EAP MEDICINA

FA C U L T A D D E M E D I C I N A H U M A N A

D I A R RE A I N F ECC . AG U DA /
I N T O X I C A C I N A L I M E N TA R I A /
CLOS TRIDI UM DIF FICILE

GRUPO 0 5

Contenido
DIARREA INFECCIOSA ............................................................................................................................ 2
SALLMONELA (TIPHY Y PARATIPHY .......................................................... 3
1.1.

FISOLOGIA Y ESTRUCTURA: ................................................................................................ 4

1.2.

PATOGENIA: .............................................................................................................................. 4

1.3.

MANIFESTACIONES CLINICAS: ............................................................................................ 5

1.4.

DIAGNOSTICO: .......................................................................................................................... 6

1.5.

TRATAMIENTO: ......................................................................................................................... 6

S H I G E L L A........................................................................................................................... 8
2.1.

FISOLOGIA Y ESTRUCTURA: ................................................................................................ 9

2.2.

PATOGENIA: ............................................................................................................................ 10

2.3.

MANIFESTACIONES CLINICAS ........................................................................................... 11

2.4.

DIAGNOSTICO: ........................................................................................................................ 11

2.5.

TRATAMIENTO ........................................................................................................................ 12

C A M P Y L O B A C T E R............................................................................................ 13
3.1.

Tratamiento : ............................................................................................................................ 15

ESCHERICHIA
4.1.
Y.

C O L I ..................................................................................... 16

Tratamiento: ............................................................................................................................. 20
E N T E R O C O L T I C A ................................................................................ 21

5.1.

DESCRIPCION DE LOS PATOGENOS ................................................................................ 22

5.2.

PATOGENIA .............................................................................................................................. 22

5.3.

MANIFESTACIONES CLINICAS ........................................................................................... 22

5.4.

DIAGNOSTICO ......................................................................................................................... 23

5.5.

TRATAMIENTO ........................................................................................................................ 24

VIBRIO

C H O L E R A E ....................................................................................... 25

6.1.

MICROBIOLOGIA: ................................................................................................................... 26

6.2.

MANIFESTACIONES CLINICAS ........................................................................................... 26

6.3.

DIAGNOSTICO ......................................................................................................................... 26

6.4.

TRATAMIENTO ........................................................................................................................ 27

INTOXICACIN

A L I M E N T A R I A .................................................. 29

7.1 INTOXICACION ALIMENTARIA POR AGENTES MICROBIANOS O POR SUS TOXINAS

................................................................................................................................................................. 30
7.2 TRATAMIENTO .............................................................................................................................. 33
CLOSTRIDIUM

D I F F I C I L E ................................................................... 36

8.1.

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA .............................................................................................. 37

8.2.

PATOGENIA .............................................................................................................................. 37

8.3.

MANIFESTACIONES CLINICAS ........................................................................................... 38

8.4.

DIAGNOSTICO ......................................................................................................................... 39

8.5.

TRATAMIENTO ........................................................................................................................ 40

DIARREA INFECCIOSA
Una disminucin de la consistencia (es decir, blanda o lquida) y un aumento en la
frecuencia de las deposiciones de > 3 deposiciones por da ha sido a menudo utilizado
como una definicin de la diarrea para las investigaciones epidemiolgicas.
La diarrea es una alteracin del movimiento normal del intestino que se
caracteriza por un aumento en el contenido de agua, el volumen o la frecuencia de las
deposiciones. La diarrea debe ser clasificado de acuerdo a las tendencias en el tiempo
(agudas o crnicas) ya las caractersticas de las deposiciones (acuoso, graso,
inflamatoria). Diarreas secretoras, en su mayora agudas y de etiologa viral en ms del
70% de los casos, son, con mucho, el subtipo ms importante de las diarreas en
trminos de frecuencia, la incidencia y la mortalidad (ms de 2,5 millones de muertes /
ao en los pases en desarrollo). Opiceos naturales y sintticas tales como la morfina,
la codena y la loperamida que reaccionan con los opiceos endgenos (encefalinas,
beta-endorfinas, dinorfinas) actan principalmente sobre la motilidad intestinal y reducir
la velocidad de trnsito. Un frmaco antidiarreico desarrollado en los ltimos aos,
racecadotrilo, acta como un inhibidor de la encefalinasa.
Los estudios clnicos han demostrado que es tan eficaz como la loperamida en la
resolucin de la diarrea aguda, pero con una mayor reduccin del dolor y distensin
abdominal. Algunos estudios han explorado la prevalencia de diarrea en la vejez. Un
estudio epidemiolgico realizado en Italia por 133 mdicos generales en 5515 pacientes
ambulatorios ancianos report una prevalencia de diarrea, definido de acuerdo con los
criterios de Roma, de 9,1%. Enfermedades infecciosas (19%) y el consumo de drogas
(16%) fueron las causas ms comunes de diarrea en la vejez. Independientemente de la
causa, el tratamiento de los pacientes ancianos con diarrea debe incluir la rehidratacin
y apoyo nutricional. Cada ao, ms de 50 millones de turistas viajan desde pases
industrializados a los lugares donde los niveles de higiene son pobres. Al menos el 75%
de aquellos que viajan por perodos cortos mencionar los problemas de salud y, en
particular, la diarrea del viajero.

01

SALLMONELA (TIPHY Y PARATIPHY

1. SALLMONELA (TIPHY Y PARATIPHY):

TIPHY

PARATIPHY
1.1. FISOLOGIA Y ESTRUCTURA:
Salmonella es un bacilo gramnegativo aerbico que puede crecer con facilidad en un
medio de cultivo simple. Es mvil y casi todas las cepas no fermentan la lactosa. Como
consecuencia de la secuenciacin del DNA, en fechas recientes se ha revisado la
especiacin de Salmonella y la nomenclatura relacionada se ha vuelto compleja.
Desde un punto de vista clnico, la aproximacin ms simple es la diferenciacin de
la salmonella tifoidea (sobre todo, S. typhi y S. paratyphi) de muchos serotipos no
tifoideos que producen, sobre todo, gastroenteritis (S. enteritidis y S. typhimurium son las
ms comunes). Una cepa no tifoidea a mencionar es S. choleraesuis. Este serotipo tiene
una mayor probabilidad de causar bacteremia.
S. typhi se adapta a los humanos y rara vez infecta otros animales; sin embargo, las
dems especies de Salmonella infectan con facilidad tanto animales salvajes como
domsticos. Estos microorganismos se pegan a las clulas epiteliales en el intestino
delgado y el colon. Una vez pegadas, inyectan protenas especficas en las clulas
husped que inducen la formacin de grandes ondulaciones que rodean las bacterias,
llevndolas al interior de vacuolas grandes. Ah, Salmonella.

1.2. PATOGENIA:
Tras la ingesta y la llegada al estmago, las salmonelas se unen a la mucosa del
intestino delgado e invaden las clulas M (micropliegues) localizadas en las placas de
Peyer y los enterocitos. Las bacterias se quedan dentro de vacuolas endocticas, donde
se replican. Las bacterias tambin se pueden transportar a travs del citoplasma y
liberarse hacia la sangre o la circulacin linftica. La regulacin del anclaje, el
englobamiento y la replicacin se debe fundamentalmente a dos grandes agregados de
genes (islotes de patogenicidad I y II) en el cromosoma bacteriano.

El islote de patogenicidad I codifica las protenas invasivas secretadas por

Salmonella (Ssps) y un sistema de secrecin de tipo III que inyecta las protenas en el
interior de la clula hospedadora. El islote de patogenicidad II contiene los genes que
permiten a la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del hospedador y un segundo
sistema secretor de tipo III para esta funcin. La respuesta infamatoria limita la infeccin
al tracto gastrointestinal, media la liberacin de prostaglandinas y estimula la AMPc y la
secrecin activa de lquidos.
1.3. MANIFESTACIONES CLINICAS:
Gastroenteritis

Septicemia
Fiebre entrica
Colonizacin asintomtica
Gastroenteritis:
La gastroenteritis es la forma ms frecuente de salmonelosis en EE.UU. Los
sntomas suelen aparecer entre las 6 y las 48 horas siguientes a la ingestin de agua o
alimentos contaminados, con una sintomatologa inicial de nuseas, vmitos y diarrea no
sanguinolenta. Son tambin frecuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las
mialgias y la cefalea.
En la forma aguda de la enfermedad se puede demostrar la afectacin colnica. Los
sntomas pueden persistir entre 2 y 7 das antes de la resolucin espontnea.
Septicemia
Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las
infecciones por Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi y Salmonella Choleraesuis son
las que con mayor frecuencia la producen. El riesgo de bacteriemia por Salmonella es
ms alto en pacientes peditricos, geritricos y en pacientes inmunodeprimidos
(infectados por VIH, drepanocitosis, inmunodeficiencia clnica de la bacteriemia por
Salmonella es idntica a la de otras bacteriemias por gramnegativos, aunque pueden
aparecer infecciones supurativas localizadas (p. ej., osteomielitis, endocarditis y artritis)
hasta en el 10% de los pacientes.
Fiebre entrica
Sclmonellc Typhi produce una enfermedad febril conocida como fiebre tifoidea. Una
forma leve de esta enfermedad, la fiebre se produce por Salmonella Paratyphi A,
Sclmonellc Schottmuelleri (anteriormente conocida como Salmonella Paratyphi B) y
Salmonella Hirschfeldii (anteriormente conocida como Salmonella Paratyphi C).
Muy infrecuentemente, otros serotipos de Salmonella pueden producir un sndrome
similar. Las bacterias responsables de la fiebre entrica pasan a travs de las clulas
que taparan el intestino y son engullidas por los macrfagos. Se replican despus de ser
transportadas al hgado, el bazo y la mdula sea. Entre 10 y 14 das despus de la
ingestin de los bacilos, los pacientes presentan fiebre progresivamente, con sntomas

inespecficos mialgias, malestar general y anorexia. Estos sntomas duran 1 semana o

ms y se siguen de sntomas gastrointestinales.
Este ciclo se corresponde con una fase bacterimica inicial que se sigue de la
colonizacin de la vescula biliar y posteriormente de la reinfeccin del intestino.
La fiebre entrica es una enfermedad clnica grave, que se debe sospechar en
pacientes febriles que hayan viajado recientemente a pases en vas de desarrollo en los
que la enfermedad es endmica.
Colonizacin asintomtica
Las especies de Salmonella responsables de producir las Febres tifoidea y
paratifoidea se mantienen por la colonizacin del ser humano. La colonizacin crnica
durante ms de 1 ao despus de una enfermedad sintomtica se produce en el 1-5%
de los pacientes, y la vescula biliar es el reservorio en la mayora de ellos. La
colonizacin crnica por otras especies de Salmonella sucede en menos del 1% de los
pacientes y no es una fuente importante de infeccin del ser humano.
1.4. DIAGNOSTICO:
Aunque la clnica y los antecedentes epidemiolgicos nos son tiles, el diagnstico
se basa en el aislamiento de la Salmonella typhi, fundamentalmente en los hemocultivos
que suelen ser positivos en la primera semana en el 90% de los casos, perdiendo
sensibilidad con el paso de los das (50% en la tercera semana). El coprocultivo y el
urocultivo suelen ser negativos en la primera semana y terminan siendo positivos en el
75% de los casos en la tercera semana.
En el caso de un portador crnico el coprocultivo positivo puede inducir a error.
Tambin se puede aislar el microorganismo en la mdula sea (permite el aislamiento
del germen al comienzo de la enfermedad, incluso en aquellos que han recibido
antibiticos) y en lesiones de la piel (rosola). El diagnstico serolgico cada vez se
utiliza menos por su baja sensibilidad y especificidad. Puede ser til en aquellos
pacientes en los que se sospecha la enfermedad y que han tomado antibiticos antes de
la toma de hemocultivos siendo stos negativos. Ttulos de anticuerpos tipo Ig M anti-O
superiores a 1/640 o aumento de valores de ttulos basales en 4 o ms veces tienen
valor diagnstico. Las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) an no
estn siendo utilizadas de forma rutinaria en la mayora de los laboratorios.
1.5. TRATAMIENTO:

Los antibiticos utilizados para el tratamiento de la fiebre tifoidea han sido: cloranfenicol,
ampicilina, cotrimoxazol, quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin. Se han
descrito cepas resistentes al cloranfenicol, la ampicilina y el cotrimoxazol. Las pautas
ms recomendadas se exponen en la siguiente tabla:

Tratamiento de las complicaciones:

Los pacientes que cursen con mayor gravedad clnica precisan medidas de sostn con
reposicin de volumen y dieta adecuada. En casos muy graves (en especial con
afectacin del sistema nervioso central [SNC]) se puede barajar la posibilidad de aadir
esteroides al inicio del tratamiento para evitar complicaciones. Si hay hemorragia
intestinal puede ser necesario transfusiones sanguneas. En caso de perforacin
intestinal la ciruga es inexcusable.

SHIGELLA

02

2. SHIGELLA

Especies o serogrupos de Shigella; los dos primeros se asocian con mayor

frecuencia a patologa en pases en desarrollo:
S. dysenteriae (serogrupo A, 15 serotipos)
S. flexneri (serogrupo B, 6 serotipos)
S. boydii (serogrupo C, 20 serotipos)
S. sonnei (serogrupo D, 1 serotipo)

2.1. FISOLOGIA Y ESTRUCTURA:

El gnero Shigella se incluye en la familia Enterobacteriaceae; est constituido por
bacilos cortos gramnegativos sin agrupacin, que miden de 0.7 m x 3 m; son
inmviles, no esporulan ni presentan cpsula y su DNA alcanza una similitud de hasta
70-75% en relacin con el de Escherichia coli, lo cual indica una gran relacin con esta
ltima especie.
De acuerdo con su antgeno O, el gnero se divide en cuatro grupos o especies que,
a su vez, abarcan 43 serotipos (42, de acuerdo a algunos autores). La estructura
antignica de Shigella se caracteriza por presentar antgeno somtico O y pueden o no
poseer antgeno K.
Cada serogrupo puede subdividirse en tipos, sobre la base de variantes del antgeno
O, y estos serotipos se designan mediante nmeros arbigos. Shigella dysenteriae se
puede dividir en 1, 2, 3, 4, 5 siendo el 1 el ms patgeno. Todas las especies poseen
una exotoxina, en mayor cantidad Shigella dysenteriae. Se caracteriza porque produce
accin citotoxica, entetoxica y neurotoxica.
-

Factores de virulencia: Shigella se adhiere a las clulas HeLa (lnea celular de

cncer crvico-uterino humano), provoca que estas lo internalicen en su citoplasma y
escapa del fagosoma para reproducirse en el citoplasma eucarionte. Posteriormente,
se disemina a clulas vecinas, sin entrar en contacto con el medio extracelular.

Plsmido de virulencia: Este plsmido de 220 kb es esencial en el proceso de

invasin; las cepas que carecen de l son incapaces de promover su internalizacin,
y cuando es transferido experimentalmente a otras especies, se obtienen cepas
transformadas capaces de ingresar a las clulas HeLa. A este respecto, el plsmido
de virulencia es fundamental en las siguientes funciones bacterianas:
Produccin de adhesinas e invasinas.
Diseminacin intercelular de la bacteria.

 Secrecin de diversos factores de virulencia.

La regin plasmdica que determina la entrada bacteriana a la clula hospedadora
codifica para la sntesis de las protenas Ipa (Invasion Plasmid Antigens), de su
chapern molecular IpgC y un sistema de secrecin de las Ipa, conocido como Mxi-Spa
(Membrane excretion of Ipa and surface presentation of Ipa).
Las protenas IpaA, IpaB, IpaC e IpaD son indispensables para la adherencia e
invasin de Shigella; IpaD funciona como la adhesina primaria, en tanto que IpaB e IpaC
actan como invasinas, solamente se detectan en el medio extracelular despus del
contacto entre la bacteria y la clula epitelial, y ambas conforman un complejo
extracelular que promueve la internalizacin bacteriana. Por lo que se refiere al Mxi-Spa
corresponde a un clsico sistema de secrecin proteica tipo III y manifiesta su relevante
funcin hasta que han interactuado las superficies del bacilo y de la clula hospedera;
adems, incluye la participacin de IpgC, para estabilizar a IpaB e impedir que sta
interacte con IpaC en el citoplasma bacteriano, ya que ello impedira el traslado y la
exportacin de ambas molculas.
2.2. PATOGENIA:
Clulas que tapizan el colon. Las protenas de los genes estructurales intervienen en
la adherencia de los microorganismos a las clulas, as como en su invasin, replicacin
intracelular y diseminacin de una clula a otra. Estos genes se hallan en un gran
plsmido de virulencia, pero su regulacin corresponde a genes cromosmicos. Por
tanto, la presencia del plsmido no garantiza una actividad gentica funcional.
Las especies de Shigella parecen incapaces de unirse a las clulas mucosas
diferenciadas; en lugar de ello, parece que se unen en primer lugar e invaden a las
clulas M de las placas de Peyer. El sistema de secrecin de tipo III interviene en la
secrecin de cuatro protenas (IpaA, IpaB, IpaC, IpaD) en las clulas epiteliales y en los
macrfagos. Estas protenas hacen que se ondulen las membranas de las clulas diana,
lo que permite que las bacterias sean engullidas. Las shigelas lisan la vacuola fagoctica
y se replican en el citoplasma de la clula del hospedador (al contrario de lo que ocurre
con Salmonella, que se replica en el interior de la vacuola).
De este modo, los microorganismos de Shigella disfrutan de proteccin frente a la
destruccin inmunitaria. Las shigellas sobreviven a la fagocitosis al inducir la muerte
celular programada (apoptosis). Este proceso comporta, igualmente, la liberacin de IL1b, lo que atrae a los leucocitos polimorfonucleares hacia los tejidos infectados,
desestabiliza la integridad de la pared intestinal y permite que las bacterias lleguen hasta
las clulas epiteliales ms profundas.
Las cepas de S. dysenterice producen una exotoxina, la toxina Shiga. Al igual
que la toxina Shiga producida por ECEH, esta toxina tiene una subunidad A y cinco
subunidades B. Las subunidades B se unen a un glucolpido de la clula del hospedador

10

(GB3) y facilitan la transferencia de la subunidad A hacia el interior de la clula. La

subunidad A escinde el ARNr 28S de la unidad ribosmica de 60S, evitando de este
modo la unin del aminoacil-ARN de transferencia y alterando la sntesis de protenas.
La principal manifestacin de la actividad de la toxina son los daos ocasionados al
epitelio intestinal; sin embargo, la toxina Shiga puede causar dao en las clulas
endoteliales glomerulares en un pequeo nmero de pacientes, lo que da lugar a
insuficiencia renal (SHU).

2.3. MANIFESTACIONES CLINICAS

La bacteria Shigella produce toxinas que pueden atacar el revestimiento del intestino
delgado, cursando con inflamacin, lceras en la pared intestinal y diarrea
sanguinolenta. La gravedad de la diarrea opone la shigelosis a las diarreas ordinarias.
En los nios con shigelosis, la primera deposicin suele ser abundante y acuosa. Las
deposiciones posteriores suelen ser ms reducidas, pero la diarrea puede contener
sangre y mucosidades.
Otros sntomas de la shigelosis son los siguientes:

retortijones
fiebre alta
prdida del apetito
nuseas y vmitos
dolor al defecar

En casos muy graves de shigelosis, la persona afectada puede presentar

convulsiones, rigidez de cuello, dolor de cabeza, cansancio extremo y confusin. La
shigelosis tambin puede desembocar en una deshidratacin y, en contadas ocasiones,
se asocia a otras complicaciones, como la artritis, las erupciones cutneas y la
insuficiencia renal. Algunos nios con casos graves de shigelosis necesitan ser
hospitalizados.
2.4. DIAGNOSTICO:
Shigella se desarrolla bien en medios sencillos y en los enriquecidos. El gnero se
considera no fermentador de lactosa (lactosa-negativa), lo cual determina que sus
colonias adquieran coloracin amarillenta en las placas de Mac Conkey y SS, o roja en
las de XLD y VB.
Una identificacin confiable tambin contempla la complementacin de los
resultados positivos, empleando reacciones de aglutinacin en placa, con sueros anti-A,
anti-B, anti-C y anti-D, ya que las pruebas bioqumicas requieren de confirmacin
inmunolgica. El aislamiento y la secuencial identificacin bioqumica e inmunolgica del

11

agente causal continan representando la metodologa a la que el laboratorio recurre

con regularidad.
Los coprocultivos correspondientes se basan en la siembra de las evacuaciones y,
en particular, del moco y/o de la sangre presentes en la materia fecal. En algunos
laboratorios de investigacin se utiliza la lnea celular HeLa (derivada de carcinoma
crvico - uterino humano) para realizar una prueba in vitro y determinar si la bacteria es
invasiva y consiste en inocular una concentracin determinada de la bacteria en una
monocapa de clulas HeLa e incubar durante 6 horas, posteriormente se fijan las clulas
y se tien para ser observadas al microscopio.
Existe un ensayo de invasividad in vivo, llamado prueba de Sereny (el estndar de
oro), la cual consiste en la inoculacin de una concentracin determinada de Shigella en
la conjuntiva de un cobayo; el animal se revisa a las 72 horas y si se observa
queratoconjuntivitis, se considera que la bacteria es invasiva.
Algunos laboratorios ya empiezan a incorporar pruebas moleculares al diagnstico y
el estudio epidemiolgico de la shigelosis y de otros padecimientos entricos, usando
iniciadores (primers) dirigidos contra segmentos especficos del DNA de Shigella, tales
como el que contiene los genes que codifican para las protenas Ipa.

2.5. TRATAMIENTO
Restituir el equilibrio hidroelectroltico.
El uso de antibiticos se reserva para la disentera por Shigella moderada a grave. La
eleccin del antibitico para usar como primera lnea debe regirse por patrones de cepas
de Shigella, de sensibilidad a los antibiticos locales, actualizados peridicamente.
Tambin deben implementarse otras medidas preventivas y de apoyo.
Entre los antibiticos recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud se
encuentran: ciprofloxacina (quinolona) o uno de tres de segunda lnea - pivmecilinam,
azitromicina y ceftriaxona. Se han identificado altos niveles de resistencia ante
antibiticos como la ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol y an a las quinolonas.
(WHO, 2009; Traa et al., 2010; Christopher et al., 2010)
En resumen, la utilizacin de antibiticos debe fundamentarse en pruebas de
sensibilidad in vitro, la gravedad del paciente y su estado inmunolgico. Los agentes
antiperistlticos estn contraindicados.

12

CAMPYLOBACTER

03

13

3. CAMPYLOBACTER
3.1. DESCRIPCION DE LOS PATOGENOS
Campylobacter son bastoncillos gramnegativos con
forma de coma, en el examen microscpico, que a
menudo se unen en una forma distintiva en forma de
gaviota. Campylobacter son microaerfilos y, con excepcin de Campylobacter fetus,
son incapaces de crecer a 25C. Las condiciones ideales de crecimiento para C.
jejuni, la cepa que con ms frecuencia produce diarrea, son 42C, 6% de oxgeno y 5
a 10% de dixido de carbono. Otra flora intestinal suele crecer en exceso en el medio
de MacConkey rutinario, por lo que se recomienda un medio selectivo de CampyBAP (10% de sangre de oveja en un agar de Brucella que contiene anfotericina B,
cefalotina, vancomicina, polimixina B y trimetoprim).
El ciclo de vida de Campylobacter no est tan bien definido como el de Salmonella y
Shigella. Puede ser ingerido por los monocitos, donde puede sobrevivir dentro de
lasclulas por 6 a 7 das. Tambin puede presentarse la endocitosis por parte de las
clulas epiteliales intestinales y las clulas M. Una vez dentro de la clula,
Campylobacter induce la muerte celular y la necrosis de tejido produciendo una
ulceracin de la pared intestinal e inflamacin aguda intensa. Como consecuencia del
transporte por medio de monocitos, tal vez Campylobacter pueda entrar en el torrente
sanguneo. C. fetus, las subespecies fetus, son muy adeptas a causar bacteremia, lo
que con frecuencia produce poca o nula diarrea. Esta resistencia de la cepa a la
actividad bactericida de la sangre puede explicar su capacidad para producir
bacteremia persistente, la cual lleva a las infecciones vasculares, abscesos en tejido
blando y meningitis.
Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al cido muy, por tanto, se
necesita un gran nmero de microorganismos (ms de 104) para provocar una
enfermedad.
3.2. Patogenia.
El dao al husped y las manifestaciones clnicas dependen principalmente de dos
factores: el inculo ingerido y el estado inmunolgico del husped. Aunque se ha
demostrado en voluntarios que Campylobacter es capaz de producir sntomas de
diarrea con dosis tan bajas como 500 bacterias, la enfermedad es infrecuente si este
inculo es menor a 104. El principal mecanismo de patogenicidad es la invasin de la
mucosa intestinal, en forma similar a como lo hace Shigella. La invasin de la lmina
propia se observa tanto a nivel del intestino delgado como del colon, y el resultado es
generalmente una enterocolitis inespecfica, que puede incluir los siguientes
hallazgos: degeneracin y atrofia glandular, prdida de la produccin de mucus,
abscesos de las criptas, y ulceracin de la mucosa epitelial. En otros casos, las
caractersticas patolgicas son similares a las observadas en infecciones por
Salmonella o Shigella. Parece evidente que el lipopolisacrido de la pared
bacteriana, con actividad endotxica tpica, desempea un rol central en el dao

14

inflamatorio. Aunque se han reconocido una toxina termo-lbil similar a la de Vibrio

cholerae y varias citotoxinas, la produccin in vivo e in vitro de stas parece de bajo
nivel por lo que se duda que tenga alguna significacin en la patogenia. Se cree que
Campylobacter puede jugar un papel en el Sndrome de Guillain-Barr por un
mecanismo que involucrara la similitud entre el cido silico de algunos antgenos O
y los ganglisidos humanos.
3.3. Diagnstico de laboratorio.
El examen directo de las heces es una herramienta de utilidad en la investigacin
inicial del paciente con enteritis. La microscopa de campo oscuro o de contraste de
fases, sobre todo en la fase aguda de la enfermedad, puede revelar la movilidad
caracterstica de Campylobacter que aporta un diagnstico presuntivo en forma
rpida. Tambin pueden observarse frotis teidos por tcnica de Gram modificado
para observar bacilos-gramnegativos sugestivos del germen, pero la sensibilidad de
este mtodo es de 50-75%. La microscopa directa tambin sirve para demostrar
hemates y polimorfonucleares que estn presentes en las heces de la mayora de
los pacientes con enteritis por Campylobacter. El diagnstico se confirma mediante el
aislamiento del germen en medios especiales, segn ya se describi. Se debe
sealar que el cultivo cobra especial importancia en el diagnstico de enfermedad
sistmica ya que es la nica forma de demostrar bacteriemia.
3.4. Tratamiento :
Campylobacter jejuni
Azitromicina 500 g PO c/24 h
O
ciprofl oxacino 500 mg PO c/12 h

15

3 das

El tratamiento en 4 das acorta el

curso;
est
aumentando
la
resistencia a la fluoroquinolona

ESCHERICHIA

COLI

04

16

4. ESCHERICHIA COLI
4.1. DESCRIPCION DE LOS PATOGENOS
Muchas cepas de E. coli pueden provocar una enfermedad diarreica. Estas cepas no
suelen distinguirse con facilidad de las cepas no patognicas de E. coli que suele
colonizar el intestino. Existen mtodos experimentales de serotipo disponibles que
pueden identifi car antgenos de lipopolisacrido especficos (antgenos O) y antgenos fl
agelares (antgenos H) relacionados con caractersticas patognicas especficas.

Las cepas de E. coli que producen diarrea por lo general se dividen en cinco clases
principales basadas en su mecanismo de virulencia:
a) Cepas enterotoxignicas (ETEC):
Colonizan el intestino delgado y producen una toxina parecida al clera o una toxina
estable en el calor que estimula la secrecin de cloro, provocando diarrea acuosa. Estos
microorganismos se encuentran con ms frecuencia en pases en desarrollo y se
contraen a partir de agua contaminada con desage humano. Estas cepas son una de
las principales causas de la diarrea del viajero.
b) Cepas enteroagregativas (EaggEC):
Se adhieren en agregados grandes a la mucosa colnica humana y producen una
enterotoxina de bajo peso molecular que provoca diarrea acuosa. La diarrea suele
prolongarse.Estas cepas se contraen por medio de la ingesta de agua o comida
contaminada. E. coli enteroagregativa se reporta en pases en desarrollo y es una causa
importante de diarrea de viajero.
c) Cepas enteropatognicas (EPEC).
Se adhieren al intestino delgado e inducen la polimerizacin de filamentos de actina
para formar un pedestal directamente debajo del sitio de unin bacteriano. Este proceso
se relaciona con una inflamacin leve y suele provocar una diarrea acuosa. Estas cepas
se transmiten por medio de comida o agua contaminada y por medio del contagio
persona a persona en guarderas. Esta enfermedad afecta, sobre todo, a nios menores
de 3 aos y es ms comn en pases en desarrollo.

17

d) Cepas enterohemorrgicas (EHEC):

Producen verotoxinas o citotoxinas parecidas a las de Shigella que inhiben la sntesis de
protenas y provocan muerte celular. En ciertas cepas las toxinas daan el endotelio
vascular en el intestino y los glomrulos, provocando una colitis inflamatoria hemorrgica
y un sndrome hemoltico urmico. La cepa que se relaciona con ms frecuencia con
este sndrome es la O157:H7; sin embargo, se estn identificando con mayor frecuencia
otros serotipos que producen toxinas. El ganado parece ser el principal husped y la
enfermedad se relaciona con ms frecuencia con la ingesta de carne molida de res
contaminada poco cocinada. Con menos frecuencia, se han desarrollado casos despus
de consumir leche no pasteurizada o cidra de manzana, espinaca, lechuga o mayonesa
comercial contaminadas. El contagio persona a persona se presenta en las guarderas y
los asilos.
Esta infeccin se encuentra sobre todo en naciones industrializadas y suele presentarse
durante los meses de verano.
e) Cepas enteroinvasivas (EIEC):
Invaden las clulas epiteliales colnicas por medio del mismo mecanismo que usa
Shigella. Las cepas EIEC no producen toxinas, sino que en vez de eso producen una
colitis inflamatoria que no se distingue de la que produce Shigella. Estas cepas requieren
la ingesta de un inculo grande (108 microorganismos) para provocar una enfermedad.
Las epidemias no son comunes y suelen estar relacionadas con alimentos contaminados
en pases en desarrollo.
4.2 Factores de patogenicidad
ECST y ECEH, no slo expresan la toxina shiga Stx, sino que usualmente poseen otros
factores significativos de patogenicidad, como la intimina, una protena de superficie
esencial para la formacin de las lesiones de A/E en las clulas del epitelio
gastrointestinal y la enterohemolisina, que est comnmente asociada a cepas ECEH .
Toxina shiga: Es el principal determinante de patogenicidad de ECST, y su sntesis est
relacionada con la presencia de un bacterifago Stx que est insertado en el genoma .
La familia de las toxinas Stx contiene dos grupos principales denominados Stx1 y Stx2,
inmunolgicamente diferentes; una misma cepa puede sintetizar una de ellas o ambas, e
inclusive mltiples variantes de Stx2 [16-18].
Enterohemolisina: Esta desempea un papel, an no bien explicado, en la lisis de los
eritrocitos, a fin de que estos liberen los grupos hemo, molculas necesarias para
mejorar el crecimiento de este patgeno.
Intimina: Es una protena de membrana externa de 97 kDa, la cual es codificada por el
gen eae , produce extensas lesiones de adhesin y borrado en las clulas del colon,
como resultado de la adherencia intima del microorganismo a las clulas epiteliales. Su
interaccin con las microvellosidades da lugar a la lesin caracterstica de adherencia

18

ntima con formacin de un cliz, elongacin y cada de las microvellosidades conocida

como A/E "adherencia y esfacelacin" .
4.3 Mecanismo de patogenicidad
Esta bacteria se transmite por va fecal-oral, y la forma de infeccin humana ms
frecuente, es a travs de la carne de bovino mal cocida. La transmisin de persona a
persona tambin ha sido demostrada. Ocurrida la infeccin, cuya dosis infectante es
mnima, su mecanismo de patogenicidad viene dado en gran parte por la toxina shiga.
Una vez que la toxina Stx (subunidad B) se ha fijado a su receptor Gb3, es endocitada la
subunidad A, transportada al aparato de Golgi y posteriormente hasta el retculo
endoplsmico rugoso, para inhibir luego la sntesis proteica. La StxA, en ambas toxinas
shiga, son N-glucosidasa altamente selectivas, que depurinan un residuo especifico de
adenina de la subunidad ribosomal 60S de la clula eucaritica, esto bloquea la sntesis
de protena y conduce a la muerte celular . Es probable que el dao de la mucosa
intestinal por la Stx, el lipopolisacrido (LPS), y otros mediadores de inflamacin,
promuevan la translocacin de la toxina a la circulacin. Ya en la circulacin sangunea
la Stx va hacia la clula blanco que posee el receptor especfico: en el intestino, el SNC
y el rin. En el humano se encuentran altos niveles de Gb3 en el rin, especficamente
en la regin cortical [32]. La Stx citotxica para las clulas endoteliales del rin
humano, causa una tpica histopatologa renal que incluye edema en las clulas del
endotelio glomerular y deposicin de plaquetas dentro del glomrulo, estas lesiones
endoteliales conducen al estrechamiento de la luz de los capilares y a la oclusin de los
vasos glomerulares, a travs de la acumulacin de plaquetas y fibrina [32]. Diversas
investigaciones permiten establecer que Stx induce la expresin de citocinas
proinflamatorias, tales como TNF e IL-6, que pueden potenciar el efecto citotxico de la
Stx sobre las clulas endoteliales vasculares humanas [31]. La enteritis por ECST
necesita una baja dosis infectiva (se estima entre 100 a 1000 bacterias), el periodo de
incubacin flucta entre 3 y 4 das, el sntoma inicial es diarrea no sanguinolenta que
puede evolucionar hasta tornarse sanguinolenta, la cual puede ser precedida de dolores
y calambres abdominales, fiebre de corta duracin acompa- ada por vmitos. En
cuanto al desarrollo de las alteraciones extraintestinales, los reportes incluyen trastornos
cardacos y neurolgicos asociados al SUH y a prpura trombocitopnica trombtica,
cuyas consecuencias pueden resultar fatales.
4.4 Diagnstico
Han existido y aun se estudian y proponen varios mtodos y/o estrategias para
diagnosticar a ECST, estas difieren en complejidad, sensibilidad, especificidad y costo.
El aislamiento de ECST permite su caracterizacin por una variedad de mtodos,
incluyendo serotipificacin O:H, caracterizacin del fago, polimorfismo de los fragmento
de restriccin, electroforesis en gel de campo pulsado, amplificacin y secuenciacin del
ADN, entre otros, algunos de los cuales, son de uso limitado en el laboratorio clnico, por
su elevado costo y necesidad de personal especializado, pero son de gran importancia
desde el punto de vista epidemiolgico, sobre todo al aparecer un brote.

19

Anlisis de citotoxicidad en cultivos de tejido: La sensibilidad de clulas Vero

(clulas de rin de mono verde), a Stx fue observada por Konowalchuk et al. [47], y la
citotoxicidad para esta lnea celular sigue siendo el patrn de oro para la confirmacin de
aislamientos de E. coli productor de toxina shiga. Estas clulas tienen una alta
concentracin de Gb3 y de Gb4 (el receptor preferido para Stx2e, presente en cerdos)
en sus membranas plas-mticas, y pueden ser utilizadas para detectar todas las
variantes de Stx conocidas.
ELISA para la deteccin directa de Stx:. Actualmente se han creado muchas variantes
de esta tcnica diagnstica, siendo afectada la sensibilidad de los mtodos de ELISA por
un nmero de variables como, los tipos de anticuerpos usados, y el tipo y cantidad de
Stx producida por una cepa dada.
Hibridacin con sondas de ADN: La necesidad de determinar la presencia de los
genes stx1 y stx2, permiti el desarrollo de las sondas de ADN para la deteccin de
ECST. Inicialmente, las sondas eran etiquetadas con P 32 o S 35 y fueron utilizadas
para probar una gran cantidad de aislamientos de E. coli para la presencia de genes stx
por hibridacin de un fragmento de ADN de la colonia con la sonda marcada [52]. Estos
procedimientos son altamente sensibles y especficos.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Este mtodo permite la amplificacin de
los genes stx. Los extractos de DNA de las colonias aisladas de los cultivos pueden ser
utilizados como moldes.
Diagnstico serolgico: El diagnstico serolgico de la enfermedad provocada por
ECST es conveniente cuando el nmero de ECST en heces es pequeo, y pueda ser
imperceptible por el PCR. Los anticuerpos contra Stx o el LPS se han propuesto como
marcadores de infeccin reciente, pero se debe considerar el periodo agudo y
convaleciente de la enfermedad, probndose el incremento o descenso de los ttulos de
anticuerpos en el suero
4.5 Tratamiento:
Escherichia coli
Enterotoxignica
Enteroagregativa
Enteropatognica
Enteroinvasiva

Ciprofloxacino 500 mg 3 das

PO c/12 h
O
levofloxacino 400 mg PO
c/24 h
Enterohemorrgica No hay tratamiento
---

20

Acorta el curso
enfermedad

de

la

Tambin
evtense
los
medicamentos antimovilidad;
ambos
aumentan
la
liberacin de toxinas y
empeoran
el
sndrome
hemoltico
urmico;
slo
cuidado de apoyo

Y.

ENTEROCOLTICA

05

21

5. Y. ENTEROCOLITICA
5.1. DESCRIPCION DE LOS PATOGENOS
Y. enterocolitica es un bacilo gramnegativo pleomorfo que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae. Son microorganismos que no fermentan la lactosa y que muestran
positividad para la ureasa, que crecen en una amplia gama de temperaturas y que
presentan motilidad a 25 _C pero no a 37 _C. Se han descrito ms de 60 serotipos y
seis biotipos de Y. enterocolitica. La mayor parte de las cepas obtenidas en pacientes
pertenecen a los serotipos O:3, O:5.27, O:8 y O:9, y a los biotipos 2, 3 y 4. Y.
enterocolitica no produce un siderforo para el transporte de hierro y, por tanto, crece
mejor en presencia de otras bacterias, en comparacin con lo que ocurre con las
bacterias que producen siderforos81. No obstante, puede utilizar las reservas de hierro
quelado por el husped y por los agentes de quelacin, tal como la deferoxamina.
Muchas cepas de Y. enterocolitica producen una enterotoxina termoestable similar a la
enterotoxina termoestable elaborada por Escherichia coli. Esta enterotoxina, que es
producida a 22 C pero no a 37C, no ha demostrado ser importante en la patogenia de la
diarrea asociada a las yersiniosis. Y. pseudotuberculosis produce una endotoxina
lipopolisacrida con propiedades biolgicas similares a las de la endotoxina elaborada
por otras bacterias gramnegativas.
5.2. PATOGENIA
El tracto digestivo es la puerta de entrada en la mayor parte de los casos. Puede ser
necesario un inculo de 109 microorganismos para causar la infeccin. Tras un perodo
de incubacin de 4 a 7 das, la infeccin puede dar lugar a ulceraciones mucosas en el
leon terminal (raramente en el colon ascendente), lesiones necrticas en las placas de
Peyer y adenopatas mesentricas96. En los casos graves pueden aparecer trombosis
de los vasos mesentricos, necrosis intestinal y hemorragia. El apndice muestra un
aspecto histolgico normal o bien una inflamacin leve. La septicemia puede dar lugar a
abscesos focales en diversos rganos (p. ej., pulmn, hgado, meninges). No es
infrecuente la poliartritis reactiva97, que afecta con mayor frecuencia a los pacientes
portadores del antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 posiblemente debido a la
similitud molecular entre dicho antgeno y los antgenos de Yersinia74,98. Se ha
observado actividad superantignica en cultivos de Y. enterocolitica y ello podra
contribuir a la artritis reactiva99. La patogenia del eritema asociado a la yersiniosis es
desconocida.
5.3. MANIFESTACIONES CLINICAS
La enterocolitis representa las dos terceras partes de los casos notificados de
infecciones sintomticas por Y. enterocolitica y se caracteriza por fiebre, diarrea y dolor
abdominal, con una duracin de 1-3 semanas. Aparecen nuseas y vmitos en el 1540% de los casos. En las heces pueden aparecer leucocitos, sangre o moco. En los
casos graves son posibles la perforacin del leon y la hemorragia rectal. Los pacientes

22

con adenitis mesentrica o con iletis terminal presentan fiebre, dolor y sensibilidad
dolorosa a la palpacin en el cuadrante abdominal inferior derecho, y leucocitosis.
La poliartritis reactiva aparece como complicacin en aproximadamente el 15% de los
pacientes. Se inicia al cabo de varios das y hasta 1 mes del comienzo de la diarrea
aguda, y puede afectar a rodillas, tobillos, dedos de los pies y las manos, y muecas. En
la mayor parte de los casos hay inflamacin en dos a cuatro articulaciones, en secuencia
rpida a lo largo de un perodo de 2 a 14 das. Los sntomas persisten durante ms de 1
mes en las dos terceras partes de los pacientes y durante ms de 4 meses en la tercera
parte restante. Al cabo de 12 meses, la mayor parte de los pacientes ya no presenta
sntomas, pero en algunos casos quedan secuelas persistentes de dolor en la parte baja
de la espalda, includa una sacroilitis, lo que se ha relacionado especficamente con la
presencia del antgeno HLA-B2798. No es frecuente la espondilitis anquilosante
Tambin se han observado casos de sndrome de Reiter con artritis, uretritis y
conjuntivitis. Tal como ocurre con la artritis, esta complicacin es mucho ms frecuente
en las personas portadoras del antgeno HLA-B2. Se observa eritema nudoso en hasta
el 30% de los pacientes escandinavos. Las lesiones cutneas aparecen tpicamente en
las piernas y el tronco 2-20 das despus del inicio de la fiebre y del dolor abdominal, y
desaparecen espontneamente al cabo de 1 mes en la mayor parte de los casos. La
incidencia de este problema es el doble en las mujeres que en los hombres.
La faringitis exudativa forma parte del espectro de la enfermedad causada por Y.
enterocolitica. La septicemia por Y. enterocolitica es infrecuente, aunque grave y a
menudo mortal. Se observa con mayor frecuencia en los pacientes que sufren
enfermedades inmunosupresoras subyacentes, en ancianos y en pacientes con
sobrecarga de hierro.

5.4. DIAGNOSTICO
Los resultados de las pruebas de laboratorio convencionales son inespecficos; los
recuentos leucocitarios son generalmente normales o estn ligeramente elevados, con
una ligera desviacin hacia la izquierda. Yersinia puede ser aislada a partir de las heces,
los ganglios linfticos mesentricos, los exudados farngeos, el lquido peritoneal, la
sangre y los abscesos, en funcin del sndrome clnico. No es difcil el cultivo de los
microorganismos a partir de materiales por lo dems estriles, tales como la sangre, el
lquido cefalorraqudeo y los ganglios linfticos mesentricos, pero el aislamiento a partir
de las heces est dificultado por el crecimiento lento del microorganismo y por el
sobrecrecimiento de la flora fecal normal. El rendimiento de este tipo de cultivos se
puede incrementar mediante el enriquecimiento con fro, el tratamiento con alcalinos o el
uso de un agar CIN selectivo, aunque estos mtodos incrementan innecesariamente el
coste econmico del diagnstico debido a que los mtodos de cultivo entrico habituales
permiten detectar la mayor parte de las infecciones clnicamente significativas110. Las
pruebas serolgicas tienen utilidad para el diagnstico de las infecciones por Yersinia
siempre y cuando se realice una absorcin adecuada de las muestras de suero. Se

23

utilizan las pruebas de aglutinacin, los mtodos de inmunosorcin ligada a enzimas y

las pruebas de inmunotransferencia; el estudio de serogrupos mltiples es muy costoso
en tiempo y en dinero, y generalmente no se lleva a cabo para el diagnstico clnico
rutinario. Y. enterocolitica muestran reactividad cruzada entre s y tambin con otros
microorganismos como Brucella, Vibrio, Bartonella, Borrelia y E. coli.
5.5. TRATAMIENTO
Y. enterocolitica suele ser sensible in vitro a los aminoglucsidos, el cloranfenicol, la
tetraciclina, la trimetoprima-sulfametoxazol, la piperacilina, el ciprofloxacino y las
cefalosporinas de tercera generacin. Dado que producen b-lactamasas, las cepas son
a menudo resistentes a la penicilina, la ampicilina y las cefalosporinas de primera
generacin. El valor del tratamiento antimicrobiano en los casos de enterocolitis y de
adenitis mesentrica es poco claro debido a que estas infecciones suelen ser
autolimitadas. El tratamiento de la enterocolitis con antibiticos reduce la persistencia de
los anticuerpos inmunoglobulina G anti-Yersinia hasta aproximadamente 3 meses. Los
pacientes con septicemia inducida por Y. enterocolitica, que se acompaa de una tasa
de mortalidad del 50% a pesar del tratamiento, deben recibir tratamiento antibitico.
Todava no se ha definido el medicamento de eleccin, pero se han obtenido buenas
respuestas con los aminoglucsidos, la trimetoprima-sulfametoxazol, la doxiciclina y el
ciprofloxacino103, mientras que los resultados teraputicos han sido malos con la
cefuroxima, la ceftazidima y la cefoperazona.

24

VIBRIO

CHOLERAE

06

25

6. VIBRIO CHOLERAE
6.1. MICROBIOLOGIA:
V. cholerae es un bacilo gramnegativo curvo que mide 1-3 mm de longitud y 0,5-0,8 mm
de dimetro. Pertenece a la familia Vibrionaceae y comparte caractersticas comunes
con la familia Enterobacteriaceae. La bacteria posee un flagelo polar nico que le
confiere el movimiento irregular observado en el examen microscpico. La estructura
antignica de este patgeno es similar a la de otros miembros de la familia
Enterobacteriaceae, con un antgeno H flagelar y un antgeno O somtico.
6.2. MANIFESTACIONES CLINICAS

La caracterstica distintiva del clera es la produccin de diarrea acuosa, con grados

variables de deshidratacin, que vara desde ausente hasta grave, lo que representa una
amenaza para la vida del paciente. Los pacientes con deshidratacin leve o moderada
secundaria a la infeccin son difciles de diferenciar de los infectados por otros
patgenos entricos, como Escherichia coli enterotoxignica o rotavirus. Los pacientes
con deshidratacin grave debida a clera se identifican fcilmente, porque ninguna otra
enfermedad produce en tan poco tiempo una deshidratacin tan importante como la del
clera. El inicio de la infeccin es sbito y se caracteriza por la produccin de diarrea
acuosa sin esfuerzo, tenesmo o dolor abdominal prominente, seguidos rpidamente de
vmitos o, en ocasiones, precedidos por stos. A medida que la diarrea contina, se
manifiestan otros sntomas de deshidratacin grave, como espasmos generalizados u
oliguria. La exploracin fsica muestra a un paciente alerta la mayora las de veces, a
pesar de que el pulso no es palpable y no puede determinarse la presin arterial. Se
observa fiebre en menos del 5% de los casos. El paciente manifiesta ansiedad y
agitacin o, en ocasiones, obnubilacin, con los ojos hundidos, sequedad de las
membranas mucosas y prdida de la elasticidad de la piel, que, a la compresin con dos
dedos, se retrae muy lentamente (signo del pliegue), la voz apenas es audible y los
ruidos intestinales son prominentes. En este estado es difcil confundir las
manifestaciones con las de otras enfermedades. Aunque la diarrea acuosa es la
caracterstica que distingue al clera, algunos pacientes carecen de diarrea y en su lugar
experimentan distensin abdominal e leo, un tipo relativamente excepcional de clera
denominado clera seco.

6.3. DIAGNOSTICO
Las anomalas de laboratorio reflejan la deshidratacin isotnica caracterstica del
clera. Los aumentos del hematocrito, la densidad especfica srica y las protenas
totales son tpicos de pacientes con deshidratacin moderada o grave. Aunque los
resultados anmalos de estas pruebas se correlacionan con el grado de deshidratacin

26

al llegar al hospital, son menos tiles para supervisar la rehidratacin. Las anomalas de
laboratorio bioqumicas y acidobsicas tpicas de deshidratacin grave son la azoemia
prerrenal, la acidosis metablica con un hiato aninico alto, la concentracin srica
normal o baja de potasio y la concentracin normal o ligeramente baja de sodio y cloro.
El contenido de calcio y magnesio tambin es alto como consecuencia de la
hemoconcentracin. El recuento de leucocitos es alto en pacientes con clera grave. La
hiperglucemia debida a las concentraciones altas de adrenalina, glucagn y cortisol
estimuladas por la hipovolemia es ms frecuente que la hipoglucemia, pero los nios con
hipoglucemia corren mayor riesgo de fallecer que los que no presentan esta anomala.
La insuficiencia renal aguda es la complicacin ms grave del clera.
6.4. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reponer las prdidas hdricas provocadas por la diarrea y
los vmitos. Aunque el tratamiento de pacientes sin deshidratacin grave no entraa
dificultades, es decisiva la seleccin de la solucin intravenosa apropiada y la rpida
rehidratacin del paciente. La va intravenosa se limitar a los pacientes con
deshidratacin moderada que no pueden tolerar la va oral, los que experimentan una
diarrea >10-20 ml/kg/hora y aqullos con deshidratacin grave.
La rehidratacin debe instaurarse en dos fases, la fase de rehidratacin y la de
mantenimiento. El objetivo de la primera es restablecer la hidratacin normal y no debe
prolongarse ms de 4 horas. Se infundir fluidoterapia a una tasa de 50-100 ml/kg/hora
en pacientes con deshidratacin grave. La solucin ms recomendada es la Ringer
lactato, No se recomienda el suero fisiolgico, porque no corrige la acidosis metablica.
Cuando el acceso intravenoso es difcil, pueden utilizarse sondas nasogstricas o
catteres intraseos, Despus de finalizar la fase de rehidratacin, es preciso que todos
los signos de deshidratacin hayan remitido y que el paciente haya reanudado la
diuresis a un ritmo de 0,5 ml/kg/hora o mayor. Acto seguido, se inicia la fase de
mantenimiento. Durante ella, el objetivo es mantener una rehidratacin normal
reponiendo las prdidas continuadas. En esta fase, es de eleccin la va oral, y se
recomienda la utilizacin de soluciones de rehidratacin oral a una frecuencia de 5001.000 ml/ hora. Este tratamiento se basa en el principio del transporte comn de solutos,
electrlitos y agua por la porcin del intestino no afectada por la toxina del patgeno. En
individuos con diarrea puede obtenerse una rehidratacin satisfactoria con soluciones
simples que contienen glucosa y electrlitos, que pueden prepararse en el domicilio. La
sustitucin de glucosa por arroz, aminocidos o almidn resistente a la amilasa parece
mejorar la eficacia de las sales orales reduciendo an ms el volumen de la diarrea y su
duracin9. Es esencial valorar la rehidratacin y registrar con precisin los volmenes
administrados y la diuresis. Los pacientes sin deshidratacin grave que toleran la va oral
pueden rehidratarse con soluciones orales exclusivas y ser dados de alta al poco tiempo.
Los antimicrobianos desempean un papel secundario en el tratamiento de la
enfermedad. En los ensayos clnicos se ha demostrado que, cuando los pacientes con

27

deshidratacin grave reciben antibiticos, disminuye la duracin de la diarrea y el

volumen de las heces se reduce en casi un 50%96. El alta precoz y la hidratacin ms
breve reducen los costes hospitalarios. Estos beneficios son decisivos en circunstancias
epidmicas. En reas del mundo donde predominan las cepas sensibles, los
antimicrobianos de eleccin son las tetraciclinas y la doxiciclina por va oral. La pauta de
eleccin es una dosis nica de doxiciclina (300 mg). En nios menores de 7 aos de
edad, las tetraciclinas estn contraindicadas y son de eleccin la trimetoprimasulfametoxazol, la eritromicina y la furazolidona. La mujer embarazada puede recibir
eritromicina o furazolidona. En la tabla 214-5 se presentan las pautas recomendadas en
la actualidad. En regiones endmicas y epidmicas se han examinado nuevos
antimicrobianos, siendo las quinolonas los ms efectivos.

28

INTOXICACIN

ALIMENTARIA

07

29

7. INTOXICACION ALIMENTARIA
La toxiinfeccin alimentaria puede aparecer como un caso espordico aislado o, con
menor frecuencia, como un brote de enfermedades que afectan a una serie de personas
tras un contacto alimentario comn. Habr que tener en cuenta el diagnstico de
toxiinfeccin alimentaria cuando una enfermedad aguda con manifestaciones
gastrointestinales o neurolgicas afecte a dos o ms personas que hayan comido juntas
durante la semana previa. Tanto los sntomas como el perodo de incubacin constituyen
indicios importantes respecto al agente etiolgico.

7.1 INTOXICACION ALIMENTARIA POR AGENTES MICROBIANOS O POR SUS

TOXINAS
a) Nuseas y vmitos entre la 1.a y la 6.a hora. Las primeras causas que deben
considerarse son Staphylococcus aureus y Bacillus cereus. El relativamente corto
perodo de incubacin refleja que estas enfermedades estn causadas por una
enterotoxina preformada. La toxiinfeccin alimentaria estafiloccica se caracteriza por
vmitos (82% de los casos) y diarrea (68%); la fiebre es rara (16%). Los estafilococos
responsables de cuadros de toxiinfeccin alimentaria producen una o ms
enterotoxinas. Se han identificado, y se siguen identificando, mltiples enterotoxinas
diferenciadas desde el punto de vista serolgico (de la A a la U, excluidas la F, la S y
la T), pero no todas son emticas15. Las enterotoxinas estafiloccicas se agrupan
junto a la toxina-1 del sndrome de shock txico (TSST-1), como superantgenos de
toxina pirgena; las enterotoxinas B y C se han visto implicadas en el cuadro de
shock txico no menstrual16. A pesar de que no se ha aclarado el mecanismo de
accin de estas enterotoxinas en humanos, los estudios realizados en monos y en
gatos sugieren que su accin emtica se produce tras interactuar con vsceras
abdominales, y que el estmulo sensorial se transmite al centro cerebral del vmito
mediante los nervios vagos y simpticos.Ms del 99% de los estafilococos
enterotxicos asociados a toxiinfeccin alimentaria es coagulasa positivo; se ha
detectado algn brote ocasional por Staphylococcus epidermidis enterotxico.
b) Dolor abdominal y diarrea entre las 8 y las 16 horas. Las principales
consideraciones etiolgicas de este cuadro, tambin mediado por enterotoxinas, se
dirigen hacia Clostridium perfringens y B. cereus. A diferencia de la toxiinfeccin
alimentaria por estafilococos y por B. cereus de incubacin corta, causadas por la
ingesta de toxinas preformadas en los alimentos, la toxiinfeccin alimentaria por C.
perfringens y B. cereus de incubacin larga est causada por enterotoxinas
producidas in vivo, lo que explica el largo perodo de incubacin. En la toxiinfeccin
alimentaria por C. perfringens, los sntomas ms frecuentes son la diarrea y los
dolores abdominales. Se han descrito cinco tipos de toxinas de C. perfringens, pero
la tipo A es la que suele causar el cuadro de toxiinfeccin alimentaria20. La

30

enterotoxina C. perfringens es una protena termolbil que se produce durante la

esporulacin21. Los estudios realizados en conejos y en ratas indican que la
enterotoxina permanece activa en el leon, donde daa el borde en cepillo de las
clulas epiteliales en el extremo de las vellosidades22. Las cepas de B. cereus
causantes de un cuadro similar de incubacin larga que produce diarrea (96%) y
dolor abdominal (75%), a veces vmitos (33%) y rara vez fiebre19, elaboran dos
enterotoxinas de tres componentes distintos y una enterotoxina de un nico
componente.
c) Fiebre, dolor abdominal y diarrea entre las 16 y las 48 horas. Las principales
consideraciones etiolgicas de este cuadro son: Campylobacter jejuni, E. coli,
Salmonella, Shigella y Vibrio parahaemolyticus. En un nmero variable de los
pacientes afectados por estos patgenos aparece diarrea con sangre y vmitos.
Dichas enfermedades suelen resolverse en 2-7 das. Las Salmonellas no tifoideas
son la causa bacteriana ms frecuente descrita en los brotes alimentarios en Estados
Unidos1,2. La mediana del perodo de incubacin es de 6 a 48 horas. Si bien la
infeccin por C. jejuni y E. coli O157:H7 cursa habitualmente con una media del
perodo de incubacinms prolongada, de 3- 4 das, la enfermedad se puede
presentar en las primeras 48 horas. C. jejuni no se asocia tan habitualmente a brotes
alimentarios como Salmonella, pero an sigue siendo el patgeno bacteriano ms
frecuente en Estados Unidos2. Se han detectado casos raros de brotes de
gastroenteritis febril por L. monocytogenes en personas previamente sanas6. Este
cuadro se caracteriza por diarrea acuosa poco frecuente, fiebre, dolor abdominal,
cefalea y mialgias, con un perodo de incubacin medio de 20-31 horas. La infeccin
por Vibrio cholerae no-O1, aunque infrecuente en Estados Unidos, causa un
sndrome con diarrea sanguinolenta en una cuarta parte de los casos presentados en
ese pas, con fiebre en ocasiones.
d) Dolor abdominal y diarrea acuosa entre las 16 y las 72 horas. Las causantes ms
frecuentes de este cuadro son cepas enterotxicas de E. coli (ECET), V.
parahaemolyticus, V. cholerae no-O1 y, en reas endmicas, V. cholerae O1 y O139;
tambin puede deberse a C. jejuni,Salmonella y Shigella. Las enterotoxinas
sintetizadas in vivo son responsables del sndrome causado por V. cholerae O1, V.
cholerae no- O130 y ECET31. Las enterotoxinas o citotoxinas, o ambas, tambin
participan en la patogenia de este sndrome cuando se debea Salmonella32,
Shigella33,34 o V. parahaemolyticus35. El clera grave se manifiesta como diarrea
acuosa profusa acompaada de calambres musculares. A excepcin del clera, que
puede durar 5 das, y de las infecciones causadas por V. cholerae no-O1, que
pueden alargarse durante 2-12 das, estos cuadros suelen resolverse en 3 o 4 das.
No obstante, en un brote de ECET recogido, el tiempo medio de enfermedad fue de 7
das.
e) Vmitos y diarrea sin sangre entre las 24 y las 48 horas. Los norovirus (antes
llamados virus tipo Norwalk) son los patgenos conocidos de causa alimentaria ms

31

frecuentes, y son responsables de unos 9,2 millones de casos al ao2. Hay incluso
ms casos de gastroenteritis aguda causados por transmisin denorovirus, sin que
sta se realice a travs de alimentos, sino persona a persona o por contaminacin de
fmites.
Suele iniciarse con vmitos y diarrea tras 1 o 2 das de la exposicin. El cuadro
evoluciona hacia diarrea acuosa sin sangre, dolor abdominal y nuseas. Los vmitos
son ms frecuentes en los nios, en quienes es ms habitual que la diarrea resulte
ms predominante que entre los adultos; no obstante, ambos sntomas aparecen en
la mayora de los pacientes, con independencia de la edad. La fiebre aparece entre
un tercio y la mitad de los enfermos, suele ser poco elevada y duramenos de 24
horas. En general, los sntomas desaparecen en 1-3 das, pero el 10%de los casos
requiere asistencia mdica y hospitalizacin para la rehidratacin.
f) Fiebre y dolor abdominal, sin diarrea, entre las 16 y las 48 horas. En nios
pequeos, la presentacin ms frecuente es como diarrea febril42. En nios mayores
y en adultos, el cuadro clnico puede ser prolongado, y puede confundirse con
apendicitis aguda. Las nuseas y los vmitos son relativamente raros, y aparecen en
menos del 25-40% de los casos. La duracin de la enfermedad vara entre 24 horas y
4 semanas.
g) Diarrea con sangre y fiebre entre las 72 y las 120 horas. El cuadro bien
diferenciado de colitis hemorrgica se ha asociado a cepas de E. coli productoras de
toxina Shiga, ms frecuentemente al serotipo O157: H7. Estas cepas producen
citotoxinas, que se han denominado toxinas Shiga o verotoxinas, que afectan a los
cultivos Vero de clulas de rin, y se neutralizan mediante antisuero contra la
toxina.Las toxinas daan las clulas endoteliales vasculares en rganos
determinados como intestino y rin.. El cuadro se caracteriza por dolor abdominal
intenso y diarrea, que inicialmente es acuosa, pero posteriormente puede contener
abundante sangre. Los pacientes con infeccin no complicada suelen permanecer
afebriles. El perodo medio de incubacin en los brotes es de 3-8 das. La duracin
del cuadro no complicado vara entre 1 y 12 das. La aparicin de fiebre y leucocitosis
puede anunciar un sndrome hemoltico urmico (SHU), que presenta un ndice de
mortalidad infantil del 3-5%55. El sndrome hemoltico urmico aparece en el 8% de
las infecciones en nios, y se presenta en torno a 1 semana despus del inicio de la
enfermedad diarreica, cuando sta se est resolviendo. El SHU se presenta en el 8%
de los sujetos infectados de cualquier edad, pero con una incidencia mayor en nios
menores de 5 aos de edad y en ancianos. La tasa de mortalidad del SHU en nios
es del 3-5%, y se han llegado a detectar tasas de mortalidad hasta del 16-35% en
guarderas.
h) Nuseas, vmitos, diarrea y parlisis entre las 18 y las 36 horas. La aparicin
simultnea, o inmediatamente anterior, de sntomas gastrointestinales y debilidad
progresiva o parlisis, es altamente sugerente de botulismo de causa alimentaria.

32

Una vez establecido el cuadro neurolgico es frecuente el estreimiento, pero en el

50% de los pacientes aparecen nuseas y vmitos iniciales, y la diarrea est
presente en un 20%, aproximadamente. No se conoce la patogenia de los sntomas
gastrointestinales agudos; no parece que las toxinas botulnicas, que inhiben la
liberacin de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, sean las responsables. El
cuadro en seres humanossuele deberse a una de las tres neurotoxinas proteicas
termolbiles inmunolgicamente diferenciadas, denominadas A, B y E59, que se
producen tras la ge rminacin de las esporas de Clostridium botulinum en alimentos
incorrectamente elaborados. En nios mayores y en adultos, la enfermedad aparece
tras la ingesta de toxina preformada. Los sndromes de botulismo infantil y de
colonizacin intestinal en el adulto se deben a la ingestin de esporas, con la
consiguiente produccin in vivo de toxina. Ambos cuadros duran desde varias
semanas a varios meses. La sospecha clnica es fundamental para el diagnstico
correcto.
i) Diarrea persistente entre la 1.a y la 3.a semana. Existen varios cuadros
diferenciados de diarrea persistente que pueden estar causados por alimentos, como
son los debidos a ciclosporiasis, criptosporidiosis, giardiasis y la diarrea de Brainerd.
Desde mediados de los noventa se han detectado en Estados Unidos brotes de
ciclosporiasis asociados a varios tipos de productos frescos. El perodo de incubacin
dura una semana por trmino medio (entre 2 das y 2 semanas o ms), y el sntoma
ms frecuente es la diarrea acuosa63. Otros sntomas frecuentes son anorexia,
prdida de peso, retortijones, nuseas y dolor muscular. Puede haber vmitos y
febrcula. Sin tratamiento, el cuadro puede durar varias semanas o meses con una
evolucin remitente-recidivante y cansancio prolongado. La diarrea de Brainerd, una
diarrea acuosa crnica bien diferenciada, se describi por primera vez en personas
que haban ingerido leche sin tratar64. Tras un perodo medio de incubacin de 15
das, los afectados desarrollaron una diarrea acuosa aguda con intensa urgencia y
dolores abdominales. La diarrea persisti durantems de un ao en el 75% de los
casos. No ha sido identificado el agente etiolgico. Un brote similar relacionado con
un restaurante y otro con un crucero sugieren que el agua puede actuar como
vehculo del agente65.

7.2 TRATAMIENTO
En la mayora de los casos de toxiinfeccin alimentaria, el tratamiento fundamental
consiste en aplicar medidas de apoyo. Casi todas las enfermedades diarreicas se
pueden tratar mediante rehidratacin oral. Los agentes antiemticos y antiperistlticos
aportan alivio sintomtico, aunque los ltimos estn contraindicados en pacientes con
fiebre elevada, diarrea con sangre o leucocitos fecales, que indican infeccin masiva.
Puede haber casos mortales. Las ms letales de las toxiinfecciones alimentarias son el
botulismo, la listeriosis (que afecta a neonatos y a personas con compromiso

33

inmunitario), la infeccin por V. vulnificus (en aqullos con la funcin heptica alterada),
la intoxicacin paraltica por marisco y la intoxicacin de larga incubacin por setas. Con
otros patgenos puede haber fallecimientos en lactantes o ancianos, o en personas con
compromiso inmunitario, pero tambin porque la dosis es masiva o porque el patgeno
es resistente al tratamiento.
En cualquier cuadro de diarrea ser necesario restituir las prdidas de lquido
gastrointestinales por va oral o parenteral. Pueden emplearse antimicrobianos en el
tratamiento de la shigelosis y del clera, y pueden salvar la vida en la salmonelosis y la
fiebre tifoidea invasoras, pero debern evitarse en la infeccin gastrointestinal no
complicada causada por salmonelas no tifoideas217. La tetraciclina reduce tanto la
duracin clnica del clera como la excrecin de V. cholerae O1. Las infecciones por
Campylobacter resistente a fluoroquinolonas surgieron tras la aprobacin de estos
agentes para su uso en aves de corral; estas infecciones no se modifican si se tratan
con fluoroquinolonas. La eritromicina erradica el estado portador de C. jejuni sensible y
puede acortar la duracin de la enfermedad si se administra de forma precoz. La
infeccin por Cyclospora puede tratarse de eleccin con dosis altas de trimetoprimasulfametoxazol217. La infeccin por triquina puede tratarse con albendazol y tratamiento
de soporte, si bien el frmaco ya no ser muy eficaz cuando las larvas se encapsulen en
el msculo en las etapas avanzadas de la infeccin.
An no se ha establecido el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de la
toxiinfeccin alimentaria causada por V. parahaemolyticus, por E. coli enterotxica
productora de toxina Shiga o enteroinvasiva o por Y. enterocolitica, aunque es probable
que resulte mnimo217. Los pacientes infectados con E. coli O157:H7 debern ser
adecuadamente hidratados y examinados en busca de signos de uremia hemoltica, que
suele precisar transfusin, dilisis renal y cuidados intensivos prolongados219. Los
antimicrobianos carecen de valor en el tratamiento de la toxiinfeccin alimentaria
estafiloccica por C. perfringens o por B. cereus.
Una cepa multirresistente (MR) de Salmonella es cada vez ms frecuente en Estados
Unidos y se ha asociado a una enfermedad ms grave220. Las cepas muy resistentes
complican el tratamiento de cualquier infeccin porque una infeccin inaparente puede
agravarse por la exposicin a un antimicrobiano al que sea resistente221. Una cepa MR
de Salmonella serotipo Typhimurium tipo definitivo 104 (DT 104) ha aparecido en todo el
mundo, y en particular en Europa y en Estados Unidos222. Ms del 90% de todas las DT
104 aisladas fueron resistentes a ampicilina, cloranfenicol, estreptomicina, sulfonamidas
y tetraciclina (tipo R ACSSuT), y el 30% de las cepas tambin mostr resistencia al
trimetoprim y al ciprofloxacino223. Entre 2003 y 2005, el 24% de todas las Salmonella
Typhimurium estudiadas en el National Antimicrobial Resistance Monitoring System
(NARMS) sobre bacterias entricas eran MDR-ACSSuT224.
Ms recientemente, a comienzos de la dcada de 2000 apareci en Estados Unidos una
cepa multirresistente de Salmonella serotipo Newport que se asoci al consumo de

34

carne picada cruda o poco cocinada225. Esta cepa es resistente a

amoxicilina/clavulnico, ampicilina, cefoxitina, cefalotina, cloranfenicol, estreptomicina,
sulfonamidas y tetraciclina, y es menos sensible a ceftriaxona (MR-AmpC). Entre 2003 y
2005, el 16% de todas las Salmonella Newport estudiadas en el NARMS eran MR-AmpC
y hasta el 38% eran MR-AmpC en el nordeste. La aparicin de una cepa resistente de
Salmonella probablemente estuvo relacionada con el uso de antimicrobianos con fines
agrcolas. Esto refuerza la interconexin entre los patgenos propios de los reservorios
animales y los de los humanos, y subraya la necesidad de llevar a cabo un uso prudente
de los antimicrobianos en ambos sectores.
Los pacientes con botulismo presentan varios problemas teraputicos adicionales, que
se detallan en el captulo 245. El personal sanitario que sospeche botulismo en un
paciente deber comunicar de inmediato al servicio de emergencias sanitarias de su
estado, que dispone de atencin telefnica las 24 horas. Desde aqu se pondrn en
contacto con los CDC para realizar una consulta telefnica y, en caso de que est
indicado, proporcionar la antitoxina botulnica.
El tratamiento para los tipos de incubacin corta de intoxicacin por setas es
bsicamente de sostn. Los pacientes que hayan ingerido especies que contengan
cantidades farmacolgicamente activas de muscarina y que manifiesten evidencias de
hiperactividad parasimptica debern tratarse con atropina El tratamiento para las
enfermedades con perodos de incubacin largos incluye catrticos y enemas, a fin de
eliminar la toxina no absorbida, y una serie de medidas de sostn especficas115. Como
la hipoglucemia es frecuente, puede precisarse glucosa i.v.

35

CLOSTRIDIUM

DIFFICILE

08

36

8. CLOSTRIDIUM DIFFICILE
8.1. FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
Clostridium difficile es un bastoncillo gram
negativo, que forma esporas, anaerobio
obligatorio. El nombre del microorganismo refleja
lo difcil de aislar el patgeno en un medio
rutinario.Cuando la flora intestinal se expone a
antibiticos de amplio espectro, C. difficile crece
en exceso y libera dos exotoxinas de peso molecular elevado, las toxinas A y B, que se
unen a las clulas de la pared intestinal y las matan.
8.2. PATOGENIA
La muerte de las clulas colnicas tiene como resultado la formacin de lceras
superficiales, una respuesta aguda exuberante y la formacin de seudomembranas que
se ven con facilidad por medio de la colonoscopia. Las lesiones tempranas son
superficiales, pero conforme progresa la enfermedad y aumentan los niveles de toxina,
la inflamacin se puede extender a travs de todo el grosor del intestino.
Esta enfermedad se desarrolla en 10% de los pacientes hospitalizados por ms de 2
das. La incidencia de la enfermedad es mayor en pacientes de edad avanzada y en
aquellos que tienen enfermedades subyacentes graves o que se han sometido a una
ciruga gastrointestinal.

37

Tambin se ha relacionado una mayor incidencia con los antibiticos de amplio espectro
(clindamicina, ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas estn relacionadas con la mayor
incidencia), la quimioterapia anticancergena (metotrexato, 5-fluorouracilo, doxorrubicina,
ciclosfosfamida), enemas intestinales o estimulantes, alimentaciones enterales y la
proximidad cercana con otro paciente con diarrea por C. difficile. Esta infeccin sr
contagia paciente a paciente a travs del personal hospitalario. Las esporas se pueden
transportar con facilidad en las manos, la ropa y los estetoscopios.

8.3. MANIFESTACIONES CLINICAS

C. difficile provoca un espectro de manifestaciones de enfermedad, desde un estado
asintomtico de portador hasta la colitis fulminante. La gravedad de estos sntomas no
parece estar relacionada con la cantidad de toxinas liberada en heces, pero puede
estarlo con el nmero de receptores de toxinas en el intestino del husped. La forma
ms comn de enfermedad asintomtica es la diarrea sin colitis.
La diarrea suele empezar 5 a 10 das despus de iniciados los antibiticos. Sin embargo,
la diarrea se puede desarrollar hasta 10 semanas despus de completada la terapia
antibitica. La diarrea por lo general es acuosa, consiste en 5 a 15 movimientos
intestinales diarios. El dolor clico, bilateral del cuadrante inferior que disminuye despus

38

de un movimiento intestinal, la fiebre de grados bajos

y la leucocitosis perifrica en sangre leve son
caractersticas comunes.
Los pacientes con colitis tienen los mismos sntomas,
pero no se observan seudomembranas en la
colonoscopia. Estas formas de diarrea inducida por C.
difficile pueden ser difciles de diferenciar clnicamente
de la forma ms comn de diarrea relacionada con
antibiticos, la diarrea osmtica. La falta de fiebre o leucocitos, la ausencia de PMN en
las heces y la mejora por la reduccin de la ingesta oral sugieren la diarrea osmtica.La
colitis fulminante se desarrolla en 2 a 3% de los pacientes infectados con C. difficile.
Esta enfermedad se relaciona con una morbilidad severa y una mortalidad alta. Por lo
general se presenta diarrea; sin embargo, algunos pacientes desarrollan constipacin. El
dolor abdominal suele ser difuso y agudo y puede estar relacionado con sonidos
intestinales hipoactivos, distencin abdominal y reflejo de guardia. Se pueden desarrollar
hallazgos de peritonitis y suelen indicar una perforacin intestinal.
El megacolon toxico es una complicacin temida. La afectacin de todo el grosor de la
pared intestinal lleva a la distencin intestinal y a niveles visibles de aire-liquido en la
TAC abdominal o la radiografa. Con frecuencia se observa una huella digital, lo que
refleja un edema submucoso, que puede parecer una isquemia intestinal. La
sigmoidoscopia se debe llevar a cabo con cuidado bajo estas condiciones debido al alto
riesgo de perforacin. La elevacin marcada de WBC (25 000 a 35 000/mm3) es comn.
El desarrollo de acidosis lctica suele indicar una perforacin intestinal inminente y dao
intestinal irreversible que requiere una intervencin quirrgica inmediata.

8.4. DIAGNOSTICO
El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y puede ser hemopositivo. No se
recomienda el coprocultivo para C. difficile porque resulta difcil y costoso aislar esta
microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos resultados falsos positivos. Los
laboratorios diagnsticos, por lo tanto, se han concentrado en la deteccin de toxinas.
El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la prueba definitiva. El ensayo es
sensible (94 a 100%) y especifico (99%) cuando lo realiza personal experimentado, pero
es costoso y se requieren de 2 a 3 das para realizarlo.
El equipo de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) que detecta las
toxinas A y B se prefiere hoy en da como prueba inicial de exploracin. Es rpido y
menos caro y tiene una especificidad comparable, pero tiene una sensibilidad ms baja
(70 a 90%). Muchos ensayos solo detectan la toxina A y no detectan un pequeo
porcentaje de cepas de C. difficile que solo produce toxina B. en los caso en los que se

39

sospeche fuertemente este diagnstico, se debe confirmar un ensayo ELISA negativo

por medio de un ensayo citotxico.
Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene riesgo de perforacin.
8.5. TRATAMIENTO
Siempre que sea posible, el primer paso debe ser discontinuar el antibitico o
antibiticos agresores. En muchos casos los pacientes se recuperan por completo sin
intervencin posterior. Se prefiere esta aproximacin cuando los sntomas son leves,
debido a que permite que se recolonice el intestino con flora normal competente y evita
la recada. Por el contrario la administracin de Metronidazol o vancomicina se relaciona
con un ndice de recada de 10 a 25%.
Al igual que en otras formas de diarrea, se necesita reemplazar lquidos y electrolitos. Si
estos mediadores no son efectivos o prcticos se debe iniciar la terapia especifica con
metronidazol oral (250 mg cuatro veces al da por 10 das). Los pacientes asintomticos
colonizados con C. difficile no deben ser tratados. La enfermedad recurrente es comn
como consecuencia de esporas residuales en las heces que no se mueren por medio de
los antibiticos. Se debe evitar la vancomicina oral siempre que sea posible debido a un
mayor riesgo de seleccionar enterococos resistentes a la vancomicina. Casi todas las
cepas de C. difficile se mueren con el metronidazol, y se alcanza con facilidad los niveles
bactericidas en el intestino de los pacientes sintomticos.
La vancomicina oral (125mgcuatro veces al da por 10 das) se debe reservar para los
pacientes con una enfermedad grave. El intestino no absorbe la vancomicina y los
niveles de vancomicina alcanzan concentraciones 1000 a3000 veces mayor a la
concentracin inhibitoria mnima para C. difficile. Los ndices de respuesta y los ndices
de recada para la vancomicina oral son comparables a aquellos del metronodazol oral.
En el paciente incapaz de tomar medicamentos orales, se debe administrar
metromidazol intravenoso (500 mg cada 8 horas). El metronidazol intravenoso se
excreta por medio del tracto biliar y se alcanza niveles teraputicos en heces. La
vancomicina intravenosa no alcanza concentraciones intraluminales intestinales y no se
recomienda.
Desde hace poco se dispone de dos medicamentos nuevos. La nitazoxanida oral, 500
mg dos veces al da por 7 a 10 das, muestra ndices de respuesta comparable a los del
metronidazol. El televamer, un polmero aninico de alto peso molecular, se une a las
toxinas A y B de C. difficile sin alterar las dems flora gastrointestinal.
La enfermedad grave puede requerir una extirpacin intestinal; la mortalidad es de 30 a
50%.

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