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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade

Residncia Teraputica: Inventando Novos Lugares para Se Viver


Flvia Helena Miranda de Arajo Freire

Esse texto vem tratar do tema da sade mental tendo como reflexes os achados encontrados na
pesquisa sobre Residncia Teraputica RT, que foi parte integrante da pesquisa mais ampla sobre
ateno domiciliar no SUS.

Antes de adentrarmos no tema que nos propomos a trabalhar as moradias no campo da sade
mental achamos pertinente traar uma breve contextualizao sobre a ateno domiciliar como prticas
inovadoras de cuidado e polticas de sade, com o intuito de facilitar o entendimento do leitor quanto
insero das residncias teraputicas no projeto de pesquisa da ateno domiciliar.
Considerando a ateno domiciliar uma alternativa ao cuidado hospitalar, o Ministrio da Sade
demandou a pesquisa Implantao de Ateno Domiciliar no mbito do SUS Modelagem a partir das
Experincias Correntes, com o objetivo de analisar experincias em andamento em diversas regies do
territrio nacional, levantando dados como financiamento, avaliao, operao do cuidado, organizao de
equipes etc, de modo a subsidiar a formulao de uma poltica nacional de ateno domiciliar.

A ateno domiciliar vem apontando um potencial de se concretizar como uma modalidade


substitutiva de cuidado. A operao do cuidado no domicilio das pessoas, envolvendo todo o contexto
singular do usurio (sua casa, sua famlia, seu espao, seus pertences, seus vizinhos, seus amigos),
possibilita a produo de um cuidado mais prximo e individualizado. Esse novo setting de trabalho (a casa)
tem proporcionado s equipes um modo de conduzir o cuidado de forma menos tecnicista do que ocorre no
hospital, e mais subjetivado, isto , mais prximo e envolvido com todo o contexto individual, familiar e
social do usurio. Merhy e Feuerwerker1 tm apontado em seus trabalhos para uma desinstitucionalizao
nas prticas do cuidado no domicilio.
Lanando mo da histria, vimos que esse modo de cuidado no domicilio se fazia presente nas
2
prticas da medicina de sculos passados. Foucault nos mostra que o atendimento mdico era realizado

na casa do paciente por meio de uma espcie de mdico de famlia. At ento, o hospital no tinha carter
teraputico e de cura. Em sua concepo, o hospital nasce como instituio religiosa, filantrpica, de
1
2

Ver texto Ateno Domiciliar: medicalizao e substitutividade, disponvel nesse site


Foucault, M. O Nascimento do Hospital, in: Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1981.

caridade, de assistncia aos pobres e desamparados, que tinha a funo de promover aos seus
hospedes3 uma boa transio entre a vida e a morte, proporcionando a salvao espiritual. Mais que essa
funo de morredouro, essa instituio tinha a misso de limpar as cidades de suas mazelas, varrendose das cidades os pobres, loucos, leprosos, prostitutas, desabrigados, etc, e hospedando-os no hospital. A
excluso e a segregao eram uma forte caracterstica dessa instituio at o sculo XVIII. Sendo assim, o
hospital no era uma instituio mdica e a medicina no era uma prtica hospitalar.
A prtica da medicina no hospital remonta a uma inveno muito recente, datada do final do sculo
XVIII. O grande mdico dessa poca no aparecia no hospital, era um mdico de consulta privada e visitas
4

domiciliares . A assistncia domiciliar era uma modalidade de cuidado bastante praticada. Com a
medicalizao, o cuidado s doenas virou territrio privilegiado de atuao dos mdicos e o hospital, o
lugar privilegiado de sua realizao, esvaziando a prtica de cuidado no domicilio. Assim, a medicina
hospitalocntrica se transformou na prtica hegemnica de atuao das profisses da sade.
Atualmente observamos movimentos iniciais do que pode vir a ser uma outra transio tecnolgica,
de via inversa a que Foucault nos mostra, com substituio da lgica do cuidado hospitalar/ambulatorial
para o domicilio. Vale pontuar, que no se trata de uma desassistncia, nem to pouco de uma
desospitalizao irresponsvel e prematura, mas da possibilidade de reestruturar o modo de operar o
cuidado (reestruturao produtiva), tanto no que se refere ao seu espao fsico, quanto lgica do cuidado.

O conceito de reestruturao produtiva e transio tecnolgica so trabalhados por Merhy &


5

Franco . Esses autores definem a reestruturao produtiva como um modo de produzir sade, diferente de
um certo modelo adotado anteriormente, que impacta processos de trabalho, sem no entanto operar uma
mudana na composio tcnica do trabalho. Contudo, para que se instaure uma transio tecnolgica
necessrio que haja mudanas no modo de produzir sade, impactando processos de trabalho, alterando a
correlao das tecnologias existentes no ncleo tecnolgico do cuidado (...) deve-se configurar um novo
sentido para as prticas assistenciais, tendo como conseqncia o impacto nos resultados a serem obtidos,
junto aos usurios na resoluo dos seus problemas.
Em algumas reas, essa esforo de mudana do modelo assistencial vem se apresentando de
forma mais consistente, como o caso da sade mental, que h duas dcadas tem investido em uma
radical transformao de seu modelo assistencial, acumulando experincia na construo de uma rede
substitutiva ao modelo mdico hegemnico e ao aparato de servios hospitalares/ manicomiais.

A reforma psiquitrica e o movimento da luta antimanicomial, com um desejo coletivo de trabalhar


na construo por uma sociedade sem manicmios, tm atuado, em um campo rduo de batalha, contra
foras hegemnicas manicomiais, inventando novas prticas de cuidado e acolhimento s pessoas com

O termo hospital vem do latim hospitale, que significa hospedaria, hospedagem, ou aquele/ aquilo que
pratica a hospitalidade, que hospitaleiro - Amarante, P. (Coord). Sade Mental: Polticas e Instituties,
Programa de Educao a Distncia da ENSP/FIOCRUZ, 2003
4
Foucault, M. ibdem.
5
Emerson Merhy & Tlio Franco: (1) Por uma composio tcnica do trabalho centrado no campo relacional
e nas tecnologias leves; (2) Reestruturao produtiva e transio tecnolgica na sade

transtorno mental, sendo acompanhado de um forte investimento para a consolidao de uma rede
substitutiva em sade mental. Trata-se de uma rede com vrios pontos de conexes, que se conectam entre
si e com diversos setores de organizao da sociedade, extrapolando o campo estrito da sade, redes
inclusivas, na produo de novos sentidos para o viver no mbito social6. Produzir conectores com setores
de habitao, lazer, cultura, trabalho, enfim, projetos que possam cada vez mais produzir vida para essas
pessoas, que foram to marginalizadas e segregadas da sociedade tm sido um importante dispositivo de
conexo para disparar loucos geradores de vida.

Considerou-se que essa experincia da sade mental, com um forte carter de substitutividade em
sua proposta, poderia dialogar fortemente com esse movimento de transformao das prticas do cuidado
que ateno domiciliar vem perseguindo. Esse foi um dos motivos para a incluso do tema da sade mental
na pesquisa da ateno domiciliar, visto essa no ter sido uma demanda do Ministrio da Sade.

O segundo ponto, que motivou o grupo de pesquisadores a trabalhar com o tema da sade mental,
refere-se ao programa de Residncia Teraputica, poltica instituda no SUS. Essas residncias so casas
inseridas preferencialmente na cidade, fora do espao fsico hospitalar, destinadas a pacientes de longa
internao, que perderam vnculo familiar e/ou total capacidade de retorno para a famlia. Esse dispositivo
produz outras modalidades de cuidado e acolhimento a ex-moradores de hospitais, alm de proporcionar
um espao de reintegrao psicossocial do paciente na sociedade, tendo como eixo o domiclio
Residncia Teraputica. O cuidado e a gesto da vida cotidiana so operados a partir da residncia do
prprio sujeito.
Nesse sentido, mesmo que de forma distinta da ateno domiciliar, essa no deixa de ser uma
prtica de cuidado que disparada a partir do domicilio. No podemos negar que um conjunto de pessoas
que moram em uma dada residncia teraputica no esteja sendo cuidado naquele espao. Mesmo no caso
das casas com alto grau de autonomia, que no dispem da presena de um cuidador fisicamente na
casa, ainda assim essas pessoas esto sendo apoiadas no gerenciamento de suas vidas, quer seja pelo
profissional de referncia da casa, ou por um profissional do CAPS, do PSF, do ambulatrio, ou at mesmo
por um vizinho, um amigo, etc.
No queremos dizer com isso, que estamos operando com a lgica de que a casa (Residncia
Teraputica) seria um espao, ou um servio de atuao de tratamento teraputico. Antes de mais nada,
trata-se de um lugar de moradia, que por si s atua como potencializador de produo de vida e sade.
Trata-se de um modo singular de operar novas prticas com essas pessoas. Aqui, o cuidado no apenas
realizado nos servios substitutivos que o morador freqenta, como no CAPS, no centro de convivncia, etc,
mas h uma lgica de cuidado que produzida na casa, ou a partir da casa, quer seja na rua, no
supermercado, no cinema, no banco, na escola, nas praas, enfim, nos inmeros lugares de circulao pelo
territrio.

Emerson Merhy, O CAPS e seus trabalhadores: no olho do furaco antimanicomial. Alegria e alvio como
dispositivos analisadores.

A inveno de novos dispositivos e sua consolidao como polticas

H 20 anos, a rede substitutiva em sade mental deu incio construo de seus primeiros
dispositivos. Em 1987, foi criado o primeiro CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) do pas, na cidade de
So Paulo. Dois anos mais tarde, foram criados os NAPS de Santos (Ncleo de Ateno Psicossocial) como
uma efetiva poltica de substituio do modelo manicomial. A construo dessa rede substitutiva de Santos
se deu a partir da desconstruo e fechamento do manicmio Anchieta. No final da dcada de 80 e inicio
dos anos 90, a Secretaria Municipal de Campinas instaurou um processo de Co-Gesto com o Hospital
Psiquitrico Cndido Ferreira e iniciou uma batalha de desmontagem do manicmio e construo de uma
rede substitutiva em sade mental. Disparadora desse processo, em 1991 foi criada a primeira residncia
teraputica, no momento denominada de moradia extra-hospitalar7.

O termo Servio Residencial Teraputico - SRT, foi oficialmente nomeado pelo Ministrio da
Sade em 2000, com o advento das Portarias 106 e 1.220 que tratam da organizao, funcionamento e
financiamento das residncias. A implantao de uma poltica nacional de residncias teraputicas no SUS
s veio a ocorrer quase 10 anos aps a primeira residncia (moradia) de Campinas. A experincia de
desinstitucionalizao desse municpio e da ampliao de uma rede de moradias para essa clientela, bem
como outras experincias pontuais que ocorriam espalhadas no Brasil, serviram de exemplo para
instrumentalizar o Ministrio da Sade a propor a ampliao dessas residncias como parte integrante de
sua poltica nacional de desisntitucionalizao.
Com o incentivo do Ministrio da Sade para a criao de RT, induzindo a desisntitucionalizao e a
ampliao da rede substitutiva, com a incluso de financiamento especfico para implantao dessas casas,
analisamos que em 6 anos (de 2000 a 2006) esse dispositivo de moradia apresentou uma expanso de
mais de 1000%. Em 2000, tinha-se apenas 40 RT no pas, esse nmero salta para 426 RT em 2006,
distribudas em todo o territrio nacional.

fato que os nmeros no nos dizem sobre o carter de substitutividade dessa modelagem de
cuidado aos loucos desospitalizados. O fato de se ter RTs espalhadas nos mais diversos cantos do Brasil
no significa que a lgica da desinstitucionalizao e da substitutividade esteja instituda. Como nos
apontam Merhy e Franco8, para que haja de fato uma transio tecnolgica necessrio que a
reestruturao produtiva se faa presente, ou seja, necessrio haver uma reestruturao da lgica de
operar o cuidado, caso contrrio, corre-se o risco de se produzir na casa (RT) a lgica manicomial, assim
produziramos apenas Capscmio9 e Casacmio. Criar RT, criar CAPS no quer dizer criar redes
substitutivas, mas operar o cuidado pela via da lgica antimanicomial parece ser o caminho para a inverso
do modelo assistencial, para a legitimao de uma rede efetivamente substitutiva em sade mental, to
almejada pela reforma psiquitrica. Mais adiante, ao abordarmos os campos de investigao, atravs dos

Esse foi o nome dado inicialmente para imprimir a idia de que as casas deveriam ser localizadas fora do
espao fsico hospitalar, depois que essa idia foi consolidada passou-se a se chamar simplesmente de
casas (Furtado, J. A reforma psiquitrica no cotidiano, ed. Hucitec, 2001)
8
Referncias indicadas no incio do texto
9
Termo utilizado por Emerson Merhy

estudos de caso, veremos que no espao da micropoltica e do trabalho vivo em ato, a lgica da
substitutividade e da desinstitucionalizao emergem.

A proposta de implantao de residncias teraputicas est diretamente articulada com a


diminuio dos leitos psiquitricos. Para cada paciente que desinstitucionalizado e inserido na RT o leito
dever ser fechado e o recurso financeiro realocado do Sistema de Informao Hospitalar SIH para o
Sistema de Informao Ambulatorial SIA. A inverso do modelo assistencial acompanhada tambm
pelo deslocamento do financiamento, desinvestindo no manicmio, para investir na rede de ateno
psicossocial. O dinheiro acompanha o paciente. Nesse caso, no se trata de recurso novo, mas de uma
reorientao de recurso financeiro.
10

O campo de estudo - cartografando experincias

Das cidades que integraram o estudo da ateno domiciliar foram selecionados Belo Horizonte e
Rio de Janeiro para comporem o campo da sade mental, por possurem experincias significativas no
programa de residncias teraputicas. Agregando esse objeto de investigao, Campinas foi incorporada ao
campo como uma frente de pesquisa apenas no mbito da sade mental, entendendo ser uma das
experincias pioneiras de moradias extra-hospitalares, alm de ser uma referncia de reforma psiquitrica
no Brasil11.

Em cada uma das trs cidades, foram investigados os programas de RT, sua insero na rede
psicossocial, a lgica do cuidado, a interao com a cidade e a racionalidade dos gastos. A coleta de dados
se deu a partir de entrevistas semi-estruturadas a gestores e trabalhadores de sade mental. Em cada
campo, a pesquisa foi afunilando da macropoltica, pela organizao da rede, para a micropoltica, por meio
da anlise de casos traadores, com o objetivo de visualizar com uma lente mais aproximada, a
micropoltica do trabalho vivo em ato. Sendo assim, a escolha das RTs seguiram o caminho da seleo de
residncias atpicas que falassem da prpria singularidade de cada campo, da inveno de novas prticas
que cada experincia vem vivenciando e descobrindo.
Seguindo essa lgica de escolha, em Belo Horizonte foi abordada uma residncia construda para
apenas um morador, por outro lado, em Campinas foi analisada uma residncia com 23 moradores. J no
Rio de Janeiro a escolha da modalidade de moradia se deu pela experincia de um paciente residir em
vaga alugada em uma penso.

Passemos agora, para um breve relato dos campos.

10

Importante ressaltar que os dados quantitativos dos campos se referem ao primeiro semestre de 2006.
Inicialmente tambm fazia parte do campo Sobral. Como o municpio conta com apenas uma RT, foi
decidido no grupo de pesquisa pela substituio de Sobral por Campinas, por ser um campo mais
significativo na experincia de RT.

11

Belo Horizonte

A rede pblica de ateno Sade Mental de BH, organizada dentro das diretrizes da reforma
psiquitrica, j tem dez anos, sendo constituda dos seguintes equipamentos:

1.

7 CERSAM (Centro de Referncia de Sade Mental)  acompanham a

regionalizao da Prefeitura mas no cobrem todos os Distritos (existem 2 que ainda no contam
com o servio), com funcionamento nos 7 dias da semana, atendendo urgncia e crise, pois tm
como objetivo principal a substituio do hospital psiquitrico. Seu perfil o atendimento aos casos
graves de sofrimento mental. Apenas 2 possuem atendimento noturno, o que foi considerado uma
dificuldade, havendo projeto para ampliao do horrio de funcionamento de todos os CERSAM
para 24 horas.
2.

Equipes de Sade Mental nos Centros de Sade  75, de aproximadamente 140

Centros, possuem equipes especficas de sade mental. O perfil, que anteriormente era de
atendimento aos casos mais leves, atualmente est voltado clientela egressa do CERSAM, numa
perspectiva de atendimento em rede. A equipe mnima composta de psiquiatra e dois psiclogos.
3.

9 Centros de Convivncia  so distribudos 1 por distrito. Realizam oficinas e

organizam passeios. A equipe composta por artistas e artesos.


4.

10

Residncias

Teraputicas

(RTs)

equipamento

mais

recente,

seu

funcionamento se iniciou em 2002. So 10 casas e 90 moradores.


5.

Hospitais  so 2 pblicos (para agudos) e 2 privados conveniados ao SUS (para

crnicos). So contabilizados, hoje, 700 leitos, de um total de 2.000 no incio do processo de


reforma.
6.

Servios Especiais para Criana e Adolescente  em determinadas unidades da

rede bsica existem 8 equipes funcionando (h 10 anos), para atendimento de casos de sofrimento
mental grave. Pretende-se criar um CERSAM infanto-juvenil.

Alm desses equipamentos, a rede de Sade Mental funciona em parceria com ONGs, como se
relata nos seguintes casos:
a)

A Poltica de Fomento ao Trabalho e a Produo foi, inicialmente, uma iniciativa de

uma ONG (com linha de financiamento do Fundo de Amparo ao Trabalhador/ FAT), para a criao
de Associao de Trabalho e Produo Solidria. Teve incio em 2003, por meio da Incubadora de
Cooperativas de Produo. Hoje totaliza 70 usurios em 4 grupos de produo. A Secretaria de
Sade financia parte da experincia (com recursos humanos e materiais). Est projetada, com o
apoio da Secretaria Nacional de Economia Solidria, a montagem de um restaurante para oferecer
alimentao a um CERSAM, entre outros clientes.

b)

Outra realizao em parceria com uma ONG foi o desenvolvimento de oficinas

comunitrias para crianas com deficincia de aprendizagem, encaminhadas pelas escolas


pblicas.
c)

Foram relatadas outras parcerias com outras ONGs alm das j referidas. Uma com

cinemas do municpio, em que a Prefeitura compra ingressos nos dias de semana para os usurios.
Outra, como a BH TRANS (empresa de transporte), que fornece algumas horas de trabalho para
polticas pblicas da Prefeitura, inclusive sade mental.
No que se refere assistncia domiciliar, a rede conta com os servios residenciais teraputicos e
com a modalidade de visitas domiciliares. As visitas domiciliares so realizadas pela equipe do CERSAM,
sendo destinadas a pacientes que apresentam dificuldades para chegar ao servio. feito um esforo no
sentido de encaminhar o paciente para atendimento no CERSAM.

A visita domiciliar no faz parte de um programa especfico de ateno; essa modalidade de


cuidado se d quando o paciente tem resistncia em ir ao CERSAM.
Em relao s articulaes da Sade Mental com a rede, em geral, foi referida uma satisfatria
articulao das equipes de Sade Mental dos Centros de Sade com as equipes de sade da famlia, por
meio de reunies para a troca de pareceres e orientaes sobre o cuidado de sade mental (voltados aos
pacientes acompanhados pelas equipes de sade da famlia) e sobre cuidados clnicos aos portadores de
sofrimento mental grave. H articulao tambm com o SAMU, para que este assuma ateno crise
psiquitrica - ou seja, o primeiro atendimento e o encaminhamento ao CERSAM. Tambm h uma boa
parceria entre o SAMU e as Residncias Teraputicas.

A indicao da desospitalizao do paciente e sua insero em uma RT responsabilidade do


supervisor do SUS, que visita periodicamente os hospitais psiquitricos, de acordo com critrios clnicos e
com a impossibilidade, no momento, da convivncia no ambiente familiar - primeira opo apresentada.
Existem ainda pacientes nos hospitais com possibilidades de ir para as residncias, aguardando a
ampliao desta rede, que vem ocorrendo de maneira gradual.
O grupo de moradores tem um carter misto, j que residem pacientes de ambos os sexos.
Recentemente tem havido maior entrosamento da residncia teraputica com a vizinhana.

Os cuidadores so contratados por CLT pela ONG terceirizada, que gerencia os recursos das
casas. So de nvel mdio, no existindo exigncia de formao profissional e tcnica especfica. O trabalho
se d em regime de planto (12/ 36h). Em geral, so pessoas que cuidam do dia-a-dia da casa, dos
afazeres domsticos e que auxiliam na administrao da medicao dos moradores.
Tambm faz parte da composio da equipe a figura do supervisor, profissional de sade mental da
Secretaria de Sade, que acompanha um nmero determinado de casas, visitando cada uma, geralmente,
uma ou duas vezes por semana. Este articula o cuidado dos pacientes com a rede e supervisiona o trabalho
dos cuidadores, reunindo-se periodicamente.

A equipe avalia que os cuidados nas RTs tm proporcionado uma maior autonomia aos moradores,
viabilizando melhor circulao dessas pessoas nos espaos cotidianos da comunidade. Desde o incio da
implantao da primeira residncia teraputica, alguns moradores conseguiram reatar seus vnculos
familiares, retornando ao espao de moradia no seio familiar.

Os recursos para implantao e custeio das RTs so provindos da reverso das AIHs antes usadas
para internao de crnicos, tendo sido fechados os leitos correspondentes. O municpio aluga, mobilia e
paga todas as despesas destas casas. O valor correspondente da AIH inserido no montante geral do
Fundo Municipal de Sade e h acompanhamento por parte da gerncia de Sade Mental.

A contratao dos cuidadores realizada via CLT por intermdio de ONGs. Quanto aos
profissionais que so referncias das RTs, estes so servidores pblicos. Geralmente os tcnicos de
referncia das RTs so de formao em terapia ocupacional, com o argumento de serem tcnicos mais
prticos para o gerenciamento dirio da casa.
Como incentivo aos pacientes, existe uma bolsa de auxlio-reabilitao, no valor de R$ 240,00 que
financiada pelo Programa De Volta pra Casa, institudo pelo Ministrio da Sade, em 2003. Alm disto,
quando as casas foram criadas, o municpio instituiu tambm uma bolsa para o incentivo ao retorno
famlia, hoje substituda pelo Programa do Ministrio. H acompanhamento ms-a-ms dos custos da casa,
em funo dos recursos pblicos serem repassados a uma ONG.
Cartografando o caso escolhido 1 a casa de Pedro

A escolha em ter como estudo de caso a moradia de Pedro deu-se por ser uma RT completamente
atpica das demais do municpio. Em 2001, a Clnica T., instituio privada conveniada, sofreu uma
interveno do Ministrio Pblico que culminou em seu descredenciamento, assim como de outras
instituies, com o SUS/BH, devido falta de condies adequadas na prestao da assistncia clientela
internada. Pedro, um dos pacientes internados na clnica, foi desospitalizado e encaminhado para moradia
na primeira residncia teraputica construda em BH, em 2000.
A primeira experincia de moradia de Pedro, aps sucessivas internaes e dois anos ininterruptos
na ltima internao, se deu na implantao dessa primeira RT que se organizava como uma moradia
composta por dois pavimentos, duas casas conjuntas, que abrigava 20 pacientes com quadro psiquitrico
grave. Pedro no conseguiu se adaptar nessa residncia, em que permaneceu por apenas dois meses,
apresentando comportamento desagregado, com dificuldade de estabelecimento de vnculo e de se
relacionar com os outros. Sua nica comunicao se dava por meio das palavras vai chover? Apresentava
uma histria de impulsividade muito marcante, costumando distribuir tapas aleatoriamente, fosse a um
cuidador ou a outro paciente.

O projeto teraputico de Pedro foi construdo junto ao CERSAM, onde permanecia durante todo o
dia, retornando residncia teraputica noite, apenas para dormir. Neste perodo, apresentou vrios

episdios de fuga do CERSAM e dificuldades na socializao com os demais moradores da RT, devido
sua impulsividade agressiva.

Diante dessas dificuldades passou a freqentar o CERSAM no perodo diurno e no perodo noturno
dormia no CERSAM 24 horas. Apesar de pernoitar no leito do CERSAM, no se desvinculou da RT. Mesmo
utilizando-se de vrios dispositivos, no foi possvel permanecer com Pedro na rede extra-hospitalar, sendo
necessria a sua reinternao no hospital psiquitrico, o que foi feito com grande pesar pela equipe: A
deciso de reintern-lo passou por uma total insuficincia dos recursos disponveis at ento existentes.

Vrios arranjos foram utilizados no intuito de atender s necessidades de Pedro. Inicialmente passou
por um perodo de internao integral; em um segundo momento iniciou um regime de semi-internao,
alternando o dia no CERSAM e a noite no hospital. Ao receber a alta do hospital, Pedro retorna ao esquema
anterior, intercalando entre o CERSAM dia e o CERSAM noite por um longo tempo. Nesse perodo, Pedro
passa a visitar outras RTs e inicia outra experincia de insero em outra casa. Passa poucos dias nessa RT
e novamente no consegue se adaptar.

Diante desse quadro de insuficincia de dispositivos que pudessem dar conta do caso, sua tcnica
de referncia passa a cogitar a possibilidade de se criar uma RT apenas para Pedro. Foram, ento, iniciadas
as negociaes junto coordenao de sade mental que, a princpio, apresentou resistncia em viabilizar
tal projeto teraputico para apenas um paciente, principalmente pelo alto custo financeiro. No entanto, diante
da falta de dispositivos resolutivos e dos fatos ocorridos, optou-se por viabilizar o projeto de moradia
individualizada para Pedro, que demonstrava com freqncia, em falas soltas, desejo de ter sua prpria
casa.

Iniciou-se, ento, a busca por uma casa para alugar. Esse processo foi realizado juntamente com
Pedro, que participou da escolha da casa onde iria morar. Foi alugado um barraco, localizado prximo ao
CERSAM que Pedro freqenta diariamente. As escolhas de moblia da casa contaram com a participao do
morador.
Os dois cuidadores, escolhidos por Pedro, so trabalhadores do CERSAM, onde exercem a funo
de porteiro, e dormem na RT. As compras da casa so feitas pelo cuidador juntamente com o morador da
casa (Pedro). Segundo relatos da profissional do CERSAM que acompanha o caso, o comportamento de
Pedro evoluiu consideravelmente bem aps sua insero na RT; os atos de impulsividade agressiva esto
mais espaados, alm de ter conseguido uma melhor integrao com os outros usurios e a equipe. A
criao da RT para Pedro tem funcionado como um dispositivo substitutivo ao leito noturno do CERSAM e
internao hospitalar.
O envolvimento implicado e o olhar direcionado ao sujeito portador de desejos fizeram a tcnica de
referncia de Pedro operar nos moldes da desinstitucionalizao. Para Rotelli,12 a verdadeira

12

Rotelli, F.; Leonardis, O. & Mauri, D., 2001. Desinstitucionalizao, uma outra via. In:
Desinstitucionalizao (F. Niccio, org.), So Paulo: Hucitec, 2a edio

desinstitucionalizao ser o processo prtico-crtico que reorienta instituies e servios, energias e


saberes, estratgias e intervenes em direo a este to diferente objeto a loucura.

Rio de Janeiro

A rede de sade mental do municpio do Rio de Janeiro composta por 10 CAPS, 1 CAPS AD e 2
CAPS i, 7 clnicas psiquitricas contratadas pelo SUS e 3 Hospitais pblicos. As RTs esto divididas em
programas, sendo que cada programa vinculado a um instituto (hospital psiquitrico). No total so 21 RTs
com 95 moradores, distribudas pelos seguintes institutos:

Instituto Juliano Moreira 15 RTs


Instituto Philipe Pinel 1 RT
Instituto Nise da Silveira 3 RTs
CAPS Infantil Eliza Santa Rosa 1 RT
Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB) 1 RT

Ainda faz parte da rede de residncias o projeto moradia assistida, que conta com 11 usurios que
moram por conta prpria, mas com ajuda financeira do programa de bolsa do municpio, sendo
acompanhados por equipes especficas. O programa de bolsas advm da Lei Municipal 3.400, que prev
um recurso financeiro de 2 salrios mnimos para a famlia que recebe o usurio de volta em casa e 1
salrio mnimo pra usurio que inserido na residncia teraputica. Um outro dispositivo que mantm
vinculao com as RTs o CRIS (Centro de Reabilitao e Integrao Social), que exerce a funo de
passagem entre o hospital e residncia.

O municpio conta com quase 1400 pacientes moradores de hospitais psiquitricos, muitos destes
idosos com grande perodo de internao. Em cada clnica contratada existem dois supervisores com a
funo de trabalhar possibilidades de sada de pacientes moradores no hospital para as RTs.
A organizao dos cuidadores das RTs se d em duas modalidades: (1) saber leigo, que so
pessoas da comunidade, sem formao tcnica, mas com manejo no trato com pessoas com transtorno
mental; e (2) cuidador, que tem alguma formao profissional (auxiliar de enfermagem, tcnico de
enfermagem, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, etc).

As residncias apresentam diferentes graus de autonomia. H residncias de cuidado parcial,


cuidado intensivo e de alto grau de autonomia - em que no necessria a presena diria do cuidador na
casa, j que os prprios moradores agenciam o dia-a-dia da casa, sendo supervisionados por equipe multiprofissional (equipe de segmento), havendo tambm um tcnico de referncia da casa.

O cuidador no profissionalizado responsvel pelo agenciamento do cotidiano da casa, nas


funes domsticas, orientando os moradores no cuidado pessoal, nos hbitos de vida diria, na
medicao, na alimentao (cozinhando e incentivando aos que desejam aprender a cozinhar). J a equipe

de seguimento, equipe multi-profissional, responsvel pelo acompanhamento continuo na comunidade,


gerenciamento dos projetos teraputicos individuais e coletivos da casa, promove melhor nvel de
contratualidade e de insero na rede de apoio social.

A forma de contratao dos cuidadores, tanto os no profissionais quanto a equipe de seguimento,


que esto diretamente vinculados s RTs, so contratados por CLT por intermdio de ONGs. No se trata
de uma gesto do setor pblico, o terceiro setor o maior gerenciador desse programa.

O municpio do Rio vem enfrentando algumas dificuldades no processo de gesto da organizao


do sistema, tanto no que se refere ao descredenciamento dos leitos, quando o paciente desospitalizado
passando a residir na RT, quanto na realocao de recursos do sistema hospitalar para o sistema
ambulatorial, com vistas ao custeio das RTs.
Cartografando o caso escolhido 2 a vaga de Moiss

Moiss paciente egresso do hospital de Paracambi e foi transferido para o CRIS (Centro de
Reabilitao e Integrao Social) no Instituto Juliano Moreira. Logo em seguida passou a morar em uma RT
no bairro prximo ao CRIS. O convvio com os outros moradores da casa passou a ficar conflituoso devido
forma impulsiva, e muitas vezes agressiva, de Moiss. O horrio do cuidador na casa era de segunda a
sexta durante o dia; noite e finais de semana no havia cuidador, o que na viso da equipe dificultou a
negociao dos contratos realizados no dia-a-dia da casa com Miguel e os outros moradores.
Seu comportamento de agressividade culminou em uma agresso fsica a outro morador na casa, o
que levou ao retorno de Moiss para o CRIS. Moiss passa a demonstrar desejo em alugar uma casa s
para si. No relato da equipe, o programa de RT no tinha recurso financeiro para bancar uma residncia s
para Moiss, ento a proposta foi que ele acumulasse recurso financeiro com uma bolsa que recebia para
poder alugar uma casa. Enquanto isso, aguardava receber uma bolsa do programa de auxilio reabilitao
do municpio.
Mesmo de volta ao CRIS, o comportamento agressivo permanece com os outros, o que novamente
inviabilizou o convvio coletivo. Tanto o grupo de pacientes, quanto a equipe, analisaram que no seria
possvel permanecer no CRIS. Com a situao emergente, e a impossibilidade de transferi-lo para uma
moradia individual, a equipe pensou no aluguel de uma vaga em uma penso.

Assim, Moiss passa a residir nessa vaga, com acompanhamento da equipe. O acordo feito foi o
aluguel ser pago por Miguel e as refeies serem feitas no CRIS, visto que no havia recurso financeiro
para custear suas despesas mensais.
Com o apoio da equipe, a dona da penso passou a exercer a funo de cuidadora de Moiss.
Sempre mantinha contato com a equipe do CRIS em busca de auxlio no convvio com Moiss.

Campinas Cndido Ferreira

H 80 anos, na regio de Sousas, distrito de Campinas, foi construdo um sanatrio para portadores
de transtorno mental, por iniciativa de um grupo de filantropos. Na dcada de 80 esse hospital psiquitrico
chamado Dr. Cndido Ferreira entrou em processo de falncia. Com a proposta de se desfazer do
estabelecimento, o filantropo responsvel ofereceu o hospital a gesto municipal de Campinas. No entanto,
o gestor municipal no aceitou a proposta de absorver-lo ao SUS, sugerindo uma contra-proposta: realizar
uma Co-Gesto entre a filantropia e a gesto municipal, apenas sob a condio de desconstruir o
manicmio transformando-o em uma rede substitutiva em sade mental. Desta feita, no incio dos anos 90,
O Cndido Ferreira passou a ser co-gerido pela Secretaria Municipal de Campinas, iniciando seu processo
de construo de uma rede substitutiva. Na poca tinha-se em torno de 200 pacientes internados. Em 15
anos esses pacientes foram inseridos na rede que se encontra em permanente construo. A ltima ala
psiquitrica fechada (ala primavera) deu lugar a uma RT onde os pacientes foram transferidos para uma
moradia em Sousas, saindo definitivamente do espao asilar.
Aps o esforo coletivo de um conjunto de trabalhadores, gestores, comunidade, associaes, o
Cndido conta hoje com uma rede substitutiva expressiva, com os seguintes equipamentos:

1.

Ncleo de Ateno a Crise (NAC)  equipamento destinado ao atendimento crise

em casos agudos.
2.

Ncleo Clnico (NC)  espao destinado a moradores do Cndido que apresentam

comprometimento clnico grave, seqelas neurolgicas e/ou deficincia fsica. A maior parte da
clientela so idosos com complicaes clnicas
3.

Ncleo de Ateno a Dependncia Qumica (NADEQ)  unidade destinada ao

atendimento de pessoas com dependncia qumica. O atendimento realizado de forma integral


(internao breve) ou ambulatorial
4.

3 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)  so equipamentos instalados no

territrio de Sousas, oferecendo atividades teraputicas dentro e fora do seu espao fsico
5.

31 Residncias Teraputicas (RT)  moradias espalhadas no distrito de Sousas. As

RTs so vinculadas ao NC, NAC e CAPS


6.

Ncleo de Oficinas e Trabalho (NOT)  esse ncleo oferece 12 oficinas com o

objetivo de proporcionar trabalho profissionalizante portadores de transtorno mental de baixa


renda, que apresentam dificuldades de insero no mercado de trabalho formal. Nesse ncleo
tambm so trabalhadas as dificuldades de retorno para o mercado de trabalho
7.

Centro de Convivncia e Arte  espao de convvio que proporciona aos usurios,

funcionrios, familiares, comunidade em geral, atividades de arte (Espao 8 Ateli; Grupo de Teatro
Sorridente), oficinas culturais e de lazer (oficinas de cestaria, poesia, costura, , culinria, msica,
salo de beleza), bem como outras atividades de arte ofertadas por artistas da comunidade.

8.

Centro Cultural Projeto Casa Escola  projeto realizado em parceria entre o

Cndido e a Secretaria Municipal de Educao, visando oferecer educao (alfabetizao),


convivncia social e cultural a toda a comunidade local e no apenas aos usurios de sade mental.
Atualmente conta em mdia com 200 alunos
9.

O Cndido conta tambm com programas de rdio (Radio Maluco Beleza); Jornal

impresso (Jornal Candura); Loja de artesanato (Armazm das Oficinas)

Em todos os equipamentos do Cndido, a lgica de cuidado permeada pela ao relacional entre


o trabalhador e o usurio, respeitando os desejos individuais e coletivos. Trabalham com a ferramenta de
projetos teraputicos, tanto o PTI (Projeto Teraputico Individual) quanto o PTC (Projeto Teraputico da
Casa). O cuidado e o acolhimento esto presentes em todos os espaos, comum ver profissionais
atendendo usurios nos bancos do jardim do Cndido.

O processo de construo das moradias do Cndido se deu em 1991, no inicio da parceria de cogesto. So 23 RTs ligadas aos CAPS, 6 ligadas ao Ncleo Clnico e 1 ao NAC. Como ocorre nos outros
campos, Campinas tambm conta com moradias de diferentes graus de autonomia. A casa com cuidados
intensivos tem cuidadores 24 horas, no necessariamente tcnicos profissionalizantes. Por outro lado,
existem casas que no contam com nenhum tipo de cuidador e casas que tem apenas emprega domstica.
A Equipe de referncia da casa composta basicamente por psiclogo, psiquiatra, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem, terapeuta ocupacional. Essa uma equipe formada a partir do CAPS e do NC, que do
suporte aos moradores. Existem algumas modalidades de cuidadores que se assemelham aos demais
campos: Aqui se tem o auxiliar de higiene e a monitora, que faz a funo de acompanhante teraputico,
ambos contratados pelo Cndido. A contratao da empregada domstica se d a partir da demanda dos
moradores e custeada por eles mesmos.

As residncias vinculadas ao Ncleo Clnico requerem um acompanhamento mais intensivo e


permanente devido s debilidades clnicas-geritricas que essa clientela apresenta. Atende a uma
populao mais comprometida, com um perfil geritrico, com mdia de idade de 60 anos, com seqelas de
AVC, amputao, diabetes, cncer. So moradias denominadas de alta complexidade, que foram sendo
construdas para os pacientes mais idosos, mais complicados clinicamente, com muito baixa autonomia,
com dependncia de necessidades bsicas desde a alimentao, higiene, locomoo, etc. Essas casas
contam com uma equipe permanente de cuidadores, desde empregada domstica, auxiliar de servios
gerais (higienizao da casa), auxiliares de enfermagem. Esses profissionais ficam constantemente na
casa, em esquema de planto, alm de haver outros profissionais de referncia, como: enfermeiro,
terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, mdico clnico, acompanhante teraputico. Ao todo so 6 casas, com
uma mdia 40 moradores.
Cartografando o caso escolhido 3 a repblica dos 23

A residncia teraputica que decidimos eleger no campo de Campinas foi a moradia que surgiu com
o fechamento da ltima ala psiquitrica do Cndido, a ala primavera. Essa residncia est vinculada ao

Ncleo Clnico-NC e conta com 23 moradores, uma espcie de repblica. Optamos por essa escolha, por
nos apontar para a possibilidade de construo de um dispositivo que prope uma ruptura com o paradigma
manicomial, destinado ao acolhimento de uma clientela aparentemente sem viabilidade de retorno ao
scius, que estaria fadada a permanecer no hospital at sua morte.

Com o processo de transformao do Cndido, todas as alas psiquitricas foram sendo


desativadas, restando, por ltimo, as que tinham pacientes com maior dificuldade de reinsero, em sua
grande maioria com ausncia de vnculos familiares e alto grau de dependncia e debilitao clnica,
psquica e geritrica.

A aposta da equipe estava na condio de acreditar e mostrar que se os casos mais difceis, mais
complicados, mais improvveis fossem desospitalizados, todos os outros tambm poderiam sair. At ento,
as demais moradias, de certa forma, apontavam para um certo grau de autonomia dos pacientes para
passar a viver nas residncias. No era o caso dessa clientela do NC, com grande comprometimento.
Reinserir em moradias, loucos-idosos, com longos anos de internao, com grande dependncia de cuidado
especializado, com impossibilidade de gerir suas vidas, mesmo que de forma parcial, com demanda de
cuidado intensivo, permanente, com necessidades clnicas emergentes, se apresentava como um forte
entrave para desinstitucionalizar os ltimos das alas do Cndido.

O grupo de trabalhadores inicia uma discusso com o intuito de problematizar essa questo e
buscar alternativas inventivas para essa clientela to comprometida. Trabalhar com a idia de que nunca
sairiam do hospital no satisfazia a equipe. Nesse momento a equipe compreende que no o paciente
que tem que se adaptar a moradia, a moradia que tem que se adaptar as necessidades que cada grupo
de pessoas apresenta. A gente queria montar aqui para eles uma casa com todos recursos de que eles
necessitavam.

Nesse contexto as moradias de alta complexidade foram sendo construdas, culminando com a que
apresentava pessoas com maior comprometimento, a repblica dos 23.
A ala primavera se transformou na repblica dos 23, um espao que tem permitido aos seus
moradores, a cada dia que passa, reaprender a viver, retomar o contato com a cidade, em companhia do
acompanhante teraputico, idas a supermercados, contatos com a vizinhana, etc. Esse novo modo de
viver tem possibilitado aos moradores um ganho de autonomia que faz toda a diferena na vida de cada um.
H moradores que circulam pelo territrio de uma maneira mais autnoma, com insero na escola, no
Ncleo de Oficina de Trabalho. Interessante tambm perceber as relaes de afetividade que vo se
estabelecendo na casa entre os moradores, juntamente com um esprito de solidariedade e at de
responsabilizao de uns com os outros. O envolvimento afetivo de moradores entre si, de moradores e
cuidadores, nos diz da implicao, do estar como um todo nesse trabalho. Os sentimentos expressos pela
auxiliar de servios gerais, que anteriormente trabalhava como domstica em casa de famlia, diz-nos de
sua implicao com essa nova prtica que vem experimentando parece que eu tenho paixo por eles, eu
quero ser mais amiga deles, quero conversar, eu no estudei muito sabe, mas eu acho que eu me entrego

muito pra eles, eu tenho uma coisa com eles (...), acho que nessa casa aconteceu uma coisa muito linda na
vida deles.

Algumas reflexes advindas do campo

Um estudo apurado de custos, desenvolvido no Cndido Ferreira, nos apresenta que a repblica
dos 23 teve um custo mensal de R$39.074,14, o que equivale a R$1.698,88 por morador. A casa de Pedro
representou um custo ms de R$1.595,38. Segundo o SIH, o valor mdio de uma AIH psiquitrica encontrase na casa dos R$700,00.

Esses dados nos mostram que a residncia teraputica no um equipamento de custo baixo em
relao ao custo hospitalar. Se formos priorizar a racionalidade econmico-financeira no seria vantajoso
investir nesses dispositivos e na implantao de uma rede substitutiva.
A aposta de retirada do louco do hospcio no passa por uma simples racionalizao de recursos,
ao contrrio disso, o foco est em promover uma possibilidade de resgate de vida a essas pessoas, de
reconhecimento enquanto sujeito, de cidadanizao, da desobjetivao paralisadora que o manicmio
imprime. Poder retomar o convvio social em uma casa, em uma cidade, reaprender hbitos de que h muito
foram privados pela lgica manicomial, requer dessas prticas um custo de um valor sem preo.

As novas prticas de ateno tm-se apresentado como um verdadeiro exerccio de criao para as
equipes. A mudana do modelo assistencial coloca os trabalhadores em uma busca constante de novas
formas de se produzir o cuidado aos mais diferentes casos de sofrimento psquico que surgem a cada dia.
Fernanda Niccio13, que trabalhou no processo de desconstruo do manicmio e implantao de uma rede
substitutiva em Santos nos anos 80 e 90, defende a tese de que necessria a negao da instituio e a
instituio inventada, instituio que possa responder (no solucionar) em movimento s necessidades e
possibilidades concretas e complexas dos sujeitos com os quais se relaciona.

Por meio do trabalho vivo em ato, muitas vezes as equipes constroem projetos teraputicos que
requerem uma certa negociao com o gestor. Em alguns casos, necessria a aprovao do gestor, em
outros, certas equipes bancam sozinhas as propostas, como se estivessem remando contra a mar, mas
sustentando o barco para no afundar.

As experincias do campo que trouxemos para essa discusso apontam para um modo singular de
construo de dispositivos que dem conta da individualidade de cada caso. No foi o fato de estar
institudo e normatizado em portarias que os SRT devem comportar at no mximo 8 pacientes, que os
trabalhadores de Campinas, inviabilizassem a proposta da repblica. As portarias apontam para diretrizes
dos servios, mas no deveriam padronizar, chapar todas as experincias, dada a complexidade e

13

NICCIO, M. F., 1989. Da instituio negada a instituio inventada In: SadeLoucura. Editora
Hucitec, no 1.

multiplicidade que envolve essa proposta. Ainda assim as equipes lanam mo de sua criatividade para
sustentarem o projeto de cuidado. As experincias que descrevemos aqui parecem apontar para uma lgica
de substituividade do modo de operar o cuidado.

O desafio est posto: a perseguio por uma rede substitutiva em sade mental se depara com
12.000 pacientes com pelo menos dois anos de internao. Realizar no micro a luta do macro14 um
exerccio que convoca o cotidiano dos trabalhadores da sade mental. O processo de desinstitucionalizao
requer um constante exerccio de produo de novas prticas. A RT seria o nico dispositivo capaz de
desisntitucionalizar essas pessoas? Que outros dispositivos poderiam ser inventados para dar conta do
desaprisionamento desses sujeitos? Parece-nos que necessrio ousar, ousar cada vez mais na inveno
de novas prticas que produza vida, na superao do hospcio, na proposta da luta antimanicomial por
uma sociedade sem manicmios, no cuidado em liberdade, porque a liberdade teraputica.

14

Expresso utilizado por Merhy, que d ttulo ao texto Realizar no micro a luta do macro: o ato de cuidar, um agir
tutelar e autonomizador