
ocuneconconcentraciones
bajasy luz dbil,
y a menudose observanreacciones
cruzadas.
Algunas
sustancias
tienencapacidad
fototxicay fotoalrgica;
en
el cuadro5-2 seenumeran
lasmsfrecuentes
Cuadro clnico La Iocalizacin es muy variada,
y se relacionacon el agentecausal.Aparece en el
sitio de contactocon la sustancia,por lo que hay un
franco predominio en partes expuestas,principalmenteen las manos.La evolucinpuedeseraguda,
subaguday crnica;el tipo de lesionesclnicasdependede esto (figs. 5-l a 5-4). En casosagudos,
como en las dermatitispor ititante primario,hay
eritema,edema,vesculas,ampollase incluso necrosis; ms que prurito hay ardor o sensacinde
quemadura.Sin embargo,independientemente
de la
causa y el mecanismode produccin, el aspecto
puedeser el de una dermatitisagudao eccema(fig.
5-5) o de una crnicao seca(fig. 5-6); en el primer
casohay "piel llorosa",con eritema,edema,exulceraciones,as como costrasmelicricasy hemticas.
En la dermatitis crnica ocunen liquenificacin,
escamasy costrashemticas;en algunossitios, como
las plantas,aparecenhiperqueratosis
y fisuras.Si la
dermatosises subagudase observauna combinacin de lesionesde dermatitisaguday crnica.Por

Cuadro 5- l. Causasms frecuentesde dermatitis Dor contacto

lritontes primarios
c ,-+^^- t ^ru >L dr r ! r d)

^, , ! ^
- ^9uil | ilLd>

Amonraco
-:t^ ^ Llu u>

^- - ; ^: - ^-illu5
ur
Bdr

Productosindustriales
l'ledrcamentos

Acidos,lcalisy salesrnorgnicas:
cidoclorhdrico,fluorhdrico,nitrico,crmico;hidrxidode sodio
(abones),hidrxidode potasio;carbonatoy silicatode sodioy potasio,xido de calcio
Orina y heces
cido oxlico(en vegetales
y medusas])
[orliga]y animalescelenterados
flarvasde mariposas
lYaterialde curtidura,
tintes,plsticos
y vidrio,disolventes
y limpiadores,
oxidantesen resinasacrlicas,
(usadosparapermanentes),
reductores:tioglicolatos
alquitranes
permanganato
Antispticos:
de potasio,violetade genclana,mercurio(merthiolate: tiomersal:

hexaclorofeno
mercurial+ cidotiosaliclico),
Sustoncios sensibifizontes
Salesde cromo
Cemento
Nquel
hebillas,encendedores,
Collaresy joyerade fantasa,
cremalleras,
monedas,reloles,navalas,
herramientas
de trabajo,pinturasy esmaltes
Cobalto
lubricantes,
insecticidas,
tintes,feftllizantes,
Juntocon cromo y nquelen: pigmentos,detergentes,
protesrs
Sle< de merrr rr n v nrn
Medicamentos
Fnzim< hioloir<
Produclosparae' hogar(limpiadores
y detergentes)
y blanqueadores
pticos
Frmacos
Pomadas,
tinturas,jabonesy otros productoscon: antihistamnicos,
(neomicinay penicilina),
antibittcos
anestsicos
derivadosde lascanas(picratosy cremasparahemorroides),mercuriales,
sulfamidas,
nitrofuranos,
compuestosde azufre,yodo, crdoretnoico, perxidode benzolo,violetade
genciana,
(vehcuio)
alquitrnde hulla,etilendiamina
Remedioscaseros
Ajo, limn,y otros
Productosindustriales
Textiles,materiales
de curlidura,industrias
grfcasy galvnicas,
prnturas,
vulcanizacin
del caucho,
reslnaseoxicasv acrlicas
(tintespara el pelo), sustancias
Cosmticos
Parafenilenodiamina
vegetales,colorantesy consewadores(perfumes),
pinturasde labios,maquilajesy cremas,antisudorales
como e hidrxidode aluminio(desodorantes)

42

D e r m a t o s i sr e a c c i o n a l e s

Captulo5
Cuadro 5-2. Sustancias
fotosensibilizantes

Fototxicos
fYedcamentos
Furocumarinas
Co orantes
Sulfurode cadmio
Alquitrnde hu la y dervados
Fotoolrgicas
Medicamentos
Sa cilan das halogenadas
Frltrossolaresy anestsicos
tocares
Rln nr

o : lnr oc

Tetraciclinas,
sulfonamidas,
sulfonureas,cordazepxido,grseofuvina,tiazidas,
cdo nalidxico,
fenotiazrnas
Esencia
de limay otros ctrcos,psoralenos
azulde metileno
Antraquinona,
derivadosde acrdina,eosina,fluorescena,

fenotiazinas,
antrspticos
urinarios,sulfonamidas
Antihistamnicos,
hipnticos,psicofrmacos,
lexac orofeno
Dervadosde PABA,steresde cidocinmco

nt r n<

Eosna
Fragancias
Lrquen e s

otra parte,una lesincrnicapuedepresentareccematizacin:'segnel agentecausal,puedehaber lesiones lineales (como por algunos vegetales),
purpricaso liqueniformes.Los casospor sensibilizacin apareceno se exacerbanuno a cuatro das
despusde la exposicinal alergeno.La dermatitis
plantar juvenll o eccemadel antepies una dermatitis frecuenteen nios en edad escolar,relacionada con el uso de calcetinesy zapatosde material
sinttico;es casi siemprebilateraly afectael tercro
anteriorde las plantas,es un eccemamuy pruriginoso que puede acompaarsede descamacinintensa.Se relacionacon dematitis atpica(cap. l4)
y se confundecon tia de los pies.
Las ides son lesionesa distanciade la dermatitis original. Que predominanen partesexpuestasy
tienden a ser bilateralesy simtricas.En general
hay ppulasy vesculas,pero puedehaberlesiones
isomorfasa las iniciales.
La dermatitis fototxica se encuentraen zonas
expuestascomo cara,la "V" del escote,partesexternasde brazosy antebrazos,dorso de las manos
y, en las mujeres, en la porcin expuestade las
piernas.Es monomorfa,tipo quemadurasolar con:
eritema,vesculas,ampollasy ardor o sensacinde
quemadura,y pueden dejar pigmentacinimportante. Las fitofotodermatitispor ctricos se observan alrededorde la boca y en las manos; las que
dependende perfumesaparecenen cualquierparte
del cuerpo; los pacientesacuden a consulta casi
siemprecon una pigmentacincaf oscuro,y relatan haber estadode vacacioneso pasadoun fin de
semanaal aire libre y en contactocon limas, limoneso naranjasll"ig.5-7).
Las lesionesfotoalrgicaspuedenlocalizarseal
principio en reasexpuestas,como la cara,princi-

palmentedebajo de cejas, narz y mentn, la "V"

del escote,dorso de las manosy carasexternasde
los antebrazos.Es posible que poco despusapatezcan en reas cubiertas.Las lesiones son polimorfas: de tipo eccema, ronchas, ppulas y
vesculas,el prurito es intenso y la pigmentacin
rara (fig. 5-8). La urticariapor contactose manifiesta por ronchas,eritemao slo prurito.
Datos histopatolgicos Durante la etapa aguda,
la epidermismuestraedemaintracelulary extracelular, espongiosis(fig. 5-9) o formacin de vesculas o ampollas y exocitosis mononuclear;en la
dermis hay edema,infiltrado inflamatorio y vasodilatacin.En las etapassubaguday crnica se observan hiperqueratosisy acantosis(fig. 5-10).
Cuando la dermatitis es por irritante puede haber
necrosisepidrmica.
Diagnstico diferencial Dermatitis:atpica(fig.
14-2);seboneica(fig. 8-3); solar(fig. 18-l);medicamentosa(fig. 9-1) y microbiana(fig.7-2); eccemtides(fig. 12-3);dishidrosis(fig. 38-1);tia de
l o s pi es e l des (fi gs. 97-11 y 91-15); sndrome
de Wiskott-Aldrich,y pitiriasisrosada(fig. 118-1).
Diagnstico Se basaen una historia clnica adecuada.Son importantesel sexo,la edady la profesin, as como los materialesy productosque se
manipulen,hbitosde trabajo y condicionesde higiene, as como datosde atopia o psoriasis.Merecen atencinlas aficionesy los objetospersonales
como llaves o prendasde vestir, sustanciasde uso
domsticocomo bamices,betunesy otros,ascomo
los tratamientoslocalesanterioresy utilizacin de
medicamentoso remedioscaseros.El sitio anat-

De rmattsp or c ont ac t o

C a p t u l o5

43

Cuadro 5-3. Diagnsticoregionalde dermatitispor contacto

Odos
Labiosy regin

perfumes,niquely cobalto
Tintes,champes,antispticos,
Cosmticos,resinas,acrilatos,perfumes,alergenostranspoftadospor el aire (dermatitispor plantasde la familia
nquel
Compositoe,por mezclade lactonasesquiterpnica),
Mscarasy sombras,gotasoculares,solucionespara lentesde contacto
Medicamentos,nquel,cromato, barnizde uas,receptorestelefnicos
Loizlabial,pastade dientes,barnizde uas,ctricos,cebollas

Nariz
Cuello
Axilas
Tronco
Manos
Muslos
Piernas
Pies
Genitales
Regrnanal

Gotas nasales,plantas,aceitesesenciales
Telas,collares,per{umes
Depilantes,desodorantes,antiperspirantes
Nquel, botones metlicos,cuero, telas, plasticos,elsticos,gomas
Nquel, cromo, detergentes
Telas,objetos en los bolsillos
[rmacos,gomas,elsticos,
botas,plantas,telas
lYedicamentos,
medias,zapatos
perfumes,condones,anticonceptivos,
Frmacos,
antispticos,
alergenosde manos
Antimicticos,
antihemorroidales

Pielcabelluda
Cara
Prndo<

mico puede orientar hacia el agentecausal (cuadro

s-3).
La dermatitis aerotransportadaque producen
plantas de la familia Compositae se confunde con
fotosensibilidad, pero da pruebas de parche positivas a lactona sesquiterpnicay extractos de plantas. La alergia a las protenas del ltex puede
manifestarse por urticaria. El acero no produce
alergia, pero lo hace si contiene nquel, y para su
identificacin se usa dimetilglioxima. La prueba
consisteen colocar un hisopo con esta sustancia
clara; si el objeto contiene nquel, vira a rojo o rosado. Los pacientes que tienen fotoalergia al piroxicam son sensiblesal merthiolate (en colirio).
Entre las fuentes ms frecuentesde dermatitis alrgica de los pirpados estn: alergenostransferidos
por las manos,cosmticos,medicamentos,brochas
para maquillajes, objetos en contacto con pirpados,
jabones y champes,protenascomo el ltex y animales, metales,guantes,plantas,removedoresde
maquillaje, textiles y uas artificiales.

bente (RAST) puede ser til en la urticaria de origen alrgico.

Tiatamiento Evitacin de las sustanciasu objetos causales;es necesariodar una explicacinamplia al enfermo respecto a la naturaleza de la
enfermedad, para evitar la recidiva; medidas preventivas como el uso de guantesdobles (algodn y
polivinilo), sobretodo para las amasde casa,quienes han de evitar el caucho. Se evitarn tambin
jabonesy detergentes.
No estindicadala prescripcin de dietas,pero s proteccincontra la luz solar cuando hay fotosensibilidad. Cuando el origen
es laboral, se intentar en primer lugar la proteccin, y en segundo,Ia modificacin de procedimientos; como ltimo recurso se intentar el cambio de
trabajo.Algunos pacientessensiblesal nquel pueden mejorar con la reduccinde esteltimo en la
alimentacin.
El tratamiento local dependedel estado evolutivo; en etapa aguda consta de fomentos fros con
subacetato de plomo (agua de vegeto) a partes
Datos de laboratorio Las pruebas ms impor- igualescon aguadestilada(por ejemplo: 300 y 300
tantes son las de tipo epicutneo,llamadas "prue- ml) o fomentoscon solucinde Burow; despusse
bas de parche", que, de resultar positivas, slo aplicauna pastaal aguao pomadasinertescon xiponen de manifiesto una alergia por contacto; de- do de zinc y talco. En casoscrnicosdebenusarse
ben usarselos productossospechosos
o sustancias pomadas o cremas lubricantes inertes, linimento
estndar(cuadro 5-4) adaptadasa cadapas, aplica- oleocalcireoo algn aceite.En lesionesmuy liquedas en pequeoscuadrosde gasaque se adhieren nificadas son tiles las pomadascon alquitrn de
firmemente a la superficie cutneaen la cara poste- hulla a 7 o 27o durantetres a cuatro semanas,y evirior del tronco y los brazos;ya se cuentacon par- tar la exposicina la luz solar.Algunos usanglucoches prefabricados que pueden interpretarseen 24 corticoides por un tiempo muy breve en la
a 48 horas;puedehaberpositivos o negativosfal- dermatitis por contacto por irritante primario;
sos.Las pruebasde fotoparchedebenusarsecuando cuandose usen en dermatitispor sensibilizacino
se sospechafotoalergia.La pruebaradioalergosor- con gran liquenificacin, es preferible usar los de

44

C aptu lo5

D e r m a t o s i sr e a c c i o n a l e s
Cuadro 5-4. Alergenosestndaren EstadosUnidos y Europa

Aldehdocinmico
Blsamodel Per*
Benzocanax
Carbamix
Colfonia*
Dicromato de potasio*
Dihidroclorurode etilendiamina
Formaldehdo*
lmidazolidinil
urea
Lanolina
lYercaptobenzotiazol*
lYercaptomix*
lYezclade caucho negro
%.rafenilendiamina*

Los marcadoscon asterisco,ms:

Cloruro de cobalto
Ylezclade quinolina
l /l czcl a

d ,c

n r h cn n c

Aicohol
Fragancias
l'lezclade sesquiterpenolactona
Primin
KathonCG

Quaternium*
Resinaepxica*
Resinaparaterciaria
de butilfenolformaldehdo*
Sulfatode neomicinax
Sr rlfia

de nnnel*

Truramx

mediana a alta potencia, tambin por periodos muy

breves.
Para el prurito pueden utilizarse sedanteso antihistamnicos (vaseel Apndice).

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