Mecanismos de accin de la psicoterapia dinmica breve

Bartolom Freire Arteta

Vengo trabajando durante aos en un centro comunitario de salud mental donde utilizamos
con frecuencia la psicoterapia dinmica breve, o de objetivos limitados, como respuesta a
la demanda teraputica de ciertos pacientes y a la necesidad asistencial de atender a una
poblacin numerosa.
En este trabajo voy a hablar de los factores que promueven este tipo de proceso
teraputico con base en el modelo psicoanaltico, y que cuenta con unos recursos tcnicos y
con alcanzar unos objetivos que se derivan de las caractersticas de su encuadre (1). Con
ello me propongo transmitir mi experiencia de que se trata de una terapia eficaz y
eficiente.
La psicoterapia breve aprovecha la ventaja de actuar sobre un punto de urgencia del
conflicto (2). Partiendo del motivo de la consulta y de sus factores desencadenantes, y
desde las primeras entrevistas, se identifica de manera consensuada con el paciente un
rea activa y actual de su problemtica en la que va a focalizarse toda la actividad
exploradora (3). El objetivo es la movilizacin del conflicto intrapsquico e interpersonal (4,
5) que da origen a la clnica focal para, con la ayuda de tcnicas expresivo-exploradoras
(6), aumentar la conciencia del paciente respecto a los contenidos del mismo y poder as
reorganizar sus significados y hacerlos ms congruentes con su realidad presente (7, 8).
Como ilustracin, voy a hacer una breve presentacin del caso de una mujer divorciada de
cincuenta y tantos aos que se encontraba incapacitada para llevar adelante su tarea
profesional despus de una crisis de llanto incontrolable ocurrida haca un mes en su lugar
de trabajo. La paciente presentaba desde haca un ao una sintomatologa ansiosodepresiva, con un importante contenido hipocondraco y asociada a diversos factores
estresantes, que empeor con la frustracin de la promocin laboral que esperaba. Al ser
postergada ante otra compaera acudi a hablar con su jefe, quien, aparentemente, la
convenci de los motivos que haban guiado su proceder. Pero posteriormente reaccion de
la forma descrita.
Las circunstancias expuestas reproducen una situacin clara de exclusin que, podemos
suponer, reactiv experiencias de triangulacin anteriores y dispar la estrategia defensiva,
de tipo obsesivo, que la paciente haba desarrollado para su manejo.
Dado que se senta insatisfecha con su respuesta a la decisin del jefe, convinimos en
tratar de entender las fuerzas internas que la haban llevado a responder as, con el
objetivo ltimo de que encontrara una alternativa con la que se viera ms identificada.
El foco dinmico incluye siempre una pauta de transaccin interpersonal maladaptativa
identificable a lo largo de la vida del paciente (9). Es una interaccin estereotipada, en gran
medida no consciente, que forma parte de lo que K. Horney llam crculos viciosos y que
est al servicio de verificar las nociones mal adaptativas acerca de s mismo y de los otros
y de validar y reforzar las conductas problemticas (8).
La respuesta escasamente autoafirmativa de mi paciente me pareci condicionada por la
necesidad de defenderse de la emergencia de sus deseos frustrados y la posible hostilidad
asociada, ante el temor a que stos pusieran en peligro la relacin con su jefe.

Distancindose de sus aspiraciones y de sus sentimientos, mantuvo su unin

identificndose con l y con una imagen desprendida de s misma que reforzaba un
precario equilibrio narcisista.
Pude detectar que la paciente, que deca no haberse sentido aceptada por sus padres en su
doble condicin de hermana menor y mujer, mantena un ideal de autosuficiencia y tenda a
negar la necesidad de reconocimiento exterior como forma de protegerse frente a
situaciones de rivalidad o desengaos afectivos. De hecho, despus de un corto y
conflictivo matrimonio slo se haba relacionado, espordicamente, con hombres ms
jvenes que ella, volcndose en su profesin y el cuidado de sus hijos.
Se senta avergonzada de haber reaccionado de una manera tan emocional, que, sin
embargo, le sirvi para conectar con el dao que haba experimentado. Reconoci sentirse
muy vulnerable y con la preocupacin frecuente de poder morirse sin haber conseguido
nada en la vida.
El psicoterapeuta breve desarrolla un modelo de trabajo sobre temas interpersonales
implicados en la conflictiva focal (10) y lo utiliza como gua para sus intervenciones, as
como para anticipar las posibles reacciones transferenciales y planificar su manejo.
Consider necesario explorar con la paciente los miedos y prohibiciones que la alejaban de
su mundo emocional y los mtodos que utilizaba para lograrlo en el terreno interpersonal.
Mi hiptesis era que necesitaba aislar sus emociones para frenar sus propias demandas y
asegurar su aceptacin e independencia frente al otro. Poda percibir debajo de su
reconocimiento explcito de la necesidad de ayuda una dificultad para depender y la
hostilidad y el control que se manifestaban en una actitud desvalorizante de desapego, que
tambin interpret como un manejo de vivencias de rechazo convirtiendo lo pasivo en
activo.
Este patrn apareci rpidamente expresado en la relacin teraputica y pudo ser
investigado cuando se opuso a seguir una pauta farmacolgica que le prescrib
argumentando que sus facultades psquicas seran mermadas, o cuando, en una maniobra
de desplazamiento, distanci nuestra segunda entrevista para realizar actividades
destinadas a auxiliar a personas con graves carencias.
Al situar y definir el problema a tratar, as como los objetivos buscados, los pacientes
encuentran en este encuadre un marco de referencia preciso, tanto afectiva como
cognitivamente, en el que poder experimentar y aprender acerca de si mismos (11, 12).
Creo necesario precisar que estoy hablando de un trabajo psicoteraputico con pacientes
de una fortaleza yoica suficiente como para poder aliarse con los propsitos introspectivos
de su terapeuta, tolerar la ansiedad y la separacin y mirarse a s mismos (13, 14, 15).
Es precisamente la alianza teraputica (14, 16), ese vnculo con la parte sana del yo del
paciente, un factor esencial para estimular y sostener el inters de ste en profundizar en
la exploracin de los constituyentes del conflicto y de las reacciones transferenciales (5,
17).
El terapeuta establece, desde su posicin relativamente neutral y emptica, una relacin
objetal nica y diferente con su paciente que constituye la base de un proceso de
aprendizaje. Se ha sealado el impacto de la identificacin con el terapeuta como modelo
(18), en cuanto figura benevolente de autoridad (8), o para la adquisicin de su funcin

imparcial de anlisis y resignificacin, lo que Kohut llam internalizacin transmutante

(19). Pero sobre todo se ha subrayado (20, 21) y comprobado empricamente (22) la gran
influencia de la asimilacin de las transacciones entre paciente y terapeuta durante el
tratamiento y su capacidad de impulsar el desarrollo progresivo de actitudes, valores y
conductas correctoras (23).
El psicoterapeuta breve es ms activo y directivo, y por lo tanto menos neutral (24), que
cuando trabaja con modalidades de psicoterapia prolongada. Utiliza el apoyo flexiblemente
(25), as como tcnicas conductistas y cognitivas tratando de, respectivamente, alterar
ciertas conductas del paciente y cmo ste piensa sobre sus problemas o los mtodos que
utiliza para resolverlos.
Sin embargo, el uso de estas intervenciones est supeditado a la capacidad de lograr el
propsito bsico de ayudar a los pacientes a desarrollar un nivel mayor y ms claridad y
diferenciacin en su autoconocimiento (25, 26).
Al no asociar libremente, stos no relajan tanto el control sobre sus procesos mentales, lo
que dificulta el acceso a niveles inconscientes del conflicto y de la organizacin psquica. La
corta duracin del tratamiento (11, 27) y la menor regresin tambin limitan el grado de
insight alcanzado, que suele ser ms dinmico que gentico (27, 28, 29, 30) pero que va
ms all de la pura explicacin intelectual (21).
Con el fin de promover el insight el terapeuta utiliza diferentes instrumentos, como por
ejemplo la clarificacin, al establecer la relacin causa-efecto entre comportamientos del
paciente y reacciones de los otros que le causan sufrimiento, o la secuencia habitual de un
tipo suyo de respuestas. Tambin la confrontacin sirve para sealar sentimientos que el
paciente se esfuerza en anular, actitudes suyas que tiende a minimizar, etc.
El mayor conocimiento de s mismo que favorecen estas intervenciones no es suficiente
para alterar respuestas automticas y muy arraigadas. Aun as, conocer mejor su estilo
defensivo habitual (4), sus afectos y vulnerabilidades (31), o poder relacionar los
incrementos sintomticos, de ansiedad, o la aparicin de determinadas conductas con los
hechos que los desencadenan y las vivencias internas que stos generan, colocan al
paciente en una posicin distinta frente a su conflicto, lo que favorece la profundizacin en
el rea focal y la motivacin para el cambio.
Como consecuencia de este proceso de expansin del yo, el paciente puede tambin
realizar esfuerzos volitivos para modificar determinadas respuestas, como por ejemplo
expresar sus afectos ms directamente o retrasar la accin para reflexionar acerca de sus
consecuencias. Estos cambios no erradican actitudes irracionales y fijas, sino que ms
bien desarrollan contraactitudes ms racionales y predominantes (32), que pueden tener
un impacto significativo sobre las consecuencias de sus pautas interpersonales habituales.
Adems de aportar informacin, el terapeuta tiene que hacer un trabajo paralelo con las
resistencias. Las defensas caracteriales se ponen en juego, como hemos visto, desde las
primeras entrevistas. Son reconocidas como maneras rgidas de relacionarse (8),
patrones de expectativa (19) o una actitud constante (33), medidas de seguridad que
se van a oponer al esfuerzo investigador del terapeuta. ste tiene que utilizar toda su
habilidad para combinar el sealamiento e interpretacin activos de las maniobras
defensivas que van apareciendo (34) con medidas de reforzamiento de la realidad y de
apoyo.

La labor interpretativa de algunas manifestaciones impulsivas y deseos y de la ansiedad y

temores asociados (35, 36), en la medida en que resultan accesibles, tambin ser
facilitada por la actitud colaboradora y emptica del terapeuta.
ste es para su paciente ms un objeto nuevo que cuando realiza tratamientos a largo
plazo, pese a ello no deja de funcionar como una pantalla para la proyeccin (37). Todas
las incidencias de la relacin paciente terapeuta, muchas veces inducidas por hechos
inesperados e impredecibles, son las manifestaciones de las pautas de interaccin del
paciente ms accesibles y teraputicamente utilizables. Deben de ser exploradas e
interpretadas cuando interfieren con el progreso teraputico (38) y cuando reproducen la
conflictiva focal. De hecho, es de comn acuerdo (32, 39) que cuanto ms puede ser
reactivada sta en la transferencia, ms posibilidades de xito tiene el tratamiento.
En general, las interpretaciones transferenciales son del tipo ascendente descrito por
Werman (40), en las que se conectan conductas, ideas y afectos en la transferencia con
aspectos similares en los conflictos interpersonales cotidianos en la vida del paciente (41).
Sin embargo, no es infrecuente que el impacto emocional del aqu y ahora reactualice
fragmentos de relaciones pasadas que pueden as ser exploradas y revisadas (42).
Aparecen conceptos preestablecidos acerca de s mismos y de su posicin en las
relaciones que determinan la forma en que [los pacientes] procesan la informacin que
reciben y el significado que atribuyen a sus experiencias (10).
Por ejemplo, resulta corriente que los pacientes verbalicen opiniones acerca del terapeuta y
de la forma que ste les juzga que corresponden a la proyeccin de aspectos de su superyo externalizando as sus relaciones con objetos internos (9).
La paciente que les estoy presentando me plante complacida en un momento dado su
decisin de terminar el periodo de baja laboral para reincorporarse nuevamente a su
trabajo. Mi cuestionamiento, desde una perspectiva transferencial, le permiti acercarse a
su lucha por amoldarse a un cdigo austero intentando contentar a una figura sdica de
autoridad, representada por su terapeuta, que le exiga renunciar a la autosatisfaccin y a
la demanda afirmativa a cambio de proteccin y apoyo. Este camino introspectivo le llev a
ponerse en contacto con vivencias muy dolorosas relacionadas con una experiencia infantil
temprana en que por varios aos fue apartada de su familia, confirmando su sensacin de
rechazo y la tendencia a conformarse superficialmente con lo que reciba para asegurarse la
aceptacin y prevenir el temido abandono.
De acuerdo con los resultados de algunos trabajos experimentales, las interpretaciones
transferenciales deben de ser manejadas con cuidado en psicoterapia breve, teniendo en
cuenta el nivel de relaciones objetales y la estructura defensiva del paciente (14, 44), ya
que tambin pueden aumentar las resistencias (45, 46).
Para asegurar la internalizacin de los logros adquiridos, el paciente debe de poder
experimentar la terminacin y separacin del terapeuta y elaborarla con un cierto grado de
resolucin. Esta ltima fase ofrece, en palabras de Mann (11) una nueva oportunidad de
elaboracin del conflicto central y contribuye a la diferenciacin y fortalecimiento del
paciente en relacin al terapeuta en cuanto figura transferencial y, por lo tanto, respecto a
figuras del pasado.
Segn el conflicto aparece movilizado en diferentes contextos, incluido el contenido
manifiesto de los sueos, el paciente utiliza, con la ayuda de su terapeuta, su juicio de la
realidad y capacidad de sntesis para asimilar contenidos hasta entonces excluidos de la

conciencia. El conflicto derivado, puede adems resolverse sin que lo haga el nuclear, dada
su relativa autonoma respecto de ste (47).
La elaboracin tambin es parcial en psicoterapia breve y el paciente es estimulado a
continuar el proceso de autoobservacin y elaboracin entre sesiones y una vez finalizado
el tratamiento. Los cambios parciales tienen un carcter acumulativo (5) y el trabajo
elaborativo contina despus de la terapia como lo demuestran investigaciones que
comprobaron cmo el nivel de insight en una entrevista posteraputica era superior al
medido al final del tratamiento (13) y estaba asociado con un cambio dinmico general
cuatro aos despus de su conclusin (48).
Como resultados de una psicoterapia breve exitosa el paciente aumenta su funcin
autoobservadora y su tolerancia a afectos displacenteros (5), dando lugar a modificaciones
en sus estrategias defensivas (11, 30), a un alivio sintomtico (4, 16) y a una adaptacin
ms satisfactoria (49).
Esta eficacia ha sido constatada en trabajos cuantitativos (50, 51) que demostraron que la
psicoterapia dinmica breve es tan til como cualquier otra modalidad psicoterapetica.
Mi paciente lleg a comprender mejor que su aislamiento y control afectivos tenan una
funcin defensiva ante aspectos de s misma, como su dependencia y rivalidad, que tenda
a no reconocer y aceptar y que como antdotos a sus miedos en las relaciones
interpersonales slo funcionaban en la fantasa y con un elevado coste personal.
Desde esa postura pudo negociar consigo misma y con su jefe un compromiso laboral que
le permitiera desarrollar ms libremente sus intereses profesionales y disponer de tiempo
para gratificar otras aspiraciones.

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