Nombre: Jennyffer Alvarado

Grupo 12

Ctedra de Cardiologa

ARTICULO B5
NOVEDADES EN ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA Y ARRITMIAS

El artculo se ha dividido en seis

apartados:

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Arritmologa clnica y sncope,

Arritmias ventriculares, ablacin, sndrome de Brugada,
sndromes genticos.
Arritmias supraventriculares, ablacin, fibrilacin auricular
(FA), uno de los campos que ha experimentado un mayor
avance.
Desfibrilador implantable.

Terapia de resincronizacin cardiaca (TRC).

Sistemas de monitorizacin.

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ARRITMOLOGIA CLINICA Y SINCOPE

A finales del 2009 se publicaron las nuevas guas de sncope
completamente reelaboradas y con ms aspectos.
La utilidad y metodologa del test de mesa basculante, es fuente de
frecuentes publicaciones, una de ellas de Flevari et al, habla de la
utilidad de la Clorimipramina sobre todo por su actuacin a diferentes
niveles en el sistema nervioso central (SNC).
Esto no reemplaza a otros frmacos en los protocolos, se usan
frmacos especficos: Nitroglicerina para mayor factor ortosttico,
isoprotenerol a mayor estimulo adrenrgico, y la clorimipramina en
ausencia de trigger o con sospecha de el en el SNC.

En el ECG, identificar una onda P con una duracin > 110 ms con
una melladura en la onda P en pacientes de edad < 50 aos, sin
cardiopata de base, se asocia a un origen de la taquicardia
auricular en las venas pulmonares.
ARRITMIAS VENTRICULARES, ABLACIN, SNDROME DE
BRUGADA, SNDROMES GENTICOS

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Otros autores han demostrado que pacientes con FA de reciente

comienzo pueden tener un sndrome de Brugada latente que,
adems, puede preceder el inicio de arritmias ventriculares
malignas.
El diagnstico electrocardiogrfico an ocupa artculos como el de
Richter et al6, en el que se valora la capacidad diagnstica de V3 para
el sndrome de Brugada, y se concluye que no aporta informacin y
que los pacientes con una sola derivacin precordial derecha
diagnstica tienen un perfil clnico y de riesgo similar al de los que
tienen ms de una derivacin anormal
.Un compendio internacionl determino mutaciones de canales de sodio
SCN5A y se ha encontrado hasta 200 mutaciones nuevas en pacientes
con Bugada.

Segn un estudio de Gimeno los varones predominaron claramente

y la muerte sbita predomino en ejercicio y actividad cotidiana ; y
el reposo sueo en Sx. De Brugada.
El sndrome de QT largo ha sido objeto de estudios como el FAMILION,
en bsqueda de mutaciones en 5 genes SQTL:KCNQ1 (LQT1), KCNH2
(LQT2), SCN5A (LQT3), KCNE1 (LQT5)yKCNE2 (LQT6).
La ablacin de la taquicardia ventricular (TV) es una tcnica
imprescindible y muy eficaz para el tratamiento de TV de mltiples
orgenes y mecanismos diversos, as como para el control de pacientes
con taquicardias recurrentes, no controlables con tratamiento mdico.
Segn estudios de Viana-Tejedor et al, Los buenos resultados y la tasa
muy baja de complicaciones nos aconsejan valorar esta alternativa,
aun en pacientes de edad avanzada.
La ablacin profilctica antes de la implantacin de desfibrilador, segn
esta experiencia clnica, parece prolongar el tiempo hasta la
recurrencia.
La ablacin epicrdica puede ser necesaria en aproximadamente un 1030% de los casos con TV tras infarto de miocardio y en 1/3 de los
pacientes con TV en el seno de una miocardiopata dilatada no
isqumica.El abordaje epicrdico es necesario para el tratamiento de un
nmero significativo de pacientes con TV.

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES, ABLACIN, FIBRILACIN

AURICULAR

Guas clnicas, registros y consensos

Se publicaron las nuevas guas del manejo de la fibrilacin auricular
y su nueva propuesta de estratificacin de riesgo CHA2DS2-VASc y
la inclusin de la dronedarona en el esquema de decisin de
tratamiento. Tambin se ha publicado el Registro Espaol de
Ablacin con Catter, Los tres sustratos ms frecuentes fueron la
taquicardia intranodal (31%), el istmo cavotricuspdeo (22%) y las
vas accesorias (21%). El cuarto sustrato abordado (11%) fue la FA,
que mostr un incremento del 18% respecto al registro de 2007.

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La fibrilacin auricular
El anlisis multivariable mostr que la insuficiencia cardiaca, la edad, el
evento cerebrovascular, la enferm edad pulm onar y la hipertensin fueron
los nicos predictores independientes de progresin. Un 50% de los
pacientes con puntuacin de HATCH > 5 progresaron a FA persistente en
com paracin con slo el 6% de pacientes con puntuacin 0.

Nuevos tratamientos para la fibrilacin auricular

Entre los nuevos frmacos antiarrtmicos

(FAA) en desarrollo, el vernakalant bloquea
selectivamente los canales de potasio IKur
presentes en las aurculas pero no en los
ventrculos. El vernakalant tambin inhibe la
corriente INa.

La ranolazina es un inhibidor de la INa

(corriente tarda de sodio) e IKr (corriente
rectificada). Este medicamento es un anti
anginoso aprobado, pero espera ensayos
clnicos controlados como agente anti
arrtmico.

La dronedarona es un nuevo FAA con

propiedades electrofisiolgicas similares a la
amiodarona y con menos efectos
secundarios. Este ao se public el estudio
DIONYSOS, en el que se compar la
dronedarona con la amiodarona El objetivo
primario se alcanz en el 75% de los
pacientes tratados con dronedarona y en el
59% de los que recibieron amiodarona, en 12
meses. La dronedarona se toler mejor, y
hubo menor tasa de abandonos por menos
efectos adversos, aunque los pacientes
tuvieron ms recurrencias que con la
amiodarona.

Hay nuevos datos que sealan al irbesartn

en la prevencin y el desarrollo de
insuficiencia cardiaca en pacientes con FA. El
irbesartn no logr reducir el objetivo
primario compuesto de infarto cerebral,
infarto de miocardio y muerte vascular, pero
s redujo el secundario de hospitalizaciones
por insuficiencia cardiaca.

Control de la frecuencia cardiaca: Estudio RACE II

El ensayo RACE-2 evalu un control farmacolgico (bloqueadores beta,
digoxina, antagonistas del calcio) moderado o estricto en 614
pacientes con FA crnica. Los objetivos primarios fueron la muerte por
causas cardiovasculares, hospitalizacin por insuficiencia cardiaca e
incidencia de tromboembolias.

Prevencin de la embolia en la fibrilacin auricular con

nuevos anticoagulantes

El objetivo del ensayo EXPLORE-Xa de fase 2 fue evaluar el tratamiento

con 3 dosis de betrixabn, inhibidor oral directo del factor Xa, en
comparacin con warfarina en 508 pacientes con FA no valvular. Los
resultados con betrixabn fueron similares al tratamiento con
warfarina. El estudio AVERROES incluy a 5.600 pacientes con todo
tipo de FA, intolerantes o no aptos para la warfarina, aleatorizados a 5
mg de apixabn o entre 81 y 324 mg de cido acetilsaliclico. El
estudio RE-LY compara el dabigatrn (inhibidor directo de la trombina)
con la warfarina en 18.113 pacientes con FA.

DESFIBRILADOR IMPLANTABLE
Control de la
seguridad de

ablacin en
Arana Rueda ha estudiado la relacin en particular del esfago con la
aurcula izquierda
aurcula izquierda, entre las complicaciones la fstula esofgica es
muy rara pero de alta letalidad. En un artculo de Rillig, con control
de temperatura esofgica, se describi hasta un 14,3% de pacientes
con lesiones esofgicas (6 de 42 pacientes).

Hay dos sistemas diferentes de navegain remota disponible en Espaa:

Navegacin magnetica de Stereotaxis y la navegacin robotizada Sensei de
Hansel-Medical.
La falta de un catter magntico de punta irrigada adecuado ha limitado el
papel de la ablacin de la FA por control remoto magntico. En un artculo Nuevas tecnologas
reciente del grupo de Kuck, se analizan los resultados de un catter irrigado para ablacin de la
fibrilacin auricular
y un rediseo en 56 pacientes.
Asimismo, hay nuevos sistemas de ablacin con catter circular multi
electrodo que permiten lesiones en arcos antrales. El PVAC es un catter de
ablacin que permite mediante RF crear lesiones continuas. En un estudio
prospectivo de 50 pacientes con FA persistente, el procedimiento dur 155
min y el aislamiento completo se logr en todos los casos.
La ablacin con catter circular puede reducir los tiempos totales de
procedimiento al simplificarlo. Para finales del 2010 se dispondr de
tecnologa Ensite-Contact, este nuevo sistema permite visualizar el
contacto elctrico entre la punta del catter de ablacin y el tejido cardiaco.

Prevencin de la

embolia en la
Se han comunicado los resultados del estudio MM-WES. En el manejo fibrilacin
auricular
de pacientes con FA no valvular se public el estudio PROTECT-AF,
con otras ayudas:
que valora el tratamiento con oclusin de la orejuela izquierda
genotipificacin y
dispositivo oclusor de
mediante dispositivo percutneo WATCHMAN en pacientes con
la orejuela
complicaciones con el tratamiento anticoagulante. Su diseo es un
doble brazo aleatorizado a grupo dispositivo (463 pacientes) o a
grupo control (244 pacientes). El ictus inferior fue sensiblemente
inferior en el grupo de dispositivo, sin mostrarse inferior en mortaliad
o embolias.
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Registros, guas y consensos

Se public el Registro espaol de desfibrilador. 3486 implantes.
Primoim plantacin: 78.1%, la mayora varones con una m edia de edad
de 62 aos y con disfuncin ventricular. La cardiopata subyacente ms
frecuente fue la isquemia.
La Sociedad Europea de Cardiologa recomienda ciertas restricciones y
precauciones para conductores de vehculos a motor con desfibriladores
automticos. Se reconoce menos riesgos en conductores con
desfibrilador para prevencin prim aria. Por lo tanto, la restriccin debe
ser menos estricta en estos que en los pacientes implantados para
prevencin secundaria.

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Utilizaciones e indicaciones del

desfibrilador
Se ha publicado que la infrautilizacin de los desibriladores tras
revascularizacin coronaria es mayor en mujeres y ancianos. En el estudio
IRIS, en casi 900 pacientes con infarto de miocardio, la mortalidad total no se
vio afectada por la terapia de desfibrilacin en comparacin con el
tratamiento mdico. Tras una media de unos 3 aos, la proporcin de riesgo
de muerte de los pacientes con desfibrilador en comparacin con el grupo
control fue 1,04 (p = 0,78).

Programacin de la terapia del desfibrilador automtico

La programacin de la terapia antitaquicrdica en pacientes con desfibrilador
es un tema importante, que sigue siendo objeto de mltiples estudios y
modificaciones de algoritmos de los desfibriladores. Gasparini et
alpublicaron el estudio RELEVANT, en el que un desfibrilador biventricular
simplificado con intervalos fijos de deteccin largos reduce las intervenciones
del desfibrilador y las hospitalizaciones de insuficiencia cardiaca en pacientes
con miocardiopata no isqumica en prevencin primaria. Los resultados se
basan en datos de observacin de una gran cohorte de 88.804 pacientes.
Tambin un grupo espaol public el estudio REMEDIO. Suobjetivo fue
determinar si las terapias inapropiadas podran reducirse mediante el uso de un
criterio de discriminacin de morfologa (Wavelet). Los criterios
descriminatorios de Wavalet como nico descriminador pueden reducir
significativamente el tratamiento inapropiado para supraventriculares.

Resonancia y desfibrilador automtico

Buenda et al publicaron un artculo sobre la resonancia magntica en
pacientes portadores de dispositivos de estimulacin cardiaca. No hubo
alteraciones permanentes de ningn dispositivo.

Desfibriladores implantables subcutneos

Se publicaron los resultados de 55 pacientes portadores de un desfibrilador

ntegramente subcutneo tras 1 mes de seguimiento; 53 completaron un
estudio electrofisiolgico y el dispositivo detect correctamente las 137
fibrilaciones ventriculares inducidas. Tras un seguimiento de 10 meses, el
dispositivo detect y trat correctamente 12 episodios espontneos de
fibrilacin ventricular.

TERAPIA DE RESINCRONIZACIN CARDIACA

Registros,
guas y
consensos

Se public la encuesta europea sobre terapia de resincronizacin

cardiaca (TRC). Una cuarta parte de los pacientes tenan FA, un
cuarto tena un dispositivo anterior y un 20% tena QRS estrecho
< 130 ms. Las nuevas indicaciones propuestas son: pacientes en
clase funcional NYHA II (en pacientes isqumicos clase I), con
FEVI < 30% y QRS > 130 ms. Otro requisito es que los pacientes
elegibles tengan BRIHH.

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Indicaciones del resincronizador

Han comenzado a implantarse en nuestro pas electrodos de estimulacin
ventricular izquierda con cuatro electrodos, lo que permite programar
diferentes configuraciones de estimulacin, y reducir as umbrales y
estimulacin frnica. El estudio REVERSE incluy a 610 pacientes, en su
mayora con NYHA II. El subanlisis de los datos europeos de 262 pacientes
seguidos durante 24 mesesofrece importantes perspectivas adicionales sobre
el papel de la TRC en pacientes con sntomas leves de insuficiencia cardiaca.
Tras 24 meses, el 19% del TRC ON frente al 34% de los pacientes con TRC OFF
empeoraron (p < 0,01).
Fundamental fue la publicacin del estudio MADIT-CRT. En estos pacientes con
indicacin de desfibrilador para prevencin primaria se aleatoriz la adicin de
resincronizacin, lo que redujo un tercio el riesgo de muerte o insuficiencia
cardiaca, el objetivo primario, sobre todo por la reduccin del 41% en el riesgo
de insuficiencia cardiaca, independientemente de la etiologa, isqumica o no
isqumica.
Este estudio proporcion evidencia de que la TRC preventiva disminuye el
riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes con sntomas mnimos, pero con
un complejo QRS ancho. Un anlisis de subgrupos preespecificados demostr
que el beneficio de la TRC para el objetivo primario fue impulsado por la
reduccin del riesgo del 52% (p = 0,001) en pacientes con duracin del QRS >
150 ms.
Otro estudio demostr que la estimulacin biventricular puede ser
potencialmente til para evitar los efectos deletreos de la estimulacin
derecha. En un ensayo de Yu et al, en 177 pacientes con indicacin de
Implante,
y optimizacin
del dispositivo
marcapasosresultados
por disfuncin sinusal
o bloqueo auriculoventricular
y FEVI >de
resincronizacin
45%, se implant un marcapasos biventricular, y se los aleatoriz a
estimulacin
o biventricular.
En
un anlisisderecha
de seguimiento
del estudio MADIT-CRT en 799 pacientes, la tasa
de muerte o insuficiencia cardiaca-hospitalizacin aument significativamente
en los pacientes con electrodo ventrcular izquierdo implantado cerca del
vrtice del corazn, en comparacin con localizaciones medias o basales.
Sitges et alestudiaron a 57 pacientes con regurgitacin mitral funcional
sometidos a TRC para identificar los mejores candidatos para el
procedimiento; 30 pacientes respondieron clnicamente a la TRC.
Diversos ensayos clnicos han demostrado que aproximadamente 2/3 de los
pacientes a los que se implanta un dispositivo con TRC responden
favorablemente. Rickard et alobservan que un 13,7% (32 pacientes) de un
total de 233 sujetos de la cohorte retrospectiva son superrespondedores.
Estos pacientes eran mayoritariamente mujeres, con bloqueo de rama
izquierda, con menores volmenes ventriculares izquierdos y menores valores
de BNP preimplante. El objetivo del estudio realizado por Tamborero et alfue
comparar la respuesta hemodinmica aguda obtenida por diferentes mtodos
de programacin VV.

SISTEMAS DE MONITORIZACIN
Monitorizacin remota
Uno de los temas motivo de mltiples comunicaciones este ao es la
monitorizacin remota de los dispositivos implantables. La monitorizacin
remota permite a los pacientes transmitir datos desde la comodidad de sus
hogares.

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La ingesta crnica de alcohol se

asocia a patologas cardiovasculares
ms conocidas como la
miocardiopata alcohlica tambin por
trastorno de la conduccin cardaca,
alteracin del ritmo cardaco y muerte
sbita en pacientes con ingesta
alcohlica crnica. Los hallazgos
electrocardiogrficos descritos ms
frecuentemente son las arritmias
auriculares, trastornos de la
repolarizacion y de la conduccin y
crecimientos de cavidades.

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La fibrilacin auricular de base con

complejos a ver a dos por el ritmo
idioventricular la 25 latidos por
minuto observndose en
electrocardiogramas sucesivos una
aceleracin de la frecuencia cardaca
por entrada de marcapasos superiores
con posterior recuperacin del ritmo
sinusal y normalizacin de la
conduccin auriculoventricular con
episodios autolimitadas de taquicardia
ventricular.

El consumo crnico y excesivo de alcohol tiene un efecto deletreo sobre el

miocardio y da lugar a una miocardiopata congestiva conocida como
miocardiopata alcohlica
aunque el valor de alcohol consumido dosis bajas tiene un efecto cardioprotector
consumido a dosis altas es un txico para el miocardio. El consumo crnico de
alcohol causa inicialmente una disfuncin ventricular que puede ser sistolica y
diastolica y puede inducir en un porcentaje ms reducido de pacientes una
miocardiopata congestiva.
Los efectos especficos de alcohol sobre el corazn inicialmente se atribuyeron a
col factores asociados a su consumo de este modo la epidemia de miocardiopata
observada en manchester inglaterra en 1990 (con ms de 6 mil) casos se atribuy
a una contaminacin de la cerveza con arsnico.
la miocardiopata alcohlica tambin se ha relacionado con episodios previos de
miocarditis vrica depsitos de selenio cobre y hierro o dficit de zinc magnesio y
varias vitaminas.
as durante muchos aos se consider que la miocardiopata alcohlica era debido
a un dficit
tiamina
se incluy dentro
de las manifestaciones
del "beri-beri
Actualmente
sede
cree
que lay miocardiopata
alcohlica
es debida a un efecto
txico
occidental".
directo
de etanol o alguno de sus metabolitos sobre el miocardio.

Epidemiologia
Se observa preferentemente en varones. Entre el 21%y 50% de toda la
miocardiopata dilatada se atribuyen un efecto de alcohol.

Manifestaciones Clnicas
En un estudio se analiz la funcin miocrdica dc en varones alcohlicos y 50
mujeres alcohlicas y se comprob que tanto los varones como las mujeres
alcohlicas presentaba algunas fracciones de inyeccin y acortamiento del
ventrculo izquierdo significativamente menores, dio unos dimetros telesistolico
y telediastolico del ventrculo izquierdo y una masa ventricular izquierda
significativamente mayores que los respectivos grupos de control.
Algunos alcohlicos crnicos presentan una disfuncin diastlica del ventrculo
izquierdo en ausencia de disfuncin sistolica por lo que se ha sugerido que la
disfuncin diastlica podra ser uno de los primeros signos funcionales de la
miocardiopata alcohlica.

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Miocardiopata Alcohlica

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Trastornos Rtmicos
|Las sobreingestas agudaa de alcohol pueden inducir la aparicion de un gran
numero de arritmias. Dos tercios de los pacientes menores de 65 aos visitados
en los Servicios de Urgencias por episodios de fibrilacion auricular refieren la
ingestion reciente de alcohol. Tambin otras arritmias como fluter y taquicardias
auriculares extrasistoles supraventriculares y ventriculares e incluso episodios de
taquicardia ventricular.

Insuficiencia cardiaca congestiva

La manifestaciones de insuficiencia cardaca suelen aparecer bruscamente con

desarrollo rpido de disnea y ortopnea. los edemas perifricos y la anasarca
suelen aparecer ms tardamente.
Algunos pacientes aquejan dolores torcicos atpicos la presencia de trombos
auriculares y ventriculares suponen un riesgo de embolismo pero como tambin
suelen presentar una hepatopata crnica asociada con trastorno secundarios de
Asociacin
a laotras
enfermedades
con el
la coagulacin
probabilidad
el embolismo esrelacionadas
menor.

consumo de alcohol.

En un primer momento se haba sugerido que la miocardiopata y la hepatopata

alcohlica eran enfermedades excluyentes pero en nuestra experiencia un 43 por
ciento de los pacientes con miocardiopata alcohlica presenta en una cirrosis
heptica documentada por biopsia
asimismo se ha comprobado que los pacientes alcohlicos activos con cirrosis
heptica tienen una fraccin de eyeccin significativamente menor y un dimetro
telediastolico y una masa ventricular significativamente mayor que los alcohlicos
no activos con cirrosis y los pacientes con cirrosis no alcohlicas.
Por otro lado existe una relacin clnica e histologica entre las lesiones
musculares cardacas y del msculo esqueltico inducido por alcohol.

Diagnostico
Los criterios diagnsticos de esta miocardiopatas son:
a) ingestin prolongada de alcohol generalmente ms de 10 aos
b) dilatacin de la cavidad ventricular izquierda con un ndice tele diastlico
superior a 31 mm/m2
c) Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierda baja, generalmente inferior al
50%

Exclusin de otras
causas de miocardiopata congestiva.
En lad) radiografa
de trax
se observa un aumento generalizado de la silueta cardaca. Electrocardiograma
se aprecia trastornos del ritmo y de conduccin, en el ecocardiograma pone de
manifiesto una dilatacin de las cuatro cavidades. La coronario grafa no debe
mostrar lesiones significativas de las arterias coronarias y la biopsia
endomiocrdica siempre muestra la presencia de fibrosis intersticial, datos de
miositolisis e hipertrofia nuclear y de las fibras.

Tratamiento

Similar al de las otras causas de miocardiopata congestiva. El principal factor

pronstico es la capacidad de abstinencia alcohlica junto al grado de disfuncin
cardiaca en el momento de diagnstico.