El nio que no crece!

Sara Hernndez Quiceno!

Fellow Endocrinologa Peditrica 1er ao!

Los primos menores son ms grandes!

Ya no lo veo crecer!
Hace mas de un ao no cambia de ropa!
En el colegio le dicen enano!
No lo dejan entrar a los juegos de su edad!

Introduccin !

! E
ntender que es normal es el pilar de un diagnstico
adecuado!
! La mayora de los nios con talla baja son sanos!
! E
n general las causas patolgicas de talla baja van a
tener alguna pista en la historia clnica o el examen fsico!

Investigation and management of short stature; Arch Dis Child 2014

Tiene realmente una talla baja?!

La talla es apropiada para la familia?!
Cual es la velocidad de crecimiento?!
Correlacionar la talla con el estadio tanner!
Son las relaciones corporales armnicas?!
Hallazgos dismrficos!
Causas endocrinas de talla baja!
Medicamentos que alteren el crecimiento!
Est desnutrido y tiene enfermedad crnica?!
Talla baja como variante normal!
Es pequeo para la edad gestacional?!

Tiene realmente una

talla baja?!

Definicin !
!

Talla por debajo de -2DE para la edad, sexo y

poblacin.!

Talla por debajo de Percentil 3!

Velocidad de crecimiento menor al Percentil 25!

Mientras mas alejada de la media poblacional este la talla, mas

probabilidades hay de encontrar una patologa subyacente!
!

20% con talla < -2DE y 50% < -3DE!

Idiopathic Short Stature. A Clinical Review ; JAMA Mayo 7, 2014

The diagnostic work up of growth failure in secondary health care; an evaluation of consensus guidelines. BMC Pediatr. 2008

Medicin!

Retirar todo de la
cabeza!

Puntos de
apoyo:
cabeza,
hombros,
glteos y
talones!

Sin zapatos,
talones juntos!
Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Lo que no debemos hacer!

Lo que no debemos hacer!

Graficar!
2006

La Asociacin Colombiana
de Endocrinologa
Peditrica, la Fundacin
Cardioinfantil y el instituto
Karolinska!
Cuatro ciudades
representativas de
Colombia (Bogot,
Medelln, Cali y
Barranquilla), se realizaron
33.239 mediciones en
27.210 nios sanos de 0 a
20 aos.!

La talla es apropiada
para su familia?!

Talla adulta estimada o talla

media parental!
[(Talla pap cm -13) +
(Talla mam cm)] 2!

[(Talla mam cm +13) +

(Talla pap cm)] 2!

+!!
!

8.5 cm!

Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Recordar!
!

Medir a los padres!

Graficar la talla
esperada de los
padres, mostrara y
explicarla!
Desarrollo puberal de
los padres,
maduradores
tempranos y tardos !
Idiopathic Short Stature. A Clinical Review ; JAMA Mayo 7, 2014

Cul es la velocidad
de crecimiento?!

Calcular la VC!
!

Las mediciones se debe hacer con al menos 6 a 12 meses de diferencia!

!

Se lleva a cm/ao!

Mientras mas lenta sea la velocidad de crecimiento mas probable es la

presencia de una patologa subyacente!

Velocidad de crecimiento normal: probable que

represente una variante normal del crecimiento!
Preocupa mas el nio con talla normal que tiene una
velocidad de crecimiento por mas de 6 meses por
debajo de P25!
Idiopathic Short Stature. A Clinical Review ; JAMA Mayo 7, 2014

Regla de los 5s!

Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

1. Inicio del brote puberal!

3. Aceleracin del
crecimiento!

2. Velocidad mxima!
4. Termina el crecimiento!
Identificacin y manejo del nio con talla baja; Regulacin del crecimiento postnatal. Dr. Ral Calzada Len

Los nios obesos pueden ser mas altos

de lo esperado para la talla parental ya
que crecen de manera mas temprana!

Investigation and management of short stature; Arch Dis Child 2014

Idiopathic Short Stature. A Clinical Review ; JAMA Mayo 7, 2014

Correlacionar la talla
con el estadio tanner!

Escala Tanner!
Inicio de la
pubertad
10.5 11.5!
Pico VC 11.5!
Pico VC 13.5!

En promedio despus de iniciada la pubertad van a creer los

nios 20-25cm y las nias 15-20cm!

Son las relaciones

corporales armnicas?!

Relacin segmento superior/

segmento inferior!
!

Medicin de segmentos !
!

Segmento inferior !

SS= Talla SI !

Rel SS/SI!

Recin nacido: 1,7!

3 aos: 1,3!
9-10 aos: 1 !
Adolescentes 0,9 1 !

Short Stature in Childhood Challenges and Choices: NEJM 2013

Relacin talla-envergadura!
!

Recin nacido: envergadura es 2,5cm menor que longitud!

Infancia: diferencia 1 2 cm !

>10 aos nios y 12 en nias: la envergadura iguala a la talla!

Adolescentes: la envergadura supera la talla: hasta 4 cm y 3 cm !

No diferencia mayor al 5% de la talla!

Short Stature in Childhood Challenges and Choices: NEJM 2013

Bsqueda de
hallazgos dismrficos!

Sindrome de Turner!

Sindrome de Noonan!

Sindrome de Prader
Willi!

Sindrome de Silver
Rusell!

Sindrome de Down!

Causas endocrinas de
talla baja!

Hipotiroidismo!
!

En nios de cualquier edad!

Segn su severidad y duracin afecta el
crecimiento!
Estudio con TSH, T4 libre!
Terapia de reemplazo hormonal
temprana !

Hipotiroidismo no controlado afecta los

estudios para hormona de crecimiento !

Investigation and management of short stature; Arch Dis Child 2014

Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Sindrome de Cushing!
!

Es caracterstica la talla
baja acompaada de un
aumento en el IMC!
La mayora presentar
reatrapaje de la talla tras
el tratamiento adecuado!

Investigation and management of short stature; Arch Dis Child 2014

Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Deficit de hormona de
crecimiento!
!

Perodo neonatal: Hipoglicemia,

ictericia prolongada, micropene!
Aumento en la grasa truncal, cara
inmadura con frente prominente,
puente nasal hipoplsico, retraso en la
denticin!
Anomalias de la linea media!
Velocidad de crecimiento severamente
afectada!

Investigation and management of short stature; Arch Dis Child 2014

Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Consume algn
medicamento que altere
el crecimiento?!

! Estimulantes (TDAH)!
! Anticonvulsivantes!
! Antidepresivos!
! Esteroides: orales, tpicos e
inhalados!
! B2 adrenrgicos!

Esta desnutrido o tiene

alguna enfermedad
crnica?!

Desnutricin:!
Disminucin de GH-IGF1, hierro y zinc!
Enfermedad renal crnica y ATR!
Enfermedad celaca!
Enfermedad inflamatoria intestinal!
Infeccin por Helycobacer pylori!
Asma-FQ!
Cardiopatias!

Talla baja como

variante normal!

Talla baja familiar!

!

Peso y longitud normales al nacimiento!

Talla por debajo de 2 SDS para edad,
sexo y poblacin de referencia!
Antecedentes familiares de talla baja!
Proporciones corporales, VC y la pubertad
son normales!
Edad sea concordante!
Pronstico de talla adulta semejante a talla
diana!
Talla final baja y ausencia de enfermedad
orgnica, endocrina, nutricional o carencia
afectiva !
El nio de talla baja. M Pombo y col. AEPED 2011

Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Retraso constitucional del

crecimiento y desarrollo!
!

Patrn de herencia autosmico

dominante: antecedente familiar!
Longitud y peso al nacimiento normal!
Disminucin en la VC los primeros 3
aos; 3 cm/ao!
El estirn desarrollo puberal se
retrasan 2-4 aos, pero es normal!
Retraso similar al de la edad sea,
que concuerda con la presentacin
de la pubertad !
El nio de talla baja. M Pombo y col. AEPED 2011

Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Es pequeo para la
edad gestacional?!

PEG!
!

Peso y/o Talla para la

edad gestacional <-2DE!
10-15% no presentan
reatrapaje a los 2 aos de
vida y van a tener talla
baja persistente!
Remisin y tratamiento
temprano favorece el
reatrapaje!
Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents; J Pediatrics 2014

Tiene realmente una talla baja?!

La talla es apropiada para la familia?!
Cual es la velocidad de crecimiento?!
Correlacionar la talla con el estadio tanner!
Son las relaciones corporales armnicas?!
Hallazgos dismrficos!
Causas endocrinas de talla baja!
Medicamentos que alteren el crecimiento!
Est desnutrido y tiene enfermedad crnica?!
Talla baja como variante normal!
Es pequeo para la edad gestacional?!

Laboratorios !
!

Van orientados a las posibles causas que

encontramos por HC y EF!
Si HC y EA no sugiere patologa se indican: !
!

HLG, VSG, creatinina, electrolitos con Ca,

HCO3, FAL, albmina, TSH, T4 libre e IGF1!

The diagnostic work up of growth failure in secondary health care; an evaluation of consensus guidelines. BMC Pediatr. 2008
Low incidence of pathology detection and high cost of screening in the evaluation of asymptomatic short children. J Pediatr. 2013

Edad sea!
!

Edad biolgica!

VN: +/- 1 ao!

Atrasada en el retraso
constitucional de crecimiento,
endocrinopatas, deficiencias
nutricionales y enfermedad
crnica.!
Una edad sea avanzada hace
pensar en displasias seas y
adelanto puberal!

Investigation and management of short stature; Arch Dis Child 2014

Cariotipo!
!

Nias con talla baja sin causa!

Nio con talla baja y alteracin en genitales!

Facies sindromticas!

Short stature due to SHOX deficiency: genotype, phenotype, and therapy. Horm Res Paediatr. 2011

Consensus statement on the diagnosis and treatment of children with idiopathic short statureJ Clin Endocrinol Metab 2008

Cuando remitir al
endocrinlogo?!

! Talla < percentil 3 o a -2 sds !

! Talla inferior al potencial gentico mas de - 2DE!
! Desproporcin corporal o facies dismrficas!
! D
efectos de la lnea media o varones con
hipospadias o criptorquidia!
! Pequeos para la edad gestacional sin reatrapaje!
! Velocidad de crecimiento anormal!
! Cruzar percentiles despus de los 18-24 meses!
Enfoque del paciente con talla baja en pediatra. Kenny Yelena del Toro y col. CCAP Volumen 7 Nmero
2

Puntos clave!
!

Mientras mas alejado este la talla de la media poblacional y

parental, mayor es la probabilidad de tener una patologa de
base.!
Pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento no son
delgados y no tiene masa muscular bien definida.!
El paciente con talla baja y obesidad, tiene mas probabilidad
de tener patologa de base que el paciente obeso y alto. !
Paciente que se siente bien, se ve bien y tiene talla dentro de
la talla media parental puede manejarse con educacin y
seguimiento!