Estado actual y perspectiva de las pruebas relacionadas con

el estudio de la funcin tiroidea*

Dr. Ernesto Alavez Martn,1 Lic. Julio C. Rodrguez Gonzlez2 y Lic. Mara T. Marrero
Rodrguez3

Resumen
Las enfermedades tiroideas pueden ser diagnosticadas, en la mayora de los casos, por
la clnica. Sin embargo, existen situaciones que requieren de las pruebas de funcin
tiroidea con el fin de valorar correctamente al paciente en las etapas iniciales de la
disfuncin de esta glndula, con el fin de establecer el tratamiento adecuado de forma
individual y el seguimiento de la evolucin de la enfermedad. En esta revisin hacemos
referencia a las pruebas empleadas para valorar el estado de la funcin tiroidea y se
sealan sus ventajas, limitaciones y tendencias actuales. La determinacin de TSH por
procederes de segunda y tercera generaciones permite establecer el diagnstico del
hipertiroidismo e hipotiroidismo primarios, an en las formas subclnicas de ambos, al
mostrar inhibicin o hipersecrecin, respectivamente, as como la dosis adecuada de llevotiroxina y orientar a una causa hipofisaria de esta disfuncin. La determinacin de
T4 es de gran valor para conocer la intensidad de la disfuncin tiroidea y para valorar
la eficacia del tratamiento en las primeras semanas de iniciado. La determinacin de T3
tiene su principal indicacin ante la sospecha de la presencia del llamado
hipertiroidismo por T3. La determinacin de T4 y T3 totales da lugar a una
interpretacin incorrecta en cuanto a las situaciones que modifican la globulina
transportadora de tiroxina (TBG). La tendencia actual es al empleo de TSHs como
prueba inicial para el diagnstico de la disfuncin tiroidea, la cual se debe indicar
teniendo siempre en cuenta la clnica y, de ser necesario, asociarla a la determinacin
de T4 o T3 libres.
DeCS: TESTS DE FUNCION DE TIROIDES/mtodos; ENSAYO
INMUNORADIOMETRICO/mtodos; ENFERMEDADES DE LA TIROIDES.
Las enfermedades del tiroides constituyen una de las endocrinopatas ms frecuentes,
si no la ms comn. Aunque en un porcentaje elevado el diagnstico puede
establecerse por la clnica, en aquellas que repercuten ms seriamente sobre la calidad
de vida del ser humano esto no siempre resulta fcil, sobre todo en las etapas iniciales,
lo que obliga a la realizacin de numerosas pruebas de laboratorio, las cuales son
tambin necesarias para su valoracin postratamiento. Por eso, resulta evidente la
necesidad de contar con procederes diagnsticos que permitan confirmar la impresin
clnica y mantener un seguimiento correcto con pruebas ms sensibles, lo cual
posibilitar reducir el nmero de estas, as como obtener los resultados en el menor
tiempo posible por extraccin de la muestra de sangre. A las pruebas pioneras, como
el metabolismo basal, el PBI y la captacin de yodo radiactivo, se han ido aadiendo, a
partir de la dcada del 70, las determinaciones de la fraccin total de las hormonas
tiroideas T4t y T3t por RIA y el estimado indirecto de la fraccin libre de T4-T3,
mediante el empleo de otros procederes (relacin T4t o T3t/CT3 y TBG) as como la
determinacin de TSH por RIA, lo cual constituy un gran avance en este campo. En la
bsqueda de procederes con ms posibilidades diagnsticas y en los cuales uno de
ellos fue capaz de sustituir a los otros en la mayora de las situaciones clnicas, lo que
hizo ms econmico el estudio de los pacientes, se lleg a la determinacin directa de
la fraccin libre de T4l y T3l y a la de TSH por mtodos sensibles (TSH) de segunda

generacin (IRMA inmunoradiomtrico) y de tercera generacin (quimioluminicencia),

procederes que poseen mayor especificidad y sensibilidad diagnstica as como mayor
rapidez en la obtencin de los resultados.1-10
Pero se ha llegado a lograr la prueba que sustituya a las dems en todas las
enfermedades tiroides? o hasta dnde se ha alcanzado este propsito? En este
trabajo se analiza el estado actual de la utilidad de las diferentes pruebas empleadas
para valorar el estado del funcionamiento del tiroides.
Determinacin de T4

Los valores sricos de T4t estn influenciados por los niveles circulantes y la afinidad
de las protenas transportadoras, principalmente la globulina transportadora de tiroxina
(TBG), lo cual interfiere en la valoracin correcta de los resultados en diversas
circunstancias, especialmente por la existencia de niveles elevados de estrgenos
circulantes (gestacin, ingestin de anovulatorios que contienen estrgenos y en la
terapia hormonal de reemplazo) as como por la ingestin de 5-fluoracilo y clofibrato
que determinan niveles elevados, y de andrgenos y danazol, que producen valores
bajos.11,12
Debemos tener presente que la ingestin de salicilatos, diazepan, fenilbutazona,
carbamazepina, fencofenaco y difenilhidantona, al competir con la protena
transportadora por su unin a T4, pueden determinar valores bajos.13 Por eso, al
interpretar los resultados hay que valorar la posible ingestin de dichos medicamentos
de forma mantenida.
Para obviar esta situacin que afecta la determinacin de T4t, se recomienda la
determinacin directa de la T4 libre (T4l) o de forma indirecta, mediante la
determinacin del ndice de T4 libre (IT4l = T4t/CT3) o el clculo de la relacin
T4t/TBG, los cuales pueden ser tiles en casos de variaciones no intensas de las
protenas transportadoras, pero implican la realizacin de otras pruebas, lo que
encarece la determinacin. Es necesario tener presente que de ninguna forma pueden
sustituir a la determinacin directa (T4l) de la hormona cuando existen anormalidades
intensas de las protenas transportadoras, como en la hipertiroxinemia
disalbuminmica familiar,14 o por modificacin de la TBPA (prealbmina o transtiretin)
que aumenta su afinidad.15
La concentracin de T4, tanto en la forma de T4l como en la T4t, estar disminuida en
el hipotiroidismo no solo primario sino tambin hipofisario e hipotalmico, y aumentada
en la tirotoxicosis asociada a valores elevados o disminuidos de TSHs,
respectivamente.
La determinacin de T4, tanto combinada como libre, en pacientes con TSHs alterada,
permite una mejor valoracin de la intensidad de la enfermedad tiroidea que motiv
esta investigacin. Tambin permite valorar la utilidad del tratamiento del
hipotiroidismo e hipertiroidismo primario en las primeras semanas de su aplicacin.
En pacientes con enfermedades severas no tiroideas es posible detectar valores bajos
de T4l o del IT4l con restauracin de la normalidad cuando el paciente se recupera.1620 Se ha reportado discordancia entre la determinacin de IT4l (valores bajos) y la
determinacin de T4l (valores normales) en pacientes con enfermedades severas no
tiroideas,6 atribuidas a la disminucin de la concentracin de TBG o a cambios en su

afinidad, y se ha sealado que los valores muy bajos se acompaan de elevada

mortalidad.18
Lo expuesto es de capital importancia para el diagnstico y tratamiento de estos
pacientes, pues pudiera hacer pensar en hipotiroidismo y, por lo tanto, se impondra el
tratamiento con hormona tiroidea, lo cual perjudicara al paciente.
Hay que tener presente que la absorcin de T4 puede estar afectada en pacientes con
sndrome de mala absorcin o por ingestin de medicamentos como la colestiramina y
el hierro, lo cual determina concentracin disminuida de esta.21,22
Determinacin de T3

La determinacin de T3t y del ndice de T3l (IT3l) presentan las mismas dificultades
sealadas para la determinacin de T4t e IT4l, y l mismo proceder empleado para
calcular el IT4l puede ser aplicado para calcular el IT3l.
La concentracin srica de T3 se encuentra aumentada en el hipertiroidismo y
disminuida en el hipotiroidismo, pero tiene su indicacin principal cuando se sospecha
hipertiroidismo, sobre todo en pacientes con TSHs (segunda o tercera generacin)
inhibida con T4 normal. Esta asociacin es conocida como hipertiroidismo por T3.9
La determinacin de T3 (libre y total) resulta de utilidad en otras situaciones, en las
cuales no hay concordancia con los valores de T4 (libre y total ) ni con la clnica, tales
como:

a. Pacientes tratados con amiodarone, quienes pueden presentar

hipotiroidismo transitorio al inhibir la conversin de T4 a T3, lo que
provocara aumento de la TSH, T4 y de T3 reverse, as como disminucin de
la T3.23-26
b. Cuando existen interferencias en la determinacin de T4 por
medicamentos,24 entre ellos el propranolol, que administrado en altas dosis
(> de 160 mg/d) determina aumento en la concentracin de T4 y
disminucin de T3.27
c. La presencia de anticuerpos anti T4 y anti T3,28,29 los cuales interfieren en
la tcnica empleada, y son ms frecuentes cuando se emplean procederes
para determinar T4l-T3l y en pacientes con antecedentes de enfermedad
tiroidea autoinmune.30
d. La concentracin de T3 puede estar disminuida con valores normales de T4
en pacientes graves por afecciones no tiroideas, fundamentalmente por el
cambio en la degradacin de T4 a T3 reverse -que se encuentra elevada- en
lugar de a T3, como una forma de defensa del organismo en estas
condiciones en relacin con el ahorro calrico por la poca ingestin de
alimentos.31 Las manifestaciones clnico-hormonales en pacientes con
enfermedad severa no tiroideas han sido designadas con el nombre de
sndrome del enfermo eutiroideo (sick euthyroid syndrome).16,17,19,20,31

e. La posibilidad de que el paciente presente hipertiroxinemia disalbuminmica

familar, donde los valores de T4 pueden estar elevados pero los de T3 son
normales por la mayor afinidad de la albmina con la T4.14
f.

La terapia supresiva con L-T3 o tiroides desecado con ingestin irregular de

esta provoca menor concentracin de T4l y aumento discreto de T3l, pero
sin inhibicin de TSHs.30

Determinacin de TSH

La determinacin de TSH por RIA (primera generacin), con sensibilidad funcional de

1,0-2,0 mUI/L, permita establecer el diagnstico de hipotiroidismo primario pero no
del hipertiroidismo primario y por eso se requera de estimulacin de la liberacin de
TSH mediante la administracin de TRH -hormona hipotalmica liberadora de TSH- lo
cual significaba mayor inversin de recursos y molestias al paciente con la metodologa
utilizada para realizar la prueba. La ausencia de incremento en la concentracin de TSH
a los 20-30 minutos despus de la administracin de TRH, era indicativo de
hipertiroidismo.32
Actualmente se cuenta con determinaciones de la concentracin srica de TSHs por
IRMA (segunda generacin) con sensibilidad funcional de 0,1mUI/L, lo cual le confiere
mayor precisin diagnstica que la determinacin por RIA, y en algunos centros del
mundo existe la metodologa para determinar la TSHs por quimioluminicencia (tercera
generacin) con sensibilidad funcional a nivel de 0,01mUI/L.
Ventajas de los mtodos basados en la TSH:

1. Como la TSH no se une a ninguna protena transportadora, su

determinacin no se afecta al producirse cambios en ella.
2. Permite descartar la presencia de disfuncin tiroidea en un porciento
elevado de pacientes atendidos por esta sospecha, al obtenerse valores
normales de TSHs, lo que evita la realizacin de otras pruebas para
establecer el diagnstico.22,33,34
3. Permite establecer el diagnstico de hipotiroidismo primario y de
hipertiroidismo primario, incluso cuando son consecuencia de mutaciones
del receptor de TSH al constatarse niveles elevados y disminuidos de TSH y
disminuidos y elevados de T4 y de T3, respectivamente.35,36
4. Detecta la presencia de los llamados hipotiroidismo e hipertiroidismo
primarios subclnicos en los cuales las determinaciones de T4 y T3 no
aportan elementos diagnsticos, y la TSHs se encuentra elevada o
disminuida respectivamente.8,30,37,44 Esto resulta de gran utilidad en
familiares de pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes,45 pues
permite establecer el tratamiento de forma precoz, especialmente en
personas de la tercera edad, en quienes el diagnstico al inicio de la
enfermedad puede ser difcil.46
5. En los comienzos del hipotiroidismo e hipertiroidismo de origen tiroideo la
concentracin de TSHs se encuentra elevada o disminuida, respectivamente,

asociada a los cambios propios de T4 y T3. Es necesario tener en cuenta

que en pacientes que presentan hipertiroidismo por tiroiditis subaguda, la
TSH determinada por RIA o por IRMA puede ser normal, lo cual se atribuye
a que por las caractersticas clnicas de la tiroiditis el paciente concurre a la
consulta con rapidez en etapas iniciales del hipertiroidismo, momento en el
cual la supresin de la TSH es incipiente. Se seala que la determinada por
proceder de tercera generacin est inhibida, lo cual concuerda con el
cuadro clnico y con los valores elevados de T4-T3.47
6. En pacientes hipotiroideos de reciente diagnstico con ingestin de dosis
sustitutiva de hormona tiroidea es necesario valorar si la dosis es correcta o
no y para ello la determinacin de TSHs constituye la prueba bsica, la cual
nos permite individualizar la dosis y lograr mejor control.48
7. Permite establecer la dosis supresiva ptima de hormona tiroidea con mayor
exactitud, para lograr la inhibicin de la TSH en pacientes con cncer
diferenciado del tiroides, a clulas foliculares, lo cual evitara la presencia
del hipertiroidismo iatrognico y su repercucin sobre el paciente:
osteoporosis, arritmia cardaca, etc. La determinacin de TSH por proceder
de la tercera generacin permite valorar mejor la dosis supresiva en cada
paciente.49
8. En el hipotiroidismo hipofisario e hipotalmico, la TSH est disminuida en la
gran mayora de los pacientes asociados a valores bajos de T4 y T3.50
La determinacin de TSH no es til como proceder primario para establecer el
diagnstico per se en las siguientes situaciones:

1. En la etapa inicial del tratamiento del hipertiroidismo e hipotiroidismo

primarios, como se mencion con anterioridad (determinacin de T4), los
niveles de TSH se mantienen inhibidos o elevados, respectivamente, y esto
sucede por el tiempo que requiere el eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo en
recuperarse: 2 a 3 meses en el hipertiroidismo y de 1 a 2 meses en el
hipotiroidismo.51 En el hipertiroidismo, tratado especialmente con 131-I, es
posible constatar valores inhibidos de TSH asociados a valores bajos de T4 y
T3, lo cual es expresin de que el paciente presenta hipotiroidismo
secundario al tratamiento y el eje an no se ha recuperado.52
2. En recin nacidos hipotiroideos que presentan valores inhibidos o normales
de TSH se debe pensar en la presencia de mutaciones congnitas de la
cadena beta de la TSH y del gen que codifica para el receptor de TRH.53,54
3. Pacientes con hipotiroidismo secundario a insuficiencia hipofisaria pueden
presentar, raramente, valores normales de TSH, y esto hacer dudar del
diagnstico de hipotiroidismo secundario, lo cual se confirma mediante la
determinacin de T4 y T3 que estarn disminuidas55 lo que se atribuye a la
presencia de TSH con actividad biolgica reducida, pero con actividad
inmunoradiactiva normal.56-59En estos casos, como en los de causa
hipotalmica, el empleo de la prueba de estimulacin con TRH es de

utilidad, ya que en estos pacientes no se observa incremento de TSH y si se

observa, es retardado.
4. Pacientes portadores de tumor hipofisario productor de TSH presentan
hipertiroidismo secundario a la TSH elevada, asociado a valores elevados de
T4 y T3.
5. Pacientes con defecto en el receptor para las hormonas
tiroideas60,61 pueden presentar a nivel del receptor hipofisario
hipertiroidismo clnico con niveles de T4 y T3 elevados, as como tambin de
TSH; a nivel del receptor perifrico a la T3 y T4 muestran hipotiroidismo
clnico con niveles normales de TSH ,T4 y T3; a nivel de receptores
hipofisarios y perifricos presentan hipotiroidismo clnico con valores
elevados de TSH , T4 y T3.
6. En los pacientes que toman medicamentos con accin supresora sobre la
sntesis y la secrecin de TSH (glucocorticoides, dopamina y sustancias
dopaminrgicas) esta estar disminuida, lo cual pudiera orientar a
hipertiroidismo, mientras que la administracin de agonistas de la dopamina
(metoclopramida, domperidone) incrementar sus niveles, lo cual pudiera
orientar a hipotiroidismo. En ambas situaciones la ausencia de
manifestaciones de ambas entidades, el antecedente de la ingestin de los
medicamentos y la concentracin normal de T4 y T3 aclararn las dudas.13
7. En personas con trastornos neurosiquitricos agudos y severos
-esquizofrenia, sicosis afectiva- el 16 % presenta valores aumentados de T4
y T3 asociados, con frecuencia a TSH elevada, durante las tres primeras
semanas y raramente persisten por ms de 14 das. No se conoce la causa
de esta relacin.30
8. Pacientes con enfermedad severa no tiroidea pueden mostrar valores bajos
de T4t y T3t, como se seal en la determinacin de T4, que en ocasiones
puede asociarse a valores elevados de TSH, lo cual pudiera orientar a
hipotiroidismo. Es necesario tener en cuenta que estos pacientes pueden
mostrar valores inhibidos de TSH (5 %)62 determinados con proceder de
segunda generacin,54 lo que orientara a hipertiroidismo, pero la aplicacin
de proceder de tercera generacin permitir aclarar posibles dudas al
mostrar valores normales de TSH.7 En estos casos, las modificaciones son
ligeras y transitorias y la concentracin de T4l es normal. En la fase de
recuperacin se seala elevacin de TSH y T4l normal. No obstante, es
necesario reiterar que la mayora de los pacientes con enfermedades
severas no tiroideas no presentan modificaciones en los valores de TSH
cuando no estn ingiriendo medicamentos que puedan inhibir su
secrecin.58
9. Es posible la presencia de valores no concordantes con la clnica en relacin
con el proceder tcnico propiamente dicho (presencia de anticuerpos
heterfilos), los cuales intervienen en la determinacin de TSH y se debe
sospechar su presencia cuando se presenta TSH elevada -que no retorna a
la normalidad con la administracin de tiroxina an con dosis supresiva, lo

que nos lleva a incrementarla y resulta perjudicial para el paciente- y

tambin valores normales o disminuidos de T4 y T3.63,64
En estos pacientes existe el antecedente de haberse empleado gammagrafa con el uso
de anticuerpos, medicamentos para reducir la reaccin injerto-receptor y para el
tratamiento antitumoral, todos ellos obtenidos con el empleo de anticuerpo monoclonal
de ratn.65 La presencia de anticuerpos anti TSH se ha encontrado en pacientes con
enfermedad de Graves y se traduce por valores no inhibidos de TSH -determinado por
RIA- que tienden a inhibirse en el tratamiento con antitiroideos de sntesis. Su
presencia es poco frecuente.66
Cules son las tendencias actuales para el empleo de las diferentes pruebas
mencionadas?
Los prestadores del servicio estn divididos en 3 grupos:
1. Los que abogan por el empleo de TSH como prueba de primera lnea se basan en
que:

Discrimina estados subclnicos de hipotiroidismo e hipertiroidismo.

Permite una mejor valoracin del tratamiento sustitutivo y supresivo con

hormona tiroidea.

Al circular libre no se modifica por transportadores.

Las otras pruebas quedan como complementarias para valorar la severidad de la

afeccin tiroidea as como para evaluar ms rpidamente el resultado del tratamiento
en casos de hipertiroidismo y de hipotiroidismo.
2. Los que se oponen al empleo de la TSH como prueba de primera lnea se basan en
que:

La determinacin de T4l es menos costosa que la determinacin de TSH.

La disponibilidad de los juegos de reactivo para determinar TSH es pobre.

3. Los que abogan por la estrategia combinada se basan en las limitaciones expuestas
relacionadas con la determinacin de TSH.
Se concluye que, aunque no se ha logrado la prueba que sustituya a las dems, la
determinacin de TSH, como prueba inicial, es muy til en el diagnstico de la
disfuncin tiroidea y se debe indicar e interpretar con clara compresin de sus
limitaciones, teniendo siempre en cuenta la clnica y, de ser necesario, asociarla a la
determinacin de T4l o de T3l. El reto est en emplearla en el paciente y en el
momento indicado.

Summary

The thyroid diseases may be diagnosed in most of cases by the clinics. However, there
are circumstances that required thyroid function tests to correctly assess the patient in
initial stages of thyroid dysfunction and give an adequate treatment on an individual
basis and the follow-up of the disease. This review makes reference to the tests used
to assess the condition of the thyroid function and mentions their advantages,
limitations and present trends. The determination of TSH by second and third
generation procedures allow setting up diagnoses of primary hyperthyroidism and
hypothyroidism, even in the subclinical forms of both entities since or hypersecretion
or inhibition are respectively exposed, and they also allow prescribing the right dose of
1-Levothyroxine and orienting towards a hypophyseal cause of thyroid dysfunction. T4
determination is of great value for finding out the intensity of thyroid dysfunction and
furthermore assessing the effectiveness of the treatment in the first weeks. T3
determination is mainly indicated when the so-called T3-caused hyperthyroidism is
suspected. The determination of total T4 and T3 gives rise to a wrong interpretation
regarding the conditions that change the thyroxine-transporting globulin (TBG). The
present trend is the use of TSH as an initial test for diagnosing the thyroid dysfunction,
which should be indicated taking the clinic into account, and if necessary, it should be
associated with the determination of free T4 or free T3.
Subject headings: THYROID FUNCTION TESTS/ methods; IMMUNORADIOMETRIC
ASSAY/methods; THYROID DISEASES.

Referencias bibliogrficas
1. Seth J, Kellett Ha, Caldwell G, Sweeting VM, Beckett GJ, Gow SM et al. A sensitive
immunometric assay for serum thyroid stimulating hormone: a replacement for the
thyrotropin releasing hormone test. Br Med J 1984;289:1334-6.
2. Baldor F, Alavez E, Blanca S, Rodrguez ME. Eficiencia de los radioinmunoanlisis de
tiroxina total, tirotropina y de las tcnicas de captacin srica de T3 e ndice de tiroxina
libre en el diagnstico funcional tiroideo. Rev Cub Invest Biom 1986;5:301-6.
3. Hopton MR, Harrop JS. Immunoradiometric assay of thyrotropin as a "first line"
thyroid function test in the routine laboratory. Clin Chem 1986;32:691-3.
4. Ross DS. New sensitive immunoradiometric assays for thyrotropin. Ann Intern Med
1986;104:718-20.
5. Hershman JM, Pekary AE, Smith VP, Hershman JD. Evaluation of five sensitivity
American thyrotropin assays. Mayo Clin Proc 1988;63:1133-9.
6. Nelson JC, Tomei RT. Direct determination of free thyroxin in undiluted serum
equilibrium dialysis/radioimmunoassay. Clin Chem 1988;34,1734-44.
7. Spencer CA, Lo Presti JS, Patel A, Guttler RB, Eigen A, Shen D et al. Applications of
a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin
Endocrinol Metab 1990;70:453-60.
8. Ross DS, Daniels GH, Gouvera D. The use and limitations of a chemiluminescent
thyrotropin assay as a single thyroid function test in and out patient endocrine clinic. J
Clin Endocrinol Metab 1990;71:764-9.

9. Klee GG. Clinical use, recomendations and analytic perfomance goals of total and
free triodothyroxine measurements. Clin Chem 1996;42:155-9.
10. Blanca S, Rodrguez JC, Rodrguez ME, Gonzlez D. Desarrollo de un ensayo
inmunoradiomtrico para determinar tirotropina humana en suero. Nucleus 1997;
2:1722.
11. Alavez E. Transporte, metabolismo y mecanismo de accin de las hormonas
tiroideas. Rev Cub Ped 1983; 5:346-55.
12. Bartelena L. Recent achievement in studies on thyroid hormone binding proteins.
Endocr Rev 1990;11:47-64.
13. Wenzel KW. Pharmacological interference with in vitro tests of thyroid function.
Metabolism 1981;30;717-32.
14. Steward MF, Ratcliffe VA, Robert I. Thyroid function tests in patients with familial
dysalbuminaemia hyperthyroxinemia (FDA). Ann Clin Biochm 1986;23:59-64.
15. Curtis AJ, Scrimshaw BJ, Topliss DJ, Stockigt JR, George PM, Barlow JW. Thyroxine
binding by human transthyretin variants: mutations at position 119 but not position
54, increase thyroxine binding affinity. J Clin Endocrinol Metabolism 1994;78:459-62.
16. Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic
illness: the "euthyroid sick syndrome".Endocrinol Rev, 1982;3: 164-217.
17. Slag M, Morley L, Elson M, Crowson TW, Nettle FQ, Shafer RB. Hypothyroxinemia in
critically ills patients as a predictor of mortality. JAMA 1981;245:43-5.
18. Maldonado LS, Murata GH, Hershman JM, Braunstein GD. Do thyroid function tests
independently predict survival in the critical ill?. Thyroid 1992;2:119-23.
19. Docter R, Krenming EP, de Jong M, Hennemann G. The sick euthyroid syndrome:
changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin
Endocrinol 1993;39:499-518.
20. Chopra IJ. Euthyroid sick syndrome: it is a misnomer?. J Clin Endocrinol Metab
1997; 82:329-34.
21. Choe W, Hays MT. Absorption of oral thyroxine. Endocrinologist 1995;5:222-8.
22. Klee GG, Hay DI. Laboratory Medicine and Pathology. Biochemical thyroid function
testing. Mayo Clin Proc1994;69,469-70.
23. Harjai KJ, Licate AA. Effects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med
1997;8:909-13.
24. Cavalieri RR. The effects of nonthyroid disease and drugs on thyroid function tests.
Med Clin. North Ame,1991;75:27-39.

25. Bogazzi F, Bartelena L, Gasperi M, Braverman LE, Martin E. The various effects of
amiodarone on thyroid function. Thyroid 1997;11:511-9.
26. Martino E, Bartelena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effect of amiodarone on the
thyroid. Endocrine Rev. 2001; 22:240-54.
27. Perrild H, Molham H, Skovsted L, Korsgaard L. Different effects of propranolol,
alprenolol, sotalol, atenolol and metoprolol on serum T3 and serum rT3 in
hyperthyroidism Clin Endocrinol 1983;18:139-42.
28. Desai RK, Bredenkamp B, Jialal I, Omar MA, Rajput Mc, Joubert SM. Autoantibodies
to thyroxine and triodothyronine. Clin Chem 1988;34:944-6.
29. Desprs N, Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for
clinical mis-information. Clin Chem 1998;42:440-54.
30. Dayan CM . Interpretation of thyroid function test. Lancet 2001;357:619-24.
31. Chopra IJ, Chopra V, Smith SR, Reza H, Solomon DH. Reciprocal changes in serum
concentrations of 3,3,5triodothyronine(T3 reverse) and 3,3,5 (T3) in systemic
illnesses. J Clin Endocrinol Metab 1978;41:1043-9.
32. Navarro D. Algunas consideraciones sobre la respuesta de TSH a la TRH. Rev Cub
Invest Biomed 1988;7:97-102.
33. Helfand M, Redfem CC. Screening for thyroid disease: an update. Ann Intern Med
1998;129:144-58.
34. Ross DS. Serum thyroid-stimulating hormone measurement for assessment of
thyroid function and disease. Endocrinol Metab Clin North Ame 2001;30:245-64.
35. Kopp P, Van Sande J, Pasme J, Duprez L, Gerber H, Jose E et al. Brief report:
congenital hyperthyroidism by mutation in the thyrotropin receptor gen. N Engl J Med
1995;332:510-54.
36. Sunthornthepvarakul T, Gottschal M, Hayashi Y, Refetoff S. Brief report: resistence
to thyrotropin caused by mutations in thyrotropin-receptor gen. N Eng J Med
1995;332:155-60.
37. Nicoloff JT, Spencer CA. The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J
Clin Endocrinol Metab 1990;71:553-58.
38. Franklin J. Subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:443-4.
39. Price A, Weetman AP. Thyroid stimulating hormone outside the normal range has
implications. B Med J 2000;321:1800-1.
40. Larsone J, Anderson EH, Koslawy M. Thyroid disease: a review for primary care. J
Am Acad Nurse Pract 2000;12:226-32.
41. Fotoureche V. Subclinical thyroid disease. Mayo Clinic Proc 2001;76.413-6.

42. Stockigt JR. Case findings and screening strategies for thyroid disfunction. Clin
Chem Acta 2002;315:11-34.
43. Bensenox L. Screening for thyroid disorders in asymtomatic adults from Brazilian
populations. Sao Paulo Med J 2002;120:146-51.
44. Ayala AR, Wartofsky L. The case for most aggressive screening and treatment of
mild thyroid failure. Clev Clin J Med 2002;69:313-20.
45. Gordin A, Lamberg BA. Spontaneous hypothyroidism in symptomless autoimmune
thyroiditis: a long time follow up study. Clin Endocrinol (Oxf) 1982;15:537-42.
46. Rosenthal MJ, Hunt WC, Garry PJ, Goodwin JS. Thyroid failure in the elderly. JAMA
1987;258. 209-13.
47. Ito M, Takamatsu J, Yoshida Sh, Murakami Y, Sakane S, Kuma K et al. Incomplete
thyrotroph suppresion assay in subacute thyroiditis compared to silent thyroiditis or
hyperthyroid Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82: 616-9.
48. Mandel SJ, Brent GA, Larsen PR. Levothyroxine therapy in patients with thyroid
disease. Ann Intern M 1990;119:492-502 .
49. Helfand M, Crapo LM. Monitoring therapy in patients taking levothyroxine. Ann
Inten Med 1990;113:450-4.
50. Bakiri F. TSH assay in central hypohyroidism. Ann Endocrinol 1999;60:422-6.
51. Toft AD, Irvine WJ, Hunter WM, Ratcliffe JG, Seth J. Anomalous plasma TSH levels
in patients developing hypothyroidism in the early months after 131-I therapy for
thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1974;39:607-9.
52. Spencer Ca. Dynamics of thyroid hormones suppression of serum thyrotropin: an
invited commentary. Eur J Endocrinol 1996;135:285-6.
53. Collu R, Tang J, Castagn J, Lagace G, Mason N, Huot C et al. A novel mechanism
for isolated central hypothyroidism inactivating mutations in the thyrotropin-releasing
hormone receptor gene. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1561-5.
54. Bieberman H, Lisienkotter KP, Emeis M, Oblanden M, Gruten A. Severe congenital
hypothyroidism due to a homozygous mutations of the beta TSH gene. Pediatr Res
1999;46:170-3.
55. Wardel C, Fraser W, Squire Ch. Pitfalls in the use of thyrotropin as a first-line
thyroid function test. Lancet 2001;357:1013-4.
56. Samuels MH, Ridway EC. Central Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am
1992;21: 903-19.
57. Horimoto M, Nishikawa M, Ishihara T, Yoshikawa N, Yoshimura M, Inada M.
Bioactivity of thyrotropin in patients with central hypothyroidism: comparison between

in vivo 3,5,3 response to TSH and in vitro bioactivity of TSH. J Clin Endocrinol Metab
1995;80:1124-8.
58. Beck-Peccoz P, Amr S, Menezes-Ferreiro M, Faglia G, Weintraub BD. Decreased
receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidism: effect of
treatment with thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med 1985;312, 1085-90
59. Waise A, Belchetz PE. Unsuspected central hypothyroidism. B Med J
2000;321:1275-7.
60. Chatterjee VKK, Beck-Peccoz P. Hormone nucleo-receptor interactions in health and
disease.Thyroid hormone resistance. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1994;8:267-83.
61. Hiramatsu R, Abel M, Morita N, Noguchi Sh, Suzuki Y. Generalized resistence to
thyroid hormone: identification of a novel c erb A beta thyroid hormone receptor
variant (Leu 450) in a japanese family and analysis of its secondary structure by the
Chou and fasman method. Jpn J Human Genet 1994;39:365-77.
62. Spencer CA. Strategy for use of serum thyrotropin vs free thyroxine measurement
in thyroid testing. Am Ass Clin Chem 1991;10:7-26.
63. Ward G, McKinnon L, Badrick T, Hickman PE. Heterophilic antibodies remain a
problem for the immunoassay laboratory. Ame J Clin Pathol 1997;108:417-21.
64. Baskato LM, Stuart MC. Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassay.
Clin Chem 1988;34:27-33.
65. Mikosch P, Gallowitsch HJ, Krenik E, Molnar M, Gmez I, Lind P. Influence of human
anti-mouse antibodies on thyrotropin in vivo analysis. . A comparison of 6 thyrotropin
IRMA kits.Eu J Clin Chem Clin Biochem 1997;35:881-3.
66. Akamizu T, Mori T, Kassagi K, Kosugi S, Miyamoto M, Nishino K et al. Anti TSH
antibody with high specificty to human TSH in sera from a patients with Graves
disease: its isolation from and interaction with TSH receptor antibodies. Clin Endocrinol
1987;26:311-20.
Recibido: 6 de enero de 2003. Aprobado: 28 de marzo de 2003.
Dr. Ernesto Alavez Martn . Instituto Nacional de Endocrinologa. Zapata y D, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
*Trabajo presentado en el V Congreso CENTIS (Centro de Istopos) 2000.
1Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Especialista de II Grado en
Endocrinologa.
2Licenciado en Bioqumica. Investigador Agregado.
3Licenciada en Bioqumica.