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HISTORIA CLNICA 04
I.
FILIACIN:
Apellidos y nombres:
DNI:
Edad:
Sexo:
Raza:
Idioma:
Estado civil:
Grado de instruccin:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Religin:
Residencia actual:
Residencia anterior:
Ocupacin actual:
Fecha de hospitalizacin:
Informante:
Fecha y hora de elaboracin de H.Cl:
Tipo de Informacin
Elaborado por: Ricardo parque chura
II.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
Signos y sntomas principales:
Relato cronologico:
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Funciones biolgica:
III.
Apetito:
Sed:
Sueo:
Diuresis:
Deposiciones:
ANTECEDENTES:
PERSONALES:
o Fisiolgicas:
Parto:
Desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones:
Alimentacin:
o Gineco - obstetricos:
Ritmo mestrual:
Abortos:
Otros:
o Patolgicas:
Enfermedades sufridas:
Accidentes:
Cirugas:
HTA:
DM:
TBC:
VIH:
Alergia:
FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Conyugue:
SOCIOECONMICAS:
Vivienda:
Nmero:
Servicios bsicos:
Tipo de alimentacin:.
Crianza de animales:.
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IV.
EXAMEN CLNICO:
o EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales:
Pulso:
FR:
PA:
Temperatura:
Peso:
Talla:
ndice de masa corporal:
Aspecto general
Paciente en posicin decbito dorsal activo, lucido y conciente
en tiempo, espacio y persona con aparentemente regular
estado general, aparentemente regular estado de nutricin,
aparentemente regular estado de hidratacin.
Piel faneras y tejido celular subcutnea
Piel tibia de color triguea con humedad conservada, con
turgor y elasticidad conservada adems se aprecia en la
mano izquierda una cicatriz de aproximadamente de longitud
3 cm y la transversal 4cm.
Uas con forma de almendra de color rosadas con buen
llenado capilar menor de 2 segundos, tejido celular
subcutneo de escasa cantidad y distribucin, cabellos
marrn oscura de buena implantacin y de de escasa
cantidad
EXAMEN FSICO REGIONAL
Cabeza
Normacefalo, sin tumoraciones, ni depresiones, cabellos de
buena implantacin.
Cara: simtrica
Ojos simtricos, mviles, pupilas isocoricas, fotorreacticas,
conjuntivas rojisas y hmedas y escleras enrojecidas
Nariz normolinea central de forma piramidal, las fosas nasales
se encuentran permeables sin secreciones
Odos: simtricos pabellon auricular de buena implantacin
conducto auditivo externo permeable, trago y antitrago de
carcter normal, hlix y antehelix normales.
Boca: simtrica, labios rosados secos, lengua central mvil sin
desviaciones, orofaringea no congestiva
Cuello
Cilndrico, mvil y central, no ingurgitacin yugular, a la
palpacin presenta una masa prominente submandibular
izquierda. Tiroides normal, sin indicios de bocio, ni
hipertiroidismo.
Trax
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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
VI.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL