Tutorial 1 - mdulo I - Boa Parideira?

(10/02/15)
Objetivo 1 - Relacionar a anatomia da pelve da gestante
com a qualidade do parto normal.
Fonte:
Classificao da Pelve:
De Acordo com a abertura superior da pelve
1. Antropide- Semelhante a um oval longo e estreito
2. Ginecide- Arredondada
3. Platipelide- Abertura oval com eixo transverso.
4. Andride- Abertura superior em forma de corao.

Objetivo 2 - Definir gestao de risco e compreender o

programa Pr Natal no caso do problema
Fonte: slideshare - centro de estudos em ultrassonografia e caderno de
ateno bsica: Ateno ao pre natal de baixo risco
Conceito de gestao de alto risco: aquela na qual a vida ou sade da
me e/ou do feto e/ou do recm nascido, tem maiores chances de serem
atingidas que as da mdia da populao considerada. (Caldeiro - Barcia,
1973)
Uma gravidez considerada de risco quando aps exames mdicos o
obstetra verifica que existe alguma probabilidade de ocorrer a doena ou
morte da me ou do beb durante a gravidez ou na hora do parto.

Quando diagnosticada a gravidez de risco importante seguir todas as

orientaes mdicas, pode ser necessrio ficar em casa de repouso
estando a maior parte do dia sentada ou deitada e em alguns casos pode
mesmo ser necessrio o internamento no hospital.
Sintomas de gravidez de risco
Durante a gravidez frequente surgirem sintomas que provocam
desconforto na mulher grvida como nuseas, enjoo, dificuldade em
digerir os alimentos, priso de ventre, dores nas costas, cimbras ou ir
muitas vezes ao banheiro, por exemplo. Mas existem outros sintomas que
podem indicar uma gravidez de risco como:

Sangramento pela vagina,

Contraes uterinas antes do tempo,
Verter fludo amnitico antes do tempo,
No sentir o beb se mexendo mais de um dia,
Vmitos e nuseas frequentes,
Tonturas e desmaios frequentes,
Dores ao urinar,
Inchao repentino do corpo,
Acelerao repentina dos batimentos cardacos,
Dificuldades em caminhar.

Quando se sente algum desses sintomas recomendado consultar o

mdico o mais rapidamente possvel.
Cuidados a ter na gravidez de risco
Os cuidados a ter na gravidez de risco envolvem repouso, alimentao
equilibrada, ingerir os remdios e as orientaes que o mdico indicar.
Esses cuidados variam tambm com a causa da gravidez de risco que no
sempre a mesma. A gravidez de risco mais frequente em situaes
como idade materna maior que 35 anos ou menor que 15 anos, altura
materna inferior a 1,45 m, peso pr-gestacional elevado, anormalidades
estruturais nos rgos reprodutivos, dependncia de drogas, fumar e
beber lcool durante a gravidez, esforos fsicos elevados, exposio a
agentes qumicos ou biolgicos prejudiciais e at mesmo excesso de
estresse
Encaminhamento para pr Natal de alto risco:
-Aborto de repetio (mais de 3 abortos);
-Parto prematuro;
-Diabetes gestacional prvio;
-Doena hipertensiva da gestao;
-Doenas sistmicas crnicas;

-Ps internao hospitalar;

-Malformaes fetais;
-Gestao gemelar;
-Doena hipertensiva da gestao;
-Placenta prvia.
Fatores de risco que permitem a realizao do pr-natal pela
equipe de ateno bsica Fatores relacionados s caractersticas
individuais e s condies sociodemogrficas desfavorveis:
Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade
de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse;
Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente
em se tratando de adolescente;58 Ministrio da Sade | Secretaria de
Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Situao conjugal insegura;
Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
Condies ambientais desfavorveis;
Altura menor do que 1,45m;
IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores relacionados histria reprodutiva anterior:
Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado;
Macrossomia fetal;
Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas;
Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco
anos;
Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
Cirurgia uterina anterior;
Trs ou mais cesarianas.
Fatores relacionados gravidez atual:
Ganho ponderal inadequado;
Infeco urinria;
Anemia.

Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pr- natal

de alto risco
O pr-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestaes que
cursam com critrios de risco, o que aumenta significativamente nestas
gestantes a probabilidade de intercorrncias e bito materno e/ou fetal.
Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos, a
fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de
recomendao A).
Fatores relacionados s condies prvias:
Cardiopatias;
Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica);
Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de
transplantados);
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e
hipertireoidismo);
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Doenas hematolgicas (inclusive doena falciforme e talassemia);
Hipertenso arterial crnica e/ou caso de paciente que faa uso de antihipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade
gestacional IG);
Doenas neurolgicas (como epilepsia);
Doenas psiquitricas que necessitam de acompanhamento (psicoses,
depresso grave etc.);
Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses);
Alteraes genticas maternas;
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e
outras);
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose,
infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com malformao fetal) e outras
DSTs (condiloma);
Hansenase;
Tuberculose;
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas;
Qualquer patologia clnica que necessite de acompanhamento
especializado. Fatores relacionados histria reprodutiva anterior:

 Morte intrauterina ou perinatal em gestao anterior, principalmente se

for de causa desconhecida;
Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado
obsttrico e/ou perinatal (interrupo prematura da gestao, morte fetal
intrauterina, sndrome Hellp, eclmpsia, internao da me em UTI);
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados gravidez atual:
Restrio do crescimento intrauterino;
Polidrmnio ou oligoidrmnio;
Gemelaridade;
Malformaes fetais ou arritmia fetal;
Distrbios hipertensivos da gestao (hipertenso crnica preexistente,
hipertenso gestacional ou transitria);
Obs.: necessrio que haja evidncia de medidas consecutivas que
sugiram hipertenso. Nestas situaes, no se deve encaminhar o caso
com medida isolada. Em caso de suspeita de pr-eclmpsia/eclmpsia,
deve-se encaminhar a paciente emergncia obsttrica.
Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite
(toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao
hospital de referncia, para avaliao);
Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com
sulfato ferroso;
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose,
infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com malformao fetal) e outras
DSTs (condiloma);
Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao
atual;
Evidncia laboratorial de proteinria;
Diabetes mellitus gestacional;
Desnutrio materna severa;
Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a
gestante para avaliao nutricional);
NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-rads III
ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);

 Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

Fatores de risco que indicam encaminhamento urgncia/
emergncia obsttrica
Os profissionais de sade dos hospitais regionais e da emergncia
obsttrica devero avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar, ou
no, o diagnstico inicial, assim como determinar a conduta necessria
para cada caso: internao hospitalar, referncia ao pr-natal de alto risco
ou contrarreferncia para acompanhamento pela ateno bsica. So
fatores de risco:
Sndromes hemorrgicas (incluindo descolamento prematuro de
placenta, placenta prvia), independentemente da dilatao cervical e da
idade gestacional;
Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90, medida aps um
mnimo de 5 minutos de repouso, na posio sentada. Quando estiver
associada proteinria, pode-se usar o teste rpido de proteinria;
Obs.: Edema no mais considerado critrio diagnstico (grau de
recomendao C).
Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas
cintilantes, cefaleia tpica occipital, epigastralgia ou dor intensa no
hipocndrio direito;
Eclmpsia (crises convulsivas em pacientes com pr-eclmpsia);
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Crise hipertensiva (PA > 160/110);
Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida,
em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo
ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e
elevao da apresentao fetal;
Isoimunizao Rh;
Anemia grave (hemoglobina < 8);
Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino
em gestantes com menos de 36 semanas);
IG a partir de 41 semanas confirmadas;
Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausncia de sinais ou sintomas clnicos
de Ivas;
Suspeita/diagnstico de abdome agudo em gestantes;
Suspeita/diagnstico de pielonefrite, infeco ovular ou outra infeco
que necessite de internao hospitalar;

 Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro

inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
Investigao de prurido gestacional/ictercia;
Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento, com
comprometimento sistmico com menos de 20 semanas;
Vmitos inexplicveis no 3 trimestre;
Restrio de crescimento intrauterino;
Oligoidrmnio;
Casos clnicos que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e
sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com
menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas
emergncia clnica. bito fetal Uma vez encaminhada para
acompanhamento em um servio de referncia especializado em prnatal de alto risco, importante que a gestante no perca o vnculo com a
sua equipe de ateno bsica onde iniciou o seu acompanhamento de
pr-natal. importante tambm que a equipe seja informada a respeito
da evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados gestante por
meio da contrarreferncia, assim como so importantes a busca ativa e o
acompanhamento das gestantes em sua rea de abrangncia, por meio
da visita domiciliar mensal do ACS.
Calendrio de consultas
As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou
durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento durante o prnatal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que
determinam maior risco materno e perinatal. O calendrio deve ser
iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular,
garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e que
tanto o Carto da Gestante quanto a Ficha de Pr-Natal sejam
preenchidos. O total de consultas dever ser de, no mnimo, 6 (seis), com
acompanhamento intercalado entre mdico e enfermeiro. Sempre que
possvel, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte
cronograma: At 28 semana mensalmente; Da 28 at a 36 semana
quinzenalmente; Da 36 at a 41 semana semanalmente. A maior
frequncia de visitas no final da gestao visa avaliao do risco
perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse
trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia,
amniorrexe prematura e bito fetal. No existe alta do pr-natal antes
do parto.

Objetivo 3 -Conhecer o padro de dados

antropomtricos da gestante e do feto em cada
trimestre gestacional e comparar com os dados do caso

Fonte:

PESO:

ganho de peso no 1 trimestre entre 0,5 e 2 kg

PA:
Conceitua-se hipertenso arterial na gestao a partir dos seguintes
parmetros:
A observao de nveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que
140mmHg de presso sistlica e iguais ou maiores do que 90mmHg de
presso diastlica, mantidos em medidas repetidas, em condies ideais,
em pelo menos trs ocasies. Este conceito mais simples e preciso. A PA
diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff.
O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de
15mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis
tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de
gestao, representa um conceito que foi muito utilizado no passado e
ainda utilizado por alguns. Entretanto, apresenta alto ndice de falsos
positivos, sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para

agendamento de controles mais prximos. A hipertenso arterial

sistmica (HAS) na gestao classificada nas seguintes categorias
principais:
Pr-eclmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria (>
300 mg/24h) aps a 20 semana de gestao em mulheres previamente
normotensas;
Eclmpsia: corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que
no podem ser atribudas a outras causas;
Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda
da PA, qual se agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades
da funo heptica, em gestantes portadoras de HAS crnica com idade
gestacional superior a 20 semanas;
Hipertenso arterial sistmica crnica: definida por hipertenso
registrada antes da gestao, no perodo que precede 20 semana de
gravidez ou alm de doze semanas aps o parto;
Hipertenso gestacional: caracterizada por HAS detectada aps a 20
semana, sem proteinria, podendo ser definida como transitria
(quando ocorre normalizao aps o parto) ou crnica (quando persistir
a hipertenso).

Altura Uterina:
A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura
uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como
de todo o contorno da superfcie uterina (este procedimento reduz o risco
de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da
apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando-se
identificar os polos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente
identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a
quantidade de lquido amnitico.
Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional
desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de
Perinatologia (Clap). Existem, ainda, outras curvas nacionais e
internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente (grau de
recomendao B). Ponto de corte: sero considerados parmetros de
normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 (para o limite
inferior) e o percentil 90 (para o limite superior).
O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (veja o
diagnstico da gravidez e a determinao da idade gestacional). Foram
desenvolvidas curvas de altura uterina em funo da idade gestacional,
nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade.

Objetivo 4 - Conhecer o padro de sinais vitais da

gestante e do feto
Fonte: cadernos de ateno basica; ateno ao pr natal de baixo risco
Objetivo: Constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a frequncia e a
normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). Deve ser realizada
com sonar, aps 12 semanas de gestao, ou com Pinard, aps 20
semanas (grau de recomendao C).
considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160
batimentos por minuto. Observao: aps uma contrao uterina, a
movimentao fetal ou o estmulo mecnico sobre o tero, um aumento
transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro
lado, uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal,
concomitante a estes eventos, sinal de alerta, o que requer aplicao de
metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Nestes casos, recomendase referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou
maternidade.

Objetivo 5 - Pesquisar as possveis causas para a

restrio do crescimento fetal e a diminuio do lquido
amniotico
Fonte: manual tecnico do MS - gestao de alto risco / bvms
Restrio de Crescimento Fetal

Conceitua-se restrio do crescimento fetal a limitao patolgica de um

feto em atingir o seu potencial de crescimento, devido a vrios fatores.
Constitui-se em importante causa de morbidade e mortalidade perinatal.
Quando o peso ao nascer est abaixo do percentil 10 para a idade
gestacional, a mortalidade perinatal pode ser oito vezes maior e quando
est abaixo do percentil 3 pode ser at 20 vezes mais. Alm da
mortalidade, a morbidade em curto e longo prazo esto
significativamente aumentadas em um feto com restrio do crescimento.
As complicaes neonatais incluem hipoxia ao nascer e, quando
associadas prematuridade, a sndrome de desconforto respiratrio,
enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade, infeco e
hipoglicemia. As complicaes em longo prazo incluem risco aumentado
de resistncia insulina, desordens cardiovasculares e problemas
psiquitricos. A assistncia pr-natal adequada pode ser capaz de
detectar precocemente as gestaes comprometidas e adotar medidas
visando diminuio dos agravos resultantes. As causas de restrio do
crescimento fetal podem ser divididas em dois grupos importantes: (1)
fatores fetais intrnsecos que reduzem o crescimento potencial, tais como
aneuploidias, sndromes genticas e infeces congnitas e (2) aquelas
que afetam a transferncia de nutrientes e oxignio para o feto, como os
processos originrios na placenta associados pr-eclmpsia, e fatores
maternos como a desnutrio grave, tabagismo e uso de drogas. Das
causas maternas, a pr-eclmpsia o fator que mais est associado com
casos graves de restrio do crescimento fetal.
Oligohidrmnio A reduo patolgica do volume de lquido amnitico (LA)
incide de 0.5 a 5% das gestaes. O oligohidrmnio caracterizado pela
deficincia na quantidade de lquido amnitico. O volume normal do L.A.
varia de acordo com o tempo de gestao, reduzindo-se fisiologicamente
nas ltimas semanas. A causa mais frequente de oligohidramnia a
rotura prematura de membranas, entretanto outras causas podem ser
responsveis, conforme o quadro: