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3? edicin
D. MARCELLI
J. DE AJURIAGUERRA
MASSON
PSICOPATOLOGA
DEL NINO
D. Marcelli
Professeur de Psychatrie
de l'Enfant et de l'Adolescent
J. de Ajuriaguerrat
3." edicin
m MASSON
lted
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MASSON, S ..A.
Trnvessera de G:r acia, 17-2 1 - 08021 Ban..""e-Jona (Espaa)
Telfon o: (34) 93 :Z4l 88 00
\VWW.Jl)llSSO.IJ.es
MASSON, S.A.
21. rue Cao lle Desmoulins - 92789 I ssy-les-Moulioeaux Ced.e x 9 - Pars (Francia)
\"'-v'W.masson Jr
www..massonlt
A1.ASSON DOYMA Mflx:rco, S..'\.
SaJlf.a11der, 93 - Colonia Insurgentes Mixcoac - 03920 M.x:ico DP (Mxico)
Traduccin
1.
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Introduccin
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En esta introduccin. ojearemos sucintam.e nte las principales conceptualizaciones te.6 ricas sobre las qu.e reposa el ejercicio de la paidopsquiatra, sin pretender e.o. absoluto una revisin completa ni exhausti-
va.
Transcunidos los aos cincu.e nta, se constata u.n a considerable extensin y multiplicacin de las referencias tericas concernientes a la
psiquiatra infantil, lo cual ha conducido, e.n ocasiones, a un autntico
mosaico conceptu.al en el que el nefito encuentra, a duras penas, su
camio.o . A las aportacion.e s tericas tradicionales del psicoanlisis y de
la psicologa del aprendizaje se han afi.adido, entre otras, las teoras de
la epistemologa gentica, las teoras etolgicas, las teoras de sistemas y de la comunicaci.n y, por supuesto, los ltimos desctlbrimientos de la neuroanatoma y sobre todo de la neurofisiologa. No es fcil
dar una vis'in global de estos diversos trabajos, puesto que su punto
de vista no es el mismo. Com.o observa J. Const.an:t: No es la misrna la
11isi61i del nio que tienen Freud, Piaget, Wallon y tn.uchos otros. No son
los 'nfismos los hechos que ellos ven ii los corrtportamie1ftos que descn..
ben. La m:mzera como estudian. a su objeta y el mtodo y la re:{erenca
terica empleados dan a diclio objeto una significacn diferente eri
todos los casos y, en algunos, incll.iSO contr<~puesta.
No es pues posible, ni siempre deseable, proponer una sntesis o
elaborar un cuadro cronolgico de.1 desarrollo que incluyera todos los
datos acumulados, s.egn distintos puntos de vista. Adems, la 1naduraci. n del nifto es un p.roceso permanente y continuo. Todos los autores que han abordado su estudio han dividid.o dicho proceso en fases,
estadas, posiciones, puntos n.o dales, organizaciones, perodos crticos, crisis, etc., tratand.o de introducir clasificac in y jerarqua en el
de.sarro.llo . 0sterrieth, p.art.iendo del anlisis de los trabajos de numerosos autores, ha sealado .la existencia d.e 61 period.o s cronolgicos
entre los O y los 24 aos (o sea, Un nuevo perodo cada 4-5 me.ses
como promedio!), Esto indica hasta qu punto es complejo el estudio
del desarrollo del ni.o en el momento en que se s upera la simple obse:rvaci.n conductual macroscpica (edad de s.e ntarse, de sostenerse
en pie, de andar, control de esfnteres, etc.), debindose tener presente
el contexto terico propio del autor.
En.t re las diversas corrientes tericas, aislaremos simplemente las
q,u e nos parezcan ms esenciales en la paidopsiquiatra, Esta decisin
contiene, ciertamente, una cierta dosis de arbitrariedad y de artificio,
pero es inevitable en orden a lograr la necesaria concisin de esta pri~
mera parte. Hemos excluido todo el co.n junto referido a la maduracin
neurofisolgica perlnat:al: m aduracin de la electrognesis cerebral
(v. los est udios de Dreyfus-Brisac y cols. sobre los EEG de los recin
n.aci.d.os y prematuros); maduracin neurolgica (de la cual son testimonio los reflejos neurolgicos arcaicos: reflejo de Moro, reflejo de
pr ensin, reflejo de los puntos cardinale.s , marcha automtica, etc .);
maduracin hio16gica (en pa.r ti.c ular la rpida. evoluc.n de la madura
cin .heptica). El conjunto de estos procesos madurativos n.o s instnl-
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Introduccin
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ndice de captulos
Parte I
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@ Lo normal y lo patolgico
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3.
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Parte JI
i.
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VIII
fndlce de captulos
Indice de capftulos
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11 S
IX
11. Clnica de las conductas heteroagresivas .. ....... ... ......... .... 224
ID. Clnica de las conductas autoagresivas ............... .. ............. 227
f .
13. Psicopatologfa d e la diferencia entre sexos y de las con ductas sexuales .. ............. ....... .......... ..................... ....... ............
l. Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad .................... ...
11. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas de la diferenciacin
sexual ....................................................................................
ID. Bases psicolgicas y sociolgicas de la diferencia entre
sexos .............. .............................................................. ........
IV. Sexualidad del nifio y sus avatares ........... .. .......................
V. Intromisin de los adultos en la sexualidad infantil:
abuso sexual ......... ... ................ ................ ............. .. ..............
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Parte JI/
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tJ;) Enuresis .............................................................................. 150
ID. Encopresis ..... ................................. ..... ............................. .. 155
IV. Constipacin psicgena y megacolon funcional .............. 159
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15. Epilepsia del nio ......... .... .... ........... .. ............... ....... .... ...........
l. Definicin, generalidades, epidemiologa .. .......................
II. Estudio clnico ...................................................................
ID. Abordaje psicopatolgico ................................ ..................
IV 'Ii"atamiento ........................................................................
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\ _t 8.
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ndice de capftuJos
ndice de capftulos
Il.
Prematuridad
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XI
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Parte V
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TERAPUTICA
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Introduccin
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.......... ..............................
.. ............................. .........
El problema de la predictividad
Prepsicosis del nifio
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Organizaciones disarmnicas .................................................
Patologfa caracterial ........................ ........... .. ............. ..............
Trastornos por dficit de atencin ..... ....................................
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Prevencin
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Accin teraputica
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ParteN
EL NIO
EN SU AMBIENTE
21. Introduccin
I.
U.
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Estudio clnico
24.
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El nio emigrante
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Datos demogrficos .... . .
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Biculturalismo y bilinguismo . ...... .... ... .. ..... . ............ .. ..
ID. Patologa del nio emigrante .... ......... ............ ...................
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JI.
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Parte 1
BASES TERICAS
Y GENERALIDADES
1
Principales fuentes tericas
de la paidopsicquiatra clnica
A. PROBLEMA DE LA MADURACIN
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perodo perinatal explica la variabilidad. dia.c rnica. de los signos neurolgicos y la dificultad de aislar grupos semolgicos que respondan
a una visin sincrnica.
Dicha maduracin neurofisiolgica va unida a la .m aduracin progresiva de las conductas humanas, pero mediante una co,rrelacin
cuya naturaleza conviene precisar. Bl gran peligro estriba en conside~
rar el funcionamiento como fruto de unos sistemas neurolgicos simplemente yuxtapuestos. En la. evolucin de las funciones y las conductas, es preciso estudiar:
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l . Aquello que existe en un cierto perodo de la evolucin y las modificaciones c.ro.n.olgcas que consiguientemente se producen.
2. Aquello qu.e existe, desaparece y rea;p arece en secuencias ms o
menos prolongadas.
3. Aquello que evoluciona en el sentido de una progresin funcio.nal sucesiva y que se elabora hasta adoptar u.n a forma ms o roen.os
definitiva a partir de la c ual el proceso se modifica, bie:n perfilndose,
bien mediante modificaciones secuenciales de funciones.
En el proceso de maduracin con.c erniente al dt.-sarrollo morfol.gco y fisiolgico del hombre. h.a sta el momento en que llega al estado
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l . Hiperactividad locomotriz.
2. Comportamiento de hipoexploracin.
3. Desaparicin de la reaccin de vigilancia atentiva.
4. Desaparicin de la conducta de almacenamiento.
Se trata de un sndrome permanente que asocia una conducta de
hiperactividad motriz con hipoexploracin; el animal es incapaz de un
comportamiento significativo (particularmente entre los roedores: al~
macenan su comida); es asimismo incapaz de inhibir o de encauzar su
motricidad. Dicho sndrome conduce a la muerte del animal.
El sistema regulador de Ja actividad motriz parece ligado a la actividad dopaminrgica (recordemos que los neurolpticos bloquean. los
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condicionamiento operante.
Se sita a un ratn en u na caja en la cual se halla una pequea pa.lanca, cuya :maniobra prod,u ce e.l suministro de a1im.e nto. Despus de
una fuse de exploracin, la ra:t a acaba, por azar, .a poyndose en la palanca. Se observar a continuacin qt1e, progresivamente, el animal li-
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mitar sus movimientos a dicha actividad. Se obtienen iguales resu ltados en un laberinto, en el centro del cual se ha situado la comJda; el
animal alcanza el objetivo ca.d a vez m. s rpida.m ente. Dicho tipo de
condicionamiento ser tanto ms rpido cuanto mayor sea la motivacin y ms gratificante sea la recom.pensa.
Al contrario del condicionamiento respondien te, el con<lic:ionamiento operante est bajo la v<>luntad del animal; se trata de un autntico programa de realizacin. La conducta se organiza lentamente,
mediante ensayo y error, para alcanzar un objetivo; mediante su comportamiento el animal modifica la naturaleza de su e13:torno. Para
Skinner, el conjunto del comportami.ento humano y del aprendizaje
del nio puede entenderse en trminos de condicionamiento operante.
Ms tarde, Wolpe aplicar directamente dichas teoras a la cond.u cta
humana, iniciando las primeras tentativas d e terapia conductttal
(v. pg.. 526).
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meses). Para Vigotsky, el apuntar tiene un papel esencial en el desarrollo del lenguaje infantil y se halla en la base de todas las formas superiores de desarrollo psicolgico. Primitivamente, dicho gesto sera un
ensayo infructuoso para intentar alcanzar un objeto hacia el cual el
nio se halla enteramente dirigido. De dicho gesto surgir una nueva
significacin cuando el nio no pueda atrapar et objeto por hallarse
demasiado lejos: su man.o quedar en e1 are, con los dedos prosiguen.do en su tentativa de prensi.n. Al principio, dicho gesto es puramente
motor; No obstante, un e5labn intermediario proveniente de la experiencia lo transformar: Ja madre da al nio el objeto hacia el cual l
tiende la mano. Pronto el nio dirige su ndice hacia el objeto, sin bsqueda alguna d.e prensin: el gesto se ha convertido en un gesto para
el otro, es decir, ahora no slo concierne a un objeto sino a una persona. El m.o vimiento sealar con un dedo se ha convertido en un
medio de comunicacin.
Para Vigotsky dicha secuencia muestra la importancia de la socializacin; el gesto propio del nio, puramente motor al principio, adquiere sentido m.e diante la intervenc6.n social externa. El desarrollo
psfquico aparece ante todo como exponente de categoras lntermentales (o sea, engendradas por las relaciones entre 1ndividuos) antes
de organizarse en categorlas intramentales. (Hay que sealar qu.e el
gesto de apuntar con el dedo ha sido estudiado de .inmediato por
numerosos autores - Werner y Ka.plan, Bruner-, pero Vigotsky. sin
haber sido el primero en describirlo, es quien le ha conferido toda su
importancia.)
Ms adelante, Leontiev, discpulo de Vigotsky, llamar parmetros de acciones a los factores conducentes a la interiorizacin y a la
simbolizac16n progres;iva de los comportamientos motores (generalizacin del acto, reduccin del acto, asim.ilacin y grado de interiorizacin).
En conjunto, dichos trabajos son bastante parecidos a las teoras
piagetianas, aun cuando el paso del acto motor al acto simblico sea,
en el caso de estos ltimos autores de la escuela rusa, suscitado esencialmente por un aporte externo que no responde a una estructura interna, lo cual les diferencia de los autores piagetianos.
C. ETOLOGIA Y SUS APLICACIONES: J. BOWLBY
La etologa estudia al animal e.n su ambiente natural, y no en el labo,ratorio como hacen los con.d uctistas y neocon.d uctistas. Se podra
decir que en etologa el animal plantea un problema al hombre, mientras que e.n la experimentacin pavloviana el hombre plantea un problema al animal. Los fundadores de la etologa son K. Lorenz y N. 'finbergen, pero han sdo las experiencias de Har]o,v (1958) sobre los
monos Rhesus y los trabajos paralelos de Bowlby con el beb humano
lo qu.e ha permitido a la etologa ampliar su campo de aplicacin al
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2. Trabaj.os de J. Bowlby
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Desde 1958 Bowlby se dedic a refutar la teora del apoyo o anacli~ sis de la pulsin libidinal medi ante la satisfaccin oral (teora. de
g Freud) para reconsiderar, a la luz de.Jos trabajos de la etolog{a, la nocn cin de vtnc.u lacin con la madre. Sealemos que anterio.n uente exis~ tfa ya e.o la escuela hngara de psicoanlisis (P. Hennann) la teora de
e la vinculacin primaria. Bowlby considera que la vincu]aci6n del
Copyrigf1ted maten al
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beb con la madre y de la madre con el beb es el resultado de un cierto .n mero d~ sistemas de condu.cta caractersticos de la especie. Dich.o s sistemas se organizan alred.e d.o r de la madre. Originarlam.e nte,
Bowlby describi cinco sistemas con.ductuales: succionar-aganarseseguir~llorar-$onre1~ Estos cinco m6dulos comportamentales definen
la conducta ~e vincula.c in. Esta conducta es primaria y tiene com-0
nico objetivo, segnn Bowlby (1969), mante.n er al nio pr6xin10 a Ja
.m adre (o a. l~ madre cercana al nifio, puesto que algunos comportamien;tos son de seguim'iento, pero otros implican llamada: llorar-sonrer).
Este enfo,que refuta especficamente la nocin fundamental en Ja
teora freudiana del estabJec.imi.ento de la relacin con el objeto libidi
nal, basada
la satisfaccin de la neces1dad oral. Ello ha dado origen
a numerosas.controversias entre los psiclogos co.n ductistas o de formacin etolqgica y los psicoa:nalists. Sobre este tema puede leerse
una interesante confrontacin (en: L'attachemerrt, Delachaux y Niestl,
ed,, 1974) en'1'e puntos de vista muy diferente.s.
En..el dominio psicopatolgico, Bowlby ha descrito, inspirndose
parcialmente en los trabajos de Harlow, las reacciones de los bebs
a.nte Ja separacin materna. Observando nifios de 13 a 32 ro.eses ha
aislad.o una serie de tres grandes fases (v. la descripcin, p.g. 361)
com.o c-0nsecuencia de la desapa1ici6.n de la madre:
en
1. Fase de protesta.
2. Fase de desespero.
3. Fase de desvinculacin.
Para Bo\\'.lby, esta respuesta ante la separa.c in constituye el funda.n1ento d.e las reaccion.e:s de miedo y de ansiedad en el hombre. En los
nios que han sufrido ya separaciones o que han sido amenazados con
ellas, tambin. describeil la conduc.t a de vinculacin ansiosa.
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La teora de la comunicacin ha sido elaborada inicialmente por
o los psiquiatras de la universidad de Palo Alto, en California, muy im-
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1. Es imposible para un ind:i.vidu.o situado en interaccin no comunicarse. Rehusar comu.nicarse no es ms que una forma especfica de
comunicacin.
2. Toda comunicacin. tiene dos aspectos: el con~tenido de la comunicacin y e.1 tipo de relaci.o establecida entre los dos protagon.i stas.
Esto define el nive l explcito de comunicacin y el nivd implcito.
.Pasar del nivel explcito al nivel implcito supone la capacidad de comunicar sobre la comunicacin. Es Ja metacomunicacin.
3. La naturalecza. de la relacin entre dos interlocutores depende
para. cada uno de ellos de la puntuacin de las secuencias de comunicacin.
4. Se dan dos m.o dos heterogneos de comunicacin. La comunicacin digital (el lenguaje mismo) y la comunicacin analgica (todo
lo que est. alreded.o r del lenguaje: ent.onacin, mmica, postura).
5. Las inteta_c ciones son de naturale.z a simtrica (te.n dencia a la
igualdad y a la .minimizacin de la diferencia) o de naturaleza co~le
mentaria (tendencia a la. maximalizacin de dicha diferencia y a su
utilizacin en la comunicacin.).
A partir de estas bases tericas, Bateson y despus Jac.k son y cols.
ba.n p.r opuesto un modelo de comprensi.n espec.1:fico de las familias
en. las que .haya un enfermo mental, generalmente un esquizofrnico.
R~mitimos al lector a la parte teraputica (v. pg. 522).
Las teoras sistmicas representan la aplicacin a un gru,po especfico de los principios de la comunicacin. La familia constituye el
modelo de un si.stem.a que, como tal, se caracteri.za por dos tendencias
contradictorias:
1. Ten.denci.a homeo.sttica.
2. Necesidad de cambio, e n particular cuando uno de los .m ie.m hros cambia.
A-+B -+C
Flg. 1 1.
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Nos hemos referido b1'evemente a estas teoras e:n razn de su d1fusin actual y no porque tomen en consideracin el punto de vista
del desarrollo (su tendenciain.cluso es totalmente opuesta, puesto que,
al evaluar la te.rapia sistmica, uno tiene la impresin de que la naturaleza d.e las interacciones es rigurosamente la misma a cu,alquier
edad, tanto si se trata de un ni.o de 5 aiios como de un adolescen.t e de
17 a.os). Junto con las terapias comport:amentales, las terapias centradas en la comuni.ca.c in o el sistema (terapia sistmica) quieren
oponerse de forma polmica a las terapias centradas en la organzaci6n psquica interna.
Sera deseable que unas confrontaciones entre los diversos tericos menos apasionadas pudieran determinar los campos de actividad
ms pertinentes. Esto es ms o menos lo que hem.os inte.n tad.o hacer
o en Ia ltima parte de esta obra.
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A. DESARROLLO COGNITIVO SEGN PIAGET
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Paralelamente a sus investigaciones epistemolgicas, Piaget ha
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St.-gn Piaget, la finalida.d pretendida es la adaptacin del individuo a su am.b iente: La adaptacin. es una caracterstica de todo ser viviente: la inteli gencia humana es comprendida como la forma de
adaptacin ms refinada, la cual, gracias a una serie de adaptaciones
sucesivas, permite alcanzar el equilibrio de las regulaciones entre el
sujeto y el m edio.
Intervienen dos series de factores, ad.e ms de la maduracin neurol.g ica. Por un lado, cuenta el papel del ejercicio y de la experiencia
adquirida a travs de la accin efectuada sobre los objetos. Por otro,
las inte:raccion.e s y transmisiones sociales. Estos factores, nacidos el.e
tres planos distintos, coinciden en una con!>'truccin progresiva de
manera .que cada innovacin slo es posible en funcin de la precedetite.. Esta construcci6n t iene por objetivo alcanzar un estado de equilibrio que Piaget desc1ibe como una autorregulac-in, es decir, una serie
de aom:pensaciones activas del .sujeto en r.espuesta. a las perturbaciones
exteriores y una. regulacin a la vez re:troactiva y antic11atiora; constituyendo un sistema permanente <1.e ta../ compensacin.
Dos c.o nceptos permiten comprender este proceso de adaptacin y,
despus, de eqi1lib.racl6n : la asimilacin. y la acomo dacin.
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Piaget subdivde este perodo preverhal en seis estadios: aj ejercicio reflejo: 0-1 m es; b) primeros hbitos: 1-4 meses; e) adaptaciones
sensitivomotoras intencionales: 4-8/9 meses; d) coordinacin de los esquemas secundarios y aplicacin a las nuevas situaciones: 9-11/12
meses; e) reaccin circular terciaria y descubrimiento de nuevas p.osibili da.d es mediante la. experimentacin activa: 11/12 meses-18 meses,
y f) invencn d.e nuevas posibilidades por combinacin m.e ntal: 18-24
m eses. El esquema de accin representa el equivalente funcional ,d e
las operaciones lgicas del pensamiento. Un e:squema de accin es
aquel que es transportable, generalizable o diferenciable de una situacin a la siguiente; dicho en otras palabrt:ts, aquello q1.1e hay de comt.n
en las diversas repeticiones o aplicaciones de una misma accin (biologa y conocimiento). Ejemplos de esq11ema de accin: un esquema de
balancear un objeto suspendido, de tirar d_e un vehculo, de apuntar a
un objetivo; o, todava ms complejo, esquema de reunn (todo aquello que une); esquema de orden (cualquier conducta de clasificacin).
Estos esquemas de accion.es motoras represen.t an u.n idades elementales de comportamiento, no ligadas directamente a los <>bjetos. Pero
estos esquemas de a.c cin permiten. la asimilacin progresiva de nuevos objetos, a la vez qi1e est os ltimos, por acomodacin, provocan la
aparicin de nuevos esquemas. Las conductas significativas e intencionales se organizan, pro.gresivamente., por medio de la experiencia y
el ejercicio sensitivomoto.r. As mismo, a partir de la e.x periencia ro.o to~ ra se construye una representacin mental del objeto.
e:
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o
~
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z
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Este pe1iodo se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia representativa; cada objeto es representado, es dec~ cocrespon<le
a una imagen mental que permitir evocar el objeto en. su ausencia. El
nio es conducido hacia el desarrollo de su. funcin simblica (o semitica): el lenguaje, la imit acin diferida., la imagen mental, el di.bujo, el juego simblico. Piagcet llama funcin simblica a la capacidad
de evocar los objetos o las situaciones no percibid.as actualmente, utilizando signos o slmbolos. Esta funcin simblica. se desar.r olla e.n tre
los 3 y 7 aiios por imitacin bajo la forma de actividades ldicas: el
nio reproduce en el juego las situaciones qtte le han sorprendid.o , interesado o inquietado. El lengttaje acompaa al juego y permite as la
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Este periodo seala un gran progreso en la socializacin y objetivacin del pensamiento. El nio es capaz de descen:tracin y no est
limitad,o nicamente a su punto de vista, puede coordinar dlstntos
puntos de vista y sacar consecuencias. Es capaz de liberarse d.e l aspecto sucesivo de sus percepciones a fin de distinguir a travs del cambio
aquello que es .i nvariable. Bl l.mite operatorio de este perodo viene
dado po:r la necesidad de soporte concreto: el nio n.o puede todava
.r azonar basndose nicamente en enunciados verbales.
A partir de las.manipulaciones concretas, el nio podr captar a la
vez las transformaciones y lo in.v ariable. Acceder a la nocin de reversibilidad y pondr en juego los primeros grupos operatorios: seriacin y .c lasificacin. Bl pensamiento pr-0cede mediante tanteo, por iday-vuelta (operacin inversa y reciprocidad). De esta forma se afianzan
las nociones de conservaci.n de sustancias (peso, volumen), de las
conservaciones espaciales y d.e las conservaciones numricas.
Paralelamen:te, en el cam:po social, el nio adquiere conciencia de
su propio pensamiento y del de los dems, lo cual ser el preludio del
enriquecimiento propio de los intercambios sociales. Ace pta el parecer d.e los otros as corno st1s senti.n1entos. Es ya posible una autntica
colaboracin y cooperacin de grupo entre varios nios. La complejdad de los Juegos e.s un ejemplo de ello.
4~
seala la en:trada en la adolescencia, y no ser tratado en esta obra (v. Prefacio, pg. 8).
B. PSICOLOGA DEL DESARROU.0, UN EJEMPLO: H. WALLON
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Estadio sensomotor (fin del primer ao, inicio del segundo): seala la prevalencia del acto m.o tor en el conocimiento de los objetos. Puramente impulsiva en el inicio, Ja actividad sensomotriz evoluciona hacia
la invencin de conductas cercanas al descubrimiento de nuevas experiencias. Dos actividades s.e nsomotoras tienen un papel considerable: la
deambulacin y la palabra. La marcha abre al pequefio un espacio que
transforma completamente sus posibilidades de investigacin. La palab:ra revela el campo de las actividades simb6licas, una vez traspasado el
nivel de la simple actividad artrofo:natoria (laleo-balbuceo).
Estadio proyectivo (hacia los 2 aos): es el estadio en el que la aco tivdad motora estimula por s mism.a ]a actividad me.a tal (la concien-
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cia segn Wallan): el nio conoce el objeto gracias a la accin que ejerce sobre l. El acto necesariamente debe acompafiar a la representacin. Desd.e este punto de vista, es esencial la dotacin tnica de base,
dado que posibilita la realizacn prxica..
En la dcada d.e los setenta, diversas ciencias c<>nvergen en el desarrollo de la.i nteligencia artificial: la psicologa, la lingstica, las ciencias informticas y de la inteligencia artificial, la epistem ologa y las
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neurocienc1as . De su interseccin se han originado lo que denominamos las cienci as de Ja cognicin . Estas nuevas disciplinas tienen
como objetivo, si no definir, como mnimo, describir la inteligen.cia
y su funciona.miento: La finalidad de las ciencias de la cognicin es
fu.ndamentalmente el conoc.miento virtual .. Por consiguiente, las
ciencias de la cognicin son las ciencias de la competencia cognitiva,
es decir, la capacidad para formar y producir conocimientos, independientem.e nte de las va:riacion.e s materiales del sistema qu.e los origina
(G. Tibergbien, 1986). Sin nin.guna duda, el calll:P de accin de las
ciencias de la cognjcin sobrepasa el centro de inters de este libro, es
decir, el desa1To11o del nio en sus mltiples aspectos, incluyendo los
patolgicos. No obstante, !.os estudjos experimentales, cada vez ms
numerosos, sobre las capa.cidades cognitivas de los recin nacidos y
lactantes plantean dudas a los clnicos sobre las condiciones de este
desarrollo.
Sin entrar en detaUes, es importante destacar que la mayor parte
de las investigaciones actuales parte de una metodologa experimental
prototpica: la de 1a curva de habituacin. Se somete al recin nacido
o lactante a u.n estmulo repetitivo y despus del perodo de novedad,
el nifio gradualmente se acostumbra a dicho estmulo hasta recuperar
el nivel de reaccin previo a s11 aplicacin. Llegado a este nivel, denominado de habituacin , un cambio en. el estmulo provoca un.a
nueva reaccin de atencin, reaccin que puede medirse a travs de
diversos parmetros (latido cardaco, movimientos oculares, agitacin
motora, frecuencia de succin no nutrit iva, etc.). Se dispone, por otro
lado, de u:na metodologa b1>ica que permite la.evaluacin de los niv~
les perceptivos (sonoro, visual, tctil), la capacidad de discriminacin
(colores y formas, palabras y lenguaje, etc,) y las ,p.r e:ferencias. Cada
publica.ci. n proporciona nuevos descubrimientos qu.e ponen de manifiesto la gran. c..-antidad de competencias del recin nacido.
De los estudios experimentales llevados a cabo se deduce una serie
de hechos. El funcionamiento psquic-0 del recin nacido no emerge
de una tabula l'asa: el aprendizaje no se limita a la expresin de u.n os
conocimientos genticamente preestablecidos, sino que representa la
ht1ella qu.e d eja la experien.c ia sobre la Cera blanda de un cerebro
virgen. En realidad, el aprendizaje slo es posible a partir de una serie
de caminos previos, lo que J. Melher de.n.o mina -precursores de operaciones: El lactante no solamente es capaz de tratar la informacin
visual o auditiva, posee adems ciertos precursores de operaciones
ms abstractas a partir de los cuales el ser humano organiza su. vida
racional. 'E stos precursores de operaciones representan las vas a partir de las cuales la informacin. cobra se.n ti.d o.
Uno de los desafos epistemolgicos en el que estas experien.o ias se
han enfrent.ado con las teoras ms clsicas, en. especial, la teorfa de
Piaget, es cl que hace referencia. a la existencia de la capacidad .Precoz
de abstracci n, que extsti.r ta de forma previa a cualquier manipulacin con.c reta., Un ejemplo de la ms.m a es el notable estudo de Melt-
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analistas genticos norteamericanos (Spitz, .K rls y c.ols.), hasta alcanzar la difusin actual a partir de los trabajos iniciadores de Bowlby.
En este texto introductorio intentaremos aclarar brevemente aque~
llos conceptos que son ms significativos en el cuadro de la evolucin
gentica del nifio.
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Referido al. origen de las fuerzas presentes (del Ello., del Yo, del Suu. pery) y a la n.atural.e za de las relaciones entre estas instancias. Este
~ punto de vista tpco impone, e.n el caso del nio, el estudio de la dtfe~ renciacin progresiva de las diversas estructuras psquicas:
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del narcisismo al m:ism.o tiempo que el objeto libid:tnal. Su papel i:nicial coJlsiste e:n establ~cer un sistema defensi,ro y adaptativo entre la
realidad externa ylas exigencias pulsionales.
La fijacin se produce cuando el vfn.c ulo entre la pulsio y el objeto es esp.ecialmente estrecho. La fijacin pone a f in a Ja movilidad de
la pulsJn al opon erse a su.liberacin, es d.ecir, al cambo de objeto.
Por consiguiente, la fijacin pued.e consttuit un obstculo para los
cambos n.eccsarios asociados al. d.esarrollo. Desde el punto de vista
econ.mico la 6jaci.n aparece cuan.d o u.n acontecimiento o una situacin afectiva han marcado muy fuertemente nn estadio evolutivo .ha,..
cien.do que el paso al estadio sigi1Jen:te sea difcil o inclttso inhibido.
Se observa un punto de fijacin e~pecialmente c:uand.o: a) han sido ex-
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petimentadas satisfacciones excesivas en un determinado estadio (exceso de gratificacin Ubidina1 o contracatexis defensva intensa que se
convierte en fuente secun.d aria de satisfaccin), y b) cuando los obstculos encontrados en el acceso al estadio siguiente provocan una frustracin o un desagrado tal que el retomo defensivo al estadio prec.edente parece ms satisfactorio a nivel inmediato.
El concepto de regresin est estrechamente ligado a la nocin
de punto de fijacin, la cual ciertamente representa una llamada a la
regresin. En el desarrollo del ni.fio se trata con frecuencia de una re
gresin temporal; es decir~ el nio retorna a los puntos de satisfaccin pulsional caractersticos de los estadios anterlores. La reg:f!'esin
fonnal (paso de los procesos secundarlos a los prin1arios) y la regre
sin tpica (paso del nivel de exigencia yoica o supecyoica al nivel de
exigencia del Ello) se observan con menor frecuencia, siendo caracte~
rsticas de los movimientos patolgicos.
Los conceptos de punto de fijacin y de regresin son particularmente operantes en el estu.dio del desanollo: n os explican las frecuentes disarmonas observadas. La evaluacin de su funcin, patgena o
no, es uno de los principales objetivos del clnico situado ante unas
conductas sintomticas (v. pgs. 53 y 516).
f) Los principios del funcionamiento mental oponen el principio
de placer al principio de realdad
Alrededor de ellos se articulan los procesos primarios del pensamiento, opuestos a los procesos secundarios. El principio de placer
se caracteriza por la bsqueda de evacuaci.n y r edu.c cin de las ten siones psquicas, por la bsqueda del plac.e r de la descarga pulsional
asociada a la compulsin de repeticin de las experiencias. El principio de realidad tiene en cuenta las limitaciones, las prohibiciones y las
contemporizaciones necesarias para que la descarga .P ulsional n o
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~ comporte un aspecto destructor para el propio sujeto. Una de las fun; ciones del Yo naciente del nio consiste en planificar la accin y difefil
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pio el medio privilegiado para descargar las tensiones y pulsiones libidinales, sob.r e todo las agresivas. Esta traduccin en acto gracias a la
compulsin de repeti.c i.n puede representar un obstculo para la catexis del pensamiento y de l.os procesos secundarios. Se da en el nio
una evolucin progresiva desde el pase al acto n.onnal. resultado de Ja
incapacidad del pequeo para sujetar eficazmente sus pulsiones, basta
el pase al acto, patolgico porque obstaculiza por mucho tiempo la catexis de los proc.e sos secundarios.
2. Estadios llbidrnares
Si la teora de las pulsiones toma en consideracin el dualismo
pulsional (ya se trate de dualismo pulsin sexual-pulsin de autoconservacin. o de1 segundo dualismo ,p ulsin de vida-pulsin de mue.r te),
el estudio de las pulsiones en el ni:fio queda ante todo limitado al estudio de las pulsones sexuales y libidi nales, al menos para Freud y los
primeros psicoanalistas (en particular K. Abraham). Habr qu.e esperar a M. Klein para confe rir a la pulsin de mue.r te toda la importancia que ti.e ne actualmente ('v. pg. 33).
F.r euddesigna bajo el nombre de sexualidad infantil todo lo concerniente a las actividades de la primera irtf'a.ncia, en lo que se refiere al
placer local qi4e tal o cual rgano es susceptible de proporcionar. Es,
pu.es, u.n error limitar la se.1Cuali.dad infantil nicamente a la genrtalidad.
Los pri.n cipaies estadios libidinales descritos son los siguientes:
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Hacia el final del primer ao, la: madre empieza a ser reconocida en su totalidad, lo cual introdu.c e al nio en el dominio de la relacin de.I objeto total.
Die.ha fase ha sido objeto de numerosos trabajos ulteriores: est.ad'io de la an
gustia hacia el extrao de Spitz (v. pg. 35), posic.in dep:resiva de M. Kletn
(v. pg. 34). La nocin d.e apoyo o anaclisis explica, segn Freud, la cate:xis
afectiva del sen.o y, posteriormente, de la madre. En efecto, la. catexis afectiva
se apoya sobre las experiencias de satsfa.c cin, las cuales, a su vez, lo hacen
sobre la necesidad fisiolgica.
b) Estadio anal (2. y 3." ao)
Empieza con los inicios del control de esfnteres.. La fuente pulsional ser
ahora la mucosa anorrectal y el objeto de pulsin viene representado por las
heces fecales, cuyas significacones son mltiples: objeto excitante de la mucosa, parte del propio cuerpo, objeto de transaccin entre madre y nio, etc. K.
Abraham distingue igualmente dos subfases. El estadio sdico-anal, en el que
el placer a utoe:rgeno se cen.tra en la expulsin y destruccin de las materias
anales, y el estadio retentivo, en el cual se busca el placer a travs de la reten
cin, inicindose el perodo de oposicin a.los deseos paternos.
El estadio anal conduce al .o l.o a travs de una se.r ie de emparejamientos
dialcticos estructurantes: expulsin-retencin., actividad-pasividad, sumisin
opostcin,. B.n dicho estadio la relacin se cstahleoc con un. objeto total. segn
las modalidades dependientes de las relaciones establee.idas entre el niiio y sus
mate:ri.a s fecales. El placer ertico ligado a Ja retencin, a la sumisin y a lapasividad., se opone al placer agresivo, al control, el domlnio y la posesi. n. El bi
nomio sadismo-masoquismo caracteriza la relacin de objeto en dicho estadio.
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La importancia de la observacin directa del nio a fin de establecer lo que ella .llama una psicologa psicoanaltica del nio. Esta observacin directa evidencia el papel del m.e.dio en el desarrollo, lo cual
distingue el psicoanlisis aplicado al nio del psicoanlisis de los adultos. La dependencia del nio respecto de su entorno introduce una dimensin nueva en. la patologa, mucho ms importante que en el adulto: la de los conflictos de adaptacin y de reaccin (v. pg. 411)..
El desarrollo del nio no se realiza segn un pro.grama inevitable de curso regular. Por el contrario, al introducir el concepto de
lneas de desarrollo, A. Freud muestra que el proceso de desarrollo del
nio contiene en s mismo un potencial de distorsin a causa de las
desigualdades siempre presentes en esas ln.e as de desarrollo. El desarrollo armonioso y homogneo es ms una refe:renc:ia y u na hiptesis
utpica que una realidad clnica. La disannonia e.ntre las lneas del desarrollo se convierte en uno de los conct'.ptos tericos c.u yas aplicaciones clnicas resultan ms relevantes (v. la discusin sobre lo normal y
lo patolgico -pg. 49-.; sobre la psicopatologa de las funciones cogni~
ti:vas - pg. 182- ; sobre las fronteras de la nosografa -pg. 393.)
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Procesos de maduracin: se inscriben en el patrimonio hereditario del individuo y no estn sometid.o s al medio.
Procesos de desaJTOllo, que dependen de la evolucin de las relaciones objetales y, en consecuencia , de la a;po:rtacin del a:mhiente.
Los estadios descritos por dichos autores corresponden siempre a
pocas en las que estos dos tipos de procesos estn en estrecha. re.la~
cin y permiten el acceso a un nuevo tipo de funcionamiento mental.
1. R. A. Spitz
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Ha sido uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la ob~ servacin directa del nio para anotar y describir despus las etapas
de la evolucin psicogentica. Segn l, la evolu.c in normal viene dig rigida por lo que llama los organizadores del psiquismo. stos marcan
j ciert.o s rveles esenciales de J.a ntegracin de la personalidad. En esos
.g pu.n tos los procesos de maduraci. n y desarrollo se co111bi:1tan mutua-
res:
Primer organizador. especificado por la aparicin de la sonrio sa ante el rostro humano. A partir del 2. y 3." mes, el beb sonr..e
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cuando una cara..h.u.m aha surge frente a l. Dcho indicador, la sonrisa, es el testi.monio de la puesta en marcha de los primeros 1udimen.tos del Yo y del establecimiento de la primera relacin preobjetal a.n
indiferenciada. La aparicin de la son.risa marca el paso del estado
anobjetal. dominado nicamente por el deseo de satisf:a.c er las necesidades instintivas internas, al estadio preobjet:al, caracterizado por la
primariedad de la percepcin externa; el principio de realidad comienza a funcionar aun cuando todava no permite t1na discriminacin fina
del medio.
Segundo organizador, especificado por la apari.c in de la reaccin de angustia.frente al extrao hacia el 8.0 mes (frecuentemente se
habla de angustia del 8.0 mes). Este segundo organizad.o r testimonia
la integracin progresiva del Yo del beb (gracias a las huellas mnsicas
acumuladas) y su nueva capacidad para distinguir un Yo de un no-Yo.
Asimismo, la angustia del 8. mes testifica la divisin entre madre y nomadre; es decir, es Ja caracterstica del establecimiento de la relacin
con el p.rim.e r objeto libidinal, la madre, en concomita.ncia con la amenaza de que dicha relacin se extinga. El rostro extrafio, debido a la distorsin que introduce en el aparato perceptivo del beb, evoca el sentimiento de ausencia del rostro materno y suscita la angustia.
De este modo, el nio accede al estadio objeta! y al establecimiento de 1as relac.iones de objetos diversificados. La discriminacin del
entorno se perfila a partir de las conductas de imitacin y de identi.ficacin,con el objeto materno.
DO
E-s tudia al nio en su interacci.n con la madre y observa los progre.sos de su i n.d ividuacin. En el camino de esta autonoma M.. Malh.e r descu.b.re varia<; fases.
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Fase simbitica, en el transcurso d.e la cual el nio est en situacin de dependencia absoluta respecto de la madre: se trata de una fusi.n psicosomtica que aporta al beb la ilusin de poder absoluto y
de omnipotencia. Dicha fase, segn M . Malher, se divide en un primer
perodo de algunas semanas de autismo primario normal (que correspondera al estadio narcisista primario de Freud), y en un segun do
perodo simbitico propiamente dicho (del 3.'' al 10. mes), cuando
el beb empieza a percibir lentamente el origen externo de sus fuentes
de gratificacin.
Proceso de separacin-individuacin, el cual se inicia a parti r
de los 8-10 meses y llega hasta los 2 1/2-3 .aos. Se caracteriza por un
primer desplazamiento parcial de la catexis libidinal entre los 10 y los
18 meses, en una poca en que los progresos de la mot ricidad (debid.o s al proceso madurativo) conducen al nmo ms all de la esfera simbitica. .M. Malher utiliza adems el trmino eclosin. En un segundo despla7..amiento, ms masivo, de la catexis, el ni.o retira una gran
parte de sus catexis de la esfera simbitica para fijarlas en los apara-
tos autnomos del s( msmo y de las fu.nciones del Yo: locom.ocin, per~
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E. MARGINALIDAD DE D. W. WINNICOTT
Winnicott, psicoanaljsta ingls de formacin pedinica, ba ocupado siempre un lugar sngttlar en el campo del psicoanlisis infantil.
Poco pre.ocupado por s.ituar los datos cronolgicos del desarrollo, ha
avanzado ciertas proposiciones que a su vez s-0n poco st1sceptibles de
ser conceptualiz:adas de forma dogmtica. Dichas hiptesis, fruto de
la prctica, corresponden mejor, segn M. R Khan,. a uficciones reguladoras.
Al principio, un beb no .e,xiste sin su madre, su potencial innaw
no puede desvelat"Se sin.o mediante los cuidados maternales. La madre
del recin nacido est ante todo abocada a lo que Wnnicott llama una
enfermedad normal, la preocupacin maternal primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar
de su. hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuacin
precoz, el beb no experimenta ninguna amenaza de anJquilacin y
puede valorar su si mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere,
la preocupacin. 1naternal primaria se desarro.lla lentamente durante el
embarazo, permanece durante alg11nas semana s desptts del nacim iento y se extingu,e progresivam.e nte. Dicho estado puede, seg.n
Winnicott, compararse a un estado. de replegarniento, de disociacin o
incluso a un estado esquizoide. Una vez la madre se ha recuperado de
este estado que no recu.erda, acepta el hecho de no ser tncondicional.me.n.t e gratifica.nte para su hijo: se convierte siniplemente en una
madre .suficientemente buena. es decir, una madre con flaquezas
transitorias pero jams superiores a lo que el n. .o puede soportar.
C.u ando la madre no es capaz de dejarse in.vadir espontneamente
por la preocupacin. maternal primaria, corre el riesgo de co.n ducirse
como una madre terapeuta, incapaz de satisfacer las precocsimas
necesida.d es de su beb, usurpando constante.m ente su espacio, angustia.d a y culpabili7~da por su fallo inicial. EntO'nces cuida a su nio
en vez de dejarle llevar a cabo sus propias experiencias.
Winnicott distingue tres ro]es o ,p apeles en la funcin materna, a
los cuales denomina holding~ handling y object-presenting. El holding
correspon de al sostn y cranza del nio, sostn n.o slo fsico sino
tambin. psquico, porque el nio inicialmente se ha.lla incluido en el
fu:n.cionamiento psquico d.e la madre. E11iandling correspon.d.e a las
manipulaciones del cuerpo: cuidados h.iginicos, de vestido, pero tambin caricias e intercambios (.'Utneos mltiples. El object-presenting,
finalmente, caracteriza la capacidad de la madre para poner a disposicin de su beb el o'bjeto en el momento preciso en que l lo necesita,
ni den1asiado tarde ni demasiado pronto, de forma que e] nio adquiere un sentimiento de poder; como si hubiera creado mgicamente un
objeto. La presentacin precoz del objeto priva al nio de la posibilidad de expe.rimentar su necesidad y, ms tarde, de desear representa
una irrupcin brutal en el espacio del nio, irrupcin de la CtLal debe
protegerse, crean.d.o un falso s mismo. In.v ersa.mente, la presentacin
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~ F. TENDENCIAS RECIENTES
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-8 1. Continuadores de A. Freud
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Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido atenuada, el impulso dado por estas dos jefas de escuda persiste a travs
de los trabajos de sus continuadores. En el marco de la Hatnpstead clinic, Joffe, Sandler y Bolland prosiguen tos trabajos de A. Freud.
A partir de una Uus tracin clnica (Psychanalyse d (un enfant de
deux ans. PUF, Pars, 1973), Bolland y Sandler han intentado establecer un ndice analtico que permita analizar y codifi.c ar mejor la inves,.
ti.gacin psicoanaltica de un nido. J. Jof.Ie y A. M. Sandler int;entan
distinguir en el desarrollo precoz del nifio los complejos psicopatolgicos estructurantes (posicin depresiva, evolucin de la relacin. de
objeto) y las primeras experiencias afectivas de 'base; tienen en cuenta,
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11es
W. Bi.o.n. es un psicoanalista ingls que h.a profundizado los primeros estadios de la o:rganJza,cjn def pensa.miento prolonga.ndo las teo..a s lde.lnianas. Las hiptesis d.e Bion provienen d.e su trabajo analtico
oo.n pacientes: adultos en profunda regresin y no de observaciones directas llevadas a cabo con el nio. Bion ha elaborado una teotia sobre
el aparat.o de pensar Tos pensa:1n.ientos que, en su origen, tiene como fin
d.e:scargar al psiquismo del exceso de estmulos que lo abruman. Para
Bion, los pensamientos primitivos conducen a impresiones senso1iales
o a vivencias. emocionales muy primitivas y de mala calidad: los protopensamien:tos no son ms que objetos malos de los cuales el beb debe
Jibe.rars-e. El pe.n.samiento ti.e ne su origen en el establecimiento de la
correspondencia entre una preconcepci. n (por ejemp.Io, la preconcepcin del sen.o .real) y t ttia frustracin. La toleran.c ia a la frustracin es,
para B ion, el factor fundamental que dete.rmina la capacidad para formar pensamientos. Cuando la tolerancia es suficiente, el re<..in nacido
uliUza un:o s mecanismos que t ienden a molii.car la ex;perienca y que
conducen a la produccin de elementos---+. En ausencia de tolerancia
.a.la :f.rust:raci6It, el 'b eb no tiene otro recurso que el de StlStraerse a la
experien-cia p.or la expulsin de elementos - (cosas en s) . .Los elem entos -+ son las impresiones sensoriales y las vivencias emociona~
les primittvas (que en otro tipo de formu:laci.n podramos llamar l.os
a:fect-0s de base:: Sandler, Joffe): sirven para formar los pensamientos
onri.cos, el p.ensaJnien:to ncons ciente, los sueos y los recuerdos. Lo.s
C{ele:mentos - }>,por el contrario, no sirven para pensar; constituyen
cosas e.n sJ)",, y df.-ben ser expulsados medante la identificacin proyectiva. Bn cuanto al a,parato de pensar los pensan'lientos, se organiza.
alrededor .d e dos conceptos. El primer con.cepto in1plica las nociones
de contenido-contin.e nte y el segundo la relaci.n din. mica entre posi-
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V. La interaccin
Agn1paremos en este ltimo apartado los estu.d ios, cada vez ms
numerosos, en los que la interaccin didica ha sido observada. No se
trata aqu de describir las ejecuciones o la psicopatologa de un beb o
de un nio, ni tampoco la de un adulto (en general la madre), sino de
analizar el tipo de relacin que une a ambos, y de qu modo esta relacin estruct ura la vida psqui ca de uno y de otro. Los primeros estudios sobre la interaccin derivan de dos ~ampos diferentes:
1. El enfoque llamado f 's istmico, cuyo objetivo inicial es comprender y n1s tarde tratar la patologa de un paciente en el seno de su
familia (v. ms adelante),
2. Los estudios sobre las relaciones e.o tre la madre y el beb.
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1. Competencia
No obstante, de un beb a otro existen diferencias individuales extremadame.nte importantes en el grado de actividad motriz, de re~tcti
vJdad. a .los e.s tmulos, de competencia para discriminar las seales re~
cibidas, y sobre todo en. la capacidad de excitabilidad o de
apaciguamiento (la (j:irritabilida.d y la -tranquilizacin), capacida
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El puente entre l.a competencia frente a los objetos, tal como acabamos de describirla brevemente, y la competencia interactiva, es
decir, la capacidad del beb pa.r a participar activamente en la interaccin .social, puede hallarse en el concepto de zo.n a pro:ximal del d.e sarrollo, de Vigotsky. Esta zona es la distancia e.n tre el nivel de desarrollo actual, que puede evaluarse segtn la forma como el nio
resuelve los problemas por si solo, y el nivel de desarrollo poten.cial,
que pued.e dete.r minarse mediante la observacin de cmo los soluciona cuando se halla asistido por el adulto o colabora con otros nios de
ms edad. A.nteriormente (v. pg. 14) hem.o s visto un excelente ejem
plo de esta zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del
gesto apuntar con el dedo y de cmo la comprensin anticipada de
la madre confiere sentido al gesto del nio, sentido que secunda1iam ente organiza la simbolizacin de dicho gesto. En esta zon.a proximal de desarrollo podrn ejercerse la competen.c ia del beb y la de la
madre, creando un efecto de reforzamiento .m utuo en la medida en
que un.o se asocia al otro, y desorganizando la conducta del uno y d.e
otro cuando no encuentran la adecuada armon. a (D. Stern): A medida que cada uno percibe que controlan mutuamente, su estado em<r
cional, aprenden a conocerse y a influenciatse, lo que da como r est1ltado tma especie de reclprocl.dad o de inte.r a.ccin afectiva
(Brazelton). Esta interaccin conductual ha sid.o ya d.e scrita en certos
m.bitos, como e] de la tonicidad, mediaate el cdilogo tnico entre
madre e hijo: forma en que la madre conduce al beb,. lo i.nstala para
amamantarlo, etc. (J. de AJuriaguerra). Ms recientemente se ha hecho
hincapi en la naturaleza cfchca de esta i nteraccin (Brazelton, Stem,
de Ajuriaguerra, Casa.t), especialmente en los estados de vigilia, de
atencin y de retraimiento. Esta ritmicida-d, en su origen al se.rvici:o
del control y del mantenimiento de los estados fisiolgicos intem.o s,
permite progresivamente al beb la incorporacin de una serie de
men.sajes ms complejos, d.e forma que aquello que tncorpora llega a
formar parte de su propio repert.ori-0. Par el contrario, la ausencia. o
el exceso de respuestas por pa.rte del interlocutor aumenta de forma
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3. La interaccin fantasmtica
Algun os autores (Cramer, Kreisler, L,bovici) han intentado realizat Ia S:ntests entre los mltiples datos suministrados por las observaciones de la interaccin mad re-hijo y 1a teora psicoanaltica. Una tentativa de esta ndole vuelve a plant ear el problema. del paso dei campo
de la observacin interpersonal al campo del anlisis de los determinantes i nt rapsi,quicos. Los sistmicos rehsan un salto tetico de este
tipo, y dejan delJberadamente en la som bra el contenido de la caja
n.egrai. Por el contrario, ciertos terapeutas de la familia utilizan en
ocasiones concep t os psicoanalticos s:in una reelaboraci:n rigurosa, a
:fin de .co.mprender las.relaciones interind'.ividuales , en un d.esliz.a,miento t erico cu.ya 't'alidez puede considerarse dudosa. Sirvindos e del
concepto de interacci.n fantasnltica>~, S. Lbovici propo,ne un modelo de comprensin que engloba a la vez la.s observacones di rectas
madre~h.ijo y el entramado fantasmti.co in:tr apsfq ttico que subyace,
organiza y da sentido a esta interaccin. Seg.n Lbovici, dado que el
beb es una representacin de las imgenes paren tales, y :ya que los
objetos internos creados por el nilo estn Inodulados por estos ltimos y pO'r tanto po:r las, producciones fantasn1t,c as de la m adre, todos
los elementGS de lo que vam-0s a describir pueden sei a:prebendidos
bajo el namb.re de duteraccl.6n fantasmticai). Kreisler y Cramer definen.la intei-accin fan:tas:mti.ca como las <--arac:te:rstica.s de ]as catex:is ,recprocas entre madre e hijo: qu repxesenta el nio para la
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Q.
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BIBLIOGRAFfA
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AJ.URlAOUE~
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logique de
Pars, l 956.
(F.H.), RoYANT-PAROLA (S.) : Bases oeuro-anatomiques et neuropbysiologiques des con1portements. .Psyd1ologie md., 1980, .X II (A),
p. 23-40.
RouCH.OUSE (J.C.) : tbologie d.e l'enfant et, obse:rv.aton des mimiques C:hez
le nourrisson. Psych. enf., 1980, 23 (1), p . 203'-249.
.
SEOAL (A.): L 'f.1!'uvre de A-flanie Klei1r. P:O.F., Paris, 1969.
S.ELVl?l.'1-PALAZZOLl (M.), BoscoLO (L.), CEcCHlN (G.), PRATA (G.) ;
Paradoxe ei contre-para.d ox.e. E.S.F., Paris, 1980.
SKJNNER (B.F.): Pour une science du ao1np.a.rtement: le behaYiorisme.
S Delacbau(Vx e)t NLiestl, hNeuchtedl, 1 ~79'..
... UF p .
MlRNOFF
.. : a psyc ana1'Yse e "enja11t; r ,. . ., arts, 1966.
SPlTZ (R.A.): Le No11 et le Oui. P.U.F., Pari<>; l963.
SPlTZ (R.A.) : De la naissan.ce a.la pato/e.'. la premier.e an11e de la vie. P. u.F .,
Jlaris, 1968.
STERN (D.) : Le monde interpersonnel du nourris,von. P.U.F. d., Paris, 1989.
TASSIN (J.P.): Approc.h.e .d.u role fonct:ionnel du sy1tieme ro.so-cortica l
dopaminergique. Psyclzologie md. , 1980, .XXI ~), p. 43-63.
W ALLON (H.) : Les origines du aarac1e0re chz l'e.nfan.t. Les priludes du
senr.in1ent de personnalit'. 'P.U.F., Paris, 3e d., 1954.
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do come1cial, sin.o tambin de s u eficaca. Algunas evaluaciones estadsticas a gran escala debieran in.c itarnos a reflexionar;
l . .La frecuencia de las debilidades llamadas lmite varia en funcin
de la.edad. Disminuye de forma considerable e n la edad adulta: quiere
ello decir que la inteligencia a u.menta con la edad?, o simplemente
significa qu.e los criterios de evaluacin aplicados al ni o slo toman
e.n considera.ci.n su estad.o ? En trminos ms polfticos, no es la simple asistencia a la escu.c la, la qt1e des igna a un cierto n.m e:ro de escolares como dbiles? (dado que la norma escolar no se corresponde con la
norm:a estadstica de desarrollo) (v. la discusin sobre el CI, pg. 170).
2 .. El desigual y constante reparto de sexos en la poblacin de la
consulta de p:aido.psrquiat.r a constituye un problema mayor: 70 %
nios, 30 % niilas. Debe concluirse que ser chico es m. s pa.tolgic-0
que ser chica o. que la no1ma1idad ideal y/o social corresponde mejor a.
las capacidades y necesidades de la nia? Este prohlema. es tanto .m s
agudo cu~nto que la distribucin sexual de la po.b lacin ps:iquinica
adulta .e s la tversa (mayora de mujeres en relacin co.n los hombres).
(V. la discusi,n sol>re la psico,patologa diferenciada de los sexos.)
Ms all d.e cualquier enfoque individual, estas simples constataciones estadsticas justifican la reflexi n sobre el campo de actividad
del padopsiquiatr'.:L Dicha reflexi.n se resume en el siguiente l.ntenogante: los nios vstos por el paidopsi quiatra representan la futura
clientela en potencia. d.e la consulta p.a ra adultos o son fundamentalm ente di.fer entes? Los estudios epidemolgicos incitan a pensar que
debemos creei- en la segunda alte:r.n.ativa. Sw:gen entonces nuevas
cuestiones en un intento de explicar dicha diferencia: es imputable
tal hecho a la eficacia de la accin de los paid.o psiquiatras? Refleja el
des:mse de la demanda de Un:c\ consulta establecida para aqttellos nios
qu.e, tempo:ralme:nte, no se. adecuan a un modelo id.e al de d.es a11ollo
(se.gn los edu.c adores o los padres) pero que m-s adelante sern adultos sin proble111as? Es evidente que estas cuestiones son fundam.e.ntales al hablar de higiene mental de la poblacin.
Por el contrario, ft-ente a un nio concreto, Ja evaluacin de lo nor~
mal y lo patolgico se plantea de forma difer ente; hay que l'econocer
el sintoma, considerar su importancia. y su funcin dinmica e intenta:r situarlo en el seno d.e la. estructura. Finalmente , val.o.rar die.h a estructura dentro del marco de la evolucin gentica y dentro del amb iente. De esta .cudruple evaluacin, sin:tomtica, estrucnual,
ge.ntlca y ambiental, procede cualqu.ier enfoque paidops iqultrico.
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mal; en realida.d, los trminos de esta alternativa no son los ms adecuados. Sera preferible reemplazarla por la interrogacin siguiente:
esta conducta manifiesta (mentalizada o aotu\da) tiene en eJ seno d.e l
funcionamiento mental d.e l nio un poder pat9geno o asume un papel
organizador? De hecho, distinguir una conducta n.o imal de u.na patolgica supone \ntroducir en el campo del fun.c ionarriiento mental una
solucin de continuidad que, desde Freud, ~abemn-s que no existe.
Widlocher ha sealado acertadamente que el mdico se comporta con
fr ecuencia como si existieran dos tipos heterogneos d.e conducta: el
primero caract,erizado por las co.nductas-sntomas propios del dominio patolgico, el segundo por las conductas existenciales propias de
la normalidad.
,
La experiencia clnica ms sencilla pone ~e evidencia la falacia de
dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento interno (fobia, obse,siones) como d.e conductas ext,e rnas (paso al a.c to, tartamudez, etc.).:hallamos siempre un hilo de continuidad subyacente a
las diversas conductas humanas, desde aquell~s qu.e son testimonio de
las preformas ~rganizadoras del psiquismo hasta las que se observan
en los estados ,p atolgicos estructura.d os. El estudio de las fobias (v.
pg. 339) o de los rituales (v. pg. 343) lo demuestra. Inclus o en una
conducta en apariencia
ms desviada, como la
t artamudez, hallamos
una fase de desanollo en la que el tartamudeq podria calificarse de fisiolgico (v. pg. 131 ).
,
La descripcin semiolgica y la observacin d.e una. conducta n.o
bastan para definir su papel patgeno u organizado1: Deben ir unidas
a la evaluacin econmica y dinmica. .Eli pup:to de vista econmico
consiste en evaluar en qu medida la conducta inc1imnada no es ms
que una forma~in reactiva o, por e1 contrario, implica una catexis de
sublimacin. .En otras palabras, en qu medida el Yo ha sido parcialmente amputaQ.o de sus funciones por el compromiso sintomtico?, o
al contrario en qu m edida podr introducp: dicha conduct a en su
1
potencial de intereses o de catex.is diversas? El enfo e din.m.c o y gentico pretende valorar la eficacia con Ja que la con u.eta si ntomtica
sujeta la angustia conflictiva, autorizando as la con nuacin del movimiento mad.ura:tivo. O, por el contrario, si 5ie muertra ineficaz para
encad enar la ansiedad que resurge sin cesar, ,susci:tt:nd o nuevas conductas sntom~tcas y trabando el movimiento m: a~ativo. Estas dos
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concepciones del sntoma, econmica por up
lado y gentica por el
otro, deben complementarse. De .h echo, nos remiten , 1enfoque estructural y al enfoque gentico.
Queda por resolver el difcil problema de la ausencia aparente de
conducta desviada, en el sentido de la norma estadstica. En realidad,
todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas muestran que la au
sencia de todo sntoma en un nfio es una eventualidad tanto ms rara
cu.anto ms difundidos se hallan las exploraciones clnicas y los test s
psicolgicos. De hecho, m11chos nios crecen sin presentar aparentemente sntoma alguno: evidentemente, no acuden a la consulta. Par a
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Lo normal y Jo patolgico
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dor patolgico, n o son precisament e sen.cillas (v. la discus in, p gina. 352). No obstante, tod-0s los autores estn de acuerdo e:n reconocer
que la nica diferencia es, de h echo, c uantitativa (funcln econ.mica
del sintoma).
Sume rgindose en l o ms profundo y precoz d.e la organizacin
del psiqtrismo infantil, M. Klein ha descrito la fase esquizoparanoide}> . En el transct1rso d e dicha fase los fantasmas y los mecanismos
defensivos e rigidos con tra la a.n gustia r esultante de estos fan.tasm .a s
son anlogos (segn 1\1. Klein ) a los que se observan en los pacientes
psicticos: imagen sdica de devoracin y d.e ani.qtlamiento en el
transcurso de la escena primitiva, escisin, idealizacin, proyeccin
persecutiva , etc. La angus tia inevitable proviene de dichos conflictos
arcaicos y en parte se mantie11e gracias a los m ecanismos de defensa
arcaicos; la neurosis infantil no es ms que la buena .manera de curar
estas angustias arcaicas. No hay aqu, t oda va, clistincin cualitativa
fundan1enta1 entre el d.esarrollo normal y el desarrollo patolgico tal
como se entiende en el campo (\le los estados psicticos. La nica diferencia es c uantitativa: la intensidad de las pulsi.o nes agresivas puede
de h.ecbo provocar u.na angustia tal qu e bloquee Ja evolu.c in madu1ativa . Los diversos estados p atolgcos n.o s.on tan distintos de los estadios madurativos normales coJ;respondiente.s al nivel alcanzado en el
momento del bloqueo evolu;tvo. La evaluaci.n de lo pa:tolgioo reposa
sobre el anlis is de los factores que interfieren precisamente la buena
marcha de la maduracin y del despliegue de la n.em osis. Respecto a
esto, M. Klein subraya la importancia d e la inhibicin de las tendencias epistemoflicas y d.e la represi.n de la vi.da imaginativa,
Estas breves ref-erencias de Fret.td y M. Klein son intere~"alltes porque demuestran que no p ued.e trazarse una lin.e a. divisoria entre lo n.o rmal y lo patolgico basndonos nicamente en la estructura mental
del nio. La utilizacin d e trminos propios de la patologa (fase esquizop aranoide, defensa manaca, posici.n depresiva) para designar
unos estadios n ormales de la.gradacin madurativa, necesarios durante el c:recimie:nto del nio, nos muestra hasta qi.:t punto la sola referencia estructural resulta insufi.c:iente.
Convien .e interrogarse, aho1a, acerca d e la iiocin de estructttra
mental en psicopatolog1a inf'ctntil. Ms an que e n el adulto.. la definicin de estrucru.r a m ental)> de un nio est llena de vaguedad; esta
estru.ctt1ra nlmca se n1uestra co:n id. ntica claridad. Bn efecto, la delimitacin d.e las condu.c tas patolgi~as es mucho ms incierta, las posJbles relaciones entre co:nd.u ctas diversa s parecen siempre mu.cho
menos cons istentes que en patologa adt1lta La constante intrincacin de los movimient os de progresin y d e :regresin impide el esta'blecimiento de un contorno ms o m .e nos preciso. El fu.n.cionamient o psquico incompleto no permite la referencia a un modelo estable
y terminado. E l hecho de qu.e existan momentos crt icos en el desarrollo explica la existencia d e trasto1nos estructurales prolongados.
La de pendencia prolon gada .d el e ntorno p u:ede p rovocar modifica-
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Los proce sos de desarrollo incluyen el conjunto de las interacciones entre e1 nio y su m.e dji o; los factores externos pueden desempear aqu un papel negativo o positivo.
Si bien es evidente el valor het1rstico de dicha distinci611, en la
prctica clnica no es fcil separar el proceso de madura.ci.o del proceso de d.e sarrollo, dada su interaccin permanent'e. Hay que aband.o .n ar la posici6n prefijada y cientficamente falsa consistente en hacer
del crecimiento del nio un proceso programado .genticamente en su
totalidad de.."'1.e el n.aci1niento. Las investga-ciones en psicologa han
demostrado clara.mente la i:mportancia de la interaccin e.n tre la dotacin bsica y la aportacin ambienta] (Karli).
Adems de las jnteracciones constantes con. el medio, los procesos
d.e maduracin no deben ser considerados procesos de desarrollo re>
gular y a:rm.onioso, sin contlictos :n i tropiezos, lo cual constituira d.e
alguna forma t1n hipottico desarrollo normal. Tal como subraya
Widlocher, las fuerzas de resistencia al cambio son 1nuy considerables
en .el nio. En todo momento estd realizando un sistema de equilibrio.
La C011'tpulsi6n de tepeticin opera 11iuy <t.c tivamen.te. Los conflictos
son parte inherente del desarrollo, tanto si se trata de conflictos ex.ter-
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Lo nonnal y lo patolgico
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ficativa, que traba dicho desarrollo y sume al nio en un cuadro patolgico dado.
Con frecuencia se utiliza en psicologa infantil otra nocin que
se refiere implcitamente a un modelo ideal o estadstica. del desarrollo normal. Se usa tal nocin aT1ili'Gir de conductas clnicas situadas
en el lmite de lo normal y de Jo patolgico: se trata de~ -~!lJWldU
rez.
J\partir de la inmadurez, numerosos cuadros clnicos han sido ais1ados sobre bases etiopatognicas muy diversas. Los autores que utilizan ese concepto justifican su referencia a un proceso de maduracin
puramente neurofisiolgico en razn de los signos observados en el
EEG, agrupados bajo la denominacin de trazado inmaduro o dismaduro: un trazado globalmente lento para la edad (pero que podra
ser fisiolgico en nios ms jvenes), con una sensibilidad exagerada
a la hiperpnea y con frecuentes signos de irritacin o con ondas lentas de predominio occipital. La interpretacin de un trazado de este
tipo hace explcitamente referencia a una norma de frecuencia estadstica, referida a la evolucin de la electrognesis cerebral del nio.
La cuestin estriba en saber el grado de correlacin existente entre las
desviaciones electroencefalogrficas y la sintomatologa descrita bajo
el nombre de inmadurez.
En clnica, la inmadurez se relaciona habitualmente con la organi;r.acin psicomotriz, con la esfera afectiva o la emocional. Partiendo de
la inmadurez psicomotriz, Dupr, bajo el nombre de debilidad motriz, ha individualizado un cuadro clnico y ha construido despus
una teora etiopatognica cuyo ltimo avatar parece ser la nocin de
111inimal brain dysfonction (v. pgs. 103 y 402). Desde las dispraxias
ms graves hasta la torpeza gestual, pasando por la inestabilidad, la
1rontera entre lo normal y lo patolgico reposara sobre una lesin o
una disfuncin, que se plantea ms como una peticin de principio
11ue como una realidad clnica.
l.:
La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de con1 ductas caracterizadas especficamente por la dificultad en controlar
i. lus emociones, su intensidad y labilidad, la incapacidad para tolerar
' l11s frustraciones, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad,
111 sugestibilidad, etc.
Reencontramos aqu una serie de rasgos descritos en diversos cuadros patolgicos, especialmente la psicopata y la histeria, tanto en la
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conceptuales. Puede considerarse que estos modelos podran agruparse en cinco grandes tipos:
l. Modelo semiolgico descriptivo.
2. Modelo lesional .
3. Modelo ontogentico.
4. Modelo analtico.
S. Modelo ambiental.
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469-470.
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62
a haut risque
psychiatrique. P.U.F., Pars, 1980, 550 p.
CA.NOUILHEM (G.): Le normal et le pathologique. P.U.F., Pars, 1966.
CHILAND (C.): L'colier normal. Rev. neuro. psych. inf. 1978, 26, 9, p.
ANTHONY (E.J.), CHILAND (C.), KOUPERNICK (C.): L 'enfant
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Exploracin del nio
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1. Relaciones padres-nio-clnico.
2. Modos de comunicacin entre el clnico y el nio.
A. RELACIONES PAORES-NIO-CNICO
1. El primer encuentro
La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporciona gran cantidad de informacin: la manera de contactar (telfono, visita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el
padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo nio), las motivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o mantenidas en secreto, etc.
La primera entrevista y el desarrollo de la consulta dependen en
parte del clnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quin debe asistir a
esta primera entrevista, pero las ms de las veces ste se halla enfrentado a una situacin de hecho muy rica en datos:
1. El nino con la madre representan la situacin corriente de la cual
nada debe prejuzgarse.
2. El nio con ambos padres es frecuente en las familias interesadas y motivadas, pero tambin en las familias en desacuerdo, en las
que cada uno pretende vigilar lo que expone el otro.
3. La. madre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clnico
en el dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo
de su hijo.
4. El nifio, la madre y los hennanos suponen de antemano problemas de interaccin fraterna (ya sea en el psiquismo de la madre o en
el de los nios). Se observa tambin cuando la madre est desbordada
por su prole en una insercin social mediocre (sin posibilidad de
ayuda o cuidadora).
S. El nio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor,
abuelo, vecino, etc.) expresa sufrimiento fruto del abandono o del rechazo familiar ms o menos encubierto.
6. El nio con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar,
divorcio o situacin anmala (muerte de la madre, trabajo del padre
en casa, etc.).
Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos atenernos a las reglas indicadas ms abajo.
Con el nio pequeo y con el de mediana edad (hasta 11-12 aos),
el desarrollo deseable debiera ser el siguiente:
1. Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del
nio.
67
Habitualmente el nio se calla mientras los padres cuentan la historia del sntoma. Despus evocan la historia del nio y hablan del
nio real, pero tambin del nio imaginario. No es raro que el nio intervenga en el transcurso de la conversacin, a fin de corregir un comentario, para llamar la atencin sobre l ms o menos exclusivamente o para decir que quiere marcharse. La forma como se introduce en
el dilogo padres-clnico es siempre interesante y debe ser observada
atentamente.
2. Entrevistas posteriores
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autorizacin o, cuando menos, informarle sobre la necesidad de hablar con ellos sobre ese tema.
El encuentro con los padres sin la presencia del nio no es siempre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay
que ver a los padres solos:
Dilogo imaginarlo: el prototipo lo constituye el juego con marionetas, pero tambin la historia inventada (tipo: t inventas un buen
sueo, o t inventas un mal sueo) o juegos de rol como e jugar a
escuelas (t eres el alumno, yo soy la profesora), propuesta esta
que con frecuencia nos hace la nia.
El nifio debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posible la entrevista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera
tener lugar sin que el nio acuda a la consulta (la paciencia del nio
solo en la sala de espera tiene siempre un lmite).
En el transcurso de las. entrevistas de investigacin, pueden ser
abordados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta indispensable: historia del nifio, antecedentes personales, mdicos, psicoafectivos y sociales; sus relaciones con los padres, con los hermanos, en la escuela y con los nios de su edad, sus intereses y juegos, la
historia de la familia y la de los padres, la historia de los sntomas, las
soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.
B. MODO DE COMUNICACIN ENTRE EL NIO Y EL CL(NICO
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Juegos
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Dibujos
Dilogos tipo adulto
Hasta los
3el'los
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3 a7
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+
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+++
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7a11
al'los
11813
a/los
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Msde
13 allos
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Principio: en el curso de los ltimos aos, estos dos mtodos neurorradiolgicos han modificado profundamente la exploracin del sis-
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Aplicacin prctica: es conveniente solicitar una tomodensitometrfa ante todo cuadro que evoque la posible implicacin del sistema
nervioso. Es especialmente interesante dicho examen en los casos con
tumor cerebral y en determinadas encefalopat1as degenerativas o inflamatorias (enfermedad de Schilder). La RM parece especialmente
indicada en los procesos degenerativos, vasculares (hemorrgicos, isqumicos) y postraumticos. Esta tcnica permite asimismo una
mejor exploracin del eje cervicooccipital y de la mdula cervical.
En el mbito de la investigacin se estn utilizando sistemticamente estas exploraciones con TC y RM para el estudio de algunas enfermedades (v. Autismo infantil, pg. 315).
TCNICAS DE EXPLORACIN DE LA AUDICIN
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1. Audiometrfa subjetiva
Permite una evaluacin ms exacta de los niveles auditivos; su im11 portancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperacin y
participacin activa del nifio, ya sea sta consciente o inconsciente
(tcnica de condicionamiento). Las dificultades psicolgicas del nifto
implican un obstculo para su utilizacin. La respuesta positiva es
~ i;iempre cierta pero, en cambio, la respuesta negativa no debe interpretarse necesariamente como un defecto de audicin (rechazo o im
posibilidad de cooperar).
Antes del ao se trata principalmente de la reaccin de sorpresa: roo accin motriz, reaccin de paro, reflejo cocleopalpebral y modilco
72
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrastada que permite comparar los resultados conseguidos por un nio con
los obtenidos por un grupo control de nios. Los primeros tests fueron los de inteligencia (Binet-Simon). Despus, se dividieron los tests
en dos grandes grupos: tests de nivel y tests de personalidad.
Tests de nivel: miden el xito o el fracaso frente a una serie de tareas estandarizadas. Tienen como objetivo la medida de la inteligencia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (CD) o en cocientes intelectuales (CI). Dichos tests han sido estudiados en el
captulo Psicopatologa de las funciones cognitivas (v. pg. 166).
2. Audlometrfa objetiva
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Tests proyectivos
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Se aplica al nio desde 1925 (LOpfe); es uno de los tests ms utilizados, sin otro lmite de edad que las posibilidades de expresin verbal.
Se compone de 10 lminas, 5 negras, 2 negras y rojas y 3 polcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetra axial.
El recuento de las respuestas y su anlisis e interpretacin se lleva
a cabo mediante una clave codificada segn la evolucin gentica del
nio (Dinoretzki, Beizmann). La actual tcnica de interpretacin utiliza ampliamente las concepciones psicoanalticas (proceso
primario/proceso secundario; nivel de organizacin libidinal, naturaleza de los procesos defensivos del Yo, etc.), adems de los criterios
habituales sobre los diversos modos de aprehensin.
Rapaport y Schafer, entre otros, en Estados Unidos, N. Rausch de
Traubenberg y M. F. Boizou en Francia han contribuido en gran manera a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el
notable libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Le Rorschach en clinique
nfantile.
En la interpretacin debe tenerse en cuenta la informacin procedente de varios niveles. En primer lugar, es necesario considerar el
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Segundo nivel, concerniente al estudio de Ja naturaleza de los proque permiten la articulacin entre el nivel perceptivo y
el imaginativo. Es un autntico trabajo de anlisis psicopatolgico
cuyo objeto no consiste en definir un tipo de personalidad ni dar un
d~agns~co psiquitrico, sino en intentar percibir en qu forma el
nio articula lo real que se le propone y lo imaginado por l. Cmo se
opera el vaivn entre lo real y lo imaginario? Qu tipo de problerntica o de fantasmtica permite percibir? Qu operaciones defensivas, fluidas o invasivas, utiliza?
ce~os ps.fqui~os
Tests temticos
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TAT (Thematic Aperception Test de Murray): compuesto por 30 lminas que representan una escena con personajes en situacin ambigua (una persona que parece mirar por la ventana, un nio sentado
delante de un violn ... ); cuadros sin personaje o con sombras vagas. La
ltima lmina es blanca. Frente a cada lmina el paciente debe contar
una historia inventada de acuerdo con lo que el material le sugiere.
Dicho test puede aplicarse a partir de los 11-12 aos.
CAT (Children Aperception Test de Bellack); los personajes humanos han sido reemplazados por animales por tratarse de un test destinado a nifos pequeos.
Test Patte Noire (L. Corroan). Serie de dibujos en los que hay un
cerdito con una pata negra en situaciones que exploran los diversos
conflictos del mundo infantil, centrados alrededor de las imgenes paternas y de los hermanos: oralidad, analidad, rivalidad fraternal, punicin, abandono, etc.
Se puede citar tambin el test de Rosenzweig (evala la tolerancia a la frustracin), el test de frases a completar de Bonnet Stein y las
fbulas de Dss.
La interpretacin de estos tests, en particular del TAT, el CAT y el
Patte Naire, est menos rigurosamente codificada que la interpretacin del Rorschach. No obstante, podemos hallar tambin los dos niveles sealados:
Nivel de evaluacin de la calidad formal de las respuestas: estructura del recitado, calidad y riqueza de la frase.
Nivel proyectivo: en lneas generales el paciente tiende a identificarse con el hroe" principal que la imagen sugiere. El anlisis de
estos procesos de identificacin (o de no identificacin, por evitacin
o rechazo) permite la aproximacin a la organizacin dinmica de la
personalidad.
Otras situaciones de tests proyectivos
Sceno test (G. Von Staabs): tiene especial inters puesto que se
halla en la confluencia entre una situacin de evaluacin, la entrevista
Escalas de evaluacln
~
"'al
Como lo observado en la psiquiatra del adulto, en psiquiatra infantil tienden a utilizarse de forma creciente escalas de evaluacin con
los mismos objetivos:
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a
f,
~
78
1. Senologa no constante, inmediatamente perceptible o directamente sugerida por el propio paciente (en numerosos casos el primer
signo de sospecha ser un problema mencionado por padres o educadores).
2. Importante dependencia del entamo, en especial de la fami-
lia.
3. Una semiologia que simultneamente cambia de expresin y significado debido a la evolucin que depende del crecimiento.
79
:
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1
1
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BIBLIOGRAFA
ANZIEU (D.): Les mthodes projectives. P.U.F., Paris, 5 d., 1976.
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BEIZMANN
80
Parte 11
ESTUDIO PSICOPATOLGICO
DE LAS CONDUCTAS
4
Psicopatologa de las conductas
de adormecimiento y sueo
l. Generalidades
La clnica de los trastornos del sueo en el nio es muy variada en
todas las edades. No obstante, hay que seftalar la extrema importancia
de las perturbaciones precoces. Como en toda conducta perturbada, la
significacin del trastorno del sueo no es unvoca: depende de la naturaleza misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos asociados, de la edad del nio y de su evolucin. En los ltimos aflos se ha
atendido de forma especial a los trastornos graves del sueo de los
bebs. Su presencia indica, a menudo, una profunda perturbacin en
los primeros rudimentos de la organizacin de la personalidad.
Despus de la introduccin y amplia utilizacin de los registros
~ electroencefalogrficos, el estudio de los trastornos del sueo ha sido
l'I totalmente renovado. Es ste un campo privilegiado de fructuosa con~ frontacin entre investigadores procedentes de disciplinas distintas,
~ tradicionalmente divergentes.
~ A. EL SUEO: ASPECTO ELECTROFISIOLGICO
bl
La llegada de la electroencefalografa ha transformado profundamente los
viejos conocimientos sobre el sueilo infantil, reducidos hasta entonces a una
vaga estimacin cuantitativa. El regi$tro prolongado del EEG nocturno ha
< puesto en evidencia la similitud morfolgica de los diversos estadios del suefl.o
observados en el adulto o en el nifto, y tambin las diferencias existentes en d
~ reparto cuantitativo de dichos estadios.
J
11)
Es un hecho conocido que las caractersticas del sueo cvolucioo nan muy rpidamente a partir de los primeros meses de vida. Recor
83
84
85
gue, desde el primer dia de vida, recin nacidos con suefio corto y otros con
suefio largo.
Fase de sueo tranquilo o lento, desprovista de actividad motriz, con ondas lentas en el EEG. Dicha fase se subdivide a su vez en
estadios I, II, m y rv; segn el ritmo y Ja amplitud de las ondas elctricas, yendo desde el sueo ligero (estadio I) al sueo profundo (estadio
IV).
En el transcurso del sueo se observa la alternancia peridica de
estas fases: el SP sucede habitualmente a una fase de sueo lento y
profundo. El significado de ambos tipos de sueo ser tambin diferente. El suefto lento va acompafiado de reparacin energtica o de
sntesis proteica (en el transcurso del sueo lento, la hormona de crecimiento presenta un incremento secretor), mientras que el SP corresponder a la experiencia del soar (v. pg. 85).
B. DISTINCIN ENTRE EL SUEO DEL ADULTO Y EL DEL NIO
C. DORMlR Y SOAR
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1. Correlacin electrofisiolgica
1
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86
87
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1
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Para dormirse, el nio debe poder reposar y apoyarse en una coY fun~ida imagen protectora madre-nio, aceptar dicha regre'in .e mv~stJrla con una ca~a libidinal no amenazadora. El papel del
medio es Justamente el de disponer el aspecto transitorio del dormir
(Soul) a fi~ de que la regresin sea aceptada y, por tanto, esperada.
La frecuencia de las perturbaciones o de las dificultades de los nios 1
pura. adorme~rse cons~iuye la ilustracin a contrario de la fragilidad
:
lle dicha rea mtermedia del sueilo.
. La con~onta;;'i (Braconnier) entre las teoras psicogenticas o
ps1coanalftlcas y los datos electroencefalogrficos resulta enriquecedo~a, au~ .cuando se huya de toda equivalencia simplista. Ciertas hiplt'SlS em1t1das por Freud parecen ser poco compatibles con los actualts conocimientos sobre la psicologa del sueo. La regularidad
t'\currente del SP y de la actividad onrica, con los diversos sistemas
Ol'Urorregulad.ores de tipo inhibidor que la acompaan, propicia el
(ksenc~denamiento pasivo del sueo. Asimismo, el papel de gunrcU4n
dd sueno no corresponde a los resultados de las experiencias de priva
1 ~ccta
1
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~
1
a
88
cin de SP. Parece existir una estrecha relacin entre la actividad psquica vigil y la actividad psquica onrica. Por el contrari~>. el papel de
descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la.funcin ~e enlace
entre un estado afectivo de base y una representacin psquica parecen hallarse concordes en ambos campos de investigacin.
89
~nada.
Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antecedentes patolgicos de los nifios autistas o psicticos precoces ha puesto de relieve su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos
nios. Tales insomnios parecen expresar el fracaso en la capacidad
regresin precoz del beb, especialmente la posibilidad de regresin a
una buena imagen de fusin protectora madre-nio, sobre la cual ste
pueda reposar (Fain).
'
Para algunos, el insomnio grave precoz reflejara el fracaso de la
madre en su papel de protectora del sueo del nio. La frecuencia de '
estados depresivos,
angustias profundas o de neurosis ms estruc- !
tura~a~ e~ aquellas madres cuyos hijos presentan trastornos graves '
del sueno es un argumento a favor de ello, como tambin lo es su mejora concomitante con la atenuacin de las dificultades de la madre.
Sea cual sea su origen, la existencia de insomnio precoz severo
debe llamar la atencin del clnico. Se trata de un sntoma inquietante
que precisa de una investigacin psicodinmica profunda de las interacciones familiares, especialmente madre-hijo, y que requiere con
frecuencia la puesta en marcha de una psicoterapia del binomio (A.
Doumic).
La clnica de los trastornos del sueo es muy rica y variada. Distinguiremos entre los comportamientos vinculados al a.d ormecimiento
(insomnio inicial o tardo, rituales al acostarse, fobia de acostarse,
etc.) y las conductas patolgicas que aparecen en el transcurso del
sueo.
Recordemos que el acto de dormirse correspond~ a ui;i m~mento
en el que se enfrentan necesidades y/o deseos con~dictonos, m~~so
cuando, como ya hemos visto, los registros elctncos han pertmt1d?
descubrir la fragilidad del sueo inicial del nio, marcado por una pn-,
mera fase de SP incompleta, defectuosa.
:
En cuanto a los trastornos surgidos en el transcurso del suei,\o,:
sto~ estn siempre relacionados con el SP, sustituy~dolo, dificul~n- i
dolo o modificndolo (terror nocturno, sonambuu.::mo, enures1s). \
Dicha relacin con el SP nos conduce a preguntamos sobre la e funcin psquica" de conductas, banales en apariencia ~juzgadas como
benignas, pero que posiblemente representan las pnmeras trabas al
libre desarrollo de la vida imaginativa.
de}
de
Trastorno muy frecuente, de significado diferente segn su gravedad. El insomnio precoz refleja siempre una relacin inadecuada entre \
el beb y su medio.
Insomnio comn, debido con frecuencia a condiciones inadecuadas o mal organizadas (rigidez excesiva en.l~s horari?s ?e comida, exceso en la racin alimentaria, malas cond1c1ones acustlcas, etc.), que
pueden ser el reflejo de dificultades prematuras de adecuacin entre el
beb y la madre. Habitualmente, el insomnio cede organizando debidamente las condiciones desfavorables.
"i
Mucho ms banales, casi forman parte del desarrollo normal de '
todo nio, en particular entre los 2 y los S-6 aos. A dicha edad, el
nio, en plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresin que
implica el dormir, a la par que la aparicin de los primeros suefios angustiantes convierte el dormir en un estado inquietante. El nio no
a quiere acostarse, instaura rituales diversos, reclama un objeto contrafbico (luz, objeto transaccional, pulgar), necesita que sus padres le
cuenten
una historia, etc. El acondicionamiento de esta rea transi)
cioi;ial e~tre el despertar y el sueo, momento conflictivo, ha de per~ mmr al mo restablecer su sentimiento de omnipotencia y la conviccin de que puede controlar a la vez sus pulsiones y dicha regresin
(Soul). Los padres intuyen tal necesidad y buscan cmo crear o favo-recer el desarrollo de dicha rea intermedia, satisfaciendo su demon
Ja, explicando la historia, quedndose con l el tiempo preciso.
90
en~e l~s
Un anlisis detenido de los diversos factores y de sus posibles conexiones debe preceder a cualquier enfoque teraputico, .in olvidar
que la s~mple reorganizacin de~ espacio co~porta mu~ha~ veces la \
desapancin de los sntomas: de1ar de donmr en la hab1tac1n de los
padres, ofrecer al nio un sitio ms calmado y menos inquietante, etc.
Las manifestaciones clnicas son diversas:
Insomnio autntico: se observa en el nio mayor o en el adolescente. Es mucho ms raro. Lo alegan con frecuencia los padres, debido al retraso en conciliar el sueo. En realidad, el registro elctrico
muestra que, en In mayora de los casos, estos preadolescentes o adolescentes tienen un sueflo normal en cantidad y calidad, pero desfasado hacia el final de la noche o el inicio de la madrugada. Duermen
1. Sea por unas condiciones exteriores defectuosas: ruido, cohabitacin en el cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el horario. etc.
2. Sea por una presin externa inadecuada: rigidez excesiva,
oposicin a los padres por parte del nio que desea conservar el dominio de la situacin o su propia autonoma.
: 3. Sea por wi estado de ansiedad o de organizacin conflictiva
interna, que convierten en temible la regresin inducida por el sueo.
91
B. PARASOMNIAS
1. Angustias nocturnas
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94
4. Enuresls nocturna
Remitimos al lector al captulo dedicado a los trastornos esfinterianos. Recordemo~ s!inplemente que la enuresis nocturna sobreviene
un poco antes de la fase de SP y entorpece su desarrollo previsible, lo
cual la reladona: con los terrores nocturnos y el sonambulismo. t
Clnicamente: aparecen en mitad de la noche, duran algunos segundos y se repiten 3 o 4 veces en el transcurso de la misma. Algunas
veces duran de 15 a 30 minutos, su ritmo es extremadamente regular,
alrededor de un golpe por segundo. El movimiento en s vara: giro de
la cabeza de derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una rodilla doblada, gran oscilacin anteroposterior en posicin genopectoral. El movimiento puede alcanzar gran intensidad, producir mucho
ruido e incluso comportar el desplazamiento del lecho a travs de la
habitacin. De hecho, el nio regula sus impulsiones de acuerdo con
la frecuencia de oscilacin del lecho, lo cual provoca un fenmeno de
resonancia: esto explica Ja escasa cantidad de energa consumida realmente.
En el plano eMctrico: las ritmias se observan a menudo en los es tadios ligeros del sueo lento y ms raramente durante el SP. En todos
los casos, el trazado elctrico del sueo es estrictamente normal. Las
ritmias no guardan, pues, relacin alguna con la epilepsia nocturna o
cualquier otra anomala del sueo y, en consecuencia, no se justifica
ningn tratamiento antiepilptico.
Evolucin: acostumbra darse la desaparicin espontnea en la
mayorta de los casos, a partir de los 3-4.aos. Slo algunos pocos persisten ms all de dicha edad, pero desaparecen en Ja pubertad.
El enfoque psicopatolgico ha suscitado poco inters. Los ni.os
no parecen presentar ningn rasgo especfico. Por el hecho de sobrevenir en el transcurso del sueo ligero, relacionaramos las ritmias del
sueo con las del adormecerse, anlogas en el plano clnico. Evidente-
mente, la catexis autoertica del cuerpo y del balanceo se hallan en
primer plano. Puede ser ste un modo especfico para ciertos nios
de acondicionar su rea de adormecimiento?
95
Son raras, pero su estudio es importante puesto que algunos autoll res han formulado ~~ .l)J.P9tesis ,!le que la apnea en el transcurso del
~ sueo podra ser la causa de la muerte sbita del beb.
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La phea durante el suefto pude comportar hipersomnia diurna y
1 despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio
nocturno. En los casos estudiados (Guilhaume), algunos niftos con apneas importantes (ms de 1S segundos) presentaban tambin una notable patologa ORL. La amigdalectoma ha disminuido la frecuencia
~ y duracin de las apneas. En estos casos, el factor perifrico de obstruccin pudiera haber sido el responsable. Tambin se ha elI)i_tido la
hiptesis de una disfuncin central de los centros respiratorios.
!
J
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2. Hipersomnla
na, sea cual sea su origen, traumatismo aaneal o una causa metabdlfca.
96
Narcolepsia-catalepsia (enfermedad de Glineau). Su prevalencia flucta entre el 0,05 y el 0,067 % (M. Billiard). Este sndrome se
caracteriza por:
97
BIBLIOGRAFlA
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Psicopatologa de las conductas
motoras
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100
l. Trastornos de la lateralizacin
Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando
la lateralizacin parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante,
antes de favorecer en el nifto la utilizacin preferente de una u otra
mano las deficiencias existentes deben ser exploradas a fondo. La prox.imi~d del aprendizaje de la lectura y de la escritura cons~tuye a menudo el motivo aparente de la consulta, y es entre los 5-6 anos cuando
se solicita consejo.
. .
,t'Recordemos que a partir de los 3-4 aos, aproxima~mente, se 1ruci}cierta preferencia lateral y que sobre los ~-5 afios existe todava un
40 % de nios mal lateralizados, que se convierte en un 30 % a los 5-7
aos, y que, por tanto, aparte de los diestros y zurdo~ homog~neos,
existir siempre un cierto nmero de nitios mal lateralizados, sm ~ue
ello haya de comportar forzosamente pr~blemas. E~ la poblacin
adulta los porcentajes se reparten de la s1gwente forma. zurdos puros,
4 %, diestros puros, 64 % y ambidextros, 32 o/o (T~varas). .
El estudio de la lateralidad se lleva a cabo a mvel del OJO, .la mano
y el pe. Entendemos por lateralidad homognea una laterahdad do..
rninante idntica en los tres niveles:
101
Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), el problema no se plant~ aun cuando ser zurdo puede complicar ciertos
gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por el
mango). No est demostrado que el ndice de los trastornos del desarrollo sea muy diferente entre la poblacin de zurdos que entre la de
diestros.
Cuando la lateralizacin no es homognea, es importante dejar a
gusto del nio la eleccin para las actividades habituales hasta la iniciacin del ltimo curso de educacin infantil (5 afos). En el transcurso de este ao, en el que es ya posible el inicio del aprendizaje de la
preescritura, no es aconsejable una intervencin prematura, pero
hacia el final del ao escolar debe favorecerse la utilizacin de la mano
derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la
habilidad gestual a favor de la mano izquierda. En la mayora de los
nios, la utilizacin de la mano derecha no plantea problema alguno.
Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrenamiento intervienen de forma decisiva hasta la edad adulta, a fin de influenciar e
incluso modificar la asimetra manual.
Cuando aparecen dificultades motrices (disgrafia, v. ms abajo), es
preferible ayudar al nifio mediante una reeducacin grafomotriz o psicomotriz, en sentido amplio, centrada en el dominio y posesin de un
buen tono muscular.
l
Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (p. ej., hemipleja
infantil) es preferible siempre favorecer la utilizacin del lado ileso.
Sealemos finalmente un caso especfico y paradjico: la existencia de los que podrfamos llamar cfalsos zurdos. Son ni.fi.os lateralizados a la derecha, pero que utilizan la izquierda para las actividades
principales (particularmente la escritura). Dicha utilizacin se lleva a
cabo, ya sea en un contexto de oposicin al medio, ya sea como identificacin con algn miembro de la familia (padre, abuelo, to, tia, etc.)
zurdo a su vez. El temor a producir un ~zurdo contrariado conduce a ,
~ dejar que el nio se enfrente solo con una eleccin neurtica y abe-l
11 rrante, fuente de ulteriores dificultades. En un contexto de esta ndole,
la reeducacin psicomotriz o la psicoterapia consistirn ante todo en
"' conseguir que el nifio tome conciencia de su natural habilidad con la
derecha y se desembarace de su eleccin patolgica.
1
ll
J 11. Disgratra
~
1 te, sin dficit neurolgico o intelectual que pueda explicar esta dofi
o d enda. '
'
102
. En 191.1, Dupr aisl una entidad especfica, a la que llam debihdad motriz,,, compuesta por los siguientes factores:
inestabilidad.
2. Desorganizacin espaciotemporal caracterizada especfficamente 1
por los trastornos en la organizacin secuencial del gesto y del espacio, y por los trastornos del conocimiento, de la representaci~n y d<: la
utilizacin del cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la onentac16n
espacial.
.
.
.
3. 'Irastorno del lenguaje y de la lectura: vase dislexia y disortograffa (pg. 126).
4. 1Tastornos afectivos: ansiedad, febrilidad e inhibicin, que pueden dar lugar a la constitucin de un autntico sntoma neurtico en
el que la significacin simblica de lo escrito y del lpiz que la mano
sujeta son prevalentes. Autnticas conductas fbicas u obsesivas pueden manifestarse frente a la escritura mediante una disgraffa cuya caracterlstica vana con frecuencia (caso de aislarse) segn la naturaleza
del escrito o la persona a quien ste va dirigido, y que contrasta con
una habilidad gestual y manual conservada por otra parte (dibujo).
Estos divenos orfenes pueden reagruparse (o desembocar) en el
esbozo de grafoespaamo lnfantih, comparable al grafoespasmo del
escribiente en e] adulto. En este caso se hallan asociados de forma di-
103
PI Sincinesias: movimientos d.ifuso~! que implican grupos musculares no afectados normalmente por un determinado gesto. Debemos
1 distinguir aqu las sin~inesias de imJtaci9n, que suelen difundirse
horizontalmente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta
que se difunden de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que
desaparecen len~mente en el curso de Ja evolucin, y las s4\cbtcrsiP
111
tnf~, que se difunden a menudo a travs del eje vertical (movimiento~ bucofaci~)_es imp?-~!1tes cuando se mueven las manos, y movimientos de 1osora~os cuarid~ se mueven los mie~br9~ inferiores).
stas slo se dan~n algunos rufios y persisten con la edad. Parecen ser
~ mucho ms patolgicas.
,
104
zos, mantiene stos en idntica posicin una vez desaparece el soporte, incluso si le pedimos que se relaje. Esta paratona es una especie de
contraccin cerlea que, en algunos casos, puede llegar hasta la catalepsia y constituye un gran impedimento para la adquisicin de una
motilidad ligera y armoniosa.
Estas manifestaciones pueden ir acompaadas de reflejos algo
vivos y de algunos signos mnimos de irritacin piramidal. Para
Dupr, el origen orgnico de esta debilidad mo1riz no es dudoso, dado
que, segn l, deriva de un proceso de detencin del desarrollo del sistema piramidal. No debe confundirse con las anomalas lesionales de
las vas motoras y con las perturbaciones que acompaftan a la deficiencia mental profunda (v. pg. 177).
Una vez descrita, la debilidad motriz tuvo una notable y excesiva
difusin, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar as diversas perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los
tics, la inestabilidad, Ja psicopata, etc. Se reunieron as, bajo un nico
vocablo, manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen patgeno muy distinto. Pueden imaginarse fcilmente los riesgos de un
criterio semejante.
En nuestra poca, este concepto debe ser delimitado con mayor
rigor todava. Deben ser excluidos los sntomas neurolgicos que expresan una lesin, y reservar dicho trmino para las deficiencias motrices propias de las afecciones que se manifiestan en el nifio, tanto en
la torpeza para estar en su cuerpo como para ocupar el espacio y
moverse en l con una motilidad intencional y simbolizada suficientemente fluida. La debilidad motriz como sntoma se encuentra tambin en los nios de emotividad lbil, con frecuentes pero discretas
perturbaciones del esquema corporal y una vida imaginativa domtada, a menudo, por la mediocre distincin entre el Yo y su medio ~ n
otros puede quedar reducida a una torpeza gestual cuyo significado
neurtico es evidente cuando dicha torpeza va unida a un ambiente o
persona especficos.
105
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8"'
V. Inestabilidad psicomotriz
:ii
La inestabilidad constituye uno de los grandes motivos de consulta en paidopsiquiatrla. Se trata, generalmente, de nifios (60 al 80 %
' de los casos). Dicha consulta procede a menudo de la familia, sobre
~ todo si se trata de. nios en edad preescolar entre 3-4 y 6-7 aos: no i
p~aio , no est quieto, .todo lo toca, no escucha, me sac de qut. I
'
c 10 , son los datos esenciales de la letana familiar. Otras veces, ya en
edad escolar, entre los 6 y los 10-12 aos, es el m aestro quien planteo
o el problema a los padres centrando sus quejas sobre la inestabJlidad
106
No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y recordar la existencia de un perodo en el nio de 2-3 aos, o incluso
mayor, en el que su atencin es naturalmente lbil y en el que su explosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y experiencias. No siempre el entorno acepta con facilidad esta conducta,
poco tolerada por varias razones (actitud rgida de los padres, exigidad del espacio, exigencia aberrante de la escuela). Esto es tanto ms
importante cuanto que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del
medio y sus inaccesibles exigencias, de que el nio acente su conducta y se instale en una autntica inestabilidad reactiva. Debemos decir
al respecto que la vida urbana actual no est en absoluto adaptada a la
necesidad de catarsis motora del nio, y da muestras de gran intolerancia frente a lo que con excesiva facilidad se concepta de inestabilidad patolgica. Citemos, entre otros, los ritmos escolares, la frecuente exigidad de las viviendas, la ausencia de espacios verdes o
reas de descanso, etc.
107
mediante su cuerpo. Actuar es en un principio la modalidad ms espontnea y natural de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por
ejemplo, despus de intervenciones quirrgicas, separaciones, disociaciones familiares, etc.
En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada, sin
deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el
equilibrio psicoafectivo parezca perturbado. El nivel intelectual es
normal. El problema depende del grado de tolerancia del ambiente,
especialmente el familiar, frente a este tipo de comportamiento. Es
probable que ciertos nios presenten de manera congnita una motricidad ms explosiva que otros. En este caso, la respuesta intolerante
del medio o unas exigencias excesivas pueden ocasionar la fijacin de
la reaccin motriz en un estado patolgico, determinando de algn
modo una forma peculiar de ser: la inestabilidad.
En ocasiones esta inestabilidad se asocia con otras manifestaciones psicopatolgicas: enuresis, alteraciones del sueo, dificultades escolares, conductas agresivas con reacciones de altanera, conductas
provocadoras y temerarias, notable susceptibilidad y tendencia a la
destruccin o a la autodestruccin. A veces el nio intenta castigarse o
lograr que se le castigue.
'
La inestabilidad en estos casos puede adoptar el significado de una
bsqueda de autocastigo como se observa en nios que experimentan
un sentimiento de culpabilidad neurtica. En otros casos, la inestabili l
dad representa la respuesta a una angustia permanente, sobre todo
cua?do predominan los mecanismos proyectivos persecutorios o un
equivalente a la defensa manaca frente a angustias depresivas o de .
abandono.
La inestabilidad psicomotriz es ante todo un sntoma y, como tal,
puede observarse en diversas estructuras psicopatolgicas. Si se excepta la posibilidad de una experiencia depresiva subyacente, en Ja
que la inestabilidad est incluida como defensa contra la depresin (v.
~ pg. 359), en numerosos casos este sntoma parece integrarse en una
8 estructura psicopatolgica de tipo prepsictico (v. pg. 396) o disar1, monfa evolutiva (v. pg. 399).
En el plano clnico, es conveniente distinguir entre la inestabilidad motriz propiamente dicha, en la que el nifto no cesa en su movimiento (corre hacia aqu y hacia all, cruza y entrecruza piernas y brazos mientras est sentado, etc.) y la inatencin o inestabilidad ps(.quica.
Si con frecuencia se asocian ambas formas en algunos ni:ftos, una dej
las dos puede ocupar el primer plano. La exploracin somtica es normal.
El anlisis psicomotor evidencia, adems de la inestabilidad motriz, una inestabilidad postura! y la existencia de la reaccin ~pres
tancia (Wallon): actitudes afectadas y adultomorfas.
El estudio del tono permite, segn algunos autores (Berges), distingur una inestabilidad con paratona~caracterizada por un fondo
permanente de contracturas o de tensin, en la que la inestabilidad
aparece como una u fuga en relacin con dicho estado de control, y
una inestabilidad en la que el equilibrio tnico es normal pero, por el
contrario, con numerosos signos de emotividad intensa, incluso catica: mirada inquieta, sobresalto evidente ante la menor sorpresa, temblor de manos, sonrojo, etc. Son nios que parecen estar permanentemente en un estado de ansiosa hipervigilancia, corno si en todo
momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador.
1
j
<
111
Desde un punto de "rista familiar, en estos nios inestables se observa a menudo una constelacin peculiar: madre muy apegada a su S
hijo, si bien esta proximidad puede enmascarar fantasmas agresivos o
de muerte; padre distante, descalificado por la madre o que se descali- i
fica a s mismo en la relacin con su hijo, en ocasiones, con una agresividad hacia el nio, expresada rudamente, al que percibe como un
rival directo en relacin con la madre (Ch. Flavigny).
108
VI. Tics
Los tics se caracterizan por la ejecucin frecuente e imperiosa, involuntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a me- ,
nudo una caricatura del acto natural (Charcot). Su ejecucin puede J.
ir precedida de una necesidad, y su represin suele ser causa de mal-:,.
estar. La voluntad o la distraccin pueden detenerlos temporalmente.
Desaparecen habitualmente en el transcurso del sueo.)
J
Los tics faciales son los ms frecuentes: parpadeo, fruncimiento de
cejas, rictus, protrusin de la lengua, movimiento de la barbilla, etc. A
nivel del cuello se observan tics de cabeceo, salutacin, negacin, rotacin; citaremos tambin los tics de encogimiento de hombros, de los
brazos, las manos, los dedos y finalmente los respiratorios (resoplar,
bostezar, sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatorios (chasquear la lengua,
grufr, gritos ms o menos articulados, ladridos).
Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestarse siempre idnticos en un mismo paciente o suceder unos a otros.
Suelen aparecer entre los 6-7 aos y se instauran lentamente. Antes de)
que sobrevenga el tic, el sujeto percibe una sensacin de tensin y el
tic aparece como una especie de descarga que le alivia. No es raro que
la vergenza o el sentimiento de culpabilidad acompaen al tic, sentimiento que puede verse reforzado por la actitud del entorno.
Hay que distinguir los tics de otros movimientos anormales que no
poseen ni su brusquedad ni su aspecto estereotipado: movimientos coreicos, gestos conjuradores de obsesiones graves (frotarse los pies
*DSM-JV. M.iiual dlan61tko y ratadtstico de los ttastornos mentales. Masson, Barce-
Jona, 1995.
109
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Actitud teraputica: la mayor parte de los medicamentos psicotropos no resultan o son muy poco eficaces, excepcin hecha de las
butlrofenonas, cuya posologa acta de forma muy variada en uno u
otro paciente.
En el plano familiar; es necesario que la ansiedad frente a dicho sntoma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas,
reconocidas y apaciguadas, si deseamos que se sigan los consejos dados
(no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrevalorados).
En cuanto al nio, el enfoque teraputico depende a la vez de los
trastornos psicopatolgicos asociados y del papel que los tics sigan desempeando. Segn esto, podemos proponer:
1. Terapia psicomotriz o relajacin cuando el tic tiene un significado esencialmente reactivo y lleva asociado un comportamiento motor
compuesto de inestabilidad o de torpeza.
2. Psicoterapia si el sfntoma se da en el seno de una organizacin
neurtica o psictica que le confiere significacin y que el propio tic
refuerza.
3. Terapia conductual, tipo ccinmersin" o cdescondicionamiento
operante (p. ej., se pide al paciente que ejecute voluntariamente, frente a un espejo, el tic durante media hora todos los das o das alternos)
cuando el sntoma parece ser ya un hbito motriz que ha perdido su
significado original.
1
~
Sea cual fuere la terapia, cierto nmero de nios, a pesar de mejorar, conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.
Trastorno de La ToW'ette. Individualizada con este nombre en el
DSM-IV, la enfermedad de Gilles de la Tourette se caracteriza por la
asociacin de:
1. Numerosos tics, recidivantes, repetitivos y rpidos localizados
frecuentemente en la Cllta y extremidades superiores.
111
112
113
DUPR (E.) , MP.RKLEN (P.) : La dbilit motrice dans ses rapports avec la
dbilit mentale. Rapport au l'JC Congres des Alinistes et Neurolagistes
fran~ais. Nantes, 1909.
FLAVIGNY (Ch.) : Psychodynamique de l'instabilit infantile. Psy. Enf, 1988,
31, 2, 445-473.
GALJFRET-GRANJON (N.) : Les praxics chez l'enfaot, d'apres Paget. Psychiat.
enfant.. 1961, 4 (2), p. 580-591.
ISPANOVIC-RADO]J(QVJC (V.), MELJAC (C.), B:EROES (J.) : Dyspraxqucs,
figuratif et smotiquc. Neuropsychiatrie en/anee, 1982, 30, 12, p . 657-670.
KOUl'BRNIK (C.), DAILLY (R.) : D-ieloppement neuropsychique du nourrisson.
P. U .F., Paris, 1968.
LEBOVJCI (3), MORON (P.), CHILAND (C.), SAUVAOE (D.): Les tics chcz
l'enfant (srie d'articles). Neuropsychiatrie enf, 1983, 31, 4, p. 169-177.
LEBOVICI (S.), RABAJN (J.F.), NATHAN (T.), THOMAS (R.), Duooz (M.M.);
A propos de la maladie de Gilles de La Tourette. Psy. En/, 1986, 29, 1,
5- 59.
STAMBAK (M.), L'HBRlTEAU (D.), AUZIAS (M.), BERGES (J.), Aro'RlAGUERRA (J. DE) : Les dyspraxies chez l'enfant. Psychiat. enfant., 1964, 7.
p. 381-496.
.
STAMBAJC (M.), PECH!!UX (M.G .), HARRlsON (A.), BERGES (J.): Mthodes
d'approchc pour J'tude de la motricit chez J'enfant. Rev. Neuropsychiat.
infant., 1967, 15, p. 155-167.
TOURETTE (G. de La): fude sur une affcction nerveuse caractrise par
l'incoordination motricc accompagnc d'cholalic et de coprolalie. Arch.
neurol., 1885, 9, p. 158-200.
TZAVARAS (A.): Droitiers et gauchers. E.M.C Neuro/ogie, Pars, 1978,
10.
17 022
WALLON (H.): L'enfant turbulent. Alean, Pars, 1925.
W ALLON (H.) : L' habilct manuelle. En/anee, 1963, 16, p. 111-120.
BIBLIOGRAFIA
6
Psicopatologa del lenguaje
l. Generalidades
Los trastornos del lenguaje constituyen un capftulo esencial en la
psicopatologfa del nio y son importantes tanto por su significado
cuanto por su fr~ud~ como motivo de consulta. EntITTos ~ y 8
aos suele ser la a en que la familia consulta ms a menudo, seaIiinao asf en primer lugar el perfodo de adquisicin del lenguaje hablado, y despus la ~tapa de adquisicin de la lecto-escritura.
Si'1'o!'trastornos son importantes, pueden provocar un retraso en
el conjunto de las interacciones del nio con su medio (familia, escuela, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas. Resulta entonces sumamente dificil distinguir entre los trastornos reactivos secundarios y las dificultades iniciales.
~
El estudio de los trastornos del lenguaje implica el conocimiento
~ adecuado del desarrollo normal del mismo, tanto en su dimensin
~ neurofisiolgica (rganos de la fonacin, integracin cerebral, audiri cin normal) como en su dimensin psicoafectiva. No vamos a estudiar aqu los trastornos del lenguaje hallados en caso de sordera
(v. pg. 252) o de encefalopatfa grave (v. pg. 260); remitimos al lector
ii a los captulos pertinentes. No obstante, debe investigarse siempre el
~ . dficit auditivo, pues, aun cuando sea mnimo (entre 20 y 40 decibelios), cuando se sita en la zona de la conversacin puede alterar profundamente la capacidad de discriminacin fontica del lenguaje humano y comportar, por tanto, algunas perturbaciones.
~
ste es el caso especfico de los dficit auditivos moderados que se
caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma, es
decir, un dficit que afecta las frecuencias medias. Tales dficit deben
ser investigados siempre y tratados adecuadamente ante la ms mini
o ma duda. (La exploracin de la audicin est explicada en la pg. 7 J .)
115
116
1. Prelenguaje
Partiendo de los gritos del recin nacido, cuya finalidad al principio no es
otra que la de expresar un malestar fisiolgico, se constituyen lentamente las
formas de comunicacin entre el nio y su medio. Los primeros sonidos o gritos, en funcin de las respuestas de la madre, expresan muy pronto toda una
gama de sensaciones (clera, impaciencia, dolor, satisfaccin, incluso placer).
En otras palabras, para algunos autores (Vigotsky, Bruner) existe una estrecha
relacin entre ciertos aspectos de la motricidad de la emisin artrofonemtica
y las preformas del lenguaje. de ah el concepto de actos de lenguaje.
A partir del primer mes y a medida que el beb adquiere una mejor coordi. nacin respiratoria, aparece el balbuceo o laleo. El parloteo del recin nacido
'est constituido inicialmente por una serie de sonidos no especificados en respuesta a unos estmulos tambin inespedficos. El parloteo se enriquece rpidamente en el plano cualitativo, dado que el nio parece ser capaz de produci{, de
forma puramente aleatoria, todos los sonidos imaginables. El papel de esta actividad es esencial para la formacin de las coordinaciones neuromotoras articulatorias.
1 A partir de los 6-8 meses, aparece el perodo de la ecolalia, suerte de
cdilogo que se instaura entre el niflo y su madre o su padre. El beb responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente homognea y continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales
se reduce para dar paso nicamente a algunas emisiones voclicas y consonnticas fundamentales. Paralelamente, el adulto adapta su conversacin a la capacidad receptiva del nio: construye frases simples, agudiza el tono de voz en
orden a que el odo del nio discrimine mejor, etc.
A veces, el balbuceo se extingue lentamente dando lugar a un perodo de silencio; en otras ocasiones, por el contrario, al balbuceo sucede directamente el
pequeo lenguaje.
2. Pequefto lenguaje
Las primeras palabras aparecen a menudo en situacin de ecolalia, al tiempo que las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos
rasgos oposiclonales. con un pobre rendimiento dado su nmero limitado, pero
de fcil aprowchamic:nto: pap, mam, toma, etc.
A los 12 meses, un nll\o puede haber adquirido de S a 10 palabras; a los 2
aos el vocabulario puede alcanzar hasta 200 palabras, con grandes diferencias
en la edad y en la rapidez. de adquisicin. No obstante, el orden en las adquisi-
117
3. Lenguaje
Es
1
i
J.
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~
l. Una actividad verbal libre .., en la que el nio sigue utillzando una gra '
mtica autnoma, establecida a partir del pequeo lenguaje.
~
Esto muestra bien a las claras la constante interaccin entre las adqufalc1o'' nes verbales del nio y los estmulos procedentes del ambiente. \
118
Entre los 4-5 aos, la organizacin sintctica del lenguaje es cada vez ms
compleja, de manera que el nfio puede prescindir ya de todo soporte concreto
para comurcarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque, puesto que). condicionales, alternancias, etc. Pasa as del lenguaje implicito (cuando la comprensin del mensaje verbal precisa informaciones cxtralingillsticas suplementarias) al lenguaje explicito que se basta a s mismo.
B. EL LENGUAJE EN LA INTERACCIN
119
'3
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B. RETRASO DE LA PALABRA
~
Es la integracin deficiente de los diversos fonemas que constltu
o yen una palabra: su nmero, su calidad y su sucesin pueden 01tar
120
comprensin. Tras un retraso en el lenguaje pueden aparecer una tartamudez o una dislexia-disortografia. i
121
En el plano etiolgico, los autores subrayan, sea la inmadurez cerebral (p. ej., antecedentes de prematuridad), sea la carencia cuantitativa y/o cualitativa de estimulacin verbal, debida a un ambiente socioeconmico desfavorable, sea el equilibrio psicoafectivo y la ausencia de
apetencia verbal (Pichon). La cualidad de las relaciones afectivas fa.!
miliares tiene entonces un papel importante (carencia afectiva, ausen-:
cia de interaccin verbal madre-hijo, bien porque la madre habla
poco, bien porque es depresiva, etc.). En la clnica, no es raro que coexistan estos diversos factores.
En todos los casos, el perodo de 3 a 5 aos representa un umbral
crtico, con riesgo de fijacin de los trastornos. Es por ello importante
que se instaure pronto la ayuda teraputica. Frecuentemente, se tratar
de una reeducacin ortofnica; en otras ocasiones, de una reeducacin
~ psicomotriz encaminada sobre todo a afianzar las nociones espaciotem~ porales (ritmo, meloda, etc.) y la integracin del esquema corporal. En
algunos casos, parece ser necesaria la psicoterapia conjunta madre-hijo
l! si sus relaciones tienden a organizarse de forma patolgica y son importantes .,. trastorn' psicoafectivn primitiv' o oecwularioo.
i
i
~ dificultades que van desde los retrasos simples del lenguaje a .lu alteo raciones severas que relegan al nio a la ausencia absoluta del lonua
122
A. DESCRIPCIN CLNICA
El anlisis del lenguaje (nivel de comprensin, capacidad fonolgica, riqueza de vocabulario y calidad sintctica) no siempre permite
distinguir el retraso simple del lenguaje, que desaparece progresivamente hacia los 5-6 aos de edad, de la disfasia grave, que persistir
durante buena parte de la infancia. Despus de los 6 aosTe edad, las
alteraciones pueden fluctuar desde la prcticamente ausencia de lenguaje hasta trastornos caracterizados por:
123
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~
124
125
mecanismos ms flexibles que evidencian una adecuada diferencia; cin entre sf mismo y los dems, una percepcin de la alternancia y de
la reciprocidad; irucialmente estos nif\os parecen utilizar con esta finalidad las diversas manifestaciones del lenguaje que pueden compartir con el terapeuta (M. van Waeyenberghe). Por consiguiente, guar- )
dan poca relacin con lo observado en el cfuncionamiento psictico.
Por esta razn, es necesario interpretar con precaucin el anlisis
psicopatolgico. En especial, son poco aconsejables las interpretaciones demasiado rpidas sobre la conducta parental, interpretaciones
que se establecern como explicaciones a posteriori del tipo de funcionamiento psquico del nio. De hecho, los padres adoptan frecuentemente con el nio disf.sico una actitud de tipo Operativo, escuchndole con comedimiento, pidindole que repita varias veces Jo que
acaba de decir, lo que dificulta la comunicacin convirtindola en artificial. Este aspecto, en general, es reactivo, evidencia el sufrinento de
los padres ante las dificultades de su hijo y desaparece al mejorar la
disfasia.
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i D. ENFOQUE TERAPUTICO
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i
126
127
mico) y/o psicoterapia. Si el nio presenta dificultades escolares importantes, puede ser necesario tratamiento institucional (de tipo hospital de dCa).
b) Dlsortograffa
Los errores constatados, banales de hecho en los inicios del aprendizaje, son parecidos a los observados en la lectura: confusin, inversin, omisin, dificultades para transcribir los homfonos (homnimos no homgrafos: hasta-asta), confusin de gnero, de nmero,
errores sintcticos groseros (lastre-las tres), etc.
IV. DISLEXIA-DISORTOGRAFA
La dislexia se caracteriza por la dificultad en la adquisicin de la
lectura en la edad promedio habitual, al margen de cualquier dficit
sensorial. A la dislexia se asocian deficiencias en la ortografa y de ah
el nombre de disle:xia-disortograffa.
Segn los autores, de un 5 a un 15 % de los nios presenta dichas
dificultades. La escolaridad obligatoria y el acceso de la casi totalidad
de la poblacin al lenguaje escrito han puesto de relieve dicho trastorno, cuyas primeras descripciones datan de finales del siglo xrx. A menudo se ha acusado a las tcnicas de aprendizaje de la lectura como
origen de la disle:xia. No obstante, veremos a continuacin que, si bien
la escuela es un factor a considerar, los trastornos no pueden ser reducidos puramente a errores pedaggicos.
No puede hablarse de dislexia antes de los 7-7 aos y medio, puesto 'que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su
frecuencia.
2. Factores asociados
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~
Junto a la dislexia se dan ciertas asociaciones cuya frecuencia merece ser sealada, sin que por ello puedan considerarse el nico origen
etiolgico del trastorno.
a) Retraso en el lenguaje
pero no siempre visible, revelado slo por las dificultades suplementarias inherentes a la lectura. No obstante, es interesante analizar ms a
fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los estudios catamnsicos de nios con retraso del lenguaje nos invitan a distinguir aquellos que tienen dificultades de comprensin, en cuyo caso la dislexiadisortograffa aparecetia de inmediato, de los que no tienen
dificultades de comprensin, en los que la dislexia-disortograffa sera
mucho menos frecuente.
1. Descripcin
b) Trastornos de la lateralizacin
a) Dislexia
Se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fontica es parecida (t-d, ce-fe) o su forma semejante (p-q, d-b), inversiones (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ha, plato-pato), e incluso adiciones
'y sustituciones. Por lo que a la frase afecta, tienen dificultades en captar su fragmentacin y el ritmo. La comprensin del texto ledo es con
frecuencia superior a lo que podra creerse, dadas las dificultades para
descifrarlo. No obstante, es raro que la informacin escrita sea entendida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del nio, las
exigencias escolares y las capacidades de lectura. Si no hay tratamiento, aun cuando inicialmente los dficit escolares se centraran en la lectura, rpidamente se convierten en globales.
Estas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la batera de tests elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer
de una posibilidad de establecer un baremo y un sistema de comparacin, se ha experimentado con un test de lexicometra (test de l'alouette), de forma que pueda atribuirse a cada nio un coeficiente lxi~
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128
129
propiamente dicha, varios autores se han referido al estudio de la oculomotricidad describiendo una dispraxia ocular o una no lateralizacin de la mirada. Si bien la realidad de estos trastornos es innegable
-aun cuando no sepamos si son principales o secundarios-, sin embargo, no son constantes en los nios dislxicos y se hallan tambin
en los no dislxicos. En cualquier caso, la integracin de los grafemas,
para alcanzar la comprensin simblica del lenguaje ledo, no puedef
reducirse a la simple percepcin sensorial.
d) Equilibrio pslcoafectivo
3. Factores etiolglcos
Adems de las asociaciones descritas, se invocan numerosos factores como origen de este trastorno, que se sita en la encrucijada de la
maduracin social e individual del nio. El crtex cerebral, el patrimonio gentico, el equilibrio afectivo y los errores pedaggicos han
sido considerados, ora unos, ora otros, como responsables.
a) Factores genticos
Se apela a ellos en el diagnstico de la dislexia por la predominancia de este trastorno en los nios frente a las nias, por la existencia
1de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la concordancia
del trastorno en el caso de los gemelos homozigticos. Algunos autores se han atrevido incluso a calificar la transmisin (herencia mooohbrida autosmica), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe reconocer que estas deducciones son fruto de estudios estadsticos llevados a
cabo con gran nmero de observaciones, a los que faltan muchos elementos, lo que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correla-1
cin entre retraso del lenguaje y dislexia ha inducido a evocar una
fragilidad constitucional referida al conjunto de las capacidades de \
aprendizaje del lenguaje.
Es muy dificil separar aquellas perturbaciones afectivas secundarias a la dislexia de las que puedan haberla originado. Durante mucho
tiempo se haba credo que dichas perturbaciones eran, ante todo, reactivas. Actualmente, muchos creen que la dislexia puede ser una posible manifestacin de trastornos de la personalidad. Si bien ningn
cuadro psicopatolgico preciso puede ser correlacionado con la dislexia, no es menos cierto que los niftos dislxicos presentan a menudo
trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un paso al ~
acto fcil y frecuente. Reencontramos aqu, al igual que en la adquisicin del lenguaje hablado, toda la problemtica de la simbolizacin
con la mediacin (catexis de los procesos secundarios, capacidad de
tolerancia a la frustracin, etc.) permitida por ella. Sin negar la dimensin reactiva de estos trastornos en el nio enfrentado al fracaso
escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacidades y la exigencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje de la lectura se produce normalmente en el nio a una edad en la que los con-
flictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis
sublimadora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos trastornos de la personalidad cuya caracterstica comn consiste en mantener un estado conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en
aleatorio el aprendizaje de la lectura, o integrarlo en una nueva con- '
~ ducta patolgica.
b) Sufrimiento cerebral
c) Trastornos perceptivos
..;
e) Medio sociocultural
'
f/)
f) Inteligencia
130
131
g) Pedagogfa
El mtodo global de aprendizaje de la lectura fue considerado durante un tiempo el responsable de la dislexia. En realidad, estudios
comparativos demostraron que esto no era cierto en absoluto y que,
por el contrario, dicho mtodo permita identificar con mayor rapidez
a los nios con dificultades. Al igual que en el resto de la pedagoga,
no existe un nico y buen mtodo para aprender a leer. No obstante, s
existe un gran nmero de maestros y un gran nmero de nios cuyas
relaciones recprocas resultan determinantes. En lo que al maestro
concierne, su facilidad para utilizar tal o cual mtodo, su confianza en
ste o su desconfianza en aqul, su propio entusiasmo o su pesimismo 1
son factores realmente importantes.
V. Patologas especiales
A,. TARTAMUDEZ
4. Tratamiento
1
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o
132
133
siedad suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en un se- gundo tiempo la palabra; de ah las sacudidas" y repeticiones del len- 1
guaje (Sheehan).
De hecho, no puede comprenderse la gnesis de estos trastornos al
margen del problema de la comunicacin y de la realizacin del lenguaje. As pues, las reacciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a
otros son susceptibles de bloquear la espontaneidad verbal y hacer
aparecer el sntoma.
1. Factores asociados
La existencia de retrg!_o_ en e;l lerzguaje.. es, por el contrario, .frecuente. El 50 % de los tartamudos tiene antecedentes de este tipo.
Dicha correlacin ha dado origen a una hiptesis patognica que considera el tartamudeo un cdefecto de inmediatez lingstica (Pichon).\
es decir, una incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del
plazo de urgencia que impone la locucin.
La inteligencia de los nios tartamudos es de todo punto ~imilar a
la del grupo control. Al contrario que en el retraso del lenguaje, no se
hallan perturbaciones temporoespaciales. i
2. Pslcopatologfa de la tartamudez
3. Evolucin y tratamiento
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134
135
B. MUTISMO
C. LENGUAJE Y PSICOSIS
Mutismo total adquirido. el cual sobreviene con frecuencia desipus de un impacto afectivo. Se observa especialmente en el adolescente. De duracin variable, pero con frecuencia pasajero, en ocasiones va seguido de un periodo de palabra balbuceante o de tartamudeo 1
transitorio.
Mutismo ekctivo duradero: el entorno en el que se manifiesta es
variable, puede ser intrafam.iliar o, por el contrario, escolar, extrafamiliar. Aparece con frecuencia entre los 6-7 aos y puede durar muchos\
ms. Pueden observarse otros sntomas: inlibicin motriz, oposicin)
enuresis, etc. Hay un dato curioso: cuando el nio manifiesta mutismo en la escuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad
escrita y progresar normalmente, al menos en apariencia, en la escolaridad (dictado, clculo, leccin escrita, etc.).
En el plano pslcopatolglco
BIBLIOGRAFfA
AlMARD (P.): L 'enfa nt et son /angage. Simep, Villeurbanne, 1972.
An1RIAOUERRA (J. DE), AUZIAS (M.) et COLL :
Tratamiento
El tratamiento del mutismo emocional es parecido al enfoque te.
raputico de las neurosis traumticas (terapia de sostn, en la que se
utilizan las explia:iciones y la sugestin). En el caso del mutismo electivo, el tratamiento psicoteraputico puede resultar difcil, especial
mente a causa de la contratransferencia que el sntoma suscita en el 1
terapeuta. El psicodrama e incluso la separacin familiar pueden ayu--f
dar a la modificacin del sfntomn.
L 'criture de l'enfanL
(C.P.) : Le dveloppement du langage: aspects normaux et pathologiques. Masson, Pars, 1979, 1 vol.
BRESSON (M. F .) : L'tat actuel des recherches sur les dysphasies, Textes du
Centre A/fred Binet, 1987, 11, 23-51.
BRUNER (J.S.) : Savoir /aire, savoir dire. P.U.F., Pars, 1983, 1 vol., 292 p.
BouroN
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7
Psicopatologa de la esfera
oroalimenticia
l. Generalidades
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137
138
cols.). Pero este comportamiento de succin, en s diferente de un recin nacido a otro, va acompaado de un conjunto de manifestaciones
tambin variables. Algunos bebs lloran y se agitan ruidosamente ante
aquello que seguramente experimentan como una tensin intolerable,
otros parecen esperar mucho ms sosegadamente la llegada del alimento. Algunos maman con los ojos abiertos, otros con los ojos cerrados.
Sea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser
que la succin constituye para el beb una necesidad en s: cuando el
alimento ha sido tomado con excesiva rapidez, el beb tiende a prolongar el tiempo de succin mediante los dedos o alg~ otro objeto.
Adems la alimentacin de un beb no se reduce exclusivamente a la
extinc6n del hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de .
las interacciones humanas. Muy pronto, Freud distingui entre la necesidad alimenticia en sf (el hambre) y la prima de placer (s~ccin) \
que el recin nacido extrae de la misma. De ah que pueda decirse esquemticamente que la huella ont?g~9l m~car;l a~epto~ E~ to~o
a esta prima de placer se or~mzan encl b'61as pnmeras mteno- ,
rizaciones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establecern l
ulteriormente las diversas elecciones objetales del nio. Actualmente
se tiende a considerar que de esta prima de placer participan no slo
la succin y la satisfaccin del hambre, sino tambin el conjunto de
acciones centradas en el nio (Winnicott): contactos corporales, palabras, miradas, caricias o balanceos maternales, etc., y su necesidad de ~
vinculacin (Bowlby).
La succin es el tiempo fuerte de dicho intercambio y vendra a
representar el modo privilegiado gracias al cual el recin nacido inicia
la exploracin del mundo que le rodea. Testimonio de ello es la fase en
que sistemticamente se lleva todo a la boca ( 4-5 meses a 10-12 1
meses).
En este intercambio del que, hasta aqu, hemos destacado la c-.
mensin libidinal, no debe pensarse que la agresividad se halle exclu-
da. Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc., es ya un: moviin:iento
agresivo, y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hiptesis de la imagen agresiva precocsima dirigida contra el seno materno
(Klein), el hecho es que hay que alimentar al beb y esto implica hacer
desaparecer el estado de tensin, la apetencia anterior. Si el intercambio alimenticio no ha sido fructfero, se corre el riesgo de que la desaparicin de la necesidad sea vivida por el beb como un8: prdida, f
amenaza o intento de aniquilacin. Todos los autores descnben a los
bebs que sufren clicos al tercer mes (v. pg. 378) o anorexia precoz
(v. pg. 140) como bebs vivaces, activos, .tnicos. Po<li:famos pre~n
tamos si precisamente el estado de replecin posprandial no constituye para ellos una nmennzn potencial. La agresividad unida a la incor-
poracin es evidente en ln fase sdico-oral (v. pg. 30) co~o lo .l
atestigua el placer que experimentan los nios al mordisquear o mcluso a morder abiertamente (J 2-l 8 meses).
139
No volveremos a estudiar aqu la evolucin de la oralidad (v. pgina 30). Lo importante es sealar los diversos significados segn la
edad y los estadios libidinales y agresivos.
La actitud de la madre es funcin, a la vez, de la conducta del recin nacido y de sus propios sentimientos frente a la oralidad, y tam-
bin de su capacidad de aprendizaje o adaptacin frente a situaciones
nuevas. l. Lzine y cols. han demostrado que en el transcurso de los
primeros biberones, pocas madres primparas hallan espontneamente, de manera natural y ajustada, los gestos necesarios para sostener al
beb, manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades de fonna inmediata y gratificante. Al principio, su ritmo de alimentacin, las detenciones y reanudaciones que impone, no corresponden al ritmo del
beb. Con frecue ncia, hacia el cuarto da ms o menos, se produce una
especie de adaptacin recproca en la que la madre primpara adquie- f
re conciencia de su beb como tal y experimenta la sensacin de ser
capaz de ocuparse mejor de l. Dicha adaptacin es mucho ms rpida en el nacimiento del segundo hijo.
Adems de este proceso de armonizacin recproca, las diversas
madres actan de modo distinto en funcin de las manifestaciones del
nio: algunas parecen asustadas ante su avidez, otras estn orgullosas
de ello. Inversamente, algunas pueden experimentar el temor de que
la succin lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades alimenticias. Las distintas actitudes suscitadas por el nio provienen evidentemente de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes \
de la madre, fantasmas cuya reactivacin puede comportar el riesgo
de que la unin madre-hijo se sumerja en una situacin patgena para
ambos.
la
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~
~
~
Finalmente la sociedad interviene tambin y de forma muy especial en el intercambio alimenticio madre-hijo. No es nuestro propsito
extendernos aqu sobre el conjunto del simbolismo cultural ligado a la
alimentacin, ni sobre el papel social, siempre fundamental, de las comidas (despus de Ja escena primitiva, viene la cena familiar). Recordemos, no obstante, que en Ja adolescencia muchos conflictos giran
alrededor de la comida familiar y que una de las cosas que con frecuenda sealan las muchachas anorxicas es su desagrado ante la visin de la ingesta de los padres. Es conveniente tambin observar el
papel de la puericultura en la relacin entre el beb y la madre. Frente
a la variedad de las conductas sealadas ms arriba, la puericultura
~respondido durante mucho tiempo con una presin monomorfa,
la cual la diettica (calidad y cantidad de los alimentos) ha goudo
{?lucha mayor atencin que las relaciones personales.
~n nuestros das, la tendencia es ms bien inversa, y la alimentacin -en funcin de la demanda del beb implica el riesgo de abandonar a ~joven madre absolutamente desarmada frente a sus temorca y
fantasmas concernientes a la alimentacin sin la gua tranquillzeclor1
que los consejos y normas dietticas venan constituyendo.
140
Sobreviene con frecuencia entre los S.y-.los 8 meses. A veces, aparece progresivamente, otras sbitamente. En ocasiones, frente a un
cambio de rgimen alimenticio: destete (de ah el trmino anorexia
del destete"), introduccin de alimentos slidos, etc. Clsicamente, se
trata de un beb vivaz, tnico, despierto, con manifiesta curiosidad
ante su entorno y con un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo
de alimento ms o menos total produce una reaccin de ansiedad en
la madre. Surge entonces todo un conjunto de manipulaciones cuyo
objetivo final es conseguir que el nio coma. Se intenta distraerlo,
jugar, seducirlo, se espera que est somnoliento o, por el contrario, se
le sujeta, se le inmovilizan las manos, se intenta abrirle la boca por la
fuerza, etc. Invariablemente, el nio sale victorioso del combate y la
madre vencida y exhausta. Familiares y amigos administran sus consejos, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentar la angustia
materna.
. La anorexia es un factor aislado, el beb sigue creciendo e incluso
engordando. Es raro que dicha anorexia sea tan profunda que comporte la detencin de la cwva de peso y de estatura. Puede ir acompatiada de estreimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa
frecuentemente la anorexia hacia los slidos. Finalmente, no es raro l
que dicha anorexia est centrada en la relacin con la madre y que el 1
nitio coma perfectamente con cualquier otra persona (nodriza, puericultora de la guardera, abuela, etc.). La madre, entonces, experimenta
esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente sobre
ella. Angustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, carece de la disponibilidad necesaria. En estas condiciones, la comida deja
de significar para el nifto la ingestin del alimento, sino ms bien la
absorcin de la angustia materna (Dolto).
Segn la evolucin, se distinguen dos formas (Kreisler):
Anoruia simp: aparece como trastorno esencialmente reactivo
141
Enfoque pslcopatolglco
S
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..:
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142
trar la angustia en
el rostro extrao. El rechazo alimenticio atestigua la contaminacin ansiosa que sobreviene en Ja relacin con la madre, con el consiguiente intento de dominarla. La dificultad de mentalizacin podria constituir
la base de una futura organizacin psicosomtica
El enfoque teraputico deber centrarse en la rela cin madre-hijo, intentar
aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas ms significativas. La sola decisin de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para
calmar los temores. No obstante, dado que estas actitudes proceden de fantas- ~
mas preconscientes o inconscientes de Ja madre relativos al v:lnculo de la alimentacin, en ocasiones es necesaria una psicoterapia materna o de madrehijo.
En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resultado de crisis de bulimia del nifio, pero lo ms frecuente es que sea
consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de
aporte puede ser global o especialmente de glcidos (fculas o azcares) absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela.
Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos del
1 %) y van acompaadas de retraso en el crecimiento.
En el plano psicolgico, resulta dificil, una vez instalada la obesidad, distinguir entre la dimensin reactiva o la causal de los trastornos obsetVados.
B. OBESIDAD
143
5
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J
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Se ha investigado acerca de la tipologa caracterstica de la obesidad, especialmente mediante la contraposicin anorexia-delgadezhiperactividad y polifagia-obesidad-pasividad (H. Bruch). Los nios
obesos son descritos con frecuencia como callados, apticos, midos,
aunque puedan tener reacciones de clera sbita. No obstante, la apata y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nios
pueden estar caracterizados por una cierta actividad fsica. Otros sntomas, testimonio de sufrimiento psicolgico, van asociados frecuentemente con la obesidad: fracaso escolar, enuresis. Estos sntomas parecen ser ms frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la
capacidad intelectual es normal o S\lperior, el xito se halla entorpecido por la inhibicin o la pasividad.
No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sindrome claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatolgico .preciso como una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la obesidad
puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso ( 60 % o ms
de sobrepeso) y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llamado la obesidad globo.
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental./
La explicacin de este hecho implicara la bsqueda por parte del nltlo
i
~
144
145
menos importante del que el obeso intenta protegerse: el vaco, la carencia y la ausencia son experimentados agudamente. Rpidamente se
moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angustias intensas de devoracin. El mundo exterior se experimenta como
daino. Frente a este peligro, la regresin narcisista, de la que son testigo las frecuentes alusiones a temas marinos y ocenicos en los tests,
constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirmacin del Yo; reemplaza concretamente a la imagen del Yo ideal. De esta
forma, la obesidad tendra constantemente un doble papel: por un
lado, protectora contra el medio ambiente, y por otro, garanta de la
integridad y del valor de la imagen de s mismo.
La importancia relativa de uno u otro papel explicara la variedad
de los cuadros clnicos.
Evolucin de la obesidad
Hemos sealado ya el largo perodo existente entre la aparicin de
la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo
casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 aos, cuando
los padres se inquietan, ms a menudo si se trata de una nifla que de
un nio. Todos los autores coinciden en sealar la relativa persistencia
del sntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Slo de
un 15 a un 25 % de los obesos se cura (Job), los otros se mantienen as
hasta la edad adulta.
Tratamiento
Generalmente se fracasa si se considera nicamente el sntoma
obesidad, tanto ms cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los
padres y no el nifio. Aunque es posible conseguir que el nio adelgace
durante el rgimen, rpidarnent.e recupera los kilos perdidos en cuanto ste cesa.
La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable,
debe ir acompaada de la evaluacin del papel psicosomtico de la
obesidad y de la debida motivacin por parte del nio hacia el tratamiento. Habitualmente, son necesarias algunas consultas teraputicas
e incluso una terapia de apoyo.
Se desaconseja el tratamiento farmacolgico; los anorexgenos anfetamnicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.
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Crisis de bulimia
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mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobreviene brutalmente, acompafiado o no de sensacin de hambre, afectando en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el sujeto, frecuentemente sin discriminacin. Se las describe como una necesidad
imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, autntica
~arnbre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta va1
nas horas. Cesan bruscamente, acompaadas a menudo por una impresin de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes
de confitura vacos y la amarga constatacin de que, mientras ha du~
rado el fenmeno, se ha carecido de todo sentido crtico y de toda hi
giene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencia, con
146
que la absorcin de los primeros trozos plantea numerosos problemas, tanto a las madres angustiadas por el miedo a que el nio se ahogue, como al nio mismo que no est habituado a masticar) o en una
conducta de oposicin al medio, con frecucmcia a la madre, que es
quien intenta limitar la cantidad de lquido ingerido.
No son raros los episodios de potomanla espontneamente regresivos. En ocasiones preceden a la conducta bulnica o a la anorxica,
o bien la siguen.
Potomanra
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de .
agua o, en su defecto, de cualquier otro lquido. Cuando se intenta limitar dicha conducta, algunos autores han descrito a nios capaces
de beberse su propia orina.
El diagnstico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cualquier causa orgnica (diabetes glucosrica, diabetes inspida, sndrome poliuria-polidipsia, etc.) antes de diagnosticar la potomana.
En el plano pslcopatolgico, si bien algunos de estos nios presen-.
tan trastornos de pcnonalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en
otros la potomanh1 aparece como una perturbacin de la nocin de
sed, cuyo significado se hallarla en un comportamiento neurtico regresivo (recordemos que la primera alimentacin del beb es lquida y
147
Pica
Coprofagla
extienda sus heces sobre el lecho, sobre sus ropas o sobre la pared;
~ setavezdesagrado.
trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto suscii
1
~
~
~
o
148
BIBUOGRAFIA
BRUCH (H.) : Les yeux et le ventre. Payot, Paris, 1975.
BRUSSET (B.) : L 'assiette et le miroir. Privat, Toulousc, 1977.
Les postures
de l'allaitement au scin chez les femmes primiparcs. Psychiatrie enfant, 1979,
22 (2), p. 503-518.
DoYARD (P.A.) : Le pdiatre et l'obsit de l'enfant. Perspectives psychi'atriques,
1979, 17 (74), p. 362-365.
KESTEMBBRO (E.), KESTEMBERO (J.), DECOBERT (S.) : La faim et le corps.
P.U.F., Pars, 1972.
KREISLER (L.), FAIN (M.), SOULE (M.): L 'enfant et son corps. P. U.F., Pars,
1974.
MARCELLI (D.), CANARELLA (Th.), GASPARD (B.): Les aspects cliniques de
l'obsit de l'enfant. Perspectves psychiatriques, 1979, 17 (74), p. 366-374.
Savrm-PALAZZOLI (M.), BoscoLO (L.), CECCfUN (G.), PRATA (G.):
Paradoxe et contre-paradoxe. E.S.F., Paris, 1980.
CUK.raR-MEMEURY (F.), LZINE (l.), A.roRIAOUERRA (J. DI!) :
Trastornos esfinterianos
l. Generalidades
En la adquisicin de la limpieza y dd control urinario o anal intervienen tres factores: neurofisiolgico, cultural y de relacin.
~
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5
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150
Trastornos eaflnterianoa
El tUtimo (actor es el de relacin. Ms all de la maduracin neurofisiolgica y de la presin cultural est la relacin madre-hijo, la
cual cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad.
La adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2. y 3... ao, uno
de los elementos de transaccin en el do madre-hijo. _
Las materias fecales y, en menor grado, la orina son vehculo de
fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre ligada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisicin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimentado con la expulsin, ms tarde con la retencin y luego con el dualismo
retencin-expulsin. El nuevo domiruo sobre el cuerpo proporciona al .
nifio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna. La naturaleza de la catexis de esta funcin de retencin-expulsin, catexis pulsional
con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran
parte del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo con ocasin .
del control de esfnteres. La madre puede ser exigente e imperiosa, desposeyendo al ruo de una parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus
heces con expresin desagradable, o, por el contrario, mostrar su satisfaccin al ver cmo su nio crece y adquiere autonoma en las conductas cotidianas, recibiendo sus heces y orina con placer.
De esta fonna es como se opera el paso del dualismo retencin-expulsin al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-desecho desagradable.
Los estudios epidemiolgicos confirman la importancia de este factor de relacin, subrayando la frecuencia de los trastornos esfinterianos
y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nourrissier).
151
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~
1. Las afecciones urolgicas, nfecciosas, irritativas (clculos vesicales) o malfonnativas (abertura anormal o ectpica de los urteres,
atresia del meato) van acompaadas de otros signos tales como micciones muy frecuentes, difciles (retraso en evacuar, debilidad del chorro) o dolorosas. Al menor signo sospechoso deben realizarse las exploraciones complementarias oportunas.
2. Las afecciones neurolgicas (vejiga neurolgica con miccin refleja o por regurgitacin) son evidentes debido a los trastornos que las
acompaan, sean de origen infeccioso (mielitis) o malformativo (espina bfida).
3. La epilepsia nocturna puede ser ms difcil de reconocer si el
nico indicio es la emisin de orina. Si hay dudas puede realizarse un
EEG nocturno (de sueo).
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rs B. FACTORES ETIOLGICOS
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Deben ser enjuiciados en funcin de los diversos factores concurrentes en la adquisicin del control:
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(1. Enuresls
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152
Trastornos esfinterianoa
o
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El nlflo y su personalldad
153
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Asociaciones pslcopatolglcas
154
Trastomos estlnter1anoa
165
nio lo acepta, la disminucin del nmero de alarmas se produce rpidamente y se inicia el despertar espontneo.
Tratamiento farmacolgico: los preparados antidepresivos poseen al mismo tiempo una actividad anticolinrgica perifrica que relaja la musculatura lisa de la vejiga (detrusor) y una accin estimulante del sistema nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con
estos frmacos antes de los 6 aos de edad. Habitualmente se recomienda un tratamiento con imipramina, dos veces al da (a las 16 h y
en el momento de acostarse).
La desmopresina (un anlogo de la hormona antidiurtica), en nebulizaciones nasales, presenta una eficacia similar (70-80 % de casos).
En ambos casos, el tratamiento se prescribe durante 1-3 meses como
mximo, y se repite 1 o 2 veces este tratamiento si reaparece el snto
ma. En caso de persistencia del sntoma, no es aconsejable prolongar
el tratamiento con dichos frmacos y es recomendable considerar un
enfoque pscoterpico.
C. TRATAMIENTO
Depende del contexto psicolgico. La mayor parte de las enuresis
desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuenta al apreciar la posible eficacia teraputica. Los diversos enfoques teraputicos van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio. ,
Despertar nocturno
j*
o
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111. Encopresis
156
Traatomos esflnterlanoa
2. Frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulacin: calzoncillos escondidos o guardados en un cajn, debajo del
armario, etc. Lo ms corriente es que el nio guarde a la vez el calzoncillo y las materias fecales. Muy raramente, intenta disimular su encopresis lavando la prenda. Es frecuente que estos comportamientos
vayan acompaados por un sentimiento de vergenza e intenta ocultarlos a otras personas, excepto a la madre. ,.
trario que en la enuresis, la forma ms frecuente es la encopresis secundaria diurna. Por cada nia hallamos cerca de 3 nios encoprticos. El sntoma suele aparecer entre los 7-8 aos".'"Su frecuencia oscila,
segn la edad, entre el 1,5 y el 3 %. Acostumbra ir asociado con enuresis en el 25 % de los casos, enuresis que en ocasiones es tambin diurna. Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en
perodos alternos.
El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de
manifiesto otras asociaciones caractersticas. No se ha hallado entre
los nios encoprticos un mayor nmero de antecedentes somticos.
Tampoco antecedentes familiares.
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada
en ciertos sndrome neurolgicos (sndrome de la cola de caballo) y en
las encefalopatas graves.
A. ESTUDIO CNICO
1. Perturbaciones fisiolgicas
167
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:'~:olgico
. p::::::e::
unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos
de personalidad patolgica parecen ms acusados que en el caso de la
enuresis. Se han descrito:
158
Traatomoe esftn1Brian09
159
_ claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la Hmpicza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisin, tendencia a
acumular, etc.
D. TRATAMIENTO
Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras centradas alrededor del esfnter anal. No obstante, algunos autores opinan que cuando hay gran nmero de fecalomas en el sigma y en la ampolla rectal, stos modifican profundamente la sensibilidad de la
mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes.
Sin embargo, es preciso reducir al mnimo estas manipulaciones.
El enfoque terap~utico debe incluir a la familia. Si los padres son.
capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma,
a menudo, desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya organizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analti-'
co. La separacin del medio familiar puede modificar el sntoma, pero .
d efecto acostumbra ser temporal. Si la organizacin familiar es francamente patolgica e inamovible, ser necesario abordar el caso mediante una terapia global.
3. Familia
Presenta algunas caractersticas centradas en la relacin madrehijo. El padre acostumbra ser tmido y reservad<>. poco relevante, interviene escasamente en la relacin madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educacin de esfnteres (ponen al nio en el orinal desde los primeros
meses) o tras una excesiva preocupacin por las evacuaciones del
nio (sobrevalorando las deposiciones cotidianas y ponindole una
inigacin o supositorio cuando no ha hecho su deposicin diaria) . En
relacin con el sntoma, no es raro que se instaure entre el nio y la
madre una autntica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en
los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.;
En el mbito psicosocal, las disociaciones familiares son frecuentes; los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el inicio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, insercin en la
escuela, nacimiento de un hermanito, etc.
1
C. EVOLUCIN
Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del
sntoma; es decir, de ln gravedad de la organizacin neurtica materna
y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del
niflo. 1
Un gran nmero de encopresis desaparecen espontneamente despu~s de un perodo de olgunas semanas o meses. Aquellas que persisten durante a11.os son siempre graves por su frecuencia, por su dimensin psicopatolic11 claramente perceptible (numerosos rasgos de
carcter anal) y por la polologa familiar (carencia socioeducativa importante, ausencia del pndr~. cte.).
Con el tiempo, el s{nlomn acaba siempre por desaparecer en el momento de la adolescencia, pero es sustituido habitualmente por rasgos
i
i
ro-.
160
Trastornos esflnterianoa
_ piarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposicin. Muy pronto, en un contexto de este tipo, puede desarrollarse un
estrefiimiento persistente. Las respuestas paternas que implican manipulacin anal, tales como termmetros, supositorios, incluso la excitacin del ano con el dedo, etc . no servirn sino para acrecentar an
ms Ja sobrevaloracin de esta zona y de esta conducta.
Muchos estreimientos persisten de forma aislada durante gran
parte de la infancia. En otros casos, la sintomatologfa se enriquece
con una encopresis, habitualmente transitoria. El cuadro ms complicado es el llamado megacolon funcional.
Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secundario a un obstculo (congnito por estrechamiento o adquirido, de tipo
tumoral) y del megacolon congnito de la enfermedad de Hirschsprung (ausencia de clulas ganglionares en el plexo nervioso de la mucosa de la extremidad clica).
-. En el megacolon funcional, el estreimiento sobreviene en el curso
del segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la 1
defecacin se produce de alguna forma a la inversa (M. Soul): cuando la deposicin llega al esfnter anal, la contraccin no conduce a la'
expulsin, sino a la retropulsin de aqulla hacia el sigma y el colon
izquierdo. La acumulacin de las materias provoca la dilatacin clica, bien visible mediante una irrigacin de bario.
Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distinguir
la constipacin psicgena de los otros tipos de constipacin, puesto
que si las diversas maniobras exploratorias estn ampliamente justificadas en el inicio de los trastornos. la repeticin abusiva de stas tendr los mismos efectos de fijacin del sntoma que la actitud paterna
antes descrita.
En el plano psicopatolgico, parece ser que esta disfuncin fisiolgica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloracin casi
peivcrsa de la funcin. El control as adquirido sobre el objeto interno permite en un primer tiempo evitar la angustia de la prdida (nivell
fbico). En un segunto tiempo, se produce la erotizacin secundaria
de la contraccin esfinteriana y de la excitacin mucosa propia de este
funcionamiento inverso que se ha podido comparar con la excitacint
masturbatorla.
Paralelamente, el nifto experimenta su omnipotencia sobre su
cuerpo y sobre el medio, cuya inquietud es para l fuente de benefi- ,
cios secundarlos.
Este funcionamiento 11.utoertico de la zona anal unido a la fuerte
pulsin de domlnto sobro el objeto que parece caracterizado est muy
prximo a lo observado on los bebs mericistas (M. Soul) (v. pg. 380).
En el plano familtar Soul~ seftala el importante papel del padre,
particularmente Inquieto 11nte el estrefmiento y al parecer desinteresado de la encopresit frecuentemente asociada. Alrededor de la exoneracin parece organizarse unn 11ut6ntica connivencia padre-hijo.
181
BIBLIOGRAFA
BOURGUIGNON (A.), GUlLLON (F.): Application d'une hypothese thologique
l'nursie. Psychatrie en/ant, 1977, 20 (1), p. 223-244.
DUCHE (D.J.): L 'nursie. P.U.F., Paris, 1968, Que sas-je? .
KOHLBR (C.), CAREL (A.): L'encoprsie. Annales mdico psych. 1971, 2 (4),
p. 497-507.
Kru!IsL,ER (L.), FAIN (M.), SouLE (M.): Encoprsie et mgaclon fonctionnel.
In L en/ant et son corps, P.U.F.. Paris, 1974, p. 213-290.
KREISLBR (L.): L'nurse. E.M.C., Paris, 1977, Pdiatrie, 4101 G 95.
LAUNAY (C.), LAUZAMNE (K.): L'encoprsie. Rev. neuropsych. inf, 1970,
18 (9), p. 635-662.
LEVINE (M.) : Children with encopresis : a descriptive analysis. Pediatres.
1975, 56 (6), p. 412-416.
SOULE (M.), SoULE (N.): L 'nursie. E.S.F., Paris, 1967.
TRIDON (P.) et coll: L'encoprsie (srie d'articles) Neuropsychiatrie enf., 1983,
31, 4, p. 193-215.
9
Psicopatologa de las funciones
cognitivas
l. Generalidades
g
ll
i
j
,f
.
i
~
164
Antes de presentar brevemente estos diferentes tests, serla conveniente distinguir dos aspectos referentes a los tests cognitivos: el de las
funciones de realizacin y el de las funciones apetitivas. Por ~funcin
de realizacin entendemos el bagaje neurofisiolgico de base, as{
como la evolucin madurativa del mismo. Esto quiere decir que la
misma estructura del sistema nervioso central. la dotacin gentica
que la determina, el azar de su embriognesis, son otros tantos factores que tener en consideracin. Pero en esta funcin de realizacin intervienen tambin procesos de maduracin individual. Actualmente se
sabe que algunas adquisiciones cognitivas son posibles y se hacen
tanto ms fciles cuanto corresponden a ciertos estadios genticos de
sensibilidad particular. Pasado este estadio privilegiado, la adquisicin
se hace imposible. Este proceso ha sido especialmente bien estudiado
por los trabajos de Piaget, y puede compararse al descubrimiento por
los etlogos del fenmeno de la impronta.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo normal de la inteligencia y sus diversas fases, sensorio-motriz, preoperatoria, operatoria
concreta y formal, estudiadas en el captulo del desarrollo normal (v.
pg. 20), pero recordaremos que las teoras de Piaget han establecido
como principio fundamental la sucesin estrictamente invariable de
estos estadios. El acceso al estadio siguiente precisa la integracin del
precedente, toda perturbacin en ste ocasiona alteraciones en aqul.
La funcin apetitiva representa la energa necesaria para la
buena marcha de la funcin de realizacin. Permitindonos una comparacin mecnica, podemos decir que un automvil para moverse
necesita un motor y gasolina; el motor es el equivalente de la funcin
de realizacin y la gasolina el de la funcin apetitiva. Cul es el fundamento de esta inversin de las funciones cognitivas?
Para el propio Piaget, la afectividad concebida como intencionalidad, pulsin a obrar, suministra la energa necesaria a las funciones
cognitivas: asigna uu valor a las actividades y regula la energ{a. La
teora psicoanaltica destina un importante lugar a la afectividad comprendida en su ms amplio sentido. As. la catexis de los procesos se-
165
A peticin del ministro de Instruccin Pblica y con el fin de elaborar el estatuto de los deficientes mentales en una escolaridad que habfa llegado a ser
obligatoria, Alfred Binet propuso en 1905 una Escala mtrica de la inteligencia, antecesora de todos los tests de evaluacin ulteriores. Revisada varias
~ veces, esta escala, que pronto serla conocida con el nombre de tests de Binet-:; Simon, introduca dos novedades:
:J
81
1
.
a
Cualesquiera que sean las crticas ulteriores a este test y a los siguientes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos
tI: un instrumento de medida fiable, lo que motiv su xito antes incluso
..; de conocerse la naturaleza de lo que meda. Posteriormente, han sido
"' ideados diversos tests con una doble intencin: para unos, desde la
~ misma perspectiva que el test de Binet-Simon, se tratara de perfec:cto~ nar la evaluacin, bien para una edad determinada, bien para una oi;>
o titud particular; para otros, se tratarla de acercarse a la natumlcu de
166
Agrupamos estos tests porque proceden todos ellos del test inicial
de Binet, tras diversas adaptaciones. Citamos:
l. Revisin americana (1937): Terman-Merill.
2. Revisin francesa de 1966: Nueva escala mtrica de la inteligencia
(NEMI) de Zazzo.
187
CI
Este cociente muestra inmediatamente el grado de dispersin (retraso o adelanto) de la edad mental de un nio con referencia a su
edad cronolgica o, como dice Zazzo, en relacin con la edad mental
media de los nios de su edad. Para ese autor, mediante este mtodo
se define en realidad un cociente de edad. Estudiaremos al final de
este apartado los problemas planteados por el uso del CI.
Lnites de validez: para muchos autores, estos tests prestan exce5 siva importancia a las adquisiciones escolares, en particular el BinetIS Simon (recordemos que Binet elabor su test a instancias del ministro
e: de Instnlccin Pblica para detectar los nios incapaces de seguir la
enseanza). El papel del medio social. afectivo y cultural es muy importante, as( como el del lenguaje, sobre todo despus de los 7 alios.
~ El Binet-Simon se utiliza entre los 4 y los 10 aos. El Terman-Merill
puede ser utilizado hasta la edad adulta.
CJ)
168
Figura de Rey (v. fig. 9-1): se pide al nio que reproduzca el di~u
jo, una vez que se ha ocultado a su vista. Este test ~x~lora l~ orgaruzacin espacial, la capacidad de atencin y la memona mmediata.
zado entre los 4 y 6 aos. El inters de estos tests radica en que distinguen las pruebas de lenguaje de las dems. El WISC comprende 6 subtests verbales (informacin-comprensin-aritmtica-semejanzas-vocabulario-memoria de dgitos) y 6 subtests no verbales llamados de
performance (completamiento-ordenacin-cubos de Kohs-encajamiento-claves-laberintos). Combinando el conjunto de los subtests de cada
una de las escalas, se obtiene una nota verbal y otra manipulativa,
cuya combinacin da una nota global.
Test de Benton: prueba de organizacin visomotriz y de evaluacin de la memoria diferida (reproduccin de figuras geomtricas tras
10 segundos de observacin). Aplicable a partir de los 8 aos.
Citamos nicamente como recordatorio los numerosos tests de
lenguaje oral o escrito (Borel-Maisonny, C. C~assagny, tes~ de l'Alouette) que han sido estudiados en el captulo dedicado a la ps1copatologfa
del lenguaje (v. pg. 115).
Cociente intelectual: traduce la expresin estadstica de la construccin del test. Por definicin, el CI de 100 corresponde al percentil
50, cada desviacin estndar (DS) implica una diferencia de 15 puntos
en relacin a esta media. Se trata, pues, de un CI estndar en oposicin al CI de edad de Binet-Simon. Se obtiene un CI verbal (CIV) correspondiente a las pruebas verbales, un CI performance (CIP) y un Cl
global (CIG) combinacin de los dos precedentes.
Lmites de validez: hemos establecido ya los lmites de edad:
WISPP de 4 a 6 aos, el WISC de 6 a 12 aos, el Wechsler-Bellevue a
partir de los 12 aos. La existencia de dos escalas, verbal y performance, tiene por objeto moderar la preponderancia del factor verbal
en los tests precedentes. En realidad, cada serie representa un test
especifico. La ventaja es que de esta forma se supera la nocin de un
CI global y se obtiene un perfil con esta baterla de subtests: perfil homogneo o perfil heterogneo. Volveremos a comentar la importancia de este factor de heterogeneidad cuando tratemos la debilidad
mental.
e) Tests lnstromentates
Son muy numerosos; citaremos nicamente los que son ms utilizados en clnica. Su fin es el de explorar campos ms precisos de las
funciones cognitivas, sea el esquema corporal, sea la organizacin espacial, sea el lenguaje, etc.
Test de inlclact6n de gestos de Berges-Lzine: explora el conocimiento del esquema corporal en nios de 3 a 10 aos.
Test de Render, que explora la organizacin grafoperceptiva de
nios entre 4 y 7 afl.os.
169
i
Q
170
res como Zazzo o Mises y Perron-Borelli han mostrado su disconformidad proponiendo nuevas escalas de evaluacin.
a) Escala de desarrollo psicosocial (DPS) de Zazz.o
Esta escala consta de tres partes que permiten definir un nivel global de DPS, as como un perfil de desarrollo:
1. Adquisicin de la autodireccin: capacidad de bastarse a s
mismo, hbitos de autonoma (comida, aseo, vestirse, trabajo escolar,
desplazamientos, salidas).
2. Evolucin de los intereses (inters por los libros, la vida social:
deporte, actividad cultural, etc.).
3. Relaciones interpersonales (relaciones con los padres, con los
otros nios).
Constancia del CI
5
:11
~
~
171
i
~
,f
.
i
~
172
173
174
Para B. Inhelder, el nivel operatorio formal que caracteriza el pensamiento adulto no es adquirido por el nio deficiente, por lo cual
queda detenido en el nivel de las operaciones concretas.
La correspondencia entre la evaluacin clnica y los tests psicomtricos clsicos es satisfactoria a nivel estadstico, pero existen numerosas discordancias individuales: W1 CI bajo puede ser compatible con un
nivel de rawnamiento satisfactorio e, inversamente, un C/ normal puede
observarse en sujetos cuyo nivel de razonamiento es insufici.ente (Dailly).
Encontramos de nuevo la diferencia entre una visin puramente estadstica y el punto de vista clnico, interesado ante todo por el individuo.
El periodo de las operaciones formales corresponde al desarrollo de la estructura de grupo combinatorio, y se inicia a partir de los
12 afias. Tras el estadio operatorio concreto, el paso al estadio operatorio formal se caracteriza por la capacidad del preadolescente (entre
12 y 16 aos) de razonar con hiptesis, de examinar el conjunto de los
casos posibles y considerar lo real como un simple caso particular. El
mtodo experimental, la necesidad de demostrar las proposiciones que
enuncia, la nocin de probabilidad, se hacen accesibles a esta edad.
En el plano prctico, la puesta en marcha de la capacidad de razonamiento hipottico-deductivo se traduce por la posibilidad de acceder
al grupo de operaciones formales de transformacin: lo idntico, la
negacin, lo recproco y la negacin de lo reciproco, es decir, lo correlativo (INRC). A titulo de ejemplo, en el estadio concreto, el nio comprende que 2/4 es mayor que 114 porque no tiene ms que comparar 1
y 2, pero solamente es en el estadio formal cuando entiende la igualdad de 1/3 y 2/6 porque puede establecer una relacin entre la comparacin de los numeradores y de los denominadores; puede plantearse
estas dos proporciones y la relacin entre dos relaciones.
La evaluacin de estas operaciones formales se ha hecho posible
con la puesta a punto de la escala de pensamiento lgico (EPL), *
contrastada en un grupo de nios y nias de edades entre 9 y 16 aos.
Cubre, por consiguiente, una parte del estadio operatorio concreto y
el conjunto del estadio de las operaciones formales (formal A y formal B).
La EPL consta de una serie de cinco pruebas:
l. Prueba de operaciones combinatorias, tipo permutacin.
2. Prueba de cuantificacin de probabilidades.
3. Prueba basada en los factores que modifican la frecuencia de las
oscilaciones de un pndulo.
4. Prueba de coordinacin de dos sistemas de referencia distintos
en la representacin espacial (curvas mecnicas).
S. Prueba de conservacin y disociacin de las nociones de peso y
volumen.
175
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-~ con la intencin de distinguir a los nios aptos para una escolariza~ cin normal de los que no lo son. Por ello, casi se han identificado, en
176
la frecuente variabilidad del CI. Es decir, que los lmites son arbitrarios: un nio puede muy bien evolucionar en un sentido o en otro.
Estos lmites son relativos y no tienen ms que un valor estadstico.
blacin (95 %) est comprendida entre - 2 y+ 2 desviaciones estndares. Visto as, la desviacin anormal comienza con un CI E: 70 ya que,
cuando es superior a esta cifra, se sita en el campo de la distribucin
gaussiana normal. Desde un punto de vista prctico y emprico, numerosos pediatras y paidopsiquiatras (Dailly) consideran que la debilidad
se caracteriza por un CI :,;; 85. Finalmente, otros autores (Inhelder)
sin utilizar medidas psicomtricas, sino con el estudio de las estructu~
ras lgicas, caracterizan la debilidad por la imposibilidad de acceder a
las estructuras del pensamiento fonnal. Como puede observarse definir un lmite superior a la deficiencia es dificil.
'
Estas ~udas dificultan en gran medida una aproximacin conceptual y tenca al problema de la debilidad mental, y explican en parte
las divergencias entre los diferentes puntos de vista. Sea cual sea la definicin, utilizando la clasificacin psicomtrica es corriente distinguir entre los deficientes mentales:
177
Deficiencia mental ligera y lmite: la escolaridad pasa a ser el criterio fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos nios, que,
hasta la entrada en la escuela, suelen tener un desarrollo psicomotor
normal. El lenguaje no presenta anomalas importantes; la integracin social extraescolar (con la familia, otros nios) es a menudo sa tisfactoria. Es raro encontrar anomalas somticas asociadas. En rea~ lidad, son las exigencias de una escolaridad obligatoria las que
conducen a aislar a este grupo. La incapacidad de acceder a una es:! tructura de pensamiento formal representa un lmite en la progresin
de los primeros cursos de la escolaridad primaria.
~
En este grupo, el equilibrio afectivo, la calidad de las relaciones
., con el medio, el peso de los factores socioeconmicos y culturales pa-~ recen tener un papel fundamental sobre el que volveremos a hablar (v.
pg. 184).
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2. Trastornos afectivo& y del comportamiento
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B. ESTUDIO CLfNICO
La referencia al Cl no debe, a pesar de la simplicidad de su uso
hacer olvidar sus problemas metodolgicos (v. pg. 170), en partcula~
::?
178
En la deficiencia mental profunda y severa se dan frecuentemente trastornos de las relaciones personales: aislamiento, incluso verdadero retraimiento afectivo, estereotipias frecuentes en forma de balanceo, descargas agresivas y gran impulsividad, sobre todo en caso de
frustracin, a utomutilaciones (v. pg. 227) ms o menos graves. El
conjunto de estos sntomas recuerda lo que se observa en algunas psicosis infantiles precoces, lo que ha apuntado la posibilidad de una organizacin psictica en los deficientes graves (Mis~).
En realidad, pueden observarse todos los tipos de trastornos instrumentales. El problema reside en apreciar su relacin con el dficit
intelectual, como veremos en los siguientes apartados.
En la deficiencia mental lmite o ligera las perturbaciones afectivas son muy frecuentes (SO% de casos, segn Heuyer) y se organizan
de acuerdo con dos lneas:
1. rea de las manifestaciones conductuales: inestabilidad, reaccin de prestancia que puede llegar hasta reacciones colricas ante el
fracaso, alteraciones del comportamiento, en particular en el adolescente arrastrado por muchachos de su edad (pequet\os delitos, hurtos,
etc.). A estas conductas se asocia por lo general una organizacin muy
rgida, manifestada a travs de unos juicios parciales, excesivos, sin
autocrticas.
2. La otra rea est representada por la inhibicin, la pasividad,
una sumisin extrema tanto con relacin a adultos como a nios. Las
posibilidades intelectuales pueden experimentar tambin el peso de
esta inhibicin: los tests evidencian los repetidos fracasos que entorpecen el rendimiento intelectual.
La existencia de estas perturbaciones afectivas traduce, para
Mises, el carcter ctisarmnico de la organizacin de la personalidad
del nio deficiente, cuya baja eficiencia debe ser comprendida como
una manifestacin sintomtica en el seno de una organizacin psicopatolgica que es preciso evaluar. Volveremos sobre este punto en el
captulo dedicado al estudio psicopatolgico.
En otros nios, por el contrario, no se observan alteraciones afectivas particulares, a excepcin de un cierto infantilismo o puerilismo.
Se tratara, segn algunos autores, de la debilidad carmoniosa, simple
o normal ... Desde este punto de vista, la debilidad normal no serla ms
que el testigo de la distribucin gaussiana del CI (v. pg. 167).
1. Anlisis dlscriminativo
8
~
~
a;
3. Trastornos Instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no
constante, incluso en la debilidad ligera o lmite. No haremos ms que
citarlas brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los captulos
dedicados a cada una de estas conductas. Entre otras se observan:
179
.
i
o
El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolucin paralela a las investigaciones psicomtricas. As, cuando en un principio
se consideraba que el Cl era reflejo de una capacidad intelectual global, la debilidad fue tambin entendida como un bajo rendimiento global. Del mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un simple enlentecimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se
estimaba que un nio de 7 aos cuyo CI era de 70 tena un nivel idntico al de un nifio de S.
En realidad, con la proliferacin de las escalas psicomtricas, su
distanciamiento progresivo del factor escolar y el mejor conocimiento
de los diversos estadios del desarrollo del nio, esa concepcin ha revelado sus lmites. La utilizacin de bateras de tests ha demostrado,
por una parte, que el nivel de rendimiento vara en funcin del test
empleado (lo que relativiza la nocin de un nivel global), y por otra,
que los diversos resultados obtenidos por un nifio de 7 aos con un
CD de 70 en el Binet-Simon, por ejemplo, no son superponibles a los
conseguidos por un nifio de 5 aos de desarrollo normal. Asimismo,
en un grupo de nios deficientes con el mismo nivel global, se observan grandes diferencias en esta heterogeneidad. Ante estos resultados,
la hiptesis de un dficit nico, monomorfo, un simple enlentecimiento del desarrollo, ya no era verosmil: el cuadro de deficiencia mental
deba ser reconsiderado. As, desde 1929, en un trabajo premonitorio,
gracias a una amplia batera de tests, Venneylen ya propuso distinguir
las deficiencias annnicas y las ~disarmnicas.
En un segundo periodo, renunciando a la unidad del cuadro de lA
debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficientes
basndose en la investigacin etiolgica. De esta forma, fueron dlforenciadas la debilidad exgena y la debilidad endgena (Stnu.111
Chiva-Dailly). La primera, llamada exgena, correspondcrfn 11 101
180
casos en los que una etiologa orgnica de cualquier tipo (malfonnativa, infecciosa, txica, etc.) ha ocasionado una perturbacin a nivel del
SNC, mientras que en la endgena no se encuentra etiologa evidente
alguna. Estos casos son atribuidos a la herencia polignica, manifestada a travs de la distribucin gaussiana del CL La deficiencia exgena
-patolgica- se distingue por la importancia:
1. De las alteraciones perceptivas.
2. De los trastornos del ritmo y de la organizacin espaciotemporal.
3. Del pensamiento puramente concreto con un aspecto rigido,
poco evolutivo, poco adaptativo.
4. De las alteraciones afectivas asociadas: impulsividad, agresividad.
Segn esta concepcin, aceptando que la deficiencia exgena es
disannnica, existiria, por el contrario, una debilidad endgena, denominada normal, que constataria la existencia de un retraso homogneo del desarrollo intelectual determinado genticamente.
Sin embargo, los trabajos ms recientes sobre el anlisis del funcionamiento cognitivo, no solamente en trminos de rendimiento, sino
tambin en trminos de operatividad (prueba piagetiana) o de competencia social (DPS, EDEI). han demostrado que la existencia de esta
deficiencia normal. homognea, era hipottica. En efecto, en casi
todos los nios deficientes se comprueba la heterogeneidad de sus resultados. A pesar de que las variaciones individuales son siempre posibles, a nivel estadstico se observa que:
1. El nivel de las pruebas verbales es inferior al de las no verbales.
2. En las pruebas perceptivomotrices se alcanzan peores resultados, al igual que en los tests de esquema corporal.
3. Por el contrario, las pruebas de inteligencia psicosocial (DPSEDEI) presentan un mejor nivel. En el caso de la DPS, la autodireccin es superior a la relacin interindividual, superior a los intereses,
superior a las escalas no verbales clsicas y superior a las escalas verbales.
De igual forma, la evaluacin del nivel operatorio (Inhelder) de los
ni.os deficientes parece mostrar la existencia de una constante fluctuacin entre niveles de funcionamiento muy diferentes. Los niveles
preoperatorio, operatorlo concreto, incluso el estadio sensoriomotor,
se mezclan y entrecruzan cuando el nio deficiente se enfrenta a un
problema. Parece incapaz de desarrollar una estrategia operatoria coherente y presenta bruscas lagunas en la organizacin del pensamiento. En todos los casos, parece bloqueado el acceso al estadio del pensamiento formal.
Si es cierto que la heterogeneidad de los niveles es habitualmente
mayor en el caso de la deficiencia exgena, quedara por explicar la
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181
causa por la que la debilidad endgena tambin presenta cierta heterogeneidad. Diferentes autores han intentado evidenciar o hipostasiar
la existencia de un factor responsable de esta heterogeneidad. As,
Zazzo y cols. han propuesto el concepto de heterocrona, que expresa simplemente un hecho: el nio deficiente tlpico se desarrolla a diferentes velocidades siguiendo los diversos sectores del crecimiento psicobiolgico.
La heterocronfa no es una simple muestra de diferentes velocidades. Es un sistema, una estructura. Esta heterocronfa es, para Zazzo,
la caracterstica del deficiente y encuentra su origen en un factor
de maduracin neurofisiolgica deficiente determinado g~ntica
mente.
Por su parte, Inhelder, para dar cuenta de la fluctuacin constatada en los niveles operatorios, lanza la hiptesis de una viscosidad
gentica,. responsable del retraso del desarrollo cognitivo que comporta fijaciones a niveles primitivos de organizacin.
Cualquiera que sea su formulacin; estos trabajos, realizados por
estadsticos o epistemlogos ms preocupados por definir una clase
que por el individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo especfico de la debilidad, rasgo inscrito a menudo en el patrimonio gentico (debilidad normal, heterocronfa, viscosidad, inercia oligofrnica de
Luria, rigidez mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha permitido pasar de un concepto global de la debilidad considerada desde
el ngulo nico de la carencia, a un concepto dinmico, diacrnico,
entendindola como una estructura en curso de creacin a causa de
una maduracin defectuosa.
Contra tales conceptualidades han aparecido trabajos recientes dedicados a los nios deficientes: coinciden en volver a situar el factor
eficiencia intelectual en el seno del conjunto de la organizacin psicopatolgica de un individuo. Desde esta ptica, la deficiencia mental
no es ms que una caracterstica de una clase estructural nica (inscrita frecuentemente en la dotacin gentica), pero no es ms que un
sntoma testigo de unas estructuras mentales subyacentes que pueden
ser muy diferentes entre s sin estar relacionadas necesariamente con
una etiologa orgnica precisa. En caso de descubrir un origen orgnico, no tiene por qu ser ste el nico elemento determinante y explicativo de la deficiencia.
Como conclusin de la investigacin que conduce a Garrone y
cols. a refutar la clsica distincin entre deficiencia endgena y exgena, los autores afirman: la debilidad mental podra ser comprendida
como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u orlgenes diversos[.. .]. La forma de la disfuncin y por tanto del s{ntoma
clnico estarla determinada por el m omento del trauma y por la historia
del desarrollo, ms que por la etiologa. Tambin Gibello, utilizando
referencias piagetianas, define la disarmonfa cognitiva como uno
.. anomala permanente del pensamiento racional que sirve d d1feta:Mt&
contra las angustias arcaicas. Ms recientemente, este autor ha el
182
crito los retrasos de organizacin del razonamiento en nios caracterizados por la existencia de una marcada diferencia entre el CI, situado en la zona de normalidad, y un nivel de organizacin del pensamiento, en trminos de Piaget, muy retrasado. Estas deficiencias en la
inversin de los procesos del pensamiento ya representan una falta de
armona cognitiva o un retraso de organizacin del razonamiento, y
ponen de manifiesto procesos psicopatolgicos subyacentes en los que
intervienen a menudo mecanismos de defensa denominados arcaicos
(v. pg. 398).
lectual (EDEI, v. pg. 170). En un intento de clasificacin psicopatolgica, teniendo en cuenta a la vez la descripcin sincrnica (organizacin estructural actual del niiio y lugar del dficit en esta organizacin) y la visin diacrnica propia de la infancia (potencial evolutivo
abierto o cerrado de esta organizacin), Mises propone;
Deficiencias disarmnicas: se observa una coexistencia de factores deficitarios, alteraciones instrumentales diversas (trastornos del
lenguaje, dispraxias importantes), trastornos afectivos variables. En
este grupo Mises distingue:
2. Abordaje psicopatolgico
183
1. Disarmonfas de cariz psictico, cuyos rendimientos intelectuales estn muy limitados y se acompaan de una profunda ansiedad,
clnicamente expresada por conductas de agitacin o retraimiento y
comportamientos extravagantes; en los tests de personalidad se traducen por una vida fantasmtica muy primitiva, expresada por una
pobre distincin entre lo real y lo imaginario. Sin embargo, no hay
desestructuraci6n global ni ruptura total en la adaptaci6n a la realidad.
2. Deficiencias disarmnicas de cariz neurtico: el dficit intelectual es normalmente menos severo, asociado a sntomas variables,
idnticos a los hallados en nios no deficitarios: fobia, obsesin, conducta de fracaso, inhibicin. No tener en cuenta esta organizacin psicopatolgica puede conducir a una agravacin y ulterior fijacin del
dficit.
Las deficiencias annnicas: se caracterizan por el predominio del
ie:
-~ D. FACTORES ETIOLGICOS
~
~
Todas las afectaciones del SNC. cualquiera que sea su causa, son
susceptibles de ocasionar una disminucin de la capacidad intclcc
~ tual. Estadsticamente, existe una correlacin entre la intensld11d clel
o dficit intelectual y la existencia de una etiologa orgnica: cuanto 11141
184
putica comn, sino una serie de medidas cuya utilizacin depender de cada caso individual. No estudiaremos aqu las terapias propias de cada etiologa particular (antiepilptica, extracto tiroideo,
dieta sin fenilalanina, etc.) que son estudiadas en otros captulos. De
forma general, las lineas teraputicas se organizan en tres direcciones:
l. Abordaje psicoteraputico del nio y/o de su familia.
2. Medidas pedaggicas.
3. Medidas institucionales.
2. Factores pslcosoclales
Estas diversas medidas no son incompatibles entre sf, pero la utilizacin de una u otra depende ante todo, y en orden de importancia
decreciente:
l. De la evaluacin psicopatolgica del nio y de la dinmica fami-
liar.
2. De las posibilidades socioeconmicas de la familia (por ejemplo,
trabajan ambos padres?, alguno de ellos tiene posibilidad o deseo de
dejar el trabajo?) y de los recursos locales (existencia de un hospital de
da para nios deficientes, de aulas especializadas a una distanciarazonable del domicilio).
3. De la intensidad del dficit.
1. Abordaje pslcoteraputico
al
1.
lii
K
E. ACTITUDES Tf!RAPuTICAS
185
~
u:
.
i
~
186
co en un clima ni culpabilizador ni agresivo, pueden ayudar a los padres y al nio. Si lo que predomina es una condicin socioeconmica
deficiente, una ayuda familiar ms concreta (asistente social, subvencin familiar) puede ser temporalmente til, siempre que no se transforme en una asistencia crnica.
El inters suscitado por los nios superdotados es reciente, aunque el principal estudio estadstico de Terman y cols. sobre este tema
comenzara en 1925.
La existencia de nios superdotados es incontestable; sin embargo. los criterios distintivos son variables. Generalmente el elevado
nivel de los rendimientos intelectuales sirve como una seal que tiene
su traduccin en el CI. Sisk habla de superdotados cuando el CI es superior a 120-130. Para otros autores, el CI debe ser como mnimo de
135-140. Chauvin, por otra parte, estima que el aprendizaje espontneo, sin presin familiar, de la lectura a partir de los 4-5 aos es un
buen elemento distintivo del nio superdotado. Sin embargo, el criterio intelectual no debera ser exclusivo, pues son tambin valorables
otros aspectos de la personalidad. As. en Estados Unidos. un estudio
propuso tomar en consideracin los aspectos siguientes:
2. Medidas pedaggicas
187
t
e:
Si la intencin puede parecer loable, quedan por definir los criterios mediante los que sern evaluados, por ejemplo, el pensamiento
creativo o el arte visual.
Por ltimo, es necesario distinguir al nio superdotado del muy
estimulado y forzado, caso muy frecuente . La rivalidad social de los
padres a travs de sus hijos, las coacciones del aprendizaje excesivo y
muy precoces, pueden dar lugar a una aparente precocidad que desaparecer rpidamente.
~ A. ABORDAJE EPIDEMIOLOICO
Las instituclonc11 c.on carcter de externado (hospital de da) tienen la ventaja dc reunir en un mismo lugar posibilidades de accin
psicotemp6utlca y mcdldns pedaggicas especializadas.
El internado es unn m~dida que considerar, sobre todo si el nio es
rechazado, si au pn:acmd a pc:rmanente en el hogar es la fuente de un
grave conflicto atn 1ol11dn lnmec.liata, cuando la intensidad de la deficiencia aliena totalmente n un miembro de la familia que debe estar
al servicio de este encc"Dlpotn profundo.
-~
~
~
z
~
188
media.
3. Nivel socioeconmico: frecuencia de familias de nivel superior,
que viven en condiciones de desahogo econmico y buen nivel cultural. Sin embargo, los nios superdotados pueden proceder de todas las
clases sociales.
4. Origen tnico: mayor frecuencia de nios judos.
S. Desarrollo fsico: en conjunto, los nios presentan una buena
salud fsica, su desarrollo pondoestatural les sita en el lmite superior
(Terman).
6. Aptitud escolar: parece existir una distribucin bifocal. Por un
lado, muchos de estos nios presentan adelanto escolar; por otro, existe una gran proporcin de ellos que encuentran dificultades y pueden
llegar a un paradjico fracaso escolar.
7. Intereses, caracteres: aunque estas variables sean difciles de evaluar, parece que diferentes estudios concuerdan en algunos puntos:
a) Gran apetencia por la lectura: adems del aprendizaje precoz,
estos nios son grandes lectores.
b) Frecuencia de. asla.miento: les gusta estar solos, prefieren los juegos de construccin, de elaboracin. Sin embargo, no se trata de un
rechazo social, pues este aislamiento es intermitente.
Evolucin a largo plazo: para Terman y cols. (estudio catamnstico durante 35 aos) estos nios conservan su buena capacidad intelectual. Su situacin depende tanto de la situacin social de su padre
como de las propias aptitudes del ni.o. Esta conservacin del rendimiento intelectual no aparece en el estudio realizado por G. Prat; al
contrario, numerosos ni.os sufren una merma de sus facultades cuando son situados en condiciones adversas.
B. DIRCULTADES DEL NIO SUPERDOTADO
189
Desfase interno: al igual que en el nio deficiente, el estudio de diversas capacidades del nio superdotado evidencia una heterogeneidad de niveles que Terrassier propone denominar disincronfa. Podemos afirmar que globalmente los nios superdotados en el plano
intelectual no tienen la misma precocidad en el plano psicomotor. Pueden aprender a leer desde los 4-5 aos, pero el aprendizaje de la escritw-a es difcil debido a su relativa torpeza motora, de modo que el ni:fto
puede desarrollar una reaccin de intolerancia ante las formas de expresin escrita. Se obsexva tambin un desnivel entre las pruebas verbales y las no verbales, a favor de estas ltimas. Finalmente, el desfase
es frecuente entre una madurez intelectual avanzada y una madurez
psicoafectiva ms prxima a su edad cronolgica.
Manifestaciones pslcopatolgicas
i
i
C. CONDUCTAS PRCTICAS
<
~
1. Creacin de clases especializadas para nios superdotAdoa (111o tados Unidos, Israel).
190
Cada medida tiene sus ventajas y sus inconvenientes, sus detractores y sus fanticos, pues tras el problema planteado por los nios superdotados se perfilan tambin problemas como la gentica, la inteligencia y la moral polftica de Jos individuos (igualdad o elitismo, etc.).
Mantenido en la clase de su edad, el nio superdotado se empobrece a
menudo, se desinteresa por la escuela, sufre por su desfase intelectual.
La creacin de clases especiales, con una pedagoga adaptada, estimula su creatividad, permite una mejor integracin en el grupo, pero al
mismo tiempo esto implica beneficiar a los ms favorecidos (refuerzo
de la desigualdad social), otorgar un sentimiento de superioridad,
crear una competicin nefasta.
De una manera ms general, los mtodos adaptados suponen ya
una aceleracin, ya un enriquecimiento de la enseanza. Recordemos
lo que aprende todo colegial: "Ms vale una cabeza bien hecha que una
cabeza bien llena (Montaigne, 1533-1592).
BIBLIOGRAFA
BINET (A.), SIMON (Th.) : La mesure du dveloppement de l'intelligence chez
les Jcunes cnfants. Publieations de la Socit Alfred Binet. Bourrelier d.,
Pans, 1954, 8 dition.
CHIVA (M.): Dbiles normaux et dbiles pathologiques. Dclachaux et Niestl,
Lausannc, 1973.
DAILLY (R.): Dbiles pathologiques et dbiles nonnaux. Md. Inf. 1976, 83
(8), p. 971-986.
GAR.RONNB (0.), GUIONARD (Fi.), RODRIGUEZ (R.) : Etude pluridimensionncllc du syndromc dit Dbilit mentale lgere . Confrontations Psychatriques, Spcia, 1973 (10), p. 85-112.
OrBBLLO (S). : Les rctards ou rgressions d'organisation du raisonnement.
191
10
Trastornos del comportamiento
El agrupar en un mismo captulo una serie de conductas tan diversas se justifica ms por la costumbre adquirida de tratarlo en conjunto
que por el hecho de que pertenezcan a una unidad psicopatolgica.
Sus nicos puntos comunes son los de ser conductas socializadas,
cuya evolucin depende en gran parte de los procesos de socializacin
y de sus desviaciones. Hecha esta observacin, reagrupar en el mismo
capitulo la mentira, el hwto y la fuga puede considerarse algo arbitrario y sin valor propio.
Estas conductas sintomticas no deben integrarse conjuntamente en una organizacin patolgica particular (tal como la psicopata), sino ser comprendidas como seales de la maduracin progresiva del niflo, en particular de la discriminacin progresiva entre la
fantasa y la realidad, dependencia e independencia, Yo y no-Yo. As
pues, en todas estas conductas existe un continuo que va desde la
normalidad, interviniendo en los procesos de desarrollo, hasta la expresin de las ms variadas organizaciones patolgicas. En todos los
~ casos, estas conductas no parecen tener un significado psicopatol.g gico especfico cuando ocurren de forma intermitente o aislada. Por
el contrario, su repeticin o reproduccin en el tiempo y su asociacin pueden constituir l?s primeros signos de lfio que (en la adole scencia ser una organizac1 n psicoptica man 'esta v. Marce11i, D.;
-; Braconnier, A.. y De Ajuriaguerra, J.: Psicopatolog!a del adolescente,
., Masson, Barcelona, 1986).
;f
< Mentira
(/.)
194
1. Su frecuencia.
2. Su funcin, casi vital.
nios saben que el bebe! C'll4 en c.-1 vientre de la madre, pero en ocasiones siguen mintiendo. No no1 ~IU'C'Ce pues que pueda fundamentarse
la mentira del nit\o sobre 01111 prhnt"rll mentira del adulto. Ferenczi
&l
-~
~
.
.
8
~
~
195
196
197
carencias en el aporte afectivo, habituales y necesarias, sino acarencias en los ascendientes parentales, incertidumbre en la identificacin
(padre o madre desconocido/a o, ms an, conocido por alguien de la
familia pero escondido/a, silenciado/a). Muy prximo a la mitomana
es el delirio de fantasfa, trmino debido a G. Heuyer que caracteriza a
los ni.os que viven permanentemente en un mundo de sueos de tema
megalomanaco, en los que la distincin entre delirio y fantasa no
siempre resulta fcil. La parafrenia del adulto sera su equivalente.
HURTO
5
8
~
-~
El hurto es la conducta ms frecuente en el nio; representa alrededor del 70 % de los delitos cometidos por menores. Se observa
con ms frecuencia en ni.os que en nias y su incidencia aumenta
con la edad.
Sin embargo, no puede hablarse de hurto antes de que el ni.o haya
adquirido una clara nocin de la propiedad. Los conceptos "mo" y
"no m{o" se desarrollan de forma progresiva, paralelamente a los progresos que llevan al nio a la adquisicin de su individualidad, afirma
Anna Freud. La nocin de IDO es adquirida mucho antes que la segunda, que necesita de la renuncia del ni.o a su egocentrismo inicial.
El nio pasa por un periodo en el que todo le pertenece, al menos todo
es propiedad potencial suya. En este periodo ser privado de o Ser
robado tienen sentido para l, mientras que coger " o robar,, no lo
tienen.
Sin embargo, la nocin de hurto exige, adems de la adquisicin
del concepto de propiedad, de lmite entre yo y el otro, el desarrollo
del concepto moral de bien y de mal, con todas sus implicaciones socioculturales. Por otra parte, nicamente en la edad en que la socializacin comienza a tener un sentido para el nifio, es decir, hacia los 6-7
aos, es cuando la conducta de robar puede ser denominada asi, no
slo por el observador sino tambin por el propio nio.
Con la edad, se observa una evolucin progresiva de la naturaleza
de los hurtos, que va desde chucherias robadas en el hogar hasta los
hurtos del adolescente organizado en una pandilla. Sin embargo, no
es una secuencia inevitable y el nio que roba accidentalmente no acabar siendo necesariamente un ladrn (Lauzel).
198
ser rpidamente ms utilitarios: dinero (el hurto en casa puede alcanzar sumas importantes), objetos apetecidos (discos, libros) o a veces
coleccionables (ceniceros), medios de transporte (bicicletas, despus
motocicletas, hasta el coche en el adolescente). El objeto es inservible
en ocasiones, en el sentido de que el nio no tiene necesidad alguna de
l: es el acto mismo del hurto lo que le impulsa.
El uso del objeto hurtado es variable. A veces es consumido o utilizado inmediatamente. Otras, es escondido cuidadosamente; los objetos
se acumulan pero no se utilizan cuando los hurtos se repiten, con sentimientos de angustia y temor a ser descubierto. En otros casos, no
raros, el objeto es abandonado de manera ostensiblemente visible,
como si el nio quisiera ser descubierto o denunciado, o tambin
puede ser roto, destruido o regalado y distribuido entre otros (alimentos, dinero, discos, libros, etc.): hurto generoso de Heuyer y Dublineau.
!
i
199
siste una reivindicacin, una esperanza respecto al objeto. Lo importante es no decepcionar esta espera. Por ello, la reaccin de los padres
es primordial, y se sita entre dos extremos nefastos.
Por un lado, un excesivo rigor imprime a una conducta en principio banal un significado patolgico: el nio es un ladrn y pasar a ser
ipso facto un sospechoso permanente. Puede entonces recluirse en una
conducta masoquista repetitiva, en la que los temores resultan confirmados cada vez, tanto por parte del nifio como de sus padres o del
medio (profesor).
En el otro extremo puede encontrarse una actitud tolerante, cuando no de verdadera satisfaccin ante sus conductas: el nio se siente
excusado, incluso autorizado. Algunos padres proyectan de este modo
en su hijo su propia tendencia antisocial que son incapaces de limitar.
A partir de este sentimiento de carencia inicial (real o figurada por
parte del nio) y de la reaccin de los padres ante los primeros hurtos,
esta conducta adquiere sentido en su organizacin psicopatolgica.
En el seno de los procesos mentales de interiorizacin de las normas
de los padres (primero la materna, despus la paterna) y de la ley social, es decir, de la organizacin progresiva del Supery, el hurto se
sita en un continuo que va desde un extremo caracterizado por el excesivo rigor superyoico del que el niiio no puede desprenderse, hasta
otro en el que existe una ausencia tal de instancia crtica cuyo resultado es la conducta antisocial.
As, el hurto se observa en el marco de una organizacin neurtica
evidente. La reclamacin de afecto o de autoridad se tie habitualmente
de un sentimiento de culpabilidad (p. ej .. en los hijos de padres separados): el robo satisface a la vez la carencia y la necesidad de castigo.
Por otra parte, el hurto es una de las conductas sintomticas ms
habituales de la psicopata y suele sealar el modo de ingreso en la delincuencia. La conducta antisocial puede ser entendida como un rito
de iniciacin al grupo. A menudo, el hurto se inscribe en una conducta desviada, ms organizada, cuyo propsito son los beneficios materiales o financieros. La culpabilidad es negada, proyectada al exterior
incluso con el beneplcito de los medios de comunicacin: la culpa es
de la sociedad.
En el punto medio se encuentra el hurto del objeto-fetiche o la va!oracin perversa de la conducta de hurto: el placer no puede obtenerse ms que con algunos objetos (lenceria femenina) o con ocasin de
pasar al acto mismo. La culpabilidad o la vergenza no acompafian
necesariamente al acto en s, pero a menudo le siguen.
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a Fuga
~
Un nio se fuga cuando abandona el lugar donde nonnalmento dobo
o estar, para deambular durante horas, incluso das, sin volver a. au cua.
200
El errar del nio psictico o autista no merece ser incluido en el concepto de fuga. Algunas psicosis se caracteriz.an por necesidad compulsiva
del nio de escapar a toda limitacin impuesta, incluyendo los lfmites fsicos del lugar. En la adolescencia no es raro que un brote delirante agudo
o el inicio de un cuadro esquizofrnico comience por un viaje patolgico, que se presenta como una fuga en un contexto discordante.
201
Fugas de la escuela: haremos un hincapi especial en las fugas escolares dada su frecuencia. Para empezar, es difcil distinguirlas de los
novillos escolares, en los que el nio deambula o se esconde por la
calle hasta la hora habitual de regreso al hogar. Se trata a menudo de
nios con dificultades escolares, que se hallan en situacin de fracaso
o que tienen un comportamiento francamente psicoptico. Por el contrario, las fugas escolares repetidas se acompaan frecuentemente de
un contexto ansioso y pueden iniciar una verdadera fobia escolar (v.
pg. 476) que se integra en una organizacin neurtica infantil. Estas
fugas escolares pueden permanecer ignoradas por la familia durante
mucho tiempo si el nio finge ir a clase y regresa a la hora habitual; a
veces hacen las tareas escolares que le proporciona un compatiero o
incluso las inventa, boletn de notas incluido. Todo termina, bien porque la familia acaba por descubrir la verdad, bien porque la angustia
del nio alcanza tal grado que habla de ello con sus padres.
Aunque no hay un tratamiento especfico para Ja fuga, sealaremos ciertas actitudes que inducen tal conducta. En primer lugar, la represin lleva, en particular en el adolescente, a un aumento de las
fugas. Las primeras modalidades de respuesta del medio cuando siguen esta lnea (prohibicin de salidas, vigilancia, encierro en la habitacin) corren el peligro de cristalizar en una conducta patolgica en
la que el nio encuentra cierto beneficio al movilizar a su familia, e incluso a la polica, y confirma de este modo el afecto de sus padres cada
vez que duda de l.
~ Toxicomanas
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203
204
del pobre", un problema social mayor cuya incidencia entre los nios
es creciente.
11
BIBUOGRAFfA
BoTBOL (M.). ANGEL (P.), FACY (F.), lSSE.RLIS (C.): Adolescents et inhalation
volontaire de solvants volatile. Neuropsychiat. Enf. Ado., 1988, 36, 2-3, 87-96.
CHARLES NIC'OLAS (A). : Toxicomanie aux solvants chez les pr-adolescents.
l. Generalidades
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8
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206
Juegos de reglas, al principio como imitacin del juego de los mayores, despus organizndose espontneamente a partir de los 7-8
aos, marcan la socializacin del nii'io. Mientras los juegos precedentes decrecen con la edad, los de reglas aumentan su frecuencia y demuestran la importancia de las relaciones y del cdigo social.
Desde una perspectiva gentica, pero menos centrada en los estadios cognitivos, S. Millar distingue en la fase sensoriomotriz los juegos de exploracin en los que o el objeto o la experiencia son nuevos;
los juegos de manipulacin en los que el objeto es conocido; los juegos
de ejercicio en los que se observan cambios en la actividad, pero no en
el objeto (hacer todo lo posible con el mismo objeto), y los juegos repetitivos, cuyo fin es registrar o codificar la experiencia con el placer
que representa la previsin de la accin.
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B. APORTACIN PSICOANATICA
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209
afectuoso, en el curso de la cual el nio expresa no slo sus sentimientos agresivos, sino tambin las relaciones positivas que le comporta.
Todos los trabajos de Winnicott llevan la marca de su profunda originalidad y de su permanente inquietud por tener en cuenta esta interaccin entre el nio y su medio. Desde esta perspectiva, el juego
ocupa un lugar privilegiado puesto que est en el centro de lo que el
autor denomina fenmenos transicionales. Define tambin la nocin de espacio de juego: el rea donde se juega no es la realidad psquica interna. Est fuera del individuo, pero tampoco pertenece al
mundo exterior. Es el rea de la ilusin, intermediaria entre lo interno y lo externo. Jugar es un proceso universal, caracterstico de la
salud, gracias al cual, desde los primeros meses. el beb realiza la experiencia de sus habilidades en un campo preparado previamente por
su madre. El juego debe distinguirse de los instintos, en particular de
las pulsiones sexuales o agresivas, cuya activacin constituye una
amenaza real: el elemento agradable que comporta el juego implica
que el despertar pulsional no es excesivo... el juego es en s{ mismo excitante y precario. Winnicott define una tercera rea entre la interna y
la externa, que en un principio es propiedad comn de la madre y del
beb. Poco a poco el beb, y despus el nio, adquiere una cierta autonomJa en este mundo intermedio, en particular gracias a su objeto
transicional.
Este objeto constituye una especie de materializacin de los fenmenos transicionales. Winnicott designa as! el extremo de la manta o
de la sbana, el peluche del que el nio no puede prescindir, e incluso
su pulgar. Este objeto transicional desplaza al objeto de la primera relacin y precede a la toma de contacto con la realidad. El nio ejerce
so~re l un omnipotente y mgico control, pero tambin una manipulacin enteramente real. En esto se distingue de los objetos fantasiosos internos que, subraya Winnicott, no representan ms que una simple proyeccin.
~
A pesar de que es preciso considerar con prudencia toda materiali~ zacin demasiado rpida, el objeto transicional representa a menudo
el primer juguete que el nio manipula, al menos el primero reconocii do como tal por los adultos.
~
Habra mucho que decir sobre el lugar que ocupa el juguete en la
~ actividad ldica del nmo, pero sus determinantes culturales, socioccoi nmicos, familiares, ticos, etc., son tantos que su descripcin rebasa
ii ampliamente el propsito de este captulo.
~ C. JUEGO INTERACTIVO
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210
211
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Y NIVEL INTILICTUAL
Algunos catudlo1 quo han lntcmtndo correlacionar el nivel intelectual y la capacidnd de jUC:OHU bnn Jc.omo11trado que los nifios bien dotados
~
~
Winnicott insiste mucho en la distincin entre el juego y la emergencia pulsional, intentando apartarse netamente de las concepciones
kleinianas en este campo. Conviene observar que las primeras observaciones de M. Klein fueron realizadas en nifios psicticos o prepsicticos, lo cual explica probablemente el lugar privilegiado que ocupan
en su juego la ms arcaica vida fantasiosa as como su ms sencilla
comprensin.
En efecto, cuanta ms relevancia tiene la vida fantasiosa del nio,
tanto mayor es su proyeccin en la realidad circundante y tanto ms
saturado de proyecciones est el juego. Esto se obseiva particularmente en los nii'!.os prepsicticos, en los que toda actividad ldica pronto
se ve invadida por temas agresivos, destructivos, de aniquilacin, regresin que se observa no nicamente en el contenido del juego, sino
tambin en su organizacin formal. En efecto, las pulsiones o fantasmas pueden interrumpir el juego, que acaba siendo inestable, camhiante, catico. Un juego tranquilo requiere del nio la posibilidad de
controlar sus pulsiones. Estas perturbaciones formales del juego se
observan en niftos inestables que, adems, se muestran incapaces de
aceptar las reglas del juego, en ltimo lugar su dimensin codificada y
simblica.
La invasin del juego por la pulsin agresiva es caracterf1Ucn clf
nidos y adolescentes psicpatas, para quienes jugar pasa a aer l'Apklo
mente el equivalente del pase al acto pulsional.
212
El lugar que ocupa la expresin de la agresividad en el juego parece variar en funcin del sexo. Todos los autores coinciden en reconocer que a los niios les gusta ms pelear y compiten ms frecuentemente que las nias. Los juegos de los muchachos son ms variados que
los de las nias.
Los detcmrinantes culturales y sociales tienen un peso considerable en estas diferencias, que parecen difuminarse poco a poco, aunque
las chicas juegan ms fcilmente a los juegos de chicos que a la inversa.
En los juegos de las nias, el placer obtenido del dominio pasa con
mayor frecuencia a un primer plano ante la expresin pulsional. Entonces se corre el riesgo de un exceso de formalismo en el juego, que
pierde de esta forma parte de su creatividad. En nuestra opinin, es
sta una de las posibles explicaciones del tan frecuente juego de colegios que se observa mucho ms a menudo en las nias que en los
nios durante el perodo de latencia.
Aunque la expresin pulsional constituye la base de la existencia y
desarrollo de numerosos juegos, la dimensin fantasiosa en sus aspectos ms cognitivos alimenta algunos juegos, sobre todo cuando es necesario inventar una historia. La historia familiar constituye un
ejemplo tpico. Freud fue el primero en prestar atencin a la necesidad de algunos nios de modificar con la imaginacin sus relaciones
con los padres: el nio se inventa otros padres (lejanos, ms acomodados, guapos, cultos y gloriosos) que habrian tenido que abandonarle o
confiarle a estos adultos que le educan. Sin duda, es una historia relacionada con las presiones que el complejo de Edipo ejerce sobre el
Yo del nifto (deseo de rebajar a los padres, deseo de grandeza, etc.).
Los nil\os abandonados y adoptados suelen construir esta historia familiar (v. pg. 450).
Otros nii\os se inventan un compaero imaginario con el que
dialogan, se divierten y compiten. A menudo son hijos nicos, muchas veces inhibidos o tmidos que viven en una familia muy retrada. En algunos casos, el dilogo con el compa\ero imaginario
puede invadir la vida del nifio y llegar a adquirir dimensiones sensoriales (alucinacin), lo que sugiere una organizacin psictica de la
pcrsonolldad.
por la necesaria presencia del otro, reconocido como una persona diferente, parecen situarse fuera del campo de inters del nii\o psictico.
La mayor parte de las actividades ldicas del nifto autista o psictico consisten en manipular indefinidamente un objeto con unos esquemas de accin muy repetitivos, totalmente replegados en su autosfera.
En cuanto al azar, toda la preocupacin del nio consiste precisamente en rechazarlo, procurar que no ocurra nunca: la estereotipia de las
actividades, la repeticin de las conductas propenden a la reproduccin sin cambios de un universo petrificado, donde el azar no existe.
Sin embargo, numerosas actividades de los nifios psicticos se
acercan ms a lo que Caillois define como ilinx: movimientos de giro,
balanceo hasta el vrtigo, fascinacin por todo lo que da vueltas, la
mayora de los movimientos estereotipados tienen por s mismos una
dimensin casi vertiginosa. Este vrtigo, ser el equivalente de una
descarga pulsional primitiva o constituye una huella arcaica de las primeras reacciones circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta
queda sin contestar.
Sin embargo, podemos preguntarnos si conviene denominar
juego a estas actividades psicticas, que, por su funcin de descarga
pulsional, son precisamente lo opuesto a la definicin dada por Winnicott.
D. CLNICA DEL OBJETO TRANSICIONAL Y DEL JUGUETE
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ponen distinguir entre los objetos preferidos por el nio los autoerticos, los psicticos, los transicionales, los fetiches y los juguetes. Esta
clasificacin respeta una especie de graduacin paralela al reconocimiento y a la catexis de las relaciones objetales. Existira, por otra
parte, una correlacin entre la gravedad de la patologa y la calidad
del objeto transicional.
Frente a esta patologa psictica caracterizada por la ausencia o la
desnaturalizacin del objeto transicional, es posible describir una patologa en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el
destino del objeto, dice Winnicott, es el de esfumarse progresivamente
en el limbo; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el
nio hace de este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algunos nios no pueden renunciar a la ilusin de omnipotencia sobre el
objeto ni a la proteccin regresiva que ste aporta, y lo conseivan ms
all de la edad habitual (5-6 aos). Son nios que presentan algunos
rasgos neurticos, ansiosos e inmaduros. Winnicott seala que este
objeto puede llegar a ser un objeto fetiche de la vida sexual adulta si el
nio, primero, y el adolescente, despus, no pueden renunciar a l.
Las relaciones entre el juego y los juguetes no suelen ser simples;
Winnicott fue el primer investigador en demostrarlo. Un juguete suficientemente bueno debe permitir la expresin de la creatividad del
nio. Por esta razn, los juegos con un cabo de cordel y los garabatos (squggle, v. pg. 524) por su aspecto informe pueden crear una sensacin de ilusin, de transicin propicia para la emergencia de la creatividad. Los juguetes excesivamente tcnicos o sofisticados pueden
limitar o interrumpir la capacidad de inventar. Un exceso de juguetes
tambin puede ser perjudicial: demasiados juguetes destruyen el
juego. Un exceso de juguetes asla al nio del grupo de compaeros.
En estos casos el juego hace de pantalla entre el nio y el mundo exterior.
Asimismo, romper los juguetes o estropear el juego puede poner
de manifiesto una dificultad en el establecimiento de esta rea transicional descriui por Winnicott, sobre todo cuando dicha conducta es
sistellltica. Cuando el nio rompe los juguetes y/o el juego (estropear
el juego significa que el nio est tan excitado que el juego debe interrumpirse porque existe el riesgo de que pase a la accin), traduce su
incapocld11d pnl"n contener la excitacin y la invasin de una pulsin
agresiva y destructiva. Se observa especialmente en nios lmite o
prcpslctlcoa (v. pa\K. 'i96). Este arrebato debe distinguirse de los juegos donde lt' ponl:' C'n prctica una pulsin agresiva: juegos blicos, de
ataque, dibujos violentos. El mantenimiento del juego muestra la capacidad del nlfto pa ra pt'nmmecer en la perspectiva de la fantasa (o
del fantasmn), rac.laa t1 In c:1111l puede inventarse,. algo. Este desbordamiento debe diatlnf&Ulrae,o de,o t1jugar a desmontar: a menudo despu~ de que el nido hn dH mo ntado parcialmente un juguete, el juguete deja de funciona r, pe ro ol objetivo del nifio era saber qu tiene
dentro, Jo que represente Ullll desviacin (ms o menos sublima-
215
da!) de la ctuiosidad edpica y de la pulsin epistemoflica. No obstante, cuando el nio desmonta sistemticamente los juguetes, es necesario sospechar una fijacin neurtica, sobre todo cuando se asocia con
una conducta de fracaso a travs de la imposibilidad repetida de Volverlo a montar.
Para el clnico siempre resulta til descubrir gradualmente la relacin que cada nio mantiene con los juegos y los juguetes. Este eje
debe formar parte de la investigacin clnica.
E. EL NIO QUE NO JUEGA
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216
12
a analyser
Como todo concepto global, la definicin de la agresividad depende en parte de la posicin que toma el investigador que intenta aprehender su sentido. El significado de la agresividad no es unvoco: hay
diferencias, incluso discordancias e incomprensiones, entre los puntos
de vista del neurofisilogo, el etlogo, el psiclogo o el psicoanalista.
No obstante, en lo que se refiere al nio, la agresividad es un concepto
central: es primaria o secundaria?, tiene un papel madurativo o desesttucturante?, es evitable o inevitable, normal o patolgica? El problema de la agresividad va ligado directamente al del paso a la accin,
tan importante en clnica infantil, as como al de la ansiedad, sobre la
que podran formularse las mismas preguntas: primaria o secundaria?, madW"ativa o desesttucturante?, etc. (v. la angustia, pg. 334).
Antes de abordar la clnica propiamente dicha de la agresividad, es
decir, sus excesos, sus desviaciones de objetivo (autoagresividad) o su
,,'$ inhibicin, intentaremos dibujar una rpida visin de la problemtica
5 de la agresividad.
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l. Concepto de agresividad
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117
218
estn en estrecha relacin con la nocin geogrfica de tenitorio; cuanto ms se aleja un animal del centro de su territorio, tanto ms en
guardia se mantiene, presentando un estado de alerta cercano a la
agresividad, pero tantD menos agresivas son sus conductas. A la inversa, cuanto ms prximo al centro de su tenitorio se encuentra el animal, tanto menos agresivo parece su estado, pero tanto ms agresivas
sern sus conductas en caso necesario. Utilizando el concepto de tenitorio de forma metafrica, pudiera decirse que existe una relacin inversamente proporcional entre la agresividad y la relacin del sujeto
con su ser-territorio. Sin embargo, es imposible hablar de agresividad o de conductas agresivas sin introducir a un tercer observador;
hay que plantear la cuestin de la agresividad, conducta simplemente
objetiva, y la de la agresividad sostenida por una intencionalidad particular: el beb que araa y mordisquea el rostro de su madre, el gato
que juega con el ratn, son agresivos? El pjaro que defiende su nido
contra el intruso, con el pico y las plumas erizadas, es agresivo? El
hermano mayor que se precipita sobre su hermanita porque tose y
que, vctima de un fantasma de muerte, tiene miedo de verla ahogarse,
es agresivo?
Estas preguntas no tienen fcil respuesta, y sta dependen de la
posicin epistemolgica del observador. Para algunos, la descripcin
fsica del sujeto, el erizamiento del pelo, el enderezar las orejas, el
fruncir el entrecejo, los gritos, la inclinacin de la aleta o del cuerpo,
etc., sern, segn cada especie, ndices de agresividad. Para otros, la
destruccin o deterioro del objeto (sea cosa o persona) sern la seal
objetivable necesaria. Otros no tendrn en cuenta ms que la intenc.ionalidad agresiva, y las reacciones de defensa no sern tomadas por
agresivas. Para otros nicamente se tendr en cuenta la vivencia fantasiosa ligada a tal o cual conducta.
Se observa claramente la multiplicidad de modelos tericos: agresividad-estado tensional particular, agresividad-conducta objetivable,
agresividad-defensa de si, agresividad-destruccin del objeto, agresividad-intenconalidad. Intentaremos de forma concisa exponer las principales teoras que explican la problemtica de la agresividad en el
nifto.
A. BASES NBUAOF1810LGICAS DE LA AGRESMDAD
219
Se han llegado a describir unos centros que favorecen las conductas agresivas y
otros que las inhiben. Aunque varan de una especie a otra, puede considerarse
que estas regiones se sitan en reas tlamo-hipotalmicas (ncleo caudado en
particular) y en el bulbo olfativo. A titulo de ejemplo (Mande! y Karli), se observa que la ablacin de la amgdala en la especie denominada rata asesina convierte al animal en pacfico, mientras que la ablacin del bulbo olfativo en la
especie no asesina da como resultado una rata asesina. Puede concluirse
que, en esta especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comportamiento agresivo. Todo ello est apoyado por los estudios psicofarmacolgicos
que demuestran que en la rata asesina la tasa de cido gamma-aminobutfrico
(GABA) est descendida en el bulbo olfativo y que su inyeccin o la de su in.hibidor reducen el comportamiento agresivo en dicha rata.
Junto a estas experiencias de localizacin, se encuentran otras que intentan modificar el umbral de reactvidad del sistema nervioso central utilizando
diversas sustancias farmacolgicas. Entre las sustancias que exacerban las reacciones agresivas, citamos las O-anfetaminas y la testosterona.
En la mayora de las especies el comportamiento del macho es ms agresivo que el de las hembras. La inyeccin de testosterona aumenta el comportamiento agresivo del macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyecciones se administran en el perodo de sensibilidad neonatal (v. pg. 235). Con
gran prudencia, y a titulo de ilustracin, abordaremos en clfnica humana el
problema del cromosoma supernumerario Y (sndrome 47XYY), que con excesiva rapidez fue bautizado como e cromosoma de la delincuencia.
-~
La P"''-"UPlU:lll tld nt>ur lvgo es describir conductas precisas sin prejuzgar &u inlt'ndonalltlad. 1~11 C'I pluno experimental, estudia, gracias a tcnicas de
destrucdn o t1ttlmula1 In lrn.11111.udas a nivel del SNC o por mtodos farmacolgicos, la11 vcirtac:lulh tlr r,1,1.. rnnductas. Ante la lectura de diversos trabajos
se con.stau1qur111 ,_.,c--.lvl1l.t1l r~td tl"lacionada bien con una expresin emocional (p. ej .. rc'QCdn tlr 16lr111), hlrn rnn una conducta de ataque.
El primer tipo dr tl'llhnfu., ~ c1uudcri7.n por la investigacin de la localizacin en el SNC de un crnh(> UC' 111 a1trrlvidad, que se realiza por destruccin
localizada o por esUmul&u:ldn rtrr'L"ot6x1~,1 do unas reas cerebrales precisas.
-~
nes, pelaje, etc.): estas posturas son idnticas en los enfrentamientos intra o In
terespecies.
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l. El comportamiento en el combate mismo muestra grandes diferondu
~ segn sea intra o interespecie. Cuando lucha con otra especie, sobro todo 11 l f
~ trata de alimentarse, el animal utiliza sus armas (dientes, garras, cuemot) clt
1 forma directa. Sin embargo, en las luchas intraespecies la mmica oat Nl'llldl
o de agresividad, pero el animal no utiliza sus instrumentos md prltl"llN n lo
.t.
220
hace a minima. (inclinacin de astas de la gacela, desviacin del pico del ganso
de forma que no dae peligrosamente al adversario).
3. La actitud de sumisin es propia del ataque intraespecie; generalmente
el animal presenta su punto dbil (garganta en el lobo) o adopta una posicin
de sumisin sexual o muestra sus rganos genitourinarios. En estas condiciones la lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad
de la pareja sexual.
Estos combates son ms frecuentes en los machos que en las hembras y ms frecuentes en los animales jvenes que en los adultos. Su
frecuencia vana de un animal a otro en el seno de una misma especie.
Por fin, existen variaciones extremadamente importantes entre especies; algunas son consideradas combativas y otras menos. A pesar de
este determinismo gentico, es posible tambin favorecer o inhibir la
agresividad segn las condiciones de crianza (Scott), lo que plantea la
importante cuestin del carcter innato o adquirido del instinto agresivo.
A pesar de que algunos autores rechazan lo innato de tal instinto,
la mayora de los etlogos actuales reconocen la importancia de las
conductas de agresividad ligadas, como hemos dicho, a la nocin de
territorio o de posesin familiar y secundariamente a la preservacin
de la especie.
Existen adems numerosos inhibidores de esta reaccin agresiva,
en particular intraespec!fica: caractersticas morfolgicas de los cachorros, cuyas proporciones corporales (relacin fronto-facial) inhiben la conducta agresiva del adulto, sealamiento del territorio o de
las cras con orines y/o feromonas (si faltan estas marcas, la madre
puede devorar a sus cras).
Estos principios de la observacin etolgica han sido asumidos
por algunos autores en la observacin del ser humano, y en especial
del nlfto, bajo la misma metodologa y los mismos supuestos (en particular la defensa del territorio). Destaquemos los trabajos de H. Montagner y cols. Estudiando a nios entre 18 meses y 5 aos, este autor
describe secuencias de comportamientos, unos destinados a establecer un vnculo o sumisin (ofrenda, inclinacin de la cabeza, sonrisa,
caricia), otro!! conducentes a la ruptura de la relacin, el rechazo o
la agrel>in (11bc-rturu nmplia y sbita de la boca, grito agudo, mueca,
extensin en pronadn del brazo y antebrazo). En las conductas agresivas existe Ullll progresin que va de la cara a la mano: gritar-morderempujaJ'.arot\al"golpc.-ur. Ms que cada paso en s mismo, lo fundamental es la secuencia '-"Olll)')<>rtamental.
El autor pol'l&: UI." manHtralu una evolucin de las relaciones entre secuen
cias de apaclpmtonto y ucurndas agresivas entre 2 y 4-5 af\os en las que
poco a poco IO porllla la llpoloacfa Jco cada nido (lder; dominante-agresivo, etc.)
y que parece to1lcr una Htl'Kha 1Tladn con las formas de interacciones familiares, en particular matoma, 1mnqur l"I autor no precise con rigor la tcnica
de observacin de laa madrn.
221
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Es necesario tomar conciencia de que se ha efectuado un salto epistemolgico suplementario; ya no se trata de la simple descripcin de un sistema de actitudes por complejo que sea (punto de vista neurofisiolglco) ni de una secuencia de comportamientos externos basados en una intencionalidad (punto
de vista etolgico), sino de una elaboracin fantasmtica interna vivida, sentida y expresada por el sujeto en una conducta interiorizada o exteriorizada,
cuyo origen permanece incomprensible para el observador externo a no ser,
desde una posicin de empatla intuitiva.
Queda por discutir la existencia de los fantasmas de agresin o de destruccin y el lugar que ocupan en el funcionamiento mental. Estos fantasml\b son
primarios, como sostiene M. Klein, o responden a repetidas experiencias desfavorables (frustracin, carencia afectiva, caos materno, etc.)? Una cosa es cierta:
cualesquiera que sean las condiciones de crianza del nif\o, por buenas que
sean, no existe nii\o sin fantasa agresiva (ests muerto, te he matado, jueos
de accidentes de mdicos, de guerra). Por el contrario, se observa frecuente
mente una oposicin entre fantasas agresivas y fantasmas agresivos y destruc
tores. Cuando estos fantasmas invaden excesivamente el mundo del nifto, 6etc
no puede expresar fantasas agresivas y suele presentar un aspecto inhibido 1
angustiado que alterna en ocasiones con conductas actuantes bl'UICU o I~
visibles. Y. a la inversa, el nifio que presenta una organizacin hldica y una
sofiacin fantasiosa por la que transcurren numerosas fantaafu arulwl Pfl"
cibe en lo ms profundo de su psiquismo ciertos fantAtmae doltruO&Ql'lt
222
particuJannente intensos. Se oponen as fantasmas agresivos y fantasas agresivas. Volvemos a encontrarnos aqu la oposicin proceso primario/proceso secundario; los fantasmas agresivos corresponden al dominio ms arcaico y el
niilo no puede elaborarlos, mientras que las fantasas agresivas se integran en
su personalidad y en su Yo. Los juegos tienen un importante papel en esta integracin, de forma que representan la zona intermedia donde el nio puede experimentar sus fantasas agresivas sin ser destructor para los otros, ni destruido por ellas (v. Pscopatologa del juego, pg. 205). Asimismo, los sue.os del
nio tienen un contenido directamente agresivo, con una frecuente confusin
agresor/agredido. Estos sueos representan el paso intermedio entre la fantasa
agresiva diurna y el fantasma destructor primario. Constituyen indirectamente
una ilustracin del lugar preponderante que ocupa la problemtica de la agresividad en los procesos de elaboracin psquica, sin que podamos decidir si
esta fantasmtica agresiva es testigo directo de un impulso de muerte inicial.
ble, en el Lmite de lo impensable. Es decir, el ni.o debe hacerse con una representacin y despus con un concepto de no-ser. Los autores que han abordado este problema distinguen varios estadios en la adquisicin del sentido de la
muerte. Prescindiendo de las divergencias, podemos resumir sus conclusiones
sealando 4 fases:
1. En la primera existe una incomprensin total y una indiferencia completa por el tema. Se prolonga hasta los 2 aos. Las nicas reacciones son las que
La evolucin de la nocin de muerte en el nio engloba de forma indisociable una dimensin sociolgica y un punto de vista gentico concerniente al propio nio.
En el plano sociolgico, la relacin del niflo con la muerte debe considerarse desde dos puntos de vista: la muerte del nio, por una parte, y la forma como
la muerte es presentada al nifio, por otra. Si el adulto se rodea de mltiples defensas ante la muerte, qu decir de su actitud ante la desaparicin de un nifl.o?
El mito de la inocencia total del nifio convierte su muerte en un hecho inaceptable, aun cuando la muerte haya retrocedido ante el progreso de la medicina,
sobre todo en cuanto a la infancia se refiere. La muerte del nio aparece como
un fracaso que hay que callar. Hoy se aleja a los nios del duelo tanto como sea
posible. Adems, la muerte, gran ceremonia casi pblica que presidia el difunto (Ph. Aries), reuna a su alrededor al conjunto del grupo social. En nuestros
das esta muerte se aleja cada vez ms y el nio est casi totalmente descartado. Tambin en la escuela se observa este fenmeno: la lectura de los libros de
texto a este respecto es reveladora. En los libros de principio de siglo, la muerte, se tratara de seres humanos o de animales, intervenla en cada pgina de los
libros de lectura. En nuestros das, los libros de texto son aspticos, la muerte
no apnrece en ellos ms que de forma anecdtica y distante. Los niftos de hoy
no ven In mu~t1~ ms que a travs de la pequea pantalla de televisin. Pero en
ella, tanto cm lu11 pt'lkulu~ del Oeste como en las escenas policacas, o en el diario habl11do qU<' l"Olll\mpl;i mientras se come, la muerte ha pasado a ser un
espectculo; trnnqullb.11, pues se ha convertido en ficcin: los muertos son los
otros. De esta lorma nmnce ns un doble movimiento: por un lado, el nio se
enfrent11 cada vr:1 lllN1n11 \'on In muerte real, y por otro, sta se le presenta como
una muerte ftctlc:lu deo 111 lJUt' puede renacerse sin fin. Cmo puede adquirir el
nitlo el sentido y 111 nocin dC' muerte? ste es el problema de la evolucin del
concepto de mucrtr "" C'l lllftn.
Dicha evolucin C' C>l'll&lnb.11 C'll tomo a dos puntos esenciales: cmo percibir la ausencic y i:nlCI lnl&'rar In pC'rmanencla de la ausencia. Desde esta perspectiva la muerte 10 conrlhll' ~c1mc> C'I fin definitivo de la vida. Da a entender la
vivencia de aniqulh1mleontn UC'I Yu y deo! otro, la integracin de las reacciones
ante la prdida la 1cpara,ldn . flroblema para el nifio consiste en saber
cmo puede acceder a un Ctln<l''lnllC'nlo v \'ondencia de lo que es impercepti-
223
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sobrevienen tras una ausencia o separacin. Duran poco, salvo en caso de separaciones repetidas o traumatismos. No hay representacin consciente objetivable.
2. La segunda fase, abstracta, respondera a una percepcin mtica de la
muerte: aprehendindose como lo contrario de lo real. Llega a ser un concepto
de interrupcin y desaparicin. La muerte es adems provisional, temporal y
reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias. Esta etapa se
prolonga hasta Jos 4-6 aos. Los dos estados vida-muerte no son opuestos ni
contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes ni contrarios y cada
uno de ellos es reversible.
3. De esta fase, la evolucin pasa a otra concreta que se prolonga hasta los
9 ai\os. sta es la fase del realismo infantil, de la personificacin. Corresponde
al conocimiento de la permanencia del objeto y se traduce por representaciones concretas: cadver, cementerio, esqueleto, tumba. La persona muere pero
al principio permanece representable en el tiempo y en el espacio: simplemente
no puede moverse, ni hablar, ni respirar; est ausente, enferma, petrificada en
otra forma de vida. Entre los 4 y 9 aos van a producirse tres modificaciones
del concepto de muerte, que permiten dividir esta fase en dos subperodos.
Ante todo, es el paso de una referencia individual, mi muerte, la de tal persona,
a una referencia universal (todos los hombres son mortales, principalmente los
ancianos). Despus, el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irreversible: es el problema de la aceptacin realista del destino humano sin emocin
particular, pero al mismo tiempo con el temor eventual de la muerte del objeto
amado y no slo de su simple ausencia. Por fin, se produce el cambio del significado moral ligado a la muerte. Una muerte considerada castigo o venganza
pasa a ser un proceso natural, un elemento del ciclo biolgico.
4. De esta forma, el nifio entra en la cuarta fase, nuevamente abstracta,
entre los 9 y 11 afios, la de la angustia existencial que supone el acceso a la simbolizacin de la muerte y al conocimiento de este concepto, pero tambin al
temor a la prdida real y al final de su propio destino. Salimos de la problemtica del nin.o para adentramos en la del adolescente, con la reviviscencia de angustias anteriores y la introduccin del pensamiento adulto sobre la muerte,
sus corolarios filosficos, metafsicos, religiosos, psicosociolgicos y ticos.
No obstante, la nocin del concepto de muerte y la victoria sobre ella no
debera reducirse exclusivamente al aspecto cognitivo. Adems de los factores
sociolgicos ya citados, intervienen otros elementos: la forma como los familia
res hablan al nio de la muerte, la experiencia personal de la misma que puede
tener a travs de la defuncin de parientes o de una enfermedad grave (v.
pg. 496). En el plano imaginario el nio utiliza mltiples representacionn In
termediarias, en un intento de representarse la muerte y sus conse<:Ucnclat. J.
Ferrari evoca el papel del fantasma en el que se entrecruzan el cya muorto '1 ti
dodavfa vivo,., y que sera una especie de objeto transicional mortal, utlllclo
por el nifto en su relacin con la muerte. Asimismo, la fucln11cfdn clol ntftc1
224
A. HETEROAQRl!SMDAD EXCESIVA
Aunque en la mayora de los casos las conductas agresivas desaparecen, nlgunoa nfftoll contnan mostrndose violentos, pegan a sus
compafteros, tnclu10 n 1011 adultos o a sus padres, rompen los objetos
de otros o loa IU)'OI r>roplos, etc. En ocasiones, nos hallamos ante el
cuadro del verduao familiar, niflo a veces muy pequeo que por su
comportamiento domina u toJa la fnmilia: son los nifios llamados impulsivos que. ala menorcontnuicd11d. inician violentas rabietas o incluso verdadens rcacctonoa de clcl'll. Tienen tendencia a utilizar a los
dems, sobre todo a 1u1 p1drt'11, c.-omo 1'imples instrumentos a su dis-
1.,
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.
i
226
227
tos personales, hasta verdaderas agresiones (eternas vctimas). En algunos casos, se trata de un clsico proceso de erotizacin masoquista
del sufrimiento, pero generalmente esta dimensin neurtica parece
ser muy secundaria. La persecucin llega a ser una modalidad de relacin: cada nueva agresin no hace ms que confirmar la fantasa persecutoria subyacente. Estas posiciones masoquistas primarias
representan el intermediario de las conductas directamente autoagresivas, y se observan en organizaciones psicticas o prepsicticas.
C. CONDUCTAS HOMICIDAS
A. AUTOMUTILACIONES
Existe un doble continuo, a la vez gentico y estructural, en las automutilaciones. Hay un continuo gentico en la medida en que la conducta autolesiva, en su ms amplio sentido, aparece muy pronto, en
una edad en la que puede considerarse que el nio no distingue an
muy bien su propio cuerpo del exterior: araazos en el propio rostro,
mordisqueo de los dedos hasta hacerlos sangrar, golpes rtmicos de la
cabeza u otra parte del cuerpo contra el suelo o la cabecera de la cama,
son otras tantas conductas que pueden observarse con cierta frecuencia entre los 6-8 meses y 2 aos, y que desaparecen habitualmente
para dar paso a las conductas heteroagresivas ya descritas. Tambin se
da un continuo estructural, puesto que desde la conducta automutiladora ms banal y extendida, como la onicofagia (v. pg. 111) o rascarse las costras, hasta la ms grave se observan todos los casos intermedios. Estudiaremos aqu los ms tpicos.
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o1. deAutomutilaciones
de los grandes encefalpatas
los psicticos precoces
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desconocimiento de los lmites del cuerpo. Dado el aspecto profundamente regresivo, y habitualmente de mudez, de estos nios, el signifi~ cado de la automutilacin es objeto de numerosas discusiones: ausen
~ ca de percepcin del dolor, patologa centroenceflica, falta de
~ percepcin del propio cuerpo, autoestimulacin, etc., son las diferontes razones invocadas. En la mayora de los casos la conducta nutoltt
siva no parece tener etiologa precisa.
Sealaremos, sin embargo, dos excepciones de conductaa 11utolct
o vas muy estereotipadas, relacionadas con un diagnstico ctfoldtc:o
.
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2. Automutllaclones Impulsivas
Las automutilacioncs que se observan en el curso de una gran crisis ele agitacin, secundaria a una frnstracin (v. pg. 225), son diferentes a lu precedentes. En algunos nios, al mismo tiempo que presentan un oatado Je gran agitacin y heteroagresividad, se observan
verdaderas conduc.tH n11tolcsivas: se dejan caer bruscamente al suelo,
se tiran por In elC'alcim o Intentan hacerlo, se golpean compulsivamente, etc. Lo peUro1lclncl clt' estas conductas puede ser muy grande; el lmite con las tcntAtlvna c.IC' autcidio es impreciso (flebectomfa impulsiva
con un trozo de vuo QUC' 11'abo de ser roto).
Estas automuUIAC'lcmt" Impulsivas se observan en niflos menos
perturbados que 101 1'nl'''C'c1C'nte11, en particular en adolescentes o preadolescentes cuyas condm.tll& i11fcoptlcas enmascaran un ncleo psictico subyacente.
229
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231
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13
Psicopatologa de la diferencia
entre sexos y de las conductas
sexuales
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234
235
No existen dos lneas sexuales totalmente diferenciadas, una masculina y otra femenina, desde la concepcin del huevo, sino por el contrario una constante interaccin que puede dar lugar a una represin fisiolgica de una lnea por la otra. Los frecuentes obstculos entre estas dos
lneas estn ilustrados en cada perodo por ciertos tipos de anomalas.
Las investigaciones ms recientes parecen demostrar que existira
una especie de sexo neutro a partir del cual se producira el desarrollo. Dicho estado estarla prximo al sexo femenino y representara ste
de algn modo el primer sexo (en trmino biolgico existe una inversin del mito de Adn del que surga Eva). El papel del cromosoma Y
consiste primariamente en inducir la secrecin de testosterona, que
secundariamente produce la masculinizacin del tracto urogenital. En
ausencia del cromosoma Y o de testosterona, el desarrollo se dirige
hacia una morfologa femenina que representarla la evolucin pasiva
espontnea... Los bilogos continan interrogndose sobre el papel
del segundo cromosoma X del sexo gentico femenino 46X:X.
XVIll y XIX).
El verdadero mrito de Freud es el de haber descubierto esta sexualidad infantil, pero en el sentido de levantar el velo que la tena
oculta. Esa sexualidad descubierta, puesta al desnudo, por un tiempo
ha hecho olvidar el papel de la fase de latencia, que permanece tan
misterioso a los ojos de los fisilogos como de los psiclogos o psicoanalistas.
A medida que el infans se constituye como individuo, debe no nicamente reconocer su propio sexo y renunciar al otro, sino tambin
aceptar no hallar antes de bastante tiempo un verdadero objeto de satisfaccin sexual; quizs este largo perodo, llamado de latencia, tiene
la funcin de permitir al infans toda una gama de experiencias, ensayos y errores nunca satisfactorios por definicin (el orgasmo es ms
tardo), pero que deja abierto el campo del descubrimiento. Algunos
investigadores ven en ello una de las fuentes de xito de la especie humana.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo de la libido, ya considerado (v. pg. 30); nos centraremos en la evolucin de la sexualidad
y de sus avatares fisiolgicos y psicolgicos.
A. SEXO CROMOSMICO
46XY en el hombre.
46XX en la mujer.
Sealemos el problema de los mosaicos cromosmicos que se caracterizan por una dotacin gentica variable en distintas clulas goi ndicas y que llegan a producir el cuadro del hermafroditismo verdal dero con un ovotestes uni o bilateral. En cuanto a los genitales
externos, puede obsetvarse todo tipo de ambigedades.
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Normalmente el sexo cromosmico orienta la evolucin do la llo nada desde la sexta o sptima semana de la vida embrlonann. Ya
contrario, es normal (46XY o 46.XX). Esto se observa en caso de impregnacin del feto por la hormona del sexo opuesto (p. ej., seudohermafroditismo femenino por hiperplasia congnita virilizante de las suprarrenales) o por insensibilidad de los receptores a la hormona
normal (p. ej., en el testculo feminizante).
En este tipo de seudohermafroditismos resulta difcil comprobar
la identidad sexual del sujeto. Cuando un nifto ha sido educado en un
sexo civil con el que se siente identificado, el cambio de sexo, despus
de los 3-4 aos, plantea graves problemas, por lo que debe sopesarse
la importancia de la ambigedad sexual, las posibilidades reales de la
ciruga plstica y el grado de identidad sexual individual y social. Es
decir, no puede formularse una regla general, cada caso constituye una
indicacin particular. A ttulo general, numerosos trabajos (Stoller,
Kreisler) han demostrado que el sexo social, es decir, el asignado al
ni.o por los padres, constituye el centro organizador alrededor del
que se afirma la identidad sexual del nio, y que en la medida de lo
posible es preferible mantener esta eleccin. Existen casos en los que
la duda sobre la identidad sexual por parte del cuerpo mdico y de la
familia produce deficiencias en el proceso de identificacin del nio,
lo que permite una mayor plasticidad (Daymas). En estos casos, un
cambio de sexo ms tardamente es menos perturbador.
Hemos repasado muy brevemente las bases fisiolgicas de la diferencia sexual. Hemos podido observar que los errores, las indiferencias, las incertidumbres existen en todos los niveles orgnicos de
esta diferenciacin sexual. En los apartados siguientes estudiaremos
los mecanismos psicolgicos, sociales, familiares e individuales que
actan una vez constituida satisfactoriamente la diferenciacin fisiolgica.
hemos visto que la secrecin de testosterona masculiniza el tracto urogenital. 'fras una disminucin relativa de la tasa circulante de hormonas sexuales en el feto se obsexva un brusco incremento alrededor del
periodo neonatal, sobre todo en los varones. Estos niveles elevados se
mantienen de 3 a 7 meses en el varn; luego regresan a las tasas bajas
caractersticas de la infancia. Este mximo de secrecin hormonal
masculina en el recin nacido explica la existencia de erecciones a esta
edad; es responsable en parte de la orientacin psicosexual del sistema
nervioso central. En la nia recin nacida, la elevacin de la tasa de
hormonas sexuales es menos importante y se extingue ms rpidamente. Estos niveles de hormonas sexuales elevados en el momento
del nacimiento corresponderan a una fase de receptividad especial y
transitoria del eje hipotlamo-hipofisario. Esta sensibilidad particular
del SNC del recin nacido varn parece demostrada en algunas especies animales. La intensa secrecin hormonal masculina dejara una
marca indeleble, masculinizando el cerebro e inhibiendo el centro
de actividad cclica hipotlamo-hipofisaria caractetistica del funcionamiento de las hembras.
'fras un largo perodo de silencio, propio de la especie humana, las
secreciones sexuales se reinician en la pubertad, que aparece entre los
1O y 17 afios en las chicas y entre los 11 y 18 anos en los muchachos
(J.fmites fisiolgicos extremos).
Principales anomalas
a) Anomalfas funcionales
1
~
~
~
z
~
~
o
Hablar de diferencia de sexos a nivel sociolgico introduce una dimensin poltica de la que ni nosotros ni el propio nifio podemos escapar. La pregunta puede formularse de la siguiente forma: en qu medida la percepcin de una diferencia se acompaa de un sentimiento
de jerarqua de valores?
Las respuestas culturales a este nterrogante son numerosas. Todos
sabemos, al menos en las sociedades occidentales, hasta qu~ punto ol
sexo masculino ha servido (y sixve an) de referencia: los valorot 6tt
cos, morales, fsicos, las caractersticas del varn tienen, en onoral,
una tendencia a ser definidas en positivo; los valores contnuio o Co-
239
~
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s
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o
240
especies animales, es precisamente la mayor dispersin de las conductas en torno a la normalidad con, por tanto, un papel de exploracin e
innovacin superior (I. Eibl-Eibesfeldt). Por su parte, el sexo femenino parece presentar mayor concentracin alrededor de la norma y
asumir un papel ms importante de conservacin, tanto de las conductas como del patrimonio cultural en el ms amplio sentido de la
expresin.
La mayor representacin de los varones en psiquiatra infantil, se
debe a su superior desviacin de la norma? Podemos afirmar, por ejemplo, que la escuela (v. pg. 467) tolera mal las desviaciones excesivas en
relacin con una norma, quiz ms definida para el sexo femenino que
para el masculino. Adems de las conocidas diferencias en la capacidad intelectual (superioridad de las nias en el rea verbal y de los chicos en la de la elaboracin lgica y la visualizacin espacial), existen
importantes diferencias conductuales entre varones y nias. En el parvulario, Zazzo ha observado un mayor ndice de revoltosos entre los
nios, una cooperacin y sociabilidad superiores en las nias y una
tendencia al aislamiento en actividades de construccin ms destacable en los nidos. Como se ve, inquietud y aislamiento son valores ms
bien negativos, mientras que cooperacin y sociabilidad son positivos, a juicio de la escuela. En relacin con este punto, existe todo un
campo de investigacin epidemiolgica an muy poco estudiado.
El problema de la variacin en la tasa de morbilidad en funcin
del sexo es tanto ms importante cuanto que en los adultos la proporcin se invierte: todos los estudios demuestran que entre 25 y 35 aos
las curvas de morbilidad se cruzan; despus de esta edad las mujeres
pasan a ocupar la primera posicin (neurosis, depresin), incluso teniendo en cuenta la superior mortalidad masculina. De esta forma, se
plantea la cuestin de la prevencin y de la prediccin en psiquiatra
infantil: depende nuestra actuacin principalmente de las reacciones
de intolerancia o inquietud del medio? Se ignoran o no pueden descubrirse las futuras perturbaciones del adulto? (v. Lo normal y lo patolgico, pg. 49).
nifio y nia), al mismo tiempo que aparece un sentimiento de malestar y hasta de vergenza en relacin con los adultos. A partir de los 7-8
aos se produce un distanciamiento del otro sexo que perdura hasta el
inicio de la adolescencia. En la escuela primaria, a pesar de ser mixta,
los nios juegan con los nios y las nias con las nias.
Paralelamente a estos descubrimientos sobre su propio sexo, van
evolucionando las teoras del nio sobre la concepcin del beb: fecundacin oral (por los alimentos o el beso), despus miccional, nacimiento del beb por el ano o por el ombligo con fantasas ms o menos
sdicas y agresivas de desgarros abdominales, etc. La escena primitiva
(relacin sexual entre los padres) es vivida de una forma frecuentemente agresiva: ataque de la madre a cargo del padre, mordedura o
castracin.
Todo ello se ver influido por la actitud real de la pareja que el nlllo
tiene ante sus ojos, que determinar as la naturaleza de sus relaciones
con los dems.
A. EVOLUCIN DE LAS MANIPULACIONES SEXUALES
~
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11
El descubrimiento del sexo pronto se acompafia de su manipulacin. Integrada al principio, hacia el 6.-7. mes, en los esquemas sensoriomotores que favorecen el descubrimiento del cuerpo, la manipulacin del sexo pasa a ser rpidamente, desde los 2-3 aos, una
actividad en s en la que la bsqueda del placer masturbatorio pronto
ser lo esencial. A causa de la configuracin anatmica, la sexualidad
del nio varn, visible y verificable, ha servido en principio de referencia y modelo (Freud), mientras que la sexualidad de la nia ha sido explicada en negativo, en relacin con la del varn.
Las manipulaciones sexuales ms precoces (a partir del 6.-7.0
mes), incluidas en los esquemas sensoriomotores, slo son posibles en
el nio. Por otro lado, las madres explican con frecuencia, con un tono
en el que se mezcla temor, orgullo, disgusto o placer (depende), que, a
la hora del bafio, se lanza encima con fuerza. Las verdaderas masturbaciones aparecen hacia los 2-3 aos, tanto en el nio como en la
nia; se atenan durante uno o 2 afios y se reemprenden con intensidad entre los 5-6 aos, ya como masturbacin directa, ya como actividad rfonica: balanceo del cuerpo, flexin-extensin de las piernas, etc.
Desde este punto de vista, parece que la nia descubre no solamente
su cltoris, sino tambin su vagina, del mismo modo que el nmo descubre su pene. Podra hallarse un ndice indirecto de ello en la gran
frecuencia de vaginitis de las nas, producidas por la introduccin de
un objeto o del dedo en la vagina.
A esta edad la actividad masturbatoria se acompafla de una fro
cuente actividad fantasiosa ms o menos culpabilizada en funcin d
Ja actitud de los padres: fantasa urinaria o defecatorla, fantaafo aobra
la escena primitiva parental, etc.
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j
;
A partir de los 2-3 aftos, antes incluso para otros autores, el nio
parece reconocer su pertenencia a un sexo. La curiosidad sexual se
expresa directamente entre los 3 y S aos (preguntas sobre sus genitales), acompaftada a menudo de una actirud exhibicionista. Esta ltima
disminuye hacia los 5-6 afl.os, pero entonces empiezan a observarse
los juegos de manipulacin o de exploracin (juego de mdicos entre
241
242
243
:.
2. En el curso de la adolescencia
La madurez sexual no se adquiere de forma mgica: un largo perfodo de incertidumbre, vacilacin, indecisin, preludia el establccl
miento de la identidad sexual. Este problema se trata con ms detallo
en el estudio de la sexualidad en la adolescencia (v. Marcclli, D.; Dl'll
connier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psicopatolog(a d,J ado1'1
u cente. Masson, Barcelona, 1986).
244
Simpleme~te diremos que las experiencias homosexuales transitorias, tanto en el chico como en la chica, son muy frecuentes y sin valor
pronstico real. Las actitudes defensivas de los padres pueden hacer
temer una homosexualidad definitiva del adolescente y corren el riesgo de exacerbar las defensas neurticas de ste contra sus impulsos
sexuales (culpabilidad, vergenza, ascetismo).
veces a este problema, pues el transexual no consulta durante su infancia. Slo lo hace en la edad adulta para obtener una transformacin de su sexo conforme a su identidad genrica. Segn Stoller, la relacin de la madre con el futuro transexual est caracterizada por
una simbiosis demasiado gratificanre: cuanto ms prolonga esta simbiosis la madre, tanto ms obligada se siente a gratificar al nio en
todo momento, y tanto mayor es el riesgo de que la feminidad infiltre
el ncleo de la identidad de gnero. As se comprende que la consulta
de la madre por su hijo transexual sea excepcional. La complicidad
entre madre e hijo es, segn Stoller, muy estrecha: la madre amamanta al nio durante ms tiempo, establece contacto cutneo directo con
l. le viste como a una nia. El padre est ausente o su figura cuenta
poco. Aunque ms raro, tambin existe transexualismo femenino.
La evolucin a largo plazo queda determinada por el cambio de
sexo y sus consecuencias, pero ste es un problema que rebasa los lmites de esta obra.
Fetichismo
Ttavestlsmo
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lS
Es, scg\ln Stollc.-r, la conviccin por parte de un sujeto biolgicamente normal dt 1Hrtctutctr uf otro sexo,.. Es prcticamente especfico
del sexo masculino. P<>Urfa uftnnarse que la identidad de sexo est perturbada (rechazo el(' au acxo biolgico), mientras que la de gnero est
profundamente consolldaclo (1011 sujetos se identifican totalmente con
el gnero del sexo opuesto) . 1.n poidopsiquiatrfa se enfrenta raras
Conviene distinguir entre conducta perversa (perversin) y estructura perversa (perversidad). Las perversiones son tpicamente conductas sexuales desviadas en las que la pareja slo es utilizada como objeto para obtener satisfaccin sexual. La perversidad, por el contrario,
es una estructura mental cuyos determinantes son, segn los autores,
constitucionales (posicin psiquitrica tradicional) o psicogenticos
(negacin del sexo femenino). La propia naturaleza del nio, su irunadurez sexual, en la que deben distinguirse genitalidad y sexualidad, ha
llevado a algunos autores, Freud el primero, a hablar de la perversidad del nio. En el presente captulo se ha mostrado cmo la eleccin del objeto sexual es, por definicin, fluctuante y no anuncia necesariamente una organizacin perversa ulterior.
Ms importante y actual nos parece la problemtica de la agresividad ligada o no a la sexualidad. La perversidad se asimila entonces a
un comportamiento sadomasoquista prevalente. Se trata de un concepto ambiguo, puesto que con el mismo trmino se engloban teoras
organicistas y posiciones psicopatolgicas. De forma muy esquemtica, la organizacin pulsional del nio llamado perverso revela una
invasin de la pulsin libidinal por la pulsin agresiva; el placer se ohtiene mordiendo, atacando, destruyendo, as como manchando, desfgurando, etc.
Si la agresividad representa una fase importante del aprendizaje
del nio, corrientemente se observa a partir de la fase de socializacin
(7-8 aos) una desvinculacin progresiva de estas dos pulsiones. P.n
algunos nios, el placer no se obtiene ms que en un clima de doatnu
cin (sadismo) o sufrimiento (masoquismo). Hemos estudiado c:on
ms detalle estos puntos en el captulo precedente (v. pg. 226).
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Ttansexuall1rno
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BJBUOORAffA
BBTTSCHART (W.). llHNNY (R.). BoLOON'INI (M.): La sureprsentation des
(~OS par rapport llllll ftll\'11 Ullns les consultations de psychiatrie d'enfants.
247
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Parte 111
GRANDES REAGRUPACIONES
NOSOGRFICAS
14
Defectologa
En este captulo se encuentra reunido un conjunto patolgico bastante dispar, cuyo nico punto en comn consiste en la existencia de
un dficit, cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental).
En todos los casos esta deficiencia repercute profundamente en el proceso madurativo habitual del nio, entrafia importantes cambios en la
dinmica familiar (centrados en la aceptacin o rechazo del dficit),
suscita, secundariamente, dificultades en la elaboracin de la autoimagen de cada nio, produciendo as ocalteraciones reactivas que,
por su intensidad, pueden pasar a un primer plano. El riguroso anlisis de todos estos factores es indispensable antes de atribuir al conjunto de manifestaciones constatadas una etiologa puntual.
En el plano epidemiolgico, la frecuencia de un impedimento severo en la poblacin general es del 14 %o (Salbreux y cols.) En el conjunto de nios con dficit, la distribucin es la siguiente:
1
I
i
111
1'
j ~n:r:~:=i:::~rial
""
252
Defectologla
l. Deficiencia sensorial
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de informacin que normalmente le permite descubrir el mundo en una interaccin circular repetida durante mucho tiempo, antes de ser dominada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno
visual o auditivo habitual invalida todo un canal de comunicacin. El
problema reside en el hecho de que el nio no reconoce, en un prin_c~
pio, su deficiencia, y es su medio el que se enfrenta a las mayores dificultades para comunicarse sin utilizar este canal inexistente, con lo
que corre el riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de dficit y proyectar ste en la vivencia del nio. Un deficiente sensorial no
es un nio normal sin vista u ofdo, es otro nio. La no-aceptacin o
no-reconocimiento de esta alteracin pueden llevar a graves perturbaciones en las diversas etapas madurativas. El dficit sensorial plantea
un doble problema: por una parte, una diferencia fundamental en l~
dotacin gen~tica inicial modifica algunos ejes del desarrollo (en particular, la organizacin temporoespacial); por otra, una interaccin con
el medio que puede organizarse en torno a un dficit vivido tanto por
el nio como por sus padres como una herida intolerable. Esto explica
la frecuencia de alteraciones psicopatolgicas en los dficit sensoriales.
Es lgico pensar que las dificultades sern tanto ms importantes
cuanto ms masivo, congnito o precoz sea el dficit. En los dficit secundarios las dificultades instrumentales sern menos importantes,
pero la problemtica de la injuria o de la prdida pasarn a primer
plano.
A. SORDERA
Sordera ligera: dficit de 40 a 60 decibelios; es posible la adquisicin del lenguaje, pero la articulacin y la voz son defectuosas.
Mala audicin: dficit inferior a 40 decibelios; el lenguaje se desarrolla. Existen a veces problemas de articulacin.
Segn la distribucin del dficit en funcin de la frecuencia, se distinguen tambin:
1. Curvas en pendiente, en las que el dficit aparece sobre todo en
los agudos.
2. Curvas horizontales, cuyo dficit es idntico cualquiera que sea
la frecuencia.
3. Curvas en U, en las que el dficit se manifiesta en una banda de
frecuencia que afecta o no la zona de conversacin.
b) Clasificacin segn el tipo anatomofislolgico
,,
.,
Sorderas de percepcin: la recepcin de la palabra est muy alte~ rada, las dificultades de aprendizaje fontico son considerables. Aparecen aisladas o asociadas a las precedentes.
S
)
j
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1. Deflnlcl6"4Gener11Udade1
253
i
oo
254
Defectologfa
que los nifios sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual,
si no superior, a la de los nios que oyen. La comparacin con nii'los
oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje
(carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso serla debido
ms a una experiencia general defici.e nte que a una falta especfica del
lenguaje (Bouton). Por ltimo. se obsezva con frecuencia una equiparacin de los rendimientos a medida que aumenta la edad: as, la memoria visual de Jos nios sordos es inferior a la de los dems nios,
pero esta diferencia no existe a partir de los 15-16 aos (Rozanova, citado por P. Aimard).
b) Desarrollo afectivo
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ll
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256
Defecto logra
B. CEGUERA
1. Definicin-Generalidades
1. Sordera y retraso.
2. Sordera y alteraciones del comportamiento.
3. Sordera y autismo infantil.
257
~
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li
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.
i
~
258
Defectologl"a
tudio del beb demuestra que su mirada se dirige a la mano o al objeto que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo visual. Este seguimiento representa el primer paso de la reaccin circular primaria.
Se comprende, por ello, cmo la desaferentacin sensorial puede modificar profundamente el proceso madurativo normal.
Se han descrito ciertos rasgos habituales en el nifto ciego: ansiedad, notable huida de la competicin, falta de agresividad, sensibilidad a las hustraciones. Sin embargo, conviene sefialar el importante
papel del medio, pues la ceguera hace al nio, ms que ningn otro
dficit, dependiente de l. Las reacciones de la familia ante la ceguera
del nio son siempre vivas e intensas; van del abandono afectivo a la
sobreproteccin, pasando por todas las combinaciones intermedias.
Para Max Field: el nio ciego es tan dependiente de su medio que la
mayor parte de sus posibilidades de accin, en un momento dado, son
reflejo de la eficacia de su entorno. Las madres, tras un perodo de resentimiento, suelen atravesar un estado depresivo, cuando el nifto
tiene 2 o 3 aos, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afectos agresivos o a un sentimiento de incompetencia. La relacin madrenio ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobreproteccin materna desplegada por las exigencias del dficit, pues pocas
madres pueden comprender que, en realidad, el nio no vive una deficiencia, sino un estado 'diferente' al del nio vidente (Lairy). El entorno, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, segn
Lairy y cols., parece importante matizar la afirmacin general segn
la cual la actitud del medio sera la responsable de la inadaptacin
propia de la ceguera: la ausencia de visin hace muy difcil la educacin del ni.o y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.
d) Abordaje pscopatolgico
Algunas de las conductas encontradas en el nio ciego parecen ins. cribirse en un registro psicopatolgico particular.
j
En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes
fobias al contacto: el nio retira la mano o la abre cuando se le acel'i ca un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinters frecuente hacia actividades de manipulacin manual en la primera infancia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente.
Por otra parte, el nifio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio
~ ante sus tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin
j ::c::::::::::~~iertos
:ue
Defectologfa
termedios entre el blindismo intermitente, anlogo a algunos hbitos motores de los videntes, y los blindismos que son verdaderas estereotipias reveladoras del retraimiento autista.
A. TRISOMA 21
281
La trisoma 21, mongolismo o sndrome de Down (Estados Unidos) es la ms frecuente de las aberraciones cromosmicas autosmicas.
Aunque el cuadro clnico se conoce desde mediados del siglo XIX
(Seguin, 1846), no es hasta 1959 que Turpin, Lejeune y Gauthier encuentran su relacin con una anomala cromosmica: cromosoma 21
suplementario (45XY). En el 95 % de los casos se trata de un cromosoma libre, en un 3 % de una translocacin y en un 2 % resulta ser un
mosaico. En la actualidad, un mejor conocimiento sobre la enfermedad indica que slo parte del material gentico en exceso es responsable de la enfermedad, como lo ponen de manifiesto los casos de nios
que slo presentan una duplicacin de una parte del cromosoma 21.
La parte responsable se encontrara situada en la zona proximal del
brazo 21q22.3 del cromosoma 21.
La frecuencia de aparicin es de alrededor de 1 por 700 nacimientos. El nico factor etiolgico comprobado es la edad de la madre:
antes de los 30 aos el riesgo es de 1 por 3.000 nacimientos; de 35-39,
de 4 por 1.000; ms all. de los 45 aos, de 1 por 50. Para todas las mujeres de riesgo elevado (madre aosa, existencia de una trisoma en la
familia, constatacin de una translocacin solapada), la amniocentesis pennite un diagnstico prenatal durante el segundo trimestre del
embarazo con la posibilidad de interrumpirlo. En una poblacin de
nios impedidos la frecuencia del mongolismo es de cerca del 19 % de
aquellos cuyo CI ~ 65 .
No describiremos el cuadro clnico, pero examinaremos los rasgos
de comportamiento encontrados ms frecuentemente en el nifio afecto de una trisoma. Ante todo, hay que precisar que no hay un monglico-tipo, sino que cada nifto es, cualquiera que sea su patologa somtica, el producto de Ja combinacin de su dotacin neurofisiolgica de
base y su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma
ilimitada aquella dotacin. Esta constante interaccin es la causa de
la diversidad individual: se obseivan nios profundamente deficientes,
otros cuyo comportamiento da muestras de una organizacin psictica y otros, con un dficit moderado, que se comportan como cdbiles
armnicos y amables. Los rasgos que vamos a citar constituyen el
teln de fondo que la historia individual colorear. de diversas formas.
Desarrollo psicomotor
Defectologfa
263
tiva hace a estos bebs muy gratficantes para sus madres, que pueden
hallar verdadero placer en este nifio particularmente fcil. La deambulacin se adquiere entre los 2 y 3 aos. El lenguaje aparece hacia los
4-5 afi.os, se desarrolla rpidamente, pero se estabiliza pronto. Son
bastante frecuentes los trastornos de articulacin y el tartamudeo.
Este perodo de maternaje feliz parece ser el origen de la habitual
demanda afectiva del monglico: placer en la relacin dual, demanda
regresiva, en particular necesidad de gratificacin oral.
A partir de los 6-7 afios, la inestabilidad se hace cada vez ms importante, sea motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesticula), sea intelectual (actividad cambiante, falta de atencin), sea afectiva (cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta con el
perodo de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de
integracin en el grupo de nifios y enfrenta a la familia con el problema que, hasta entonces, haba podido ser negado o ignorado.
Desarrollo cognftivo
A partir de loa 6 7 nnos, despus de la primera infancia, el comportamiento del nifto c11mblo, como ya hemos visto. El monglico es frecuentemente un nlfto olc:ogrc, oigo clown, que imita a los dems, tiene
necesidad de contacto falcos, sociable, gusta de los juegos, cuyas reglas aprende con rapldc7.. Claislcomente se seala su inters por la msica, pero parece tratarse m4s bien de In meloda y del contacto mater-
1. Encefalopatras congnitas
Es un grupo de afecciones de origen gentico (anomala cromosmica, trastorno gnico, origen hereditario ms o menos bien conocido) o adquirido al inicio del embarazo (embriopatfa) o ms tardfamente (fetopata).
a) Aberracin cromosmlca
'Iiisona 1315, trlsoma 18, delecin parcial del brazo corto del
o cromosoma 5, cromosoma X frgil (transmisin recesiva ligada al
~ sexo; nio con retraso del desarrollo psicomotor, hipotonfa, dficit
5 mental, retraso importante del lenguaje y trastornos de conducta de
S tipo psictico. Aspecto dismrfico y macroorquidia).
b) Dficit enzimtico
t
~
~
o una melituria.
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Defectologla
Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueos metablicos que entraftan la acumulacin de una detenninada sustancia situada ms arriba del bloqueo. Esta acumulacin progresiva explica la
existencia de un intervalo libre, frecuente, de duracin variable
(meses, aos), y la agravacin progresiva de los sntomas, caracterizados por una regresin, en particular de las adquisiciones psicomotrices (sonrisa, prensin, marcha, etc.). Entre estas enfermedades podemos sealar:
1. Esfingolipidosis
e) Encefalopatfas endocrinas y metablicas
nfas audigenas, mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3
meses.
b) Enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil.
e) Enfermedad de Niemann-Pick.
d) Leucodistrofia metacromtica: enfermedad de Scholz-Greenfield que aparece hacia los 12-18 meses; enfermedad de Krabbe (inicio
entre los 4-7 meses).
2. Mucopolisacaridosis
a) Enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo ao. Debilidad
progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, ambliopa).
b) Enfermedad de Hunter, de San Filippo.
3. Enfermedad de "Wilson: se inicia hacia el dcimo ao. Signos neurolgicos (distonfa, temblores). Diagnstico clnico: existencia de un
anillo verde pericomeal bilateral. Diagnstico biolgico: disminucin
de la ceraloplasmina con aumento del cobre unido a la albmina.
g) Fetopatas
2. Encefalopatlas neonatales
Son mucho m.s frecuentes. Una profilaxis adecuada debera hacerlas disminuir. No son evolutivas sino cicatriciales, seal d e una lesin del SNC en el momento del nacimiento. Las causas ms frecuen"' tes son:
&l
e) Malformaciones cerebrales
1. Microcefalia congnita , poroencefalia o hidroencefalia.
2. Craneostcnosls.
3. Diaplulu diversas: enfermedad de Crouzon, sndrome de cabeza de pjaro, sndrome d e Cockayne, sndrome de Laurence-MoonBiedl, etc.
d) Grupo de las neuroectoctermosls
Se agrupa bajo este nombre a un conjunto de enfermedades hereditarias en las que se asocio un sndrome neurolgico y ciertas mani-
1
~
16
l. Traumatismos obsttricos: las lesiones cerebrales pueden deberse a la anoxia cerebral, al edema, la hemorragia menngea y ms rau. ramente a la obstruccin vascular. Clnicamente puede observar~ se todo tipo de cuadros, desde la encefalopata profunda aislada hasta
z alteraciones motoras tipo hemiplej(a cerebral infantil o enfermulad dt
Lit tle sin deficiencia mental. En realidad la asociacin de trastorno
~ neurolgicos diversos y de una deficiencia mental es frccuonto.
2. Prematuridad: se sobreaade frecuen temente (v. pg. 499).
o~
266
Defectologra
3. Encefalopatras adquiridas
cin ms habitual de la patologa traumtica de la infancia. Las secuelas psquicas son consideradas de forma diversa segn los autores.
El sndrome subjetivo parece ms raro que en el adulto (cefalea,
vrtigos, fatigabilidad, etc.). Desaparece al cabo de 1 o 2 aos.
En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso: alteracin de la conciencia, signos de hipertensin intracraneal,
trastornos neurovegetativos, rigidez de descerebracin, crisis epilpticas, signos menngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces,
signos de localizaciones new-olgicas.
El problema para el psiquiatra infantil se sita esencialmente en el
periodo tardo. En efecto, el restablecimiento puede ser completo,
pero a menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia
mental, de intensidad variable, y alteraciones del comportamiento
muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas
cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o trastornos de tipo psictico. Entre ellas citaremos:
Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresivo y deficiencias sensoriales (visin). La evolucin cursa a brotes, durante los cuales pueden aparecer alteraciones del comportamiento, interrumpidas por cortas remisiones. La muerte sobreviene tras 12-18
meses de evolucin.
l.
1
e) Encefalopatfas secundarias
2151
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Trastornos de la personalidad: la rigidez de carcter, la impulsividad y la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en ocasiones, un apragmatismo importante o conductas regresivas; algunas
ya estn presentes en la fase aguda, pero se perpetan. Los tests proyectivos evidencian la falta de participacin afectiva, la frecuencia de
choques y la tendencia a la perseveracin en las respuestas.
El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable
en las posibilidades de integracin. Diferentes autores (Rum) han observado la superior frecuencia de secuelas cuando la familia es problemtica. Esto plantea el problema de la reconstruccin a posteriori de
la historia del nio por parte de los padres. As(, algunas familias atribuyen sistemtica e indistintamente toda perturbacin del desarrollo
de su hijo a un factor externo y contingente. La realidad de una alteracin del SNC, frecuentemente traumtica, a veces infecciosa (encefalitis), puede resultar una pantalla sobre la que se proyectan los diferentes conflictos intrafamiliares. Esto explica, en parte, las grandes
diferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la existencia de secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia de experiencln y recuperacin acaban, en el caso del traumatismo craneal, por
complicar diversas interacciones. El nio adiestrado se organiza en
tomo a su traumatismo y sus secuelas, lo que puede contribuir a fijar
lo~ trastornos.
1 c:tlologfa y de las investigaciones clnicas necesarias. Cundo empren dcr t'lllos exploraciones complementarias y dnde detenerse? No Jfcm
268
Defectologa
pre es sencillo responder a esta pregunta. Ser este aspecto esencialmente prctico el que trataremos rpidamente.
Crouzon, etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente necesario. Pueden ampliarse en determinados casos, particularmente
cuando se encuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tendencia a evoluciones en las exploraciones complementarias. Estas exploraciones no son siempre gratuitas pues, aunque es cierto que raramente acaban en un tratamiento especfico, pueden conducir, sin embargo,
a la familia a solicitar consejo gentico y/o a tomar medidas preventivas cada vez ms frecuentes (cuantificacin enzimtica in utero).
Interrogatorio
Exploraciones complementarias
1. Existencia de otro caso idntico entre los hermanos, ascendientes o colaterales (primos).
2. Rasgo morfolgico caracteristico.
3. Consanguinidad.
Estudio de la evolucin mrbida. Es fundamental: es necesario
documentar si las alteraciones han aparecido de manera inicial o despus de un intervalo.
Existencia de regresin psicomotora. Es un dato de gran importancia para apreciar la evolucin de la encefalopatfa. Por regresin de
las habilidades motoras se entiende la prdida de la marcha, la prensin, la sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las
adquisiciones, que ocasiona un retraso relativo en relacin con la
edad, pero lo adquirido se conserva.
Exploracin ffslca
Explorac/6n general
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o ttrico (56 %), prematuridad (30 %), patologa neonatal diversa (tctori
270
Defectologra
271
1977.
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p. 29-44.
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272
15
Epilepsia del nio*
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La epilepsia es una afeccin caracterizada por la aparicin repetitiva de crisis de aspecto clnico variable, pero siempre debidas a la descarga hipersincrnica de un conjunto de neuronas. Los sntomas clnicos o paraclnicos observados esencialmente en el intervalo de las
crisis son contingentes, pero no hay epilepsia sin crisis clnica.
Definida de esta forma, la epilepsia es frecuente en el nio y el adolescente, puesto que un SO% de las crisis aparecen antes de los 10
aos y un 70 % antes de los 20. En el nio la incidencia media (tasa de
nuevos casos por 1.000 sujetos) es del 0,6 al 1,2 %o y la prevalencia
(nmero de enfermos por 1.000} es del 6 al 8 o/oo. Estas cifras descienden en la poblacin adulta, lo que demuestra que cierto nmero de
epilpticos curan.
La epilepsia o, mejor dicho, las epilepsias infantiles se incluyen
dentro de las enfermedades neurolgicas ms graves. Despus de los
progresos llevados a cabo en los conocimientos sobre el GABA y los
aminocidos excitadores, se conoce mucho mejor el mecanismo fisiolgico de la epilepsia, Estos progresos han conducido a un desarrollo
considerable en la investigacin sobre frmacos antiepilpticos. El
perfeccionamiento de las tcnicas de registro del EEG, diagnstico
por imgenes cerebrales (RM, flujo sanguneo cerebral: tomograf1o.
*Escrito con la amable colaboracin de la Dra. Catherine Billard, nourc>pedtatra ~I
1'71
274
Se caracterizan:
1. En el plano clnico, por una alteracin o abolicin de la conciencia con manifestaciones motoras (convulsiones tnicas y/o clnicas,
prdida del tono) bilaterales y simtricas.
2. En el plano bioelctrico, por una serie de paroxismos generalizados en los dos hemisferios, repartidos de forma sincrnica y simtrica.
Epilepsias generalizadas secundarlas
Los sntomas clnicos son muy diversos en funcin del rea cortical
implicada; pueden ser simples, sin alteracin de la conciencia (convulsin locali1..ada, sntoma sensitivo o sensorial, sntoma vegetativo: salivacin, palidez, etc.), o con semiologa compleja, a los que se asocian
obnubilacin o incluso prdida de conciencia y otras conductas (automatismos pslcomotores oroalimentarios, ambulatorios o verbales, manifstacioncs psicosensoriales del tipo ilusin o alucinacin, manifestaciones psfqulcos). Elctricamente los paroxismos son muy localizados,
hasta el punto clc ser en ocasiones difcilmente detectables.
Las epilepsias focoles pueden ser lesionales, cualquiera que sea su
origen (condnito o adquirido), visibles o no en los exmenes de diagnstico por la Imagen. Pueden ser funcionales, sin lesin cerebral, y
en estos casos el pronstico es bueno. Las epilepsias focales funcionales ms frecuentes son lns epilepsias con paroxismos rolndicos (ER:
v. pg. 277), que suelen curnr a partir de la adolescencia, y las crisis
parciales aisladas del adolescente descritas por Loiseau.
276
A. CONVULSIONES DEL
~ (O a 3 aftos)
~
Slo se mencionarn brevemente dado que, segn numerosos auli tores, estas convulsiones no se incluyen en el cuadro de la epilepsia.
il Con frecuencia se trata de formas localizadas cuya etiologa est rela~ cionada con patologa neonatal (traumatismo obsttrico, infeccin
neonatal, hipoglucemia e hipocalcemia) o con sndromes epilpticos
, de desarrollo incipiente y cuyo pronstico a menudo es bueno, como
las convulsiones denominadas del quinto da, de etiologa enigmtica,
~ o las convulsiones familiares neonatales benignas asociadas con el
cromosoma 20. En el lactante, aparece el sndrome de West, mientru
1
que las epilepsias parciales se observan a cualquier edad.
Convulsiones febriles. Son muy frecuentes, pero no est4n relactoo nadas con la epilepsia. Aparecen durante un perodo fcbrtl con una
276
do, con inicio y trmino claros. Este tipo de pequeo mal no requiere
exploraciones complementarias, al contrario de las ausencias con automatismos.
2. Epilepsia de paroxismos centrotemporales
(epllepsla rolndlca..) (EA)
Esta epilepsia es la ms frecuente y benigna de las epilepsias infantiles (15-20 % de casos), a menudo de aparicin nocturna. Clnicamente se observan:
1. Crisis motoras frecuentemente parciales y relacionadas con el
sueo, el adormecimiento o el despertar. Las ms caractersticas son
las crisis orobucofarlngeas con salivacin y sonidos guturales.
2. El desarrollo intelectual y neurolgico es normal.
3. El EEG pone de manifiesto paroxismos de frecuencia y de morfologa variable entre pacientes: descargas de puntas lentas, en general, focalizadas pero que en ocasiones cambian de hemisferio o incluso focos bilaterales o alternantes. El suefio es un buen activador. Para
el diagnstico son necesarios paroxismos elctricos intercrlticos con
un punto de partida rolndico.
4. Esta epilepsia evoluciona hacia la curacin, que se produce a los
15 aos de edad como muy tarde.
277
i!.
1
t.
u:
6 1. Gran mal
~
Aparece hacia los 10-11 aos y se caracteriza por la gran cris/1 tunicomotora, en la que se suceden:
278
Es una encefalopatfa epileptgena grave que comienza generalmente en el primer ao de vida, entre 3 y 1O meses. Las crisis tnicas
breves son caractersticas: contraccin sbita, generalizada y relativamente lenta de la musculatura de la cabeza, el cuello, el tronco y, a
veces, los miembros, en extensin, ms a menudo en flexin: el nio
se dobla en dos tras lanzar un pequeo grito. Se observan varias crisis
diariamente, de 3 a 10 espasmos, cada uno dura de 2 a 3 segundos.
El EEG est totalmente alterado: presencia de ondas lentas y puntas amplias en todas las derivaciones, asincrnicas y variables en su
localizacin de un momento a otro; aparece la llamada hipsarritmia
o udisritmia mayor.
La afectacin psquica se caracteriza por el cese o la regresin del
desarrollo psicomotor y una actitud de profunda indiferencia a los estmulos ambientales. Este trastorno puede preceder, acompaar o seguir a los espasmos.
Cuando no puede detectarse ninguna anomala previa, la causa
sigue siendo desconocida. En algunos casos, existe patologa cerebral
variable (malformacin, traumatismo, infeccin). Parece posible que
el sndrome de West pueda ser la traduccin, en un momento determinado de la maduracin cerebral del lactante, de una forma de epilepsia frecuentemente multifocal.
En la mayor parte de casos, la enfermedad se caracteriza por una
mala evolucin: el deterioro psquico empeora hasta alcanzar un cuadro de encefalopatra profunda (v. pg. 176), y a menudo se observa la
aparicin de conductas muy primarias. En algunos casos, la evolucin
de las crisis conduce a un cuadro similar al sndrome de Lennox-Gastaut. Tambin pueden observarse evoluciones favorables, a pesar de
que son excepcionales, con desaparicin de los espasmos y reanudacin del desarrollo psicomotor sin secuelas.
En ocasiones, en el adolescente, una forma de epilepsia generalizada se asocia con un pequeo mal o va seguida de un gran mal: las
mioclonfas generalizadas que aparecen sobre todo por la mafiana (al
despertar o durante el desayuno), sin prdida de la conciencia y con
predominio en las extremidades superiores.
Esta epilepsia generalizada primaria caracterstica del nio mayor
y del adolescente siempre es criptogentica. Tiene un pronstico relativamente bueno.
No est justificada ninguna exploracin complementaria. Indudablemente tiene un origen gentico.
279
!)
Aparece entre los 2 y 7 aos, a veces ms tarde. Las crisis son siem~ pre numerosas (varias decenas diariamente) y con aspectos clnicos
, diversos:
~
..
GENERALIZADAS SECUNDARIAS
Estas encefalopaUas pueden ser secundarias a procesos especficos (facomatosis, malformaciones o lesiones elsticas y procesos degenerativos), pero pueden asociarse con procesos inespecficos. Son caractersticas del nifto.
e>
280
En todas las epilepsias, para un diagnstico preciso y, en consecuencia, para una orientacin teraputica y pronstica, es indispensable un electroencefalograma intercrltico que se completar segn las
formas con un registro en hiperpnea, SU, sueo o registro de las crisis.
Algunas formas de epilepsia infantil corresponden a entidades bien
conocidas y por esta razn la exploracin no proporciona informacin
suplemcntartn. En estos casos, no sirve de nada multiplicar los exmenes y las investigaciones: como ejemplos pueden mencionarse un pequefl.o mal Uplco, lo epilepsia de paroxismos centrotemporales y la
epilepsia generoUzadn primaria del adolescente.
Exceptuando estos cuadros bien definidos donde jams existen lesiones cerebniles, lllS restantes epilepsias justifican la realizacin de
una tomodenitomotr11 y/o RM que en estos momentos ofrecen hallazgos de valor indiscutible. Adems de las epilepsias tumorales, a
menudo pueden observ11nie secuelas tales como: dilatacin ventricular, atrofia ms o menos loc11llzada, malformaciones difusas o displa-
281
5
i!
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.
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~
La importancia de los factores psicolgicos en el desencadenamiento o, por el contrario, en la disminucin de las crisis y el indiscutible papel de la atencin han llevado a interrogarse sobre el sentido
psicolgico de las crisis y de la enfermedad epilptica. Adems, los
trastornos psquicos de naturaleza diversa parecen ser ms frecuentes
en el epilptico, sobre todo adulto. Los trabajos dedicados a este tema
son legin. Su inters se centra en dos puntos. Por una parte, muchos
autores han intentado comprender el significado de la crisis en la vivenca consciente e inconsciente del sujeto. Por otra, se ha pretendido
relacionar la enfermedad epilptica con un perfil caracterstico de personalidad. Esto ha llevado a hablar de personalidad epileptoide.
Aunque este ltimo punto de vista parece superado, los autores continan interrogndose sobre las consecuencias psicoafectivas y los
cambios estructurales que resultan de una enfermedad cuyo impacto
social es tan importante. Desde este enfoque estudiaremos sucesivamente el significado de la crisis, el problema de la personalidad epi
lptica y de la psicopatologfa intercrltica, y por fin la repercusin eg.
cial y escolar de la epilepsia. Conviene observar que, salvo ciortu
encefalopatias epileptgenas, en su inmensa mayora lu crlsl1 opt14J,.
ticas del nio no traducen una lesin cerebral, lesin que ol tmzado
282
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8
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Siguiendo u I: Mlnkowska, la otra forma de acercam_iento ha consistido en definir 111 personalidad de base del paciente epilptico. Recordamos que, b11jo el tt'amino de uepileptoide, F. Minkowska haba
agrupado los factores e11ractcristcos segn el Rorschach de los sujetos
epilpticos: viscosidad, pcnu:rvcracin. tendencia a lo concreto, agre-
~
~
''
283
284
de la epilepsia si sta no est controlada, de un deterioro, principalmente conductual, del tipo de trastorno autista o psictico.
Por otra parte, algunas epilepsias parciales lesionales intratables
se acompaan de alteraciones cognitivas especficas en relacin con la
localizaci.n de la epilepsia: signos frontales, alteraciones del lenguaje
oral o escnto, etc. Aun en estos casos, resulta dfcil determinar la responsabilidad de la propia epilepsia o de la enfermedad causal. De cualquier modo, son indispensables su reconocimiento y reeducacin.
La repeticin de las evaluaciones puede mostrar diferencias significativas en funcin de la calidad del contacto con el examinador, del
equilibrio conseguido teraputicamente, del tiempo transcurrido
desde la ltima crisis ...
Ms interesante resulta discriminar y analizar minuciosamente
estas dificultades cognitivas especficas. Algunas epilepsias se asocian
con alteraciones del lenguaje, cuya expresin extrema es el sndrome
de Landau (v. pg. 123). Las alteraciones de la atencin y de la memoria son especialmente frecuentes en los nios epilpticos, por lo dems
inteligentes. Es imposible delimitar la parte de responsabilidad que
corresponde a la propia epilepsia, a la enfermedad causal, o bien a los
frmacos antiepilpticos, que en su mayora parecen producir alteraciones de Ja memoria. La prctica de pruebas especficas permite reconocer los trastornos, vigilar la aparicin de efectos secundarios del
tratamiento as como orientar la reeducacin.
b) Deterioro mental
c) Epilepsia y psicosis
La aparicin de crisis epilpticas es una eventualidad bastante frecuente e": c:I nio psictico: entre el 12 y el 20 % de nios psicticos prese~tan cns1s. La clnica de estas crisis epilpticas no tiene nada de especfico. Sin embargo, algunos autores (Ferrey-Hanin) han sealado la
frecuencia de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas clnicas de
psicosis. El problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la relacin entre la epilepsia y la psicosis: Ja psicosis como consecuencia de la
epilepsia. (Rimland, Lor-Henry) o la epilepsia como simple sntoma de
la ps1cos1s (Soulayrol). En la clnica pueden observarse todos los tipos
de asociacin y sucesin temporal posibles. En algunos casos, las crisis
de epilepsia se manifiestan primero ocasionando episodios confusionales, en principio transitorios, y progresivamente desestructuraciones
duraderas de la organizacin psquica. La epilepsia temporal parece ser
la responsable de un gran nmero de casos. En otros, la psicosis precede a la aparicin de las crisis epilpticas. Su inicio seala siempre Un
momento significativo en la historia del nio psictico, dndole un sentido (Soulayrol). La pregunta que se plantea es el posible significado sintomtico de estas crisis epilpticas en una estructura psictica. Por otra
parte, en ambos casos, se ha elaborado la hiptesis etiolgica de una
serie de alteraciones de los neurotransmisores.
~
La mayora de estas psicosis con epilepsia se acompaan de una
! deficiente organizacin cognitiva, lo que ha llevado a Mises a intentar
S una articulacin entre estas tres variables distinguiendo:
i
1. Las formas demenciales en las que el dficit ocupa un importante lugar en el cuadro clfnico.
2. La psicosis de expresin deficitaria, que aparece en los epilpti11 cos.
:
3. Entre estos dos extremos se encuentran las disannonas evolutivas de expresin deficitaria (v. pg. 183).
1
!
<
"'~
~
El mal comicial-, cuya aparicin interrumpa la reunin do IOI
o comicios romanos, ha sido desde siempre vehculo prlvtlegtc<lo do \ll1A
286
rica fantasa social. El epilptico puede ser o sacralizado por ser portador de un mal y un signo divinos, o rechazado por estar posedo del
espritu demonaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean.
En el caso del nio, familia y escuela constituyen el mbito social de
resonancia.
La familia del epilptico presenta una forma de relacin particular
caracterizada por la existencia de importantes tensiones. Se ha observado la existencia en uno de los padres de un Supery severo que impide toda expresin de agresividad (Guedeney, K.ipman). Existe frecuentemente una fantasmtica familiar organizada en torno a la
muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizacin familiar inicial, la repeticin imprevisible de las crisis provoca rpidamente una
preocupacin por ellas: la ambivalencia es la regla. Las familias oscilan entre la sobreproteccin, cuyo exceso puede adems disimular intenciones agresivas (el nio epilptico no tiene ninguna posibilidad de
tiempo libre en razn de la supuesta peligrosidad de toda actividad:
bicicleta, piscina, etc.) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la
aversin. La bsqueda del traumatismo, Ja anomala cerebral o el
tumor (cuyo EEG constituye para muchas familias la demostracin
definitiva: de ah la necesidad de prudencia tanto en su uso como en la
informacin que se da) intenta exteriorizar el origen de la enfermedad, mientras que la existencia de antecedentes familiares es vivida
como seal de una tara hereditaria ms o menos vergonzosa.
En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia
hacia los nios epilpticos. Las crisis en la escuela se producen con
menos frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que vendra a demostrar que el ni.o sufre sus crisis fuera del mbito escolar:
La peligrosidad, a menudo anticipada por la institucin escolar, es casi
nula, tanto para el nio como para el entorno. El fracaso escolar parece algo ms frecuente en el nio epilptico, un fracaso generalmente
relacionable con los trastornos acompa.antes. No debe plantearse una
escolarizacin en instituciones especializadas ms que en caso de que
las crisis sean muy frecuentes, si existe una deficiencia intelectual profunda o una estructura psictica asociada.
287
iS
B. ABORDAJE PSICOTERAPUTICO
ll
IV. Tratamiento
A. ANTIEPILPTICOS
Los diversos antiepilpticos, sus indicaciones y efectos secundarios estn agrupados en la tabla 15-1. En el nio, la prescripcin de un
antiepilptico debe cumplir los siguientes principios:
.
i
>
288
Gran mal
Ausencias
Mioclonlas
Epilepsias
parciales
Valproato
sdico
+++
+++
+++
++
Carbamaceplna
+++
Pequelfo mal
West
Lennox
Gastaut
Estado de mal
Cr1ss
prolongadas
Dosis
dlar1a
Efect0$ adversos
+++
(IV)
Crono 2 2-3
LP:1-2 2-3
+++
289
Toxicidad
retard)
+++
++
Vigabatrin
+++
Fenltolna
+++
+++
Primidiona
+++
+++
Fenobarbital
Dlacepam
Clonacepam
Clobazam
Nltracepam
Cloracepato
Succlnlmlda
++
++
++
+
++
++
++
+++
+
++
+++
++
+
+
++
++
+
+
++
+
+
+++(IV)
+++
(sfndrome de
Boumeville
y lesionaJ)
+++(IV)
+
++
++
+++
++
+
+++
+++
+++
+++
++
+++(IR y IV)
+++(IR y IV)
1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
290
BIBLIOGRAA
AICARDI (J.): pilepsie et petit mal. E.M.C., Paris, 1968, Pdiatrie, 4091 A
h
(H.) : L'enfan.t et l'adolescent pileptiques; une approc e
clm1que et psychopathologique. Psy. enf., 1976, 19 (2), p. 429-494.
BouCHARD (R.), LoRILLOUX (J.), GUEDENEY (C.), KlPMAN (D.): L 'pi/epsie
essentie/le de /'enfani. P.U.F., Pars, 1975, 1 vol.
CHIRON (C.), DULAC (0.) : L'imagerie fonctionnelle crbrale chez l'enfant
.
pileptique. Arch. Fr. Pdiatr.. 1990, 47, 629-632.
COVELLO (L.), CoVELLO (A.): pilepsie, symptme ou malad1e. Hachette,
Paris, 1971, 1 vol.
FERREY-HANIN (D.) ; Le sommel des enfants psychotiques. Neuropsych. de
/'enj.. 1980, 28 (4-5), p. 216-220.
.
GASTAUD (H.): L'pilepsie temporale. Concours Mdica/, 1980, Suppl. au n
15, p. 3-48.
.. ,
LoISBAU (P.) : tude des antipileptiques actuellernent utihses. Rev. prat.,
1979, 29 (59), p. 4465-4477.
MISES (R.), MISES (J.), BP.AUCHESNE (H.): Le dmembrement de la dmence
pileptique. Psych. enf.. 1968, JI (1), p. 181-268.
SOULAYROL (R.) et coll.: Psychose de l'enfant et pilepsie. Neuropsych. de
l'en/.. 1980, 28 (3), p. 77-78.
NUMJlO SP.CIAL: ~pilepsic. Neuropsych. de /'enf, 1983, 31, 11-12, 499-559.
50.
16
BEA.UCHESNE
Psicosis infantiles
La psicosis del nio ocupa actualmente, en el marco de la padopi.iquiatrfa, el lugar que a principios de siglo ocup la debilidad mental.
Primero ignorada, negada su existencia despus, la frecuencia de la
psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto
de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico ms frecuente. Al
1;tual que con la idiocia, la imbecilidad y luego la debilidad, la psicosis
ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco terico.
Actualmente se tiende a la distincin entre ciertas formas clnicas
(prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 396). En efecto, el concepto de psirosis infantil ha sufrido una evolucin paralela al de la demencia prel'07. (Kraepelin) y ms tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la simple traslacin del marco semiolgico adulto al ni\o
'"~ errnea en dos aspectos:
1
~
Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infantilc.-s (demencia precocsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia in(until de Heller en 1906, segn el modelo de la demencia precoz; es'luizofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basndose en
~ t'I modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejn sin
llAlida, puesto que cuanto ms rigurosamente se habfa calcado la patologfa adulta, tanto menos casos clnicos se hallaban. La historia rodente de las psicosis infantiles viene sealada por la introduccin, on
v 1943, del autismo de Kanner.
l
l
201
292
Pefcosls Infantiles
En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sfntoma en
el estudio terico, sino porque, en clfnica, el entorno, la familia y el
mdico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognomnica. Algunas no aparecen en el desarrollo llamado normal. otras no son ms que la persistencia de un
comportamiento normal, tfpico de un estadio anterior. En todos los
casos, la persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos patolgicos de conducta debieran alertar al profesional.
A. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS
1. Aislamiento-Autismo
293
2. Conductas motoras
l
i
Anomala tnica, hlpotonfa generalizada, particularmente postural, sin dilogo tnico entre el nio y su madre. Las distonas y paratonfas son frecuentes. La catatonia es rara, pero puede observarse
en las psicosis de la segunda infancia.
294
Psicosis lnfantUea
Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, tambin se observan regresiones: desde la desaparicin de ciertas palabras hasta el mutismo
secundario, sobre todo si la evolucin psictica sobreviene en la segunda infancia (6-12 aos). En casos ms raros, se observa una exacerbacin del lenguaje: el nio da pruebas de gran dominio verbal,
aprende pginas del diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o
muertas. Esta exacerbacin puede llegar hasta la invencin de una
nueva lengua, con gramtica, sintaxis, etc.
En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que
el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que al
menos el placer no reside en dicha comunicacin. Adems, la indiferencia ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El nio no responde
a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de
todo, observndoles atentamente, puede percibirse cierta Comprensin perifrica (por analoga con el mirar perifrico). Cuando el adulto pide o seala algo a otro nio, puede constatar con gran sorpresa
que el nio psictico realiza lo que ha solicitado a aqul.
Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la
hiptesis de sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la
expresin. No obstante, la aparente y habitual indiferencia del nio
psictico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnstico
de sordera. En caso de duda, siempre es necesario llevar a cabo la exploracin oportuna (v. pg. 71). Tambin es posible la existencia de
una afectacin mltiple que asocie psicosis y sordera (v. pg. 256).
295
i
-a
5
E
~
~
~
.
296
Paicosis lnfanWes
5. Trastornos afectivos
Adems del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didcticas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los siguientes:
Oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta
alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (serious
babies, Harms) con inhibicin o postracin motriz, con fases de exuberancia, risas y agitacin motora (v. pg. 370 comentarios sobre la
psicosis manaco-depresiva en el nio).
Las alucinaciones son difciles de constatar. Algunos niftos parecen tener actitudes de escucha o de observacin fija, que evocan las
alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la autntica alucinacin, o percepcin sensorial sin objeto, de una actitud sofiadora autista no es fcil en el nifto pequefto. En realidad, es ste un problema ms
terico que prctico.
Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la pgina 227.
6. Traatomos de las conductas mentalizadas
Slo evocaremos aqu las fobias, casi siempre de apariencia extravagante (fobia n los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica,
pg. 340). Son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia.
El delirio es mro en el nifto. Resulta excepcional antes de los 1011 afios. La constatncin de una produccin imaginativa extensiva
plantea el problema de lti percepcin de la realidad, del reconocimien-
Los trastornos del sueo son muy frecuentes. Son de dos tipos.
En el insomnio tranquilo el beb mantiene los ojos muy abiertos en la
oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia
materna. Este tipo de insomnio es muy especfico y evocador. En el insomnio agitado, el nio grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer
semestre de vida y pueden durar meses e incluso aos.
tl
Los rltualot son n veces mltiples. Adems de las conductas estereotipadas en lo manipulacin de objetos, prximas a los rituales, se
han descrito tambl~n ritunles al acostarse, de verificacin, de contacto, de ordenamiento, de limpieza, etc.
297
298
Psicosis lnfantil88
Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las conductas ms caractersticas halladas en la patologa psictica del nio, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupacin
aqu propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas limtrofes:
disarmonfa evolutiva de cariz psictico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos
cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un captulo ulterior (v. pg. 393). Por lo que atae a las psicosis infantiles precoces (antes de los 5-6 aos), la tabla 16-1 da una correspondencia aproximada de los diversos sndromes segn los autores. No es posible una
equivalencia estricta puesto que las referencias epistemolgicas son
diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la
existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasificacin. Por esta razn, en la tabla hemos sefialado los lmites con lneas discontinuas situadas a diferentes alturas.
La mayorfa de autores, o al menos los de habla francesa, estn de
acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia (6-12 aos), llamadas tambin psicosis de la fase de latencia o de la
edad escolar (la palabra latencia ha sido empleada aqu como dato
cronolgico).
En el plano clnico, estudiaremos sucesivamente:
El problema de la epilepsia, asociada frecuentemente con las psicosis infantiles, ha sido estudiado en el capitulo dedicado a la epilepsia (v. pg. 285).
B. AGRUPACIN DE LAS CONDUCTAS
El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindrnco, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en
conjuntos ms o menos estables y coherentes. En este nivel, hay que
sealar ante todo la gran riqueza terminolgica que enmascara a menudo unas realidades clnicas idnticas. La dificultad del estudio sindrmico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema
diversidad, pero sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo ms o
menos coherente entre diversos autores cuando describen un comportamiento concreto (estereotipia, automutilacin, trastornos alimenticios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observacin y aislanento de un sndrome, nos hallamos ante datos totalmente dispares.
Si, de acuerdo con el modelo mdico tradicional, el sndrome no es
ms que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas
con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las lptesis
tericas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a
una especie de tautologa en la que unas explicaciones tericas dan
cuenta de un sfndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de
dichas teoras. La psicosis simbitica de M. Malher es un buen ejemplo de ello.
Estas consideraciones no implican que el modelo as descrito sea
falso; el valor heurfstico de la psicosis simbitica justifica por s
mismo su aislnmiento.
En cualquier coso, es importante captar el artificio implcito en
toda discusin nosogrfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbitica (Malher), autismo regresivo (Tustin),
psicosis de expresin deficitaria (Mises), psicosis de desarrollo
(Duch~). etc. Bn realidad, estos esquemas nosogrficos son en parte la
expresin del punto de vista del autor, que subraya algunos de los
datos observados (semiolgkos. evolutivos, psicopatolgicos o etiopatognicos, etc.) a !in de conferir al campo semiolgico la coherencia
de que carece. Esta dispcrldcd puede interpretarse en el plano epidemiolgico como una de las ccrnctetisticas de las psicosis infantiles.
299
1. Psicosis precoces:
a) Autismo precoz de Kanner.
b) Otras" psicosis precoces.
Autismo
Infantil
patolgico
Tustin
Autismo
primario
anormal
Duche-St()li(
Autismo
infantil
precoz
Psicosis
simbiticas
Autismo
de Kanner
.-..--------Psicosis
Psicosis de
Autismo
secundarlo
desarrollo
encapsulado
precoces
----------
----------
Autismo
secundario
regresivo
Diatldne
Prepsicosis
Mises
Lang
Psicosis
autistas
------------
---------/
Psicosis de
manifestacin Disardeficitaria
monla
----------- evolu-/
I
Disarmonfa
tlva I I
evolutiva
/Para
,,I peloOde estructura
psictica
I
"'
300
Palcoala Infantiles
asimismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor
que contrasta con sus dificultades para contactar.
De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas, sealaremos el habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos
o nociceptivos (especialmente ante el calor y el fro). La mayora de
los autores coinciden en reconocer la existencia precoz de una alteracin de la capacidad de comunicacin del lactante y el niio pequeo
autista con su entorno prximo; estos pacientes parecen presentar una
incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas
emociones (nmicas faciales), lo que tambin se observa en las caractersticas de artrofonacin del lenguaje cuando existe. Estas alteraciones dan origen a una hiptesis sobre un defecto cognitivo (Rutter, v.
pg. 316).
En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de
constelacin familiar: nivel socioeconmico ms bien elevado, padres
intelectuales, algo fros, distantes, con marcadas tendencias obsesivas.
Al parecer, estas caracteristicas se deben en gran medida al sesgo propio de la poblacin estudiada por Kanner.
En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles socioculturales. Las caracteristicas de los padres son tanto ms inciertas
cuanto que a menudo el nio autista es el nico nio gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede
asimismo suscitar reacciones anmalas en el ambiente, especialmente
en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pg. 320).
1. Psicosis precoces
a) Autismo precoz de Kanner
Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autismo precoz es la nica agrupacin semiolgica adntida por la casi totalidad de los autores y aislada como tal. Si bien existe consenso entre
los diversos autores sobre el sndrome clnico del autismo, la etiologa
del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles,
el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento
de diversas posiciones tericas (orgnicas, psicogenticas y sistmicas). La ideologa o la pasin a menudo ensombrecen dichas discusiones. En este apartado, slo describiremos el sndrome clnico y, en los
captulos sucesivos, abordaremos las hiptesis etiolgicas (v. pgs. 313
y 317).
Epidemiologa: el autismo de Kanner sigue siendo una afeccin
rara, cuya frecuencia se cifra en 0,5 a 4/10.000, segn el rigor con que
se defina, con una media de 1110.000. Se observa un predominio de
los varones: alrededor de 3 a 4 por ca.da nia.
Clnica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes desde los primeros das. Habitualmente, el sndrome puede ser observado en el transcurso del 2 o del 3 ... semestre y
es ya evidente durante el segundo ao. Est asociado con:
Dado que las particularidades del autismo y de la ausencia de lenguaje, as como de su aparicin, han sido ya descritas (v. pg. 294), detallaremos aquf slo la identitud (sameness) o inmutabilidad.
La inmutabWdad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio
autista de mantener su entorno idntico: objetos y muebles deben conservar un mismo lugnr, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el inters por coleccionar objetos muy dispares, siempre reunidos de idntica manera, y la aficin por los puzzles.
En ocasionea el nlno da pruebas de una extraordinaria memoria. Asf,
despu~ de lnros dfH d e interrupcin de la terapia, al regresar a la
sala, busca un objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hubiera dejado all la vflper'Q.
Junto a estos r1110 1 fundnmentales, Kanner seala: ..su rostro
llama la atencidn por su inttligmcia . Este criterio es ciertamente subjetivo, pero expresa el eumorfismo habitual en estos nios, quienes
301
is
$
.~
302
Palcoaia Infantiles
e;emplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez. (M.
Malher: Psychoses infantiles, Payot ed., pp. 76-77.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque
terico-clf~ico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado
muestra evidentemente que los sntomas son descifrados en funcin
del presupuesto terico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro
clruco. De esta forma, la evolucin de la psicosis simbitica se ha descrito como una sucesin de manifestaciones afectivas ambivalentes:
tanto bsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rpidamente toma un cariz de fusin como reaccin de angustia y de huida
ante la amenaza representada por la absorcin. La ambivalencia de
los afectos es extrema: el nio puede morder y calmarse al mismo
tiempo, acariciar y pellizcar, etc.
?~ i~al manera, F. T':1stin fundamenta sus investigaciones y sus
clas1ficac1ones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de autismo:
Escalas de evaluacin: de acuerdo con el aspecto clnico, muy estereotipado, y con el gran nmero de estudios e investigaciones acerca
del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evaluacin del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor
uniformidad de diagnstico y posibilidades de comparacin entre investigadores de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del
nio a travs del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer, de
Lotter, de Ruttemberg, de Lelord y Sauvage, etc. (v. el problema de las
escalas, pg. 77).
b) Otras psicosis precoces (adems del autismo de Kanner)
303
i3
81
i
i
.
i
i.c:
304
En lneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escrito en el captulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pg. 163),
podemos considerar que existe una estrecha interaccin entre la catexis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos; cualquier dificultad en la evolucin satisfactoria de una de estas reas
afecta necesariamente a la otra y viceversa.
As, la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, la incapacidad para tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos
mentales defensivos de tipo primitivo (escisin, negacin, omnipotencia, proyeccin) y la precesin de los procesos primarios, son factores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiempo y del espacio y con el descubrimiento del placer que el Yo del nio
siente al programar y planificar la accin, es decir, utilizando sus
funciones cognitivas. A la inversa, cualquier factor orgnico que interfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la evolucin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un
retorno defensivo a un funcionamiento ms arcaico, inmediato o
pulsional. El mrito de autores tales como Mis~s o Lang estriba en
haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie
deficitaria y los factores de la serie psictica. La constatacin de un
dficit mental no debe invalidar la bsqueda del clnico limitndola
nicamente a la investigacin etiolgica, sino que debe incitarle a
calibrar el papel psicopatolgico de dicho dficit en el seno del funcionamiento mental.
En el plano clnico son posibles todas las modalidades y combinaciones sintomticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario
(v. pg. 183) hasta el dominado por las perturbaciones de relacin y
afectivas de tipo psictico. Intentar aislar un cuadro nosogrfico exageradamente riguroso resulta ficticio y aleatorio.
e) Las formas limftrofes
Pelcoela infantUea
306
!5
i de todo inters, rompe las relaciones con sus amigos, se asla cada vez
!i ms en sus habitaciones, rehsa salir y cesa en sus actividades depor-
.
i
306
Psicosis lnfantllee
307
puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades grficas y cierta posiblidad de comunicacin mediante la escritura o el
dibujo (Diatkine).
b) Conductas motrices
Inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimiento autista: aspecto estuporoso, mmica pobre. Pueden observarse actitudes catatnicas, a menudo transitorias, que sealan fases de agravacin.
Inestabilidad y agitacin psicomotriz pueden, a la inversa, hallarse en primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el nio.
Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente episodios
agudos que descompensan el ya frgil equilibrio anterior: crisis de agitacin aguda o crisis de clera con hetero o autoagresin, fugas incesantes o incoercibles, etc. En otros casos, la excitacin motriz rompe
con el comportamiento habitual del nio. A menudo se aaden a ella
trastornos del sueo, rechazo alimenticio y trastornos esfinterianos.
En ocasiones tiene lugar una autntica desorganizacin del comportamiento, con aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a violencias verbales (en la relacin con la fa.nlia, los amigos
y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a travs de conductas
peligrosas: agresiones violentas a un tercero, piromanfa, conducta delictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente
reacciona ante estas conductas con indiferencia o fra racionalizacin.
La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es
muy distinta de la excitacin manaca observada en el adulto maniacodepreslvo. Su apariencia es estridente, sin la exaltacin tfmica habitual. Los temas prcdelrantes persecutivos son frecuentes.
Poibllidad do un mutbmo secwidario, emparejado con la agravacin del retraimiento autista. Lentamente, el nio deja de hablar, en
principio con el circulo externo al medio familiar, despus el mutismo
i
Recordamos nicamente la frecuencia de las fobias de aspecto ar. caico y de las obsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambian! tes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el nifio y su faH milia (pg. 341 ). Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy
~ frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales
~ propios del acostarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones:
2 rituales de ordenamiento, de limpieza, de lavado (que a menudo e1~ conden temores hipocondracos o ideas delirantes de contaminacin),
~ de verificacin (gas, electricidad, puerta, etc.). ritos conjuradorea d t'
o tocar o de evitar (no tocar un peldao).
308
Psicosis lnfantllee
309
traimiento autista o con la indiferencia del paciente ante la tarea propuesta y la comunicacin impuesta.
Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cualquier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de los resultados.
1. Test de nivel
1. Bouffes de angustia hipocondraca o cinestsica: dolores de cabeza, de abdomen, impresiones somticas diversas, dolores de espalda, de las extremidades, etc. Las angustias hipocondriacas expresan la
fragilidad de la imagen corporal. el sentimiento a minima de transformacin o la amenaza de mutilacin.
2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una fantasmatizacin exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas,
lbiles, poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecutorio. En el nio, no es frecuente la organizacin de un delirio construido, elaborado, pero puede obseivarse a veces, particularmente si el
entorno familiar desempe:a un papel facilitador.
3. La existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto)
es discutible, segn algunos autores. Ciertamente, la frecuencia admitida depende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera
con la ensofiacin imaginativa o la fantasa no es siempre fcil de determinar (v. pg. 196). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas,
despus visuales y cinestsicas. Muy caractersticas cuando van acompafiadas de actitudes de escucha, son en general poco elaboradas (gritos, crujidos, rdenes sencillas).
~i
Estas formns son tratadas en Manual de psicopatologa del adolescente (Marcclli, Bmconnier, De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986).
C. ESTUDIOS PSICOMTRICOS Y TEST DE PERSONALIDAD
El estudio psicomdtrico o de personalidad por medio de tests tropieza en muchos casos con la extrema deficiencia del nivel. con el re-
2. Test de personalidad
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310
Psicosis lnfantllell
(Raush). La evaluacin debe, pues, considerar y comparar la expresin formal y la expresin fantasiosa.
cuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbitico. Entonces aparece violencia, agresividad directa contra la madre, conductas sexuales desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relacin
anterior, hasta entonces inadvertida. Los episodios psicticos agudos
del tipo bouffe dlirante son tambin frecuentes. En algunos casos,
esta evolucin temporalmente catica permite la reelaboracin de la
organizacin fantasiosa, y cierta liberacin en relacin con el proceso
psictico, abocando a unos estados cicatriciales que permiten cierta
vida social al precio de una discreta u extravagancia.
En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de trastornos de la personalidad con un dficit cognitivo ms o menos importante, pero frecuente. La insercin sociolaboral es precaria, el adulto
suele depender de medios protegidos o especializados (CAT). Esta evolucin afecta a alrededor de una cuarta parte de los pacientes.
Evolucin hacia la debilidad profunda o severa, con persistencia o agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan hacia el cuadro de las encefalopatas infantiles, conservando a
veces algunos rasgos especficos.
Evoluci6n centrada en el autismo, manteniendo el estado .inicial
( arrelacional ). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao, asintctico, siendo habitual la inversin pronominal. La intensidad del autismo constituye una barrera ante las tentativas de escolarizacin o de insercin profesional. a pesar de un rendimiento
cognitivo a veces conservado parcialmente.
En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clnico
ser el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrnica con
predominio de sintomatologa autista. En general, existe una absoluta
dependencia institucional y el adulto no consigue la autonoma (hospitalizacin permanente) o slo de forma parcial (hospital de da a
medio plazo). Esta evolucin se observa en una cuarta parte de los
casos (Manzano y cols).
1. Hacia conductas mentalizadas de tipo fbico o sobre todo obsesivas ms o menos paralizadoras. Constituyen la expresin de las tentativas de cnquistamicnto y de control interno por parte del sujeto de
la amenaza de estallido.
2. O bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo c1uacterial grave o psictico. Expresan la tentativa de
proyectar al cxtcrlor lafl mismas pulsiones destructoras.
En estas OlUmoa formas, la crisis de la adolescencia aparece especialmente diffcil. No obstante, dada la reelaboracin pulsional que
suscita, constituye unn posible ocasin de cambio. No es raro que la
adaptacin y tolerancia recprocas entre el nio y su medio familiar se
rompan entonces bruscamente. Seflalemos especficamente las fre-
311
5
11
~
~
Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresin del autismo, adquisicin del lenguaje y un grado suficiente de
adaptacin social para permitir la escolarizacin y ms tarde la actividad profesional. As, de 11 pacientes descritos por Kanner en 1943, 2
accedieron a la insercin profesional y uno de ellos fund una fanlia.
No obstante, si se excepta el autismo de Kanner, algunos autores han
comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de las
psicosis infantiles. Por ejemplo, segn Manzano y cols., alrededor de
la mitad de pacientes llegan a ser adultos capaces de una insercin sociolaboral y una adaptacin psicosocial normal o prxima a la normalidad. Estos pacientes se incluiran en el cuadro de los trastornos de
la personalidad, pero sin dficit intelectual.
Del conjunto de los estudios catamnsticos (Kanner, Eisenberg,
Rutter, Goldfarb, Bender, Lbovici, Duch, etc.), pueden aislarse algunos factores que parecen poseer realmente valor pronstico. No
daremos aqu porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo
del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado
que dicho rigor vara de un autor a otro, cualquier estudio comparativo puede comportar error. No obstante, en el plano cualitativo, diversos autores hallan a menudo idnticos factores. De forma regular
se hallan cnco tipos de factores responsables de pronstico desfavora-
ble.
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312
Psicosis Infantiles
3. Profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin (Rutter): cuanto ms profundo sea el dficit inicial, tanto ms sombro ser
el pronstico.
4. Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes aparezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms c~be
temer la persistente evolucin hacia el autismo grave o la evolucin
profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la
evolucin globalmente progresiva y regular sita al ~fto ~ abrigo d_e
descompensaciones agudas, tan frecuentes en las ps1cos1s de apancin ms tarda (Rivi~re y cols.).
5. Calidad de la familia (Bender). La existencia de patologa psiquitrica paterna, padres separados o ausentes y espe_cialmente la carencia de sostn maternal son factores de mal pronstico.
313
E. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las psicosis infantiles y, en especial, el autismo de Kanner deben
diagnosticarse lo ms precozmente posible para poder planifi~ar
cuadamente la educacin y el tratamiento. El problema es pnnc1palmente el de un diagnstico positivo. Sin embargo, e1:'1piezan a diferenciarse algunas entidades semiolgicas y/o nosogrficas con rasgos de
conductas similares al autismo infantil. Como ejemplo citaremos el
sndrome de llett, que se observa de forma creciente. Es un~ encefalopata evolutiva no congnita, de etiologa todav~ desco~oc1da (afectacin metablica, alteracin de un neurotransmisor, vtrus lento?~.
que slo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnsticos son los siguientes (Alcardl y cols.):
A. ENFOQUE GENTICO
:We-
1. Desarrollo neurolgico y mental normal durante los 7-18 primeros meses de vida.
2. Detencin del dcaarrollo a partir de esta edad, seguido de deterioro mental y conductucl n1pldo, que conduce a un estado de demencia con autismo en meno de 18 meses.
3. Prdida de la manipulacin voluntaria reemplazada por estere~
tipias de las manos (entre las cuales algunas parecen muy caracterst1-
t
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.
i
314
Psicosis Infantiles
El conjunto de trabajos dedicados a la investigacin de una anomala orgnica en las psicosis infantiles es impresionante, sobre todo
en el campo del autismo infantil de Kanner. Desde hace varios aos,
los resultados acumulados parecen demostrar la existencia de una
anomala neurolgica (o diversas anomalas), cuya localizacin, naturaleza y papel no estn, de todas formas, determinados con exactitud.
Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psicosis infantiles tardas es distinto del precedente.
El riesgo en los antecesores es muy variable puesto que oscila entre
el O(Rutter) y el 43,3 % (Bender). Adems, las categoras nosogrficas
adoptadas por L. Bender son muy frgiles (esquizoida probable?). Si
se adopta un criterio ms estricto y cuantificable, por ejemplo, el ndice de hospitalizacin psiquitrica en los ascendientes, el riesgo oscila
alrededor del 2,5 %, que es superior al promedio de la poblacin general (0,8 %).
Entre los hermanos, el riesgo oscila entre el 0,67 y el 9 %, pero la
mayora de autores no precisan la edad de los hermanos, ni en el momento de la exploracin, ni al iniciarse la enfermedad.
En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de
morbilidad tienden a confinna.r el carcter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carcter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes
(Carlier y Roubertoux).
El estudio de los gemelos est fundamentado esencialmente en el
trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concordancia de las psicosis infantiles tardas es del 70 % en los monozigticos y del 17 % en los dizigticos. Esta tasa es anloga a la observada
en patologa adulta y sugiere la hiptesis de una continuidad patognica entre las psicosis infantiles tardas y las psicosis del adulto.
3. Conclusin
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316
Psicosis Infantiles
madre adaptar correctamente su actitud a la del nio. El dficit de dotacin serla el origen del carcter progresivamente patgeno de la
relacin madre-nio. Anthony formula la hiptesis de la distorsin
relacional, sea a causa de una e barrera cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idioptico), sea, por el contrario, a causa de una barrera insuficient~,
que convierte al beb en un ser en exceso vulnerable a la menor estlmulacin. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la barrera se solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera defensiva
ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.
Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hiptesis etiolgicas. En la mayora de los casos el objetivo reside en delimitar una eventual anomala que sera la responsable de las psicosis
infantiles concebidas segn el modelo mdico: etiologa ----> anomala
cerebral ----> sndrome ----> sntoma.
Evidentemente, el autismo de Kanner, a pesar de su rareza, encaja
especialmente bien este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado.
De forma rpida, revisaremos las distintas hiptesis subrayando que
no han podido ser confirmadas de modo definitivo.
Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiolgico. Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico
evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, odo) y potencia
sus receptores prximos (tacto, olfato, gusto). Rimland opina que los
nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido
a alguna lesin residente en el sistema reticular. Por el contrario, Bergman y Escalona estiman que el nio psictico se defiende mediante su
retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estmulos externos,
especialmente los auditivos y visuales.
Otros autores sitan de modo preferente la anomala, no en el
campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein,
por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter, a su vez, considera que los nios autistas padecen un
trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la comprensin y su utilizacin. Este defecto cognitivo (Rutter) podra ser
el origen de las dificultades o la incapacidad de los nios autistas para
percibir y discriminar los diversos afectos y emocio?es (sobre todo.
travs de In mmica facial), as como para profundizar en el conocimiento de los dems (p. ej., incapacidad para representarse el pensamiento o las em ociones d e los d ems e incapacidad para imitar las
conductas sochilea). Sin embargo, no se han determinado la localizacin y el mecnnJ1mo ele este defecto cognitivo.
A estas tcorlaa, que podramos llamar puramente constitucionalistas se afiaden otrlls hiptesis en las que un dficit en la dotacin impli~aria unas distorsiones relacionales que explicaran el autismo.
Segn L. Bcndcr, existe un dficit de dotacin en las funciones neurovegetativas y en la regulacin del tono que impide al nio establecer
una comunicacin satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la
317
ll
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.
Si bien existen grandes variantes semiolgicas entre uno y otro psictico, variantes todava ms acentuadas por las diferencias de edad
importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatolgica
en algunos detalles. Describiremos aqu la naturaleza del funcionamiento mental (el "cmo de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el porqu).
Este conjunto de rasgos psicopatolgicos podra constituir lo que
algunos autores llaman el ncleo psictico, terminologa que suscribimos siempre y cuando no implique la aceptacin de la hiptesis de
algn proceso patgeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomala enzimtica de la fenilcetonuria). Entendemos por ncleo estructural
psictico un conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes
a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociacin se observa
a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de ncleo psictico implica, pues, no situarse en el eje etiolgico, sino nicamente en el eje
psicopatolgico. Desde esta perspectiva el ncleo estructural psicticoserefierea: ::,ol-) o"H:.t"A~\:..;.rf,o-> .,\-r'.'-l'"'~"~:
(;'\O
._;-..;
318
Psicosis Infantiles
pulacin del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento externo, la no percepcin de los lmites corporales que desemboca en
frecuentes cadas, heridas, accidentes, etc., sin asomo alguno de actitud protectora.
3. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimitacin precisa del contorno de sf mismo. La realidad externa se incluye
en s, y permanentemente amenaza su existencia. En clnica se observa a menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada
por la necesidad imperiosa de ,,dentitud (v. pg. 300), o por el repliegue autista y las actitudes que lo acompaan. Mnimos cambios externos, tales como cambios de decoracin, un nuevo peinado de la madre
o de la cuidadora pueden suscitar la aparicin de reacciones catastrficas.
4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos se\ ,cundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las
'C~ . . caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito
,, ,-. .
de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instan ~ t' tneamente evacuado. Si no es as, corre el riesgo de aniquilar al suje~': , to o de aniquilarse l mismo. Esta prevalencia de los procesos prima.~ ' , j rios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el nio
psictico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la
importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los
~;~; ..., trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo
? cua.tr.d,o el nio es invadido por un afecto.
,
f.._,'C>\~71.a ausencia de nexo entre las pulsiones libMlnales y las pul\ ~ , siones agresivas o, segn algunos autores, entre las pulsiones de vida
, .~
y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricacin pul~)"'-..~ "' sional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsio..,...: ~ ,.,- nes de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mort-_4"" .: feras: imgenes de engullimiento, aniquilacin, descuartizamiento,
v- ~ }~ devoracin, explosin, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan
"' , , ' ~ sujetar o secundarizar tales fantasas; de ah la especificidad de la
.;.- , 'angwtia.
, .) ,
6, Utilhacln de mecanismos de defensa arcai~~ Frente a esta
.. ' ~ ausencia de coherencia y de lmites del Yo y celapersona, frente a
(.;S''f'
esta vida funtasm6tica dominada por los procesos primarios, la angus\: b-<:> tia arcaica y la ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza
t....-.. :ir , ~ mecanismo de dcfenaa especficos, a los que gustosamente llamare-.) ). 't
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Los expondremos sucintamente:
,, r
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~ .J t.I;)
a) La intiflcaddn proyectiva es causa y consecuencia de la no distincin Yo/no-Yo. E1pcclalmcnte estudiada por los autores kleinianos,
la identificacin proyectivo patolgica mantiene al nio inmerso en
un universo catico. Su ilustracin clnica vendra dada por la frecuente inversin pronominal (el nifo psictico repite las palabras
odas sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso; no es siempre
ms que el portavoz de alulcn).
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Descrito asf sucintamente, el ncleo psictico que se orpnf:r.a
o alrededor de la posicin esquizoparanoide o de la posicin autlltll (o
Psicosis Infantiles
incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clnicas de las psicosis infantiles, con algunas variantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos mecanismos sobre los otros. Adems, no es raro observar en el transcurso
del crecimiento de un mismo nio cambios de conducta que ponen de
manifiesto las evoluciones en la organizacin defensiva. Asimismo nos
paree~ q~e ~xiste.continuidad estructural en el seno del conjunto de
las ps1cos1s infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etiolgica.
B. HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA
EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES
. Reagrupamos aqu algunas propuestas tericas o descripciones clnicas en las que el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un imP.~~mte ~apel en la ~paricin y posterior mantenimiento de la psicosis mfantil. Estas hiptesis etiolgicas no son siempre exclusivas:
pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios,
adquiridos, psicogenticos u orgnicos.
Las publicaciones sobre los padres de nios psicticos son abundantes, pero estn orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de
los padres de nios autistas. Existen pocos trabajos consagrados al
contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente
estn agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrnicos
adultos.
~itaremos ni~ent~ aquellos puntos que parecen ser ms significativos para las ps1cos1s mfantiles.
Kanner ha sid~ el pri~ero en describir cierto perfil psicolgico de
los padres de 11 mos autistas, tema de sus primeros trabajos. Recordemos que, segn l, estos padres se caracterizan por su elevado nivel
i~telectual ~ ~ociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y
cierta obses1v1dad aparente. Seran unos padres limpios, dignos, fros.
Ms que amar a sus hijos les observan. Los nios son objeto de observacin Y d8 u~ritncias, educados bajo un prisma critico, sin autntico
calor ni ahgrla dt vivir.
En realidnd, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes,
no son constnntcs y dependen en parte de la forma en que se seleccion la poblacin estudiada por Kanner.
De los estudios md!I recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Ackerman) podemos enh-esncnr lo siguiente:
. 1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece dstri-
bu1rse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural superior.
2. Gran cantidad de situnciones difciles (divorcio familia incompleta, insercin en una institucin, etc.).
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Palc:oals lnfantllea
fruto de la fantasa) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicacin mutuamente satisfactoria con el nio real
(el nio cotidiano, el autista de cada da). Con este tipo de dialctica, y
conociendo la crucial importancia de los primeros intercambios
madre-hijo, resulta dificil y arbitrario dilucidar hasta qu punto el
comportamiento de los padres y el del nio son causa o consecuencia.
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,
C. HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIO
O EN INTERACCIN PADRES-HIJO
324
Palcoal8 Infantiles
325
IV. Tratamiento
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Psicosis infantJles
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328
Palcosla lnfantbea
serva una fase de mejorla pasajera al inicio del tratamiento, pero son
frecuentes los fenmenos de rebote.
H?y e~
n~ existe un tratamiento farmacolgico especfico de
las ps1cos1s infantiles, en especial del autismo infantil.
?a,
Acciones teraputicas dirigidas a los padres. Son muy recomendables, pero su naturaleza vara segn el caso clnico: orientacin parental, apoyo psicolgico, terapia familiar, participacin en un grupo
de padres y psicoterapia individual. La intervencin teraputica dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prcticamente por todos los clnicos; sin embargo, es conveniente respetar
la disponibilidad psicolgica de los padres, su deseo de participar o,
por el contrario, de distanciarse, y su deseo de comprometerse o no en
un tra~ajo ?e profundizacin. A menudo es utpico obligar a los padres a implicarse en el tratamiento, pero el clnico sabe por experiencia que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su
hijo conduce a situaciones perjudiciales para la continuidad de los cuidados del nifio. Por consiguiente, es necesario recomendar a los padres la intervencin teraputica que estn capacitados para aceptar y
asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o
de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima
habitualmente.
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330
Psicosis Infantiles
canso relativo para los padres. Por estas razones, estas estancias de
ruptura a menudo son necesarias y beneficiosas.
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BIBUOGRAFfA
R.t_v1fru:
17
Trastornos y organizaciones
de apariencia neurtica
e:
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334
335
Es clsico, aunque algo artificial, distinguir la ansiedad, afecto penoso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero experimentado como desagradable, de la angustia acompaada de un cortejo de manifestaciones somticas (neurovegetativas y
viscerales) y del miedo asociado a un objeto o situacin precisa, sea a
causa de la experiencia, sea a causa de la educacin. Un gradiente continuo, una angustia-ansiedad-miedo, desde un estado que serla puramente fisiolgico (reaccin de estrs) hasta una mentalizacin progresiva de la conducta Ougar del fantasma).
1. Clnica de la angustia
o
~
.,
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Manifestaciones lpocondriacas: el recurso al lenguaje del cuerpo es tanto ms frecuente y normal cuanto ms pequeo es el nifto.
~ No obstante, con el tiempo, se obseiva la existencia de una fijacin a
~ nivel de quejas somticas. A partir de los 7-8 aftos puede observarse:
~
1. Inquietud permanente sobre la salud o una enfermedad cvon
o tual.
338
2. Vaga fatiga que impide el trabajo e incluso el juego (especialmente la prctica del deporte).
3. Dolores o malestar de localizacin diversa: cefaleas, trastornos
visuales, quejas abdominales, nuseas, dolor de piernas, de espalda,
etc.
Hay un elemento casi constante: la existencia de un i~portante
contexto somtico en la familia, o una enfermedad somtica real, o
ms a menudo una fuerte actitud hipocondraca por parte de los padres. La hipocondra de uno o de ambos progenitores puede centrarse
en su propia persona o incluir tambin el cuei:po del .nio. Est~ es ms
frecuente en el caso de la madre. En su grado mximo, una mteraccin de este tipo puede desembocar en una autntica organizacin psi.
cosomtica (v. pg. 375).
Por fin, sealaremos que ciertos factores culturales organizan a
veces el discurso sobre el cuerpo. As, las quejas hipocondracas suelen ser ms frecuentes tanto en Jos adultos como en los ni.os y adolescentes inmigrados (v. Manual de psicopatolog{a del adolescente [Marcelli, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986]).
2. Problemas tericos planteados por la angustia en el nio
Todos los clnicos estn de acuerdo en reconocer y describir ciertas manifestaciones de angustia en el nio. Todos estn de acuerdo
tambin en declarar que la intensidad de la angustia experimentada
por tal o cual nio vara grande~e.nte de u:o a otr?. ~e.ro no lo estn
respecto al origen innato o adquirido de dicha vanabih.dad. Adems,
sigue abierta la discusin acerca del lugar que la angustia ocupa en el
desarrollo del nio. Las dos posturas ms significativas se podran resumir asf: en un extremo, los que sustentan la teora de una angustiarespuesta, seal de que algn peligro, malestar o amenaza prov:eniente
del exterior puede romper el equilibrio interior. Esta concepcin responde a las primeras teoras de Freud (la angustia debida a la imJ:>osibilidad de satisfacer la libido), pero tambin a las teoras conductistas
(neurosis de angustia experimental). En el otro extremo, la angustia es
un dato constitutivo de la emergencia del individuo que no puede asumir su autonoma progresiva sino mediante una oposicin conflictiva
angustiosa, pero tambi~n madurati~a: Es~ teorla corres~nde a la posicin adopta por Freud en irlhib1c1n, smtoma y angu.sn_a (la a.ngustia serla prim11ria y es la que alerta al Yo sobre un potencial pehgro Y
la que provoca la represin). M. Klein ha incidido sobre esta conceptualizacin, act\olando ante todo la lucha interna del beb entre la pulsin de vida y la pulaln de muerte.
. .
.
Segtin otro upo de formulacin, podemos d1stmguu, por un lado,
los autores que se tntcrcs1111 preferentemente por las manifestaciones
neurofisiolgicas o ncuropsicolgicas de un malestar y por l~s conductas encaminadas a evitcrlo y a reencontrar el estado antenor; por
~
~
~
~
338
339
Sin pretender agotar el tema de la angustia infantil y sus orgenes, terminaremos evocando a Winnicott. Este autor recoge las teoras kleinianas e incluye en ellas la relacin maternal. La solicitud
maternal primaria permite al beb la gratificacin casi completa de
todas sus necesidades. Las pequeas inadecuaciones progresivas e
inevitables entre madre e hijo permitirn que poco a poco ste renuncie al sentimiento ilusorio de plenitud y de omnipotencia. Despus se introducir la sensacin de carencia, fuente de angustia.
Segn la madre mantenga o no dicho estado de carencia dentro de
unos lmites aceptables o no para el ni.o, asf se realizar la evolucin madurativa de este ltimo y el establecimiento de la seguridad
suficiente o, por el contrario, la aparicin de la angustia. Winnicott,
en sus ltimos trabajos, llama a esta angustia temor al hundimiento; contra ella se alzarn las defensas psquicas y somticas (v. pgina 38).
Mediante este breve recuerdo terico, nuestro propsito ha sido
principalmente mostrar que todos los autores que se han apoyado en
los primeros estadios evolutivos del nio han abordado necesariamente el problema de la emergencia de la angustia. Problema indisolublemente unido a la observacin del nio, a las hiptesis tericas en las
que se sustenta dicha observacin, a la clnica paidopsiquitrica y a la
infancia normal. Esto nos remite al problema de la natw"aleza normal
o patolgica de la angustia. Es sta una cuestin que no puede ser dilucidada en la instantnea de una observacin clnica, sino que precisa constantemente de una perspectiva dinmica. Como ha dicho A.
Freud: no es la presencia o ausencia de angustia, su calidad o incluso
su cantidad lo que pennite predecir la enfermedad o el equilibrio psquico ulterior. Lo nico significativo al respecto es la capacidad del Yo para
dominar la angustia.
~ B. CONDUCTAS FBICAS DEL NIO
1
-g
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-~
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Las fobias son temores no justificados frente a un objeto o una situacin, cuya confrontacin es para el sujeto el origen de una intensa
reaccin de angustia. En relacin con la fobia, el sujeto, adulto o nio,
tiende a utilizar una estrategia defensiva, siempre idntica o vaable.
En ella podemos describir las conductas de evitacin, la utilizacin de
un objeto contrafbico o la tcnica del zambullido (inmersin para los
conductistas, aprendizaje para los reflexologistas).
La distincin entre miedo y fobia dista de ser fcil. En ella interviene el estadio de maduracin del Yo, pero tambin la experiencia vivida, la educacin y la capacidad de aprendizaje. pel conjunto de dichos factores resulta la elaboracin fantasmtica que organiza ol
miedo o la fobia. Al igual que en el caso de la angustia, nos parcco artificial y en exceso didctico distinguir entre miedos o fobiu normt
les y miedos o fobias patolgicos. nicamente la evaluacin c:con-
340
341
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-~
: Se trata de miedot o anpstias muy precoces, cuyo ejemplo ms tipio viene dado por l111.r1u1tle ante un rostro extra.o hacia el 8.0 mCA.
Entre los 6 y los 18 meaOI aparecen clsicamente el miedo a la oscuri-
Es evidente que no existe una ruptura brusca, ni temporal, ni estructural, entre ambos tipos de fobias. En cualquier caso, la aparicin
de miedos en la segunda infancia (entre 2-3 ai\os y 6-7 ai\os) parece
ser debida a otros mecanismos mentales. A esta edad, la nat~ t
los objetos y situaciones f6bicos es casi infinita; animales (ratones,
ratas, araas, serpientes, lobo, etc.); elementos naturale.s (agua, tormenta, trueno, relmpago); paisaje urbano (ascensor, grua, coche o camin); perso'!ajes (desconocidos, barbudos, mdicos): personajes mili:
cos (monstruo, fantasma, ogro); situaciones (soledad o agorafobia,
oscuridad, una determinada habitacin dJ piso, el pasillo, las alturu
o el vaco); miedo a Ja enfermedad (miedo a la suciedad y a los microbios, a menudo precursores de rituales obsesivos); y ftnalmento lo 6'
cuela (en el captulo dedicado a sta estudiaremos el conjunto de lu
fobias escolares).
342
4. Funciones pslcopatolgicas
Podra proseguirse esta enumeracin, pero creemos que no debemos olvidar un elemento, a nuestro juicio esencial, para su evaluacin.
Nos referimos al peso de la catexis econmica del objeto o de la situacin fbica. Hay una extensa gama intermedia entre el nio que por la
noche atraviesa el pasillo, con el corazn encogido por un leve estremecimiento, corriendo para ir a hacer pip al retrete, y el nio que chilla en su habitacin, paralizado entre el miedo a orinarse en la cama y
el temor de tener que atravesar ese mismo pasillo. En el segundo caso,
la reaccin de la familia puede ser determinante si apremia al nio
(sea a causa de la propia actitud fbica, sea debido a una reaccin teida de sdica agresividad), lo que puede comportar la agravacin de
la angustia fbica.
El ejemplo ms conocido de la literatura paidopsiquitrica, en lo
que a las fobias edpicas se refiere, es ciertamente el pequefio Hans,
caso resefiado por Freud en 1909, al que se referir despus con frecuencia. Hans, hacia los 5 aos y medio, siente temor de salir a la calle
porque tiene miedo de que le muerda un caballo. En el curso del anlisis se evidencia que el miedo al caballo es un desplazamiento del temor
hacia el padre y del castigo que ste puede infligirle a causa de los tie~
nos deseos que experimenta hacia su madre. Este miedo a ser mordido se transforma secundariamente en miedo a ver caer los caballos, es
decir, en una representacin sustitutiva' de la agresividad frente ~
padre. Asimismo, el miedo a ver el tiro pesadamente cargado, al salir
de la cochera, es el desplazamiento simblico del placer experimentado al evacuar junto a la madre en los retretes, placer tanto ms culpable cuanto que recientemente ha nacido una hermanita. En este breve
resumen, que en nada puede reemplazar a la lectura del texto, se percibe claramente el trabajo psquico repetido de desplauimiento simblico y de posterior ajuste, tendiendo a la sobredeterminacin del sntoma. No debemos olvidar los beneficios secundarios de la fobia:
quedarse en casa cerca de la madre, poder mantener la relacin con el
padre e incluso suscitar su inters.
Estas operaciones mentales: represin, desplazamiento, sobredeteninacin, contracatexis y posibilidad de beneficio secundario, evidencian la puesta en juego de las instancias psquicas (Yo y Supery
sobre todo) y su relativa eficacia al asociar la angustia a unas representaciones simblicas, con la posibilidad de mantener un marco madurativo y evolutivo. Queda claro que estos elementos distinguen netamente a las Cobw llamadas edfpicas de las fobias arcaicas.
1. Definicin
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2. Rituales obsesivos
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Representan el primer estadio gentico en la aparicin el~ la1 C'On
o ductas obsesivas. Hay un vnculo directo entre las prlnt"nL' lntfl'IU:
344
ciones del beb con su medio y la repeticin y el aprendizaje resultante de stas, hasta llegar al ritual propiamente dicho. La reaccin
circular de Piaget puede entenderse como el despliegue de una ritualizacin. El juego del carrete, descrito por Freud, implica la repetitividad del rechazo (for) y de la recuperacin (da).
A. Freud ha demostrado que el estadio anal, mediante la catexis del
control, del dominio, de la limpieza y de la retencin, conductas todas
que a menudo expresan la contracatexis del deseo de ensuciarse (juego
con la basura), de mancharse (las frecuentes huellas encoprticas transitorias), de destruir, representa en realidad una fase obsesiva pasajera y
banal. Las exigencias familiares no pueden dejar de influir en las exigencias pulsionales internas; lavarse las manos, comportarse bien, no
pronunciar palabras groseras o, por el contrario, dar libre expresin a
la crudeza del lenguaje y del comportamiento. Esta actitud educativa
modula el perodo anal. fuente de posible fijacin ulterior. Si bien la
conducta fbica es la ms frecuente en el transcurso de la fase anal y
durante el perodo edpico, la tentativa de controlar la angustia mediante la ritualizacin constituye a menudo la segunda salida escogida por
el nll'o. Un ejemplo de ello son los rituales al acostarse: rito de ordenar
las zapatillas, de colocar la almohada, una hlstoria que contar, etc. Aqu,
al igual que en las fobias, la respuesta del entorno puede encauzar esta
conducta hacia el registro patolgico cuando no se ofrece al nifio la posibilidad de calmar su angustia. Por el contrario, contar la historia, colocar los zapatos en su sitio, etc., tranquiliza al nio, quien lentamente
retirar la catexis de este comportamiento a medida que la madurez del
Yo le suministre otros sistemas defensivos.
Los rituales son, pues, conductas banales, a menudo asociados a
las fobias o sucediendo a stas. Al igual que ellas, desaparecen habitualmente hacia los 7-8 aos. En algunos nios persisten rituales especficos, organizados con frecuencia alrededor de la limpieza: lavado de
manos, de vasos, necesidades repetitivas y conjuradoras de tocar algo,
a las que se asocian pensamientos obsesivos y conjuradores, diversos
ritos de verificacin (gas, puerta, electricidad, etc.). Estas conductas
se observan en los ruos mayores, alrededor del perodo de latencia.
En un cierto nmero de ellos, los comportamientos ritualizados se integran en un medio familiar muy obsesionado, en el que a menudo
son tolerados sin problemas, o incluso favorecidos. Estos casos raramente producen tensin o molestia en el nio. Van acompaados entonces de un conjunto de rasgos de conducta sensiblemente evocadores de la orpnl7.ecln obsesiva.
Otras vecci., loa rituales obsesivos parecen representar tentativas
ms o menos tlc~11p~mch1s de contencin de las pulsiones experimentadas como s>cllroaaa o destructivas. El significado primordial de
estos rituales parece consistir en mantener el entorno idntico e invariable y asegurar dlchn Inmovilidad. Cuando esto ocurre, estamos
cerca de las organlzaclonc.' psicticas, donde abundan las conductas
ritualizadas (v. pg. 296).
345
Finalmente, sealaremos que algunas conductas motrices especficas, tales como los tics, han sido asimiladas a sntomas obsesivos. Sin
llegar a este tipo de equivalencia (tic"' neurosis obsesiva comportamental), s podemos decir que es frecuente observar la asociacin de
tics y rasgos de conducta obsesiva, sobre todo cuando una lucha ansiosa precede a la descarga motriz.
3. Las Ideas obsesivas
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Asf como hemos distinguido entre fobias arcaicas y fobias edpicas, debemos distinguir tambin entre el nivel econmico y el dinmico en el que se sitan las conductas obsesivas observadas en el nino.
S. Freud y posteriormente A. Freud han sefialado que uno de los
orgenes de la organizacin obsesiva reside en una madurez del Yo anticipada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. ste utiliza entonces unos mecanismos de control y de aislamiento caractersticos. a los que se une el mecanismo de anulacin. Esta situacin
es especialmente frecuente durante el perodo de latencia, en el que el
Yo experimenta un considerable empuje madurativo a la par que se
somete a las exigencias de la socializacin, mientras que las exigencias
pulsionales internas son menos intensas. Por esta razn, los pequeos
rasgos obsesivos son frecuentes en el n.i.o de esta edad (orden de la
cartera, colecciones diversas, acumulacin de objetos distintos, etc.),
todos ellos asociados a menudo con seales de rechazo pulsionales
opuestas (desorden, rehusar el aseo, etc.). Esto muestra que los rasgos
obsesivos no comprometen la evolucin madurativa normal. Sobre
esta lfnea evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los pequeflos rituales son prcticamente normales, puede injertarse una funcin defensiva neurtica que da lugar a una sobrecatexis secundaria de estas
conductas (Widl&her) y las fija.
Muy diferentes econmicamente son aquellos comportamientos
obsesivos que representan para el nio el nico medio de asegurar la
permanencia, la coherencia del medio y el sentimiento de individue
cin, siempre a punto de volar hecho pedazos. En este caso, al tgucl
que en las fobias, la masividad de las conductas obsesivas, su carcter
inadaptado, sobre todo la creciente desadaptacin que provoco.n cm
relacin con la maduracin, y la carencia de contracatexia poatllva,
muestran la organizacin pregenital subyacente (v. los capftuloa anbrt
las psicosis y los estados prepsicticos).
346
gue, importantes cambios famihares. Por tanto, el diagnstico de conversin hlstrica en nios pequeos (menos de 10-11 aos) no debe ser
aceptado sino despus de una exhaustiva exploracin somtica.
3. Manifestaciones agudas
Son ms variables y frecuentes que las conversiones. Su delimitacin semiolgica depende en gran parte del rigor o de la facilidad con
que se evoque la histeria. Las crisis de agitacin, sin llegar a la gran
crisis en opisttonos, las crisis de tetania nonnocalcmicas, las fugas,
los llamados estados crepusculares, el sonambulismo, las amnesias de
identidad o los desdoblamientos de personalidad, suelen ser asociados
en seguida con la histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analoga con la clnica adulta. Tales diagnsticos deben ser aceptados con
reserva.
1. Generalidades: epidemiologa
2. Sntomas histricos
Las conversiones son sntomas tpicos de la patologa adulta. Muy
347
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s. Hiptesis psicopatolglcas
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Freud ha emitido la hiptesis de que la predisposicin 11 111 nO"Ul'U
o sis obsesiva reposa sobre un desarrollo avanzado dd Yo lrt'ntC' n unu
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E. INHIBICIN
Aunque, por deflnkln, no sea necesario hablar de ella, la inhibicin es no obstante uno de los :dntomas hallados con mayor frecuencia en el marco de la consulta mcdicopsicolgica. La inhibicin escolar en concreto es uno do lo3 motivos ms frecuentes de consulta de
349
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La inhibicin recae aqu sobre la propia organizacin fantasmtica o sobre el funcionamiento intelectual. La inhibicin para softar,
imaginar y fantasear es muy frecuente, aun cuando no sea motivo habitual de consulta. Va acompaada por lo comn de pequeos rasgos
obsesivos. Se trata de nios que juegan poco, o si lo hacen es con juegos muy conformistas; prefieren copiar dibujos que inventarlos, rayando y borrando mucho, con un grafismo inseguro, a veces incluso
tembloroso, y les gustan las actividades manipulativas que implican
siempre un aspecto repetitivo. Esta inhibicin frente a la fantasa pa
radjicamente puede facilitar la insercin social, gracias a una actitud
conformista. En su grado mximo podemos describir el cuadro de la
boberla neurtica. Se trata de nifios que, a pesar de sus buenos resulta
dos escolares, parecen tontitos, que no comprenden las bromas y
que fcilmente son explotados por los dems.
La inhibicin intelectual, al contrario que la anterior. molesta a lo
escuela y a los padres que suelen consultar sobre ella. El fracnso oacolar grave de hecho es raro; el nio suele mantenerse en el lfmlle. Pa
recen estar interferidos en su capacidad de pensar, siempre oat6n l\'o
trados , intervienen poco en las actividades escolnre11, tcm1t-n 101'
350
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3. Psicopatologfa de la inhibicin
En Inhibicin, sntoma y angustia, S. Freud demuestra que la inhibicin es la expresin de la limitacin funcional del Yo, cuya finalidad
es evitar el conflicto con el Ello, es decir, evitar la confrontacin con
las pulsiones libidinales o agresivas. El sntoma, por el contrario, representa un compromiso que permite la satisfaccin pulsional, al
menos parcial. Desde el punto de vista econmico y dinmico, la inhibicin se sita ms ac del sntoma. sta es una constatacin clnica y
psicoteraputica frecuente: cuando la inhibicin se atena, deja entrever otras conductas sintomticas fbicas, obsesivas o agresivas. En un
gran nmero de nflos inhibidos, una expresin fantasiosa, a veces
muy rica, sucede a la fase de inhibicin del inicio de la terapia, acompaada o no de cambio de comportamiento. Hay nios que se vuelven
turbulentos o agresivos, lejos del nio bueno que hasta entonces haban sido. Es obvio que se precisa una estrecha colaboracin con los
padres a fin de que alcancen una comprensin positiva de estos cambios.
De formo genero!, las pulsiones libidinales, pero sobre todo las
agresivas, suelen ser vividas y experimentadas como angustiosas y
como fuente de culpabilidad por el nio inhibido. La represin masiva
de estas pulsJonc11 C!I lu nica solucin posible, dada la excesiva fragilidad del Yo o unas c:o1u:donc;; educativas y paternas demasiado rigurosas. Cuando la inhlbkln domina en su vertiente socializada, los tests
proyectivos pueden n.M:lar directamente la riqueza y la intensidad pulsional subyacente. Bl enfoque teraputico generalmente es bastante
fcil.
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En la primera parte de este captulo hemos evitado intencionadamente el trmino neurosis y nos hemos lintado voluntariamente al
estudio de las conductas neurticas. La existencia de neurosis en el
nio como organizacin estructurada no ha sido siempre aceptada sin
reservas y sigue siendo una cuestin a debatir. Algunos creen que no
puede hablarse de neurosis sin interiorizaciones suficientes de las relacio.nes de objeto y sobre todo sin una diferencia tpica entre las inst~nc1as del Supery y del Yo que permiten la configuracin del conflicto llamado neurtico (estadio flico-edpico). Numerosos autores
opinan que estas condiciones excluyen del campo de las neurosis la
patologa del nio pequeo (antes de los 4-5 aos) y explican tambin
la fluidez de la sintomatologa en funcin de la maduracin del nifto.
En. el transcurso del crecimiento, efectivamente, las capacidades adaptativas del Yo del nio, las pulsiones a las cuales debe hacer frente la
interiorizacin de la ley paterna, primero personalizada y luego cada
vez m~ abstracta y socializada, se hallan en el origen de un equilibrio
roto sm cesar y reencontrado sobre nuevas bases. Estas reestructuraciones dinmicas y econmicas permanentes dan razn de la variedad
semiol~gica. Al contrario que en el adulto, no existe en el nio, salvo
excepcin, una neurosis fbica, histrica u obsesiva que revele fomias
d~ in~eraccin rel~tivamen~e estabilizadas. En consecuencia, las orgamzac1ones neurticas del nifo, en la medida en que existen, deben ra.pondera dos criterios:
Estos criterios fueron perfectamente expuestos por A. Freud a partir de 1945 en El tratamento pscoanalttico de los nios. A fin de mantenernos en el terreno de la clnica, dicha variabilidad nos impone el
estudio diacrnico de las neurosis del nio en vez de un enfoque estructural.
Algunos niftos parecen brutalmente anclados en una ruidosa emergencia sintomtica. Slo recordaremos aqu el caso del pequefio Hans
para mostrar la prevalencia de las conductas fbicas en esa edad. No
es raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del
sueo, dificultades alimenticias, inestabilidad, etc. La aparicin de rituales marca una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control
por parte del Yo del nio. El elemento esencial de evaluacin est representado por la posibilidad o no de elaboracin secundaria de la angustia: poseen los sntomas la suficiente capacidad de vinculacin
para permitir la continuacin del desarrollo? En el caso contrario, a
pesar de la multiplicidad de los sntomas, la angustia del nio, cada
vez ms viva, tiende a retornar a posiciones pregenitales (incluso a
una organizacin prepsictica), con riesgo de desencadenar una fijacin sintomtica.
La mayor parte de estos estados agudos evoluciona hacia una disminucin progresiva de los comportamientos ms espectaculares (especialmente las fobias). A menudo persisten a partir de los 7-8 aftos algunos rasgos obsesivos y lo que se ha dado en llamar un terreno
ansioso.
2. En el periodo de latencia (8-12 aftos)
Preferentemente encontramos aqu dos tipos de organizacin. Sin
hablar de las modificaciones propias de este perodo, recordaremos
simplemente que se caracteriza por un repliegue pulsional (a menudo
muy relativo), a la vez que el Yo del nio se dirige de forma especfica
hacia las catexis externas y socializadas. Las dos vertientes neurticas
en concordancia con el estadio madurativo estn, pues, representadas,
sea por la inhibicin, que traduce como ya hemos visto la renuncia
parcial de un Yo todava adaptado respecto a sus pulsiones, sea por las
conductas obacalvu que ilustran la tentativa de dominio de este Yo.
Ubovlci aubraya que la autntica neurosis dd nifto en perodo de
latencia se caructerlza por In inhibicin, especialmente la intelectual.
Con frecuencia lo Inhibicin va acompaftada de discretos sntomas, no
en el campo de lae conducta mentalizadas, sino en el dominio del
comportamiento, o de un fracaso escolar. La dimensin del sufrimiento neurtico se halla en genera.) totalmente olvidada por el nifio, sien-
353
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Freud ha definido la neurosis infantil, sea a partir de la observacin del nio mismo (El pequeo Hans), sea a partir de la reconstruccin en los adultos neurticos (El hombre de las ratas, El hombre de los
lobos). A titulo de ejemplo, citaremos el siguiente pasaje:
La vida sexual infantil consiste en una actividad autoertica de los
componentes sexual.es predominantes, en unas 1ull1las de amor objetal y
en la fonm:u:wn de ese complejo que con derecJw puede llamarse complejo nodal de las neurosis. Este ltimo abarca las primeras emociones de
ternura o de hostilidad hacia los padres, hermanos y hennanas, a menudo cuando la curiosidad del nio ha sido despertada por el nacimiento
de un hermanito o hermanita. El hecho de que generalmente se formen
idnticos fantasmas concernientes a su propia infancia, independientemente de lo que aporte la vida real, se explica por la uniformidad de las
tendencias contenidas en dicho complejo y por la constancia con la que
aparecen ulteriormente las influencias modificadoras. Pertenece al compiejo nodal de la nfancia el hecho de que el padre asuma el papel de enemigo en el dominio sexual, el de quen perturba la actvidad sexual autoertica. En una gran mayorla de casos, la realidad contribuye
ampliamente a que dicha situacin afectiva sea real. (Freud: L'homme aux rats, en: Ciru psychanalyses, pgs. 234-235, nota 2.)
Para Freud, la neurosis infantil es, pues, un complejo nodat. a
partir del cual se organiza la vida pulsional del nio. No hablaremos
de nuevo sobre la evolucin libidinal del nio (v. pg. 30), sino que
simplemente recordaremos que las diversas pulsiones parciales (oral,
anal y flica) deben, en el momento edpico, unificarse bajo la primaca de las pulsiones genitales. Mas la represin borra en un primer
tiempo esta preforma de organizacin neurtica. Solamente la .rcconatruccin ulterior realizada por el adolescente y despus por el adulto
de la experiencia imaginativa de la primera infancia conferir ol linl
ficado habitualmente traumtico que el neurtico adulto atribuyo a ll
gunos acontecimientos de su infancia.
354
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356
Klein. Todas sus descripciones hacen referencia a organizaciones pregenitales con los mecanismos defensivos que las acompaan (escisiones, proyeccin, etc.).
En Francia, por el contrario, los psiquiatras y psicoanalistas infantiles se han referido con frecuencia al status de la neurosis en el nio.
Los trabajos de Ubovici ocupan entre ellos un lugar importante. Este
autor distingue netamente entre la neurosis infantil, elevada al rango
de modelo psicopatolgico, y la neurosis del nio, realidad clnica indiscutible. En este ltimo caso, los sntomas neurticos del nifio no
son eliminados por la represin secundaria (al contrario de lo que sucede en el modelo de la neurosis infantil), a pesar de ser reelaborados
en el vaco, dispuesta por el perodo de latencia. Esta reconstruccin en el vaclo distingue la neurosis de las organizaciones pregenitales y explica tambin la relativa discontinuidad sintomtica entre neurosis del nio y neurosis del adulto. Este punto de vista conduce al
autor a preguntarse sobre el significado de los sntomas neurticos
antes del perodo de latencia. En realidad, seran la evidencia del ams
ac de la neurosis infantil marcada por los conflictos pregenitales
(desde esta ptica estructural se justifica plenamente el trmino de
preneurosis propuesto por autores tales como Lang), as como de las
modificaciones siempre posibles debidas a la interaccin del nio con
su entorno familiar. La neurosis del adulto y su reactualizacin en la
neurosis de transferencia tiene su origen en el registro de las huellas
mnsicas, en la organizacin de las fantasas inconscientes y sobre
todo en la puesta en latencia que impregna el trabajo de la memoria, unas veces afectada por la represin, otras por el retomo de lo reprimido. La neurosis del nifio se caracteriza por la prox.midad de su
historia organizadora y la actualidad cuando no la puesta en acto de
sus relaciones imaginarias. La realidad en la que vive el nio puede,
as, ser a la vez ms traumatizante y ms teraputica que la del adulto.
Resumiendo sucintamente estas posiciones, podra decirse que, en
el adolescente, la reelaboracin fantasmtica permite plenamente el inicio de una organizacin neurtica, mientras que en el perodo de latencia, la filigrana de esta misma organizacin neurtica se deja percibir,
ante todo, in statu nascendi mediante el peso de la inhibicin. Finalmente, en el perodo edfpico, aparte de la neurosis infantil como modelo terico, las mnnifestaciones neurticas evidencian ante todo un conflicto prcgenita.l.
En cate ltimo caso, parece ms razonable el empleo de los trminos preneuroslsa (punto de vista estructural: Lang) o prepsicosis
(punto de vista evolutivo y dinmico: Diatlne) (v. pg. 396).
C. TEORAS NO PSICOANATICAS DE LA NEUROSIS
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358
18
La depresin en el nio
Respetaremos en este captulo la evolucin histrica en cuyo transcurso se elabor progresivamente el concepto terico de depresin infantil, incluso antes de que su existencia clnica fuera reconocida y
aceptada. Al evocar la depresin en el nifio, se observa el contraste
entre la extrema frecuencia de su referencia terica y la rara aparicin
del cuadro clnico, al menos en su aspecto adultomodo. No admitida
como realidad clnica, a la vez que representa~~~ algunos auj2f~s
un estadio maduratiy~ fillrrental del desarrolIO_i!nc.O. Iadepresiu es aceptada actualmente, pero con una comprensi.n.y "" ~e.
miologa cl!njcarouy variables segn los distintos auto.re,s. Las opiniones Sn muchas, incluso en un punto tan simple como el de su
frecuencia. En el transcurso de este captulo, intentaremos revisar los
distintos enfoques a fin de mostrar la heterogeneidad del cuadro clnico. La depresin en el adulto en su dimensin clnica, al igual que en
su enfoque terico, se supone ya conocida por el lector. Slo nos refe~ riremos a e~ de modo accidental.
""O
-~
-~ nseEndes1934
M . Klein redacta su Contribution a l'tude de la psychogitats rl!fiaco-dpressifs, que contiene en germen el conjunto
u.
z claramente explicitada. p
e ese mstante esa pos c1 n epreslva
~ ocupar, segn M. Klein y sus continuadores, un lugar sisnifiCQ.llVO can
~ la evolucin psic9_gentj~a del ntfo.Sin volver otra vez al estudio dol
o desarroUo normal (v. pg. 33) es importante resumir aqu 1u1 lfn~n1
360
La depresin en el nlflo
principales. La posicin depresiva que M. Klein sita alrededor del segundo semestre, y despus en el segundo ao, corresponde al estadio
de percepcin del objeto total. Hasta entonces, el nio est protegido
del sufrimiento depresivo gracias a los mecanismos de escisin, proyeccin e introyeccin. Los objetos malos (seno malo, madre mala,
parte de s mismo mala) se separan de los objetos buenos y son proyectados sobre el espacio circundante, mientras que los objetos buenos se incorporan a la persona del beb. Las pulsiones agresivas y las
pulsiones libidinales quedan as netamente separadas al igual que sus
objetos de catexis. Se trata de la fase esquizoparanoide. Numerosos
mecanismos complementarios tienen como fin asegurar la eficacia y
el mantenimiento de esta escisin (negacin, idealizacin o desvalorizacin del objeto, control omnipotente, etc.). Sin embargo, la progresiva maduracin impele poco a poco al nio a percibir la globalidad
del objeto. En realidad, el seno malo y el seno bueno, la madre mala y
la madre buena, son un solo y nico objeto; de al el sufrimiento y la
inquietud y finalmente la depresin del nio pequeo, a causa de
las tendencias agresivas de las que da prueba frente a estos objetos
buenos" y el miedo concomitante a perderlos. El nio puede defenderse del sufrimiento resultante de esta ambivalencia acentuando de
forma patolgica la escisin y negando con la ayuda de todos los mecanismos suscitados, especialmente los de la serie manaca, su dependencia o su temor respecto de los objetos malos. En la eventualidad
positiva, la del desarrollo normal, el nio hace frente a su sufrimiento
e intenta, gracias a los procesos de reparacin (cuyas manifestaciones
clnicas enlazan directamente con el desplazamiento y la sublimacin), restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno de sus ataques
sdicos.
Posteriormente, M. Klein formular algunos desarrollos tericos
complementarios retomando la comparacin ya apuntada por Freud y
Abraham entre procesos de dolor y estado maniacodepresivo, sin
aportar no obstante modificaciones fundamentales.
Aunque muchos autores no estn de acuerdo con M. Klein acerca
de la precocidad del dualismo pulsional y de los primeros precursores
superyoicos y yoicos, todos convienen, sin embargo, en la importancia
de dicha fase, aun cuando el trmino depresivo no parezca siempre
adecuado. Bn efecto, la utilizacin de una terminologa tomada inicialmente de la pskopatologa del adulto para describir un estadio
normal del dcs1UTOl10 gen~tico del nio ha desconcertado a ms de un
autor. Las crfticns de: Winnicott (1954) conservan a este respecto toda
su actualidod. Hale autor prefiere los trminos inquietud o compasin
para definir el momento en que el rtio se da cuenta del carcter despiadado de su conducta anterior frente a su madre.
La limitacin catrfcta G 11n tiempo concreto (durante el segundo
semestre) tambi6n ha 1u1chado controversias. Entre ellas citaremos
las de M. Malher, para qulcn lo posicin depresiva se situara bastante
ms all del segundo semestre, entre el decimosexto y el vigesimocuar-
361
to mes, en el momento en que l mismo es consciente de su separacin, de su individuacin y de la prdida de su omnipotencia. Tambin
en esta poca la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio y
pierde su capacidad de proteccin y de omnipotencia. El momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepcin relativa
respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su individualidad y a la vez de su debilidad.
Basando sus elaboraciones tericas en constataciones clnicas ms
que en una reconstruccin metapsicolgica, Spitz y despus Bowlby
describen una reaccin especfica del nio. En relacin con los trabajos precedentes, esta reaccin difiere en el sentido de que ante todo es
una reaccin consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede
de un desarrollo madurativo en el que domina el conflicto fantasmtico. Spitz relata el comportamiento de bebs de 6 a 18 meses, situados
en un medio desfavorable, despus de una separacin maternal brutal:
primero se observa un periodo de lloriqueo, ms tarde un estado de
retraimiento e indiferencia; paralelamente, aparecen la regresin del
desarrollo y/o numerosos sttomas somticos. Todo ello conduce a un
estado de miseria prximo al marasmo. Spitz llama a esta reaccin
depresin anacltica, puesto que el nio normal se apoya (a'llO'.KAEw)
sobre la madre para desarrollarse, apoyo del que de repente.carece en
la depresin anacltica. Ms tarde se describir idntica reaccin con
el trmino chospitalismo,., y despus como hospitalismo intrafamiliar" (v. el problema de las carencias afectivas, pg. 425).
Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nio ante una
separacin materna. Cree que la edad ms sensible oscila entre los 5
meses y los 3 aos, edad en la que a raz de una separacin puede observarse la siguiente secuencia conductual:
1. Fase de protesta, en el momento de la separacin. El nio llora,
se agita, intenta seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostar~ se), se muestra inconsolable. Despus de 2 o 3 das, las manifestado~ nes ms vivas se atenan.
2. Fase de desespero. El nio rehsa comer, no se deja vestir, se
queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumi~ do en un estado de gran dolor.
3. Fase de cdesvincul6cin: deja de rehusar la presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en este mo~ mento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte
de ella. Lo ms frecuente es que grite o llore.
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La depresin en el nll\o
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364
La depresin en el nlflo
365
Sntomas que aparecen como defensa contra la posicin depresiva. En este grupo los sntomas son de naturaleza diversa. En
realidad, lo que ha permitido relacionarlos con el ncleo depresivo,.
ha sido la evaluacin psicopatolgica, realizada durante la entrevista
clnica, o los tests proyectivos, o la reconstruccin gentica. El descifrado semiolgico debe ser sustituido por una actitud de comprensin
emptica. Debemos sealar, no obstante, el riesgo de abuso del lenguaje que puede resultar de ello. Ciertos comportamientos parecen
inscritos directamente en el registro de lo que M. Klein llama las defensas manacas, conducentes a negar la depresin o a triunfar sobre
ella. Podemos citar aqu la turbulencia, que puede convertirse en autntica inestabilidad, sea motriz, sea psquica, con una logorrea que
evoca la fuga de ideas de corte manaco. Estos estados nos obligan a
preguntanios acerca de la existencia de la psicosis maniacodepresiva
en el nio (v. pg. 370). Otras conductas aparecen como conductas de
protesta o de reivindicacin frente al estado de sufrimiento. Citemos,
por ejemplo:
l. Comportamientos de oposicin, de protesta, de clera o incluso
de rabia.
2. Manifestaciones agresivas (crisis elsticas, violencia con los
otros nios) e incluso autoagresivas.
3. Trastornos de comportamiento, robos, fugas, conductas delictivas, conductas toxicmanas (v. pg. 197).
Equivalentes depresivos. Por analoga con la clnica adulta, cierto nmero de sntomas, especialmente los de naturaleza psicosomtica, son considerados equivalentes depresivos.
Por ejemplo:
1. Enuresis.
2. Eccema, asma.
3. Obesidad, anorexia aislada.
En realidad, todas las conductas patolgicas del nio podran vini cularse de este modo a la depresin. Lo que ocurre es que los auto-~ res que utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro
de una explicacin etiopatolgica a menudo poco precisa, un aconte~ cimiento anterior supuestamente traumtico y factor de depresin (es
~ pecialmente cualquier situacin de prdida) con la conducta observa-
da. Los ltimos trabajos rechazan esta extensin abusiva (v. Sandlor y
Joffe, pg. 363) e insisten sobre la necesaria distincin entre p6rdlda
o del objeto, estado de sufrimiento y reaccin depresiva.
~
La depresin en el nlfto
367
1
1
o
is
'g
i
~
Depresin del nio pequeo (3 aos a 5-6 aos): a esta edad, las
manifestaciones sintomticas de la depresin son especialmente variadas. Si bien los sntomas vinculados directamente a la depresin
pueden observarse en el transcurso de una separacin o de una prdida brusca (v. pg. 360), lo ms frecuente son los comportamientos de
lucha contra los sentimientos depresivos. Las perturbaciones conductuales se hallan habitualmente en primer plano: aislamiento y retraimiento, a veces calma excesiva, pero lo que se observa con ms frecuencia es la agitacin, la inestabilidad manifiesta, las conductas
agresivas auto y sobre todo heteroagresivas, y autoestimulacin prolongada, especialmente comportamientos masturbatorios crnicos y
compulsivos. Se observa tambin un aspecto, a menudo catico, del
estado afectivo: bsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes
de arrogancia, negativas a relacionarse, clera y violencia al menor rechazo. A veces se dan oscilaciones del humor; con alternancia de estados de agitacin eufrica y luego de llanto silencioso.
Las adquisiciones sociales propias de esta edad estn por lo general perturbadas: no hay juego con los otros nios ni autonona en los
hbitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los trastornos somticos son habituales: trastornos del sueo, con frecuente despertar
nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito con
oscilaciones entre el rechazo de alimento y la fase bulmica, enuresis y
en ocasiones tambin encopresis intermitente. En relacin con el adulto, la sensibilidad a las separaciones puede ser extrema, la demanda
de atencin es tan intensa que imposibilita cualquier actividad autnoma. El nio busca sin cesar el agradar o complacer al adulto. En
estas condiciones la insercin en la escuela maternal es por lo general
difcil o imposible, dado que la incorporacin al grupo infantil no se
soporta, y el nio necesita una relacin didica. Las tonterias son
frecuentes, en una bsqueda manifiesta del castigo del adulto como
sancin a una imaginaria culpabilidad, siempre presente.
En ausencia del tratamiento adecuado y/o correccin del factor
desencadenante, los trastornos del comportamiento pueden agravarse,
asf corno los fracasos en la socializacin.
--:
z Depresin del nio mayor (5-6 aos a 12-13 aos): lentamente, el
~ nio dispone de medios cada vez ms elaborados o diversificadoa pam
expresar el sufrimiento depresivo. A esta edad, la sintomatolo1a pAl'f
o ce reagruparse en tomo a dos ejes:
</)
368
La depresin en el nllo
1. Manifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento depresivo, a veces con conducta de autodepreciacin, autodesvalorizacin y
sufrimiento moral expresado directamente ( .. no puedo ms, DO soy
capaz, no s, estoy cansado, etc.).
2. Frecuente emisin de comportamientos vinculados a la protesta
y a la lucha contra los sentimientos depresivos.
El estudio fenomenolgico de Penot puso de manifiesto la diversidad de las estructuras psicopatolgicas subyacentes a la depresin,
pero -en caso de persistencia de este estado- la notable tendencia,
observada constantemente, a estructurarse de forma caracterial o psicoptica.
Harrington y cols. -en un estudio epidemiolgico- alcanzan las
mismas constataciones: los nios deprimidos, en especial si se dan alteraciones de la conducta desde el inicio de la depresin, presentan un
alto riesgo de conductas antisociales y delictivas durante la evolucin.
Por el contrario, los nios deprimidos sin alteraciones de la conducta
presentan un riesgo elevado de evolucin hacia un sndrome depresivo. Existe un nmero cada vez mayor de estudios que documentan un
riesgo creciente de depresin en la adolescencia y en la edad adulta en
personas con antecedentes de depresin en la infancia (Zeitlin, Kovacs, Harrington, etc., v. D. Marcelli).
Los trastornos del comportamiento son habituales: clera, impulsividad y agresividad, hurtos repetidos, mentiras y/o comportamientos
mitmanos y fugas.
En todos los casos, el fracaso escolar es casi constante. Acenta la
desadaptacin del nio a su entorno (en especial al grupo correspondiente a su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo
que reafirma su sentimiento de culpa. Las causas de este fracaso escolar son mltiples: persistencia y agravacin de los dficit instrumentales ya existentes (retraso en el lenguaje, dispraxia), atencin lbil y
dificultades de concentracin con fatigabilidad (anloga a la incapacidad para trabajar del adulto depresivo).
Depresin del adolescente: muy frecuente y estrechamente vinculada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad, la depresin del adolescente ha sido estudiada en el Manual de psicopatologfa del adolescente (Marcelli, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson,
Barcelona, 1986).
C. FRECUENCIA-EVOLUCIN
La frecuencia de la depresin depende, sin duda alguna, de los criterios diagnsticos considerados. Cuanto ms estrictos son dichos
criterios, menor es la frecuencia de depresin y viceversa. Las prevalencias fluctan segn los diversos autores desde el 1,8 % (Nissen) al
25 % (Frommer). Dugas obseiva un 2,5 % de nios deprimidos en una
poblacin de niflos ingresados en psiquiatra peditrica. En la poblacin general, Flcmming, utilizando los criterios estandarizados y simplificados procedentes del DSM-ill-R, indica las siguientes frecuencias: el 0,6 % con notable fiabilidad, el 2, 7 % con fiabilidad moderada
y el 17 % con fiabilidad limitada (nios de 6-11 aos).
En cuanto a 111 evolucin, los estudios abordan el problema desde
diferentes perspectivas:
1. Estudioa catamntsticos de casos clnicos seguidos durante perodos prolongados.
2. Estudios epldomiolicos de poblaciones seleccionadas.
3. Estudios anamndatlcoa de adolescentes o adultos deprimidos y
cuya finalidad consiste en examinar los antecedentes de determinados
aspectos de dichos paclcntcs.
-5
1
.
370
La dept981n en el nio
La separacin puede ser temporal (enfermedad, breve hospitalizacin, ausencia momentnea de uno de los padres), pero no obstante
suscitar una angustia de abandono que persista ms all del retorno a
la situacin normal. En ocasiones es puramente imaginativa: sensacin de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto
con alguien prximo. Estos factores deben relacionarse con el ambiente familiar descrito habitualmente.
B. MEDIO FAMILIAR
En el conjunto de los estudios dedicados al medio familiar, sobresalen varios puntos de forma regular (Poznanski y Zrull, Penot, Agraas):
1. Frecuencia de antecedentes de depresin en los padres, concretamente en la madre. Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
a) mecanismo de identificacin con el padre deprimido, y b) sentimiento de que la madre es a la vez inaccesible y no disponible, y el
nio es a su vez incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El
nifio se enfrenta, pues, a un doble sentimiento de frustracin y de culpabilidad. En una situacin de este tipo se concibe que la agresividad
no puede hallar el blanco externo de expresin.
2. Frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto
padres-hijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulacin afectiva,
verbal o educativa. A menudo uno de los padres es abiertamente rechazante: muestra desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indiferencia total hacia el nio, y puede llegar al rechazo absoluto.
Ms raramente se han descrito otros componentes paternos, especialmente la excesiva severidad educativa (Penot), lo que suscita en el
nio la constitucin de un Supery particularmente severo y despiadado.
Js
s
371
1
i
372
La depresin en el nio
373
BIBLIOGRAFfA
Su funcin no debe ser menospreciada cuando el abordaje relacional parece ser transitoriamente imposible. Los antidepresivos tricclicos (imipramina: 1O mgld, de 2 a 4 aos; 30 mg/d, de 4 a 8 afios; 50 a
75 mgld, entre 8-15 aos; clomipramina: 0,5 a 2 mg/kgld) pueden mejorar temporalmente las conductas depresivas ms manifiestas (tristeza, abatimiento, postracin e incluso oposicin y labilidad afectiva).
Su efecto, no obstante, suele ser transitorio, y es habitual que desaparezca despus de algunas semanas de utilizacin.
El carbonato de litio (litemia entre 0,60 y 1,2 mEq/l mediante control semanal y mensual despus) aporta algunas mejoras en las psicosis maniacodepresivas de la adolescencia (Dugas). En la infancia, los
resultados son mediocres o irregulares, especialmente en los estados
de inestabilidad psicomotriz.
DuoAS (M.), MoUREN (M.C.) Les troubles de l'humeur chez l'enfant de moins
de 13 ans. P.U.F., Paris, 1980.
FLEMMINO (J.E.), f'FORD (D.R.) (1990) ; Epidemiology of Childhood
Depressive Disorders : a critical review. J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry, 29, 4, 571-580.
HARRJNGTON (R.), FunoE (H.), RUTIER (M.), PICKLES (A.), HILL (J.)
(1990) ; Adult Outcomes of Chilhood and Adolescent Depression. 1 :
Psychiatric Status. Arch. Gen. Psychiatry, 47, 467-473.
HAJUUNOTON {R.), FuDOE (M.), RUTIER (M.), PICKLES (A.), HlLL (J.)
(1991) : Adult Outcomes of Chilhood and Adolcsccnt Depression. 11 : Links
with Antisocial disorders. J. Am. Acad. Child A.dolesc. Psychiatry. 30. 3,
434-439.
JoFFE (W.G.), SANDLER (J.): Remarques sur la sou1france, la dprcssion et
l'individuation. Psychi'at. enf., 1967, JO (1), p. 123-156.
B. TERAPIAS RELACIONALES
~
1
1
;.
"
~
Son de divers11 n11turaleza, y en cada caso dependen de la importancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos:
carencia masiva, defuncin de los padres, simple alejamiento transitorio, angustia de aba.ndono ms imaginativa que real, etc.
Estas intervenciones tienen como fin, bien la restauracin del vnculo madre-hijo de formn ms satisfactoria (consejo a los padres, hos-
i
D
2 dition, a paraitre.
MOUREN (M.C.), DUGAS (M.) : Aspccts cliniques et volutifs de la dpression
de l'enfant. Neuropsychiatri'e en/, 1982, 30. 10-11, p. 521-535.
NtSSEN (G.): Dpressions de l'enfancc et de l'adolescence. Tri'angle, 1983,
23, 1-1, p. 43-50.
PENOT (B.): tude des dpressions infantiles. Psychiat. enfant, 1973, 16 (2),
p. 301 -380.
SIDERTIN-BLANC (D.), MAZET (Ph.) : la psychose maniaco-dpressive
existe-t-elle chez l'enfant ? Persp. psych., 1977, 15 (1), p. 25-29
SOI.NIT (AJ.): Depression and Mouming. [n: American handbook o/
p.vychiatry. Second ed., vol. 2, p. 107-115. Basic Book, Inc., New York, 1974.
T<>OLAN (J.M.): Depression in children and adolcscents. Am. J. o/
Orthopsychi'at., 1962, 32. p. 404-415.
NUMERO SPCIAL: La dpression. Neuropsychiatrie enf., 1982, 30, 10-11,
r> 521-654.
19
Trastornos psicosomticos
'
1. Las reacciones psicolgicas secundarias a enfermedades somti cas; por ejemplo, los efectos de la hemofilia, de una cardiopata o de
'1 una malformacin congnita.
2. Las agravaciones de enfennedades somticas a causa de dificul"' tades psicolgicas; por ejemplo, los comas diabticos repetidos en el
adolescente que rehsa aceptar su insulinodependencia.
3. Las manifestaciones somticas asociadas a un mecanismo mentul de conversin, aceptando la dificultad de diferenciar una cefalea
por conversin histrica de una cefalea sntoma psicosomtico .
4. Las mltiples alegaciones somticas de los nios que se exprei.un mediante una queja somtica con tanto mayor facilidad cuanto
ms predispuesto a escucharles est el entorno. La fatiga y los dolores
j uc.- diversa ndole son un ejemplo de ello.
!
j
o rnn In del adulto? Ante todo cabe sealar que en el momento do 1moer
a1e
376
Trastornos palcoaomttlcos
377
Spitz ordena los trastornos psicosomticos de acuerdo con dos grandes tipos de actitud maternal: los trastornos psicotxicos fruto de unas
relaciones madre-hijo inadecuadas y los trastornos por dficit, debidos a unas relaciones madre-hijo cuantitativamente insuficientes (v.
tabla 19-1). Cada uno de estos desrdenes sera, pues, tpico de una
determinada actitud maternal (Spitz: De la naissance a la paro/e, p.
158).
Adentrndonos algo ms en la espiral de la interaccin madre-hijo,
es importante valorar no slo los efectos de la actitud materna sobre
el nio, sino tambin las modificaciones de esta actitud frente a los
sntomas del nio. La madre es especialmente sensible a las manifestaciones psicosomticas de su hijo, que a su vez provocan en ella nuevas actitudes. Por ejemplo, la agresividad subyacente en la relacin
madre-hijo es a menudo totalmente anulada desde el momento en que
aparecen los sntomas psicosomticos (agresividad que se desplaza
entonces hacia la relacin madre-mdico); la madre asume el papel de
madre-terapeuta segn la acepcin de Winnicott, y el nio obtiene
como beneficio el dejarse curar" por ella. La relacin de cuidado que
se instaura a menudo entre madre-hijo debida al sntoma psicosomtico nos parece fundamental.
En cuanto a la eventualidad de una constitucin psicosontica infantil comparable a la descrita en el adulto (Alexander, Schur, Michel de
M'Uzan y Fain), no parecen hallarse en el nio rasgos parecidos, tanto
ms cuanto que, como ya hemos descrito, la evolucin lejana de la patologa psicosomtica del nio transcurre en direcciones muy diversas.
Por lo que afecta a la eleccin del rgano, adems de la importancia de los procesos madurativos, ya subrayada, recordaremos la teora
Tabla 19-1. Claalflcacln etiolgica de las enfennedades palcgenas de la Infancia correspondientes a las actitudes maternas
i,
1 Ps/cotxico {factor
1 -
J
1
o
l)oncJencla (factor
ou1ntltativo)
Depresin anaclltloe
Marasmo
378
Trastornos paicosomticos
de la fragilidad del rgano (meiopragia de socorro como medio de anclaje de los trastornos).
En la prctica, ante un nio con una sintomatologfa fuertemente
evocadora de un problema psicosomtico, debe investigarse en una
doble vertiente:
intervalo libre de 8-10 das, de gritos y chillidos que acontecen despus de la comida o en el momento en que el nio se adormece. La exploracin somtica resulta normal. Los gritos desaparecen cuando la
madre le da el bibern nuevamente, pero reaparecen inmediatamente
despus. Se ha sospechado la dimensin psicosomtica de estas manifestaciones dada la eficacia teraputica de la succin y del mecimiento: pronto el beb se calma y se duerme apaciblemente. Este clico mejora o desaparece si se confa el nio a una nodriza o si es
hospitalizado.
En general, se observa que se trata de bebs hipertnicos, que
comen vorazmente. Sus madres son ansiosas, tensas, dan muestras de
excesiva solicitud o de impaciencia, y son poco respetuosas con los ritmos propios del nio. Spitz cree que la coincidencia entre dicha solicitud primaria excesiva y ansiosa de la madre y la hipertona del nio
constituye el factor desencadenante. Este beb manifiesta ms fcilmente que otro cierta desazn, y la respuesta angustiada de la madre
(cas siempre mediante un bibern suplementario) no hace sino acrecentar el malestar (sobrecarga gstrica). El chupete (posibilidad de catexis autoertica de la succin: el chupete pacificador de los autores
anglosajones) o el mecer al beb (regresin a una fase narcisista muy
primaria) representan dos medios fsicos apaciguadores de las tensiones al permitir que fluya la excitacin difusa, desencadenada al tomar
el bibern, puesto que debido a la ansiedad materna no ha podido utilizarse un sistema ms mentalizado como la realizacin alucinatoria
del deseo (Fain y cols.).
El clico cesa tanto por aprendizaje como por la progresiva
adaptacin de la madre a su hijo. Tambin porque ste descubre, al
crecer, nuevas vas de descarga de las tensiones: gestualidad intencional, succin del pulgar, etc.
b) Vmitos.
e) Mericismo.
d) Rectocolitis hemorrgica.
4. Cefalea, migrafla.
5. Enanismo por carencia.
~ B. VMITOS
"' 1. Vmitos del recin nacido y del beb
'
"..
379
380
Traatomoe pslcoaomtlcoa
D. RECTOCOUTIS ULCEROHEMORRGICA
C. MERICISMO (RUMIACIN)
381
g
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l
a
J
~
1
o
382
Trastomoa psicoaomtlcos
En el plano psicopatolgico, estos nios son definidos como apagados, sumisos y obedientes. Se ha descrito la aparicin de algn episodio psictico asociado al acceso ulceroso. La madre presenta rasgos
depresivos, pero en realidad se muestra autoritaria, agresiva, dominan~ y sobreprotectora. La relacin madre-hijo va desde la tonalidad agresiva y rechazante en el perodo normal hasta una relacin manipuladora, con agobiantes cuidados, ante la aparicin de los sntomas, lo que
otorga al niiio el beneficio de una postura regresiva (M. Sperling).
Segn los autores anglosajones, el tratamiento mediante psicoterapia es eficaz, tanto en lo que afecta a los rasgos de carcter como a
la evolucin misma de la rectocolitis. En Francia, las tesis de la medicina somtica han perdido predicamento y se ha cuestionado la preeminencia del tratamiento quirrgico. La discrepancia entre ambas
actitudes debiera suscitar reflexin y los adecuados trabajos de investigacin, puesto que, al parecer, el enfoque psicoteraputico puede
conducir a la remisin del sntoma y a la estabilizacin.
383
j
i,
A menudo se describe al nio asmtico como un nio bueno, tranquilo, en exceso dependiente, sumiso y fcilmente ansioso. Es frecuente
la sobrevaloracin de la escolaridad, y la enfermedad se considera el
impedimento para obtener mejores resultados. Las ausencias en exceso
numerosas pueden ser el inicio de las dificultades escolares. Otros nios
se muestran fcilmente agresivos, exigentes o provocadores.
Las relaciones familiares son muy especificas, sobre todo por lo
que afecta a la madre. sta aparece a menudo en exceso rechazante, o
por lo menos fria, conformista, hipernormaJ,.. No es raro que los nicos intercambios afectivos sean los que giran alrededor de la enfermedad: la madre cuida del nifio y de su propia culpabilidad, el nio se somete a la madre suscitando su angustia. La ambivalencia afectiva,
tanto de la madre (rechazo/culpabilidad) como del nio (sumisin/independencia), halla su vlvula de escape en la relacin de cuidado establecida alrededor de las crisis asmticas. En otros casos, parece establecerse un vnculo de estrecha identificacin narcisista entre el
nifio y sus padres, quienes equilibran sus propias perturbaciones psicopatolgicas gracias a las proyecciones narcisistas sobre su hijo (Zylberszac). ste llega a sentitse ahogado" bajo lo masivo de esta catexis narcisista.
La mejona de las crisis cuando se lleva a cabo la separacin del
medio familiar confirmara la validez de este enfoque. A menudo la
crisis reaparecen coincidiendo con la vuelta al hogar.
La interpretacin psicopatolgica de la crisis asmtica se basa con
frecuencia en el arcasmo de la funcin respiratoria: el grito-llanto,
primer signo de angustia del beb, precursor de la comunicacin, no
ha podido ser superado. El medio familiar otorga valor de comunica
cin a la crisis asmtica, al igual que ocurre con el llanto habitual dfl
nifto normal. Numerosos autores sealan, en efecto, que el nlfto unlA
tico llora poco.
1
~
1
'
i
o
384
Trastornos palcoaomMlcos
A. GENERALIDADES
El espasmo de llanto se caracteriza por una prdida breve del conocimiento debida a anoxia cerebral en nios que tienen habitualmente entre 6 y 18 meses, lo que sobreviene en unas condiciones concretas. Distinguiremos dos formas:
Forma azul, la ms frecuente (80 %), caracterizada por la prdida
de conocimiento y que acaece en un contexto de llanto, con ocasin de
alguna reprimenda, frustracin o dolor. El nio solloza, su respiracin
se acelera hasta bloquearse en inspiracin forzada, aparece la cianosis
y el nio pierde el conocimiento algunos segundos.
El asma del beb, que otros prefieren llamar bronquitis asmatiforme en razn del contexto febril habitual, posee algunas caractersticas
que es preciso destacar.
En el plano clnico, indicaremos que aparece en el segundo trimestre
de vida y a menudo desaparece haca los 2-3 aos. Un factor a sealar es
la a~n~ia de angustia manifiesta en el nio disneico, el cual no parece
sentirse incomodado por esta disnea: prosigue activo, juguetn e incluso
alegre. Tambi~n se observa en estos bebs, en el plano psicolgico, una
excesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad nonnal ante el extrao. Podra atribuirse a unas condiciones de maternaje defectuosas en las
que el sustituto materno cambia demasiado a menudo (cuidado a tiempo parcial, por ejemplo) o a un ambiente sobreprotector y dominante.
Desde el punto de viaw psicopatolgico, la aparicin del asma expresarla
el fracaso de la el11boracin mental del mecanismo de angustia ante el
extraiio (Faln). La 1alida habitual de este fracaso mediante el autoerotismo, como puede observarse en el transcurso del mericismo, se enfrenta
aqu con la barrera de la conducta hipemormativa de la madre. El despliegue del segwtdo orAnlmJor de Spitz estarla interferido, sea por una
triangulacin demasiado rpida entre los personajes equivalentes (cuidadora parcial), sea por lo masivo de la catexis materna.
385
En ambas formas, la contraccin en opisttonos, algunos movmientos clnicos de los miembros y la revulsin de los globos oculares
; pueden acompaftar a la prdida de sentido. Todo esto es ms frecuen~ te en la forma plida.
En ambos casos la crisis es breve, slo dura algunos segundos, un
minuto como mximo. El nio emerge de la crisis fatigado.
Normalmente, cada nio tiene siempre un mismo tipo de criall.
~ No obstante, puede ocurrir que la fonna azul alterne con la plida. J..n
incidencia del espasmo de llanto dentro de la poblacin general oa dol
4 al 5 %.
En el plano somtico la evolucin es benigna, no hay sJnoa nc-\U"u
o lgicos asociados ni secuelas dignas de mencin.
~
386
Trastornos pslcosomtlcoa
387
En el plano neurofisiolgico, los estudios electroencefalogrficos (Gastaut) muestran la ausencia de cualquier anomala de tipo epilptico y la existencia de signos tpicos de anoxia cerebral (asfixia debida al bloqueo respiratorio en la forma azul, isquemia debida al paro
cardaco en la forma plida) en el momento de perder el sentido.
C. ACTITUD TERAPUTICA
Es tanto ms simple cuanto ms joven sea el nio. Se dirige especialmente sobre el ambiente, al que conviene tranquilizar. Hay que explicar la benignidad de la evolucin somtica y la neta distincin con
la epilepsia. Hay que dejar que la madre y la abuela manifiesten sus
angustias, y puede ser til un apoyo psicoteraputico. Debe conseguirse que el temor al espasmo no siga siendo pretexto para dimitir de
toda actitud educativa, y que la madre se desinterese relativamente del
problema. Los espasmos disnnuyen rpidamente y luego desaparecen. Apenas se sabe nada del futuro psicopatolgico, siendo los estudios catarnnsticos prcticamente inexistentes.
En el plano psicolgico
Todos los autores sefialan la diferencia entre la forma azul y la plida. En la primera, los nios suelen ser enrgicos, activos, a veces negativistas y colricos, dominadores. Es frecuente observar anorexia de
oposicin. En la forma plida, los nios parecen ms bien miedosos,
tmidos, dependientes, pasivos en una palabra. Resulta, pues, tentadora la hiptesis de que se da una forma azul, activa, viril y una forma
plida, pasiva, femenina (Fain).
En el plano psicopatolgico
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8
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388
Trastomoa pslcosomMk:oa
B. CEFALEAS
B. ALOPECIAS
V. Afecciones diversas
A. MIGRAf::IAs
389
J
<(
<l'J
390
Trastornos pslcoaomtlcoa
neuroendocrina sigue siendo un misterio. La extrema rapid:z d~ la reversibilidad despus de la separacin familiar y la no:mahzacin. de
las tasas hormonales sorprenden y desconciertan. Se invoca tambin
la carencia nutritiva, sobre todo cuando hay un rpido e importante
aumento de peso. El retraso en el crecimiento observado en algunas
anorexias graves ha podido servir de modelo.
391
BIBLIOGRAA
(P.).
LE HEUZEY
(M.F.),
PRINGUEY
(D.):
La pelarle:
(1), p. 3-146.
: GurroN (PH.), CASTEX (E.), EsTRABAUD (M.): Les vomissements psychogcnes. Psychologie mdica/e, 1978, 10 (4), p. 671-700.
KRE~ER (L.), FAlN (M.), Souu~ (M.): L'enfant et son corps. P.U.F., Paris,
1974.
KREtSLER (L.) : L 'enfant du dsordre psychosomatique. Privat d., Toulouse,
1981, 1 vol., 400 p.
MAllCl!LLJ (D.): L'hypocondrie chez l'enfant. Psychologie mdica/e, 1981, lJ
(5), p. 771-776.
MARTY (P.), DE M'UZAN (M.), DA Vil> (CH.) : L 'investiga/Ion pqchosomatique P.U.F., Paris, 1963.
! MoNE.Y (J.): The syndrome of Abuse Dwarfism (Psychosocial dwarftam or
reversible hyposornatropism). Am. J. Deasease child, 19n, /JI, p. 'OS513.
>. '
392
20
En las fronteras de la nosografa
El problema de la predictividad
11
"
'!
1
Despus de haber estudiado unas entidades nosogrficas suficientemente delimitadas, abordaremos en este captulo aquellas que estn
mucho menos definidas y que tienen un cariz fluctuante. La utilizacin de estos conceptos, ya se trate de prepsicosia, de organizaciones disarmnicas, de patologa caracterial o de trastorno cerebral
menor (minimal brain dysfunction), responde en paidopsiquiatrfa a
una preocupacin esencial, la del pronstico. Pero esta utilizacin est
fundamentada tambin en una determinada conceptualizacin terica, no siempre expresada al unsono por los autores que proponen dichas entidades clinicas y por los clnicos que las utilizan.
En lo que concierne al pronstico, ciertamente nos hallamos aquf
frente al mayor interrogante de la paidopsiquiatra. Hemos visto las
dificultades y la incertidumbre para definir la normalidad en el nifto
(v. pg. 49), dado que al eje sincrnico, es decir, al clich descriptivo
esttico del estado momentneo del nifto, debe corresponder en el
plano diacrnico la evaluacin de la capacidad de evolucin de una
estructura o de una personalidad en un organismo en vas de maduracin. No basta, pues, constatar a una determinada edad cierto desfase
en relacin con la norma estadstica (p. ej., ausencia o retraso grave
del lenguaje ms all de los 30 meses). Debemos, adems, valorar si
las modificaciones econmicas y dinmicas surgidas del sntoma tienden a acentuar este desfase en relacin con el desarrollo o, a pesar de
todo, permiten que ste se mantenga dentro del promedio general.
E.n el primer caso, el sntoma comporta una desadaptacin cada
vez ms grave y profunda, por no decir irreversible. En el seundo
caso, no es ms que un elemento relativamente contingente, a vocoa
Incluso til puesto que asf focaliza la angustia o las pulaionca aroat
1
~
J
~
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o
394
Adems de la obscrvoctn de los sntomas, la atencin debe dirigirse tambl~n hacia los procesos madurativos como tales, comparando, como recomienda A. l'reud, las distintas lfneas del desarrollo del
nio y relacionndolas entre ~t. Se introduce con ello una nueva nocin: la de armona o dlsarmonfa entre las diversas lneas de desarro-
:
11
'-i
!
~
~
'
396
llo (madurez del Yo, nivel de exigencia pulsional, tipo de relacin objeta!). En esta perspectiva debe ser valorado el impacto econmico de la
disarmona. No obstante, es importante recordar que el desarrollo 1<armonioso es un mito, y que siempre existe un cierto grado de disarmona. De hecho, frente a un nio, el problema debe formularse de la
forma siguiente: la disarmona constatada en l, suscita un moderado sufrimiento, pero que a fin de cuentas se convierte en un motor del
proceso madurativo? o, por el contrario, reviste un grado tal que bloquea el proceso madurativo y corno resultado de ello acrecienta la
disarmona existente? En Ja primera hiptesis, la disarmona no constituye un factor grave de enfermedad, lo que sf ocurre en la segunda.
Despus de analizar este primer elemento de la descripcin psicopatolgica, nos enfrentamos a un segundo, el de la etiologa. Sin entrar aqu en el vasto e incierto debate entre psicognesis y organognes is de los trastornos observados en el nio, debemos recordar la
conceptualizacin o la ausencia de conceptualizacin terica que fundamente los cuadros clnicos descritos. As, la descripcin de un conjunto semiolgico puede aparejarse con la hiptesis de un proces
o mrbido subyacente que se desarrollarla progresivamente produciendo los distintos sntomas. Esta concepcin fue, en el siglo xrx, la
de los psiquiatras franceses cuando describan la sfilis congnita, o
la de los psiquiatras alemanes frente a la demencia precoz. Hoy en da
hallamos posturas parecidas al hablar. por ejemplo, del autismo infantil. Para otros autores, en cambio, la reagrupacin semiolgica no implca necesariamente la hiptesis de que exista enfermedad subyacente. Se tratara entonces solamente de una simple correlacin de rasgos
probada estadsticamente, o bien de un factor psicogentico de origen
variable pero cuyo efecto puede ser esa desestabilizacin o ese desfase
cada vez mayor en relacin con la norma (sincrnica o diacrnica de
que ya hemos hablado). Otros autores, finalmente, consideran que la
evaluacin pronstica en el nio debiera tomar en consideracin un
importante nmero de variables si quiere poseer un mnimo de rigor,
lo que a menudo no es posible. Salvo en casos muy especficos, la evo
lucin es en exceso variable e incierta para circunscribirla, segn ellos,
en un marco nosogrfico riguroso, como el de las neurosis o sobre
todo el de las psicosis.
Al conjunto de estas consideraciones corresponden marcos conl'eptuales tales como prepsicosis, parapsicosis, disarmonas evolutivas
o disarmonas cognitivas, trastorno cerebral a minima, etc., cada uno
de ellos haciendo hincapi en uno u otro factor. As, el concepto de
prepsicosis a nuestro juicio subraya en el plano psicopatolgico la
importancia de la valoracin econmica y dinmica de una conducta
patolgica y, en el plano etiolgico, la dificultad y la incertidumbre
tonceptual concerniente a la nosografa en paidopsiquiatr1a. E.l con
ccpto de disannona evidencia el valor del enfoque diacrnico m e
e.liante la comparacin de las lneas de desarrollo de las que ya homOI
hnblado, sea en el plano afectivo, sea en el cognitivo. Finalmonte, el
396
fico (retraso de lenguaje), dificultades importantes de la relacin (aislamiento en el seno de los hermanos o de sus congneres, mediocre insercin escolar). Construir un cuadro con los trastornos observados
en las prepsicosis equivaldra a confeccionar la lista de todos los sntomas clnicos. Insistiremos, pues, sobre aquellos aspectos que nos parecen esenciales:
de una etiologa orgnica, sea una perturbacin funcional o una anomala de la estructura cerebral. stas son las entidades que brevemente trataremos de exponer en este captulo.
bre mdica bien a las claras el deseo de predictividad inherente a la paidopsiquiatra, debe su xito a dos factores opuestos. Uno, ms bien
negativo, considera el trmino de prepsicosis un marco de espera en
el que puede caber todo lo que es ms grave que la neurosis y menos
grave que la psicosis, con la incertidumbre evolutiva que ello comporta. El 1:1 factor constituira la definicin en positivo, atribuyendo a .la entidad prepsicosis una organizacin estructural que le es
propia y cuyo destino evolutivo est por precisar.
De cualquier modo, antes de abordar el mbito clnico debira?1s dedicar algunas palabras a ciertas cuestiones terminolgcas muy
importantes en este caso. En efecto, los trminos abundan, tanto ms
cuanto que la divisin entre las descripciones del adulto y las del nifto
es imprecisa. No obstante, hay un cierto consenso al hablar de estadolmite en el adulto y de prepsicosis en el nio, aun cuando tambin se
hallen trminos tales como: atypic child, estado seudoneurtico o.
prene;1"6tlco, estructura preesquizofrnica, parapsicosis, borderli~ child, falso-Yo., personalidad como si (as if), etc. No entrare~os aqu.en la querella te~olgica, pero es importante saber que
baJO una etiqueta a menudo diferente se est describiendo en realidad
a un mismo tipo de nifto. En seguida veremos la sintomatologa clnica y los resultados de los principales tests psicolgicos, antes de estudiar la estructura psicopatolgica y los enfoques tericos de los diversos autores.
397
'
TESTS PSICOLGICOS
Son especialmente tiles en la evaluacin clnica del nio prepsik ctico. Ciertamente, cuando ponen de manifiesto la gran facilidad de
expresin fantasmtica, no hacen ms que confirmar aquello que la
relacin clnica ya nos ha revelado. Por el contrario, adquieren todo
su valor cuando el nifio establece de antemano una especie de seudoa~ dnptacin (falso Yo) o de sumisin al interlocutor. No vamos a detallar
nhora los tests de niveles de los que hablaremos con mayor precisin
en el marco de las disarmonas (v. pg. 179).
Los tests proyectivos, especialmente el Rorschac:h, muestran ln In
o tcnsn necesidad de expresin fantasmtica, la cual se llevn n cabo 1ln
DESCRIPCIN ONICA
No hay una 1inlomatolosta propia de las prepsicosis. Todos los snt~mas pueden hallarse tombl~n en manifestaciones endopsfquicas (fobias o rituales obsostvo1), tro1tornos de conducta (inestabilidad tics
inhibicin), trastornos de las grandes funciones somticas (inso~ni~
grave, anorexia rebelde), retro.so en la maduracin de un factor espec-
398
EVOLUCIN
ESTUDIO PSICOPATOLGICO
399
Organizaciones disarmnicas
.:11
400
las lneas de maduracin pulsional y de la organizacin de la personalidad (sexualizacin muy precoz en relacin con un Yo an infantil o,
por el contrario, hipermadurez del Yo, que no acepta el nivel pulsional
regresivo), bien sobre la disannona en el seno de una misma lnea (as
en la linea cognitiva, una coexistencia de los estadios preoperatorio,
operatorio o lgico).
Lo importante aqul no es una descripcin esttica de un estadio
particular del nio. Desde este ngulo podramos retomar aqu la totalidad de las distintas descripciones de las conductas patolgicas citadas en la segunda parte de esta obra. Para estos autores, lo importante es reconstruir el funcionamiento mental del nifto y apreciar si las
defensas puestas en juego, de las que el trastorno instrumental es una
modalidad, tienen su papel protector sin bloquear la posibilidad evolutiva; o por el contrario, si estamos asistiendo a una restriccin de las conductas apetitivas y de las posibilidades de catexis, y a la organizacin de
situaciones irreversibles" (Jeam.met). Segn las obras, se hace hincapi
en el desequilibrio pulsional (Lbovici, Diatkine) o en el origen gentico y las reorganizaciones estructurales (Mises, Lang) que la disarmonfa provoca.
La nocin de disarmonfa nos remite a una conceptualizacin terica ms que a una descripcin clnica. No nos parece justificado afadir un cuadro clnico especifico de este vasto dominio nosogrfico, lo
cual adems sera hacer un uso poco vlido de estos conceptos. Sin
embargo, la preocupacin metodolgica que ha presidido la individualizacin de estos ltimos se articula estrechamente con las principales preocupaciones de la paidopsiquiatra.
Patologa caracterial
401
l
Es diffcil, cualquiera que sea nuestro deseo, silenciar la espinosa
cuestin de la patologa caracterial del nio. En efecto, el apelativo
trastorno del carcter y del comportamiento ha sido utilizado tan
ampliamente como ambiguo es su contenido.
Si la definicin del comportamiento en tanto que conducta exteriorizada y objevoble por otro es relativamente simple, la definicin
del carcter debe hacerse con mucha ms cautela. La referencia al carcter ha sido muy uttll1.ada por los psiquiatras y paidopsiquiatras de
las generaciones precedentes. No obstante, en la actualidad esta tendencia parece hobcrac atenuado. Es ste un hecho satisfactorio puesto
que, al igual que la nocin de personalidad, la de carcter acumula
una suma de amblsOcdadca.
De fonna general, cuando se habla del carcter, de alguna manera
se implica una descripcin globallzadora del individuo, pero a la vez
JJ
402
403
soy yo, es otro, los otros, la sociedad, etc.) incluso cuando se ve obligado a sufrir secundariamente las consecuencias de su forma de obrar:
En cuanto al ambiente, debe tenerse en cuenta la importancia de
los esquemas de interaccin a menudo desviados, interiorizados precozmente: la carencia afectiva o educativa, el grave dficit socioeconmico o la profunda inestabilidad familiar, se encuentran aqu constantemente. En efecto, la externalizacin de los conflictos, modo de
reaccin preferido por el sujeto llamado caracterial, no suele ser
ms que la asuncin por parte de ese sujeto del modo de accin habitual en su entorno.
En conclusin, la utilizacin del trmino caracteriah resulta a menudo una solucin fcil, pero a la vez comporta el riesgo de etiquetar
dudosamente al nio, mientras que todos los estudios catamnsticos
han mostrado hasta qu punto la extrema variabilidad en la evolucin
de estos casos constituye a posteriori la prueba de la ausencia de un autntico cuadro psicopatolgico o etiopatognico. El clnico deber,
pues, ser sumamente cauto en el manejo de la nocin de carcter si no
quiere caer en la facilidad, recubriendo con etiquetas de falso saber
aquello que todas las madres comentan alguna vez acerca de su hijo:
tiene un carcter de mil demonios, tiene un carcter fcil.
A. DESCRIPCIN CLNICA
a) Tipo combinado.
b) Tipo con predomiro del dficit de atencin.
e) Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
&:
2. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especifi11 l'ada.
"1
404
impulsividad puede llegar a problemas de conducta del tipo de accesos de clera y agresividad.
3. Dificultades cognitivas: puestas de manifiesto por pruebas cuyos
resultados son mediocres debido a la falta de atencin del nifio: dificultades de localizacin temporoespacial, dificultades para comprender el sentido de secuencias rtmicas y problemas en las pruebas de
Bender.
4. Dificultades diversas: retraso escolar que puede ser acumulativo, problemas de control de esfnteres (enuresis), labilidad afectiva,
conflicto con el entorno y con los compaeros.
S. Signos neurolgicos menores: en ocasiones se observan incoo~
dinacin motora fina, movimientos coreifonnes, anomalas perceptivomotoras, zurdera, signos inespecficos en el EEG. Estos signos neurolgicos representan buenos elementos de diagnstico, pe~ no s?n
indispensables. Asimismo, algunos investigadores han des~t? estigmas fsicos: anomalas del epicanto y de los pabellones auditivos, paladar ojival, estrabismo, tercer dedo del pie largo y palmado, crneo
pequeo o excesivamente puntiagudo. Las descripciones actuales apenas hacen hincapi en estas anomalas fsicas.
No obstante, la American Psychiatric Association puso de manilksto la preocupacin por la elevada frecuencia de este diagnstico,
t'on las implicaciones teraputicas que supone (ya que en Estados Urudos se plantea el diagnstico de MBD en prcticamente el SO o/o de
tnsos visitados en servicios de psiquiatra infantil), publicando una
!llric de lmites cliagns~icos de los TDA. Es necesario excluir:
1. Actividad excesiva apropiada para la edad.
2. Nios que viven en un entorno poco adecuado, desorganizado o
<l\.'sordenado, en los cuales a menudo es difcil determinar si la desorRBnizacin de la conducta constituye una respuesta a un entorno desluvorable o si pone de manifiesto una patologa propia del ruo.
3. Retraso mental grave y profundo que en ocasiones puede acompat\arse de alteraciones similares a los TDA pero de los que debe distinguirse.
4. Alteraciones de la conducta relacionadas con psicosis infantil.
Entre los factores etiolgicos considerados, adems de los proceneurolgicos mencionados previamente (infecciosos, txicos o
traumticos) que originaron el sndrome, los investigadores menciorum un factor gentico, patologa fetal y neonatal. Desde un punto de
vista patognico, se ha elaborado la hiptesis de una disfuncin fisiolgica, que afectara posiblemente el metabolismo monoaminrgico
(las anfetaminas aumentan la tasa de monoarninas).
llOS
La frecuencia de este sndrome es 1Oveces superior en el sexo masculino y afecta a un 3 o/o de nios en edad prepuberal. A menudo se
obsexva a los 3 aos de edad, pero no se cliagnostica hasta que el ruo
asiste a la escuela (6n aos).
Existen tres tipos de evolucin:
1. Remisin y desaparicin en el momento de la adolescencia. .
2. Persistencia completa hasta la edad adulta. Aparecen complicaciones como fracaso escolar o conductas de exclusin (personalidad
antisocial).
3. Persistencia parcial de las dificultades de atencin y de la impulsividad, pero desaparicin relativa de la hipercinesia (tipo residual).
1
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407
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MIC'OUJN (G.), BoUCR.Is (J. CI.) : l 'enfant instable ou hyperkintique. Psy. Enf.
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Parte IV
EL NIO EN SU AMBIENTE
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21
Introduccin al estudio del nio
en su ambiente
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l. Nocin de traumatismo
La nocin de traumatismo ocupa un lugar de privilegio en la teorfn psicoanaltica. Freud se refiere numerosas veces a la nocin de
traumatismo psquico. La define como una experiencia vivida, origen
tll' una excitacin tal que para su abordaje los medios psquicos norrnnles y habituales no resultan suficientes; lo cual implica aparicin
dC' trastornos (definicin econmica). La para-excitacin sufre, a
,nusa del traumatismo, una especie de fractura que toda la energJa
[)Squica intentar recomponer. La primera teora de la neurosis otortcnba al traumatismo infantil real un papel crucial. La seduccin IC
xual real ejercida por un adulto sobre el nifio ser reprimido en un
principio, pero ms tarde, en la edad adulta, cualquier acontccimlonto
lortulto puede conferirle ntempestivamente un sinifJccdo tnuund
1
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412
El nio en su ambiente
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11
413
414
El nio en au ambiente
cin pronstica: el trastorno tiene posibilidades de desaparecer si podemos modificar y remediar la situacin patgena.
Esta actitud supone desconocer las constantes interacciones entre
la progresiva maduracin psquica del nio y su entorno. As, H. Nagera, considerando los estadios del desarrollo psicoafectivo, prefiere
distinguir:
tolgica del nio, es decir, las relaciones existentes entre sus diversas
instancias psquicas (Yo, Supery, ideal del Yo) y sus pulsiones y fantasmas conscientes o inconscientes.
La dificultad para el paidopsiquiatra estriba en que estos dos enfoques son esencialmente contradictorios. Lo habitual es que quienes
sostienen el enfoque epidemiolgico desdeen a los que defienden la
aproximacin individual, y viceversa. El resultado patente es un empobrecimiento reductor. Una vez precisado el marco de los trastornos reactivos,., hablaremos brevemente de los factores de riesgo.
l. clntrom.isiones en el desarrollo,., es decir, todo aquello que perturba su evolucin normal. Estas intromisiones tienen unas consecuencias que dependen del estadio especffico del desarrollo en cuyo
transcurso tienen lugar. Citemos, por ejemplo, unas exigencias prematuras y rgidas de limpieza o una separacin precoz madre-hijo.
2. Conflictos de desarrollo: son propios de un estadio y de naturaleza transitoria; desaparecen cuando el estadio ha transcurrido. La
presin del medio puede, eso s, exacerbar y fijar el conflicto. As, la
culpabilidad unida a la masturbacin puede comportar un conflicto
transitorio de desarrollo, propio de la fase flica-edfpica. Pero puede
ser reforzada e incluso fijada por las prohibiciones o amenazas paternas excesivas.
3. Conflictos neurticos: son conflictos internalizados, a menudo la continuacin de un conflicto de desarrollo que no ha sido resuelto en el tiempo previsto.
415
1. En lo que al nio concierne podemos citar: prematuridad, sufrimiento neonatal, parto gemelar, patologa somtica precoz, separaciones precoces.
2. En cuanto a la familia sealaremos: separacin de los padres,
Jisensiones crnicas, alcoholismo, enfermedad crnica especialmente
de uno de los padres, pareja incompleta (madre soltera), fallecimiento, etc.
3. Finalmente, en lo que afecta a la sociedad, indicaremos la miseria socioeconmica, la situacin de migrante.
"
Estas variables no son independientes. Habitualmente se refuer' 1.an por sus efectos acumulativos: por ejemplo, miseria socioeconmi~ l'a y prematuridad.
~
Se ha constatado adems que la naturaleza de la situacin patgei nu es variable: en mayor o menor grado podemos analizarla desde el
k punto de vista epidemiolgico e individual. De esta forma podemos
distinguir:
1. Acontecimientos concretos y observables (hospitalizacin, sepa:. rocin paterna, defuncin, nacimiento de un hermanito, movimiento
migratorio).
416
El nltlo en su ambiente
417
La deteccin del conjunto de los factores de riesgo permite trazar unos perfiles de riesgo que segn los autores poseeran valor
predictivo. A ttulo de ejemplo, puede observarse el perfil de riesgo y el
detalle de un tem, en las tablas 21-1 y 21-2 segn Anthony.
Tabla 21-2.
Dificultades parlnata/es en la madre: parto retardado, frceps, cesrea, placenta previa, eclampsia, etc.
Dificultades perinatales en el nio: presentacin anormal, gemelaridad, vueltas de cordn, signos de sufrimiento fetal, etc.
En la mayor parte de los casos los estudios que definen a los factores de riesgo son retrospectivos, a partir de una situacin anmala
ya probada. Por el contrario, los estudios prospectivos no han tenido
igual xito: ningn factor especfico_ de riesg<?_ pennite predecir la psicopatolo~ ~lter.WT.-Salt~la-vi.sta-qe nacer y criQ.gm fa miseria es na
amen~ para el desarrollo normal. No obstante, este hecho indiscutible
no aporta solucin a dos importantes problemas. Primero: la prediccin
es estadstica, no individual No podemos predecir quin estar perturbado y quin no, y todava menos el tipo o gravedad de la patologa. Segundo: desconocemos a qu edades y en qu perodos la pobreza incide
sobre el funcionamiento del nio (S. Escalona).
Cuando se tienen en cuenta los factores de riesgo definidos en
las encuestas retrospectivas, a fin de preparar una encuesta prospectiva, nos encontramos con que en algunos casos llegan a inscribirse
como susceptibles de riesgo hasta el 60 % de los nifios (Hersov), lo que
de hecho anula las ventajas de la criba selectiva y evidencia los lmites
del mtodo.
Tabla 21-1.
Perfil de riesgo
3
etc.
Total a tener en cuenta en el perfil de riesgo
Segn Anthony.
1"
'
Factoras de delan'Ollo
Factores de salud f!slca
Factoras amblentaln
Factores traumAtlcoa
1 Alto riesgo
(28-42)
2 Rl..go moderado (14-27)
3 Rf91go dbll
Segn Anthony.
Factol98 gen6tk:oa
Facto.- reproductivos
FactOl98 -constftuclonal...
( 0 13)
418
El nio en su ambiente
Las nociones de competencia y de vulnerabilidad intentan precisamente traspasar la simple evaluacin de un supuesto potencial innato para considerar ante todo la capacidad de afrontar, tanto el nio
como su familia, las necesidades de la epignesis.
l. En el mbito de la investigacin permite comparaciones y evaluaciones ms sutiles que el simple apgar sobre el estado del recin
nacido, segn las modalidades de nacimiento (p. ej., comparacin del
recin nacido que ha recibido drogas anestsicas a travs de la madre
con aquellos que no las han recibido).
2. En el mbito clnico, la escala de Brazelton permite desde ahora
la evaluacin de algunos bebs, especialmente cuando han nacido en
condiciones difciles (prematuros), as como juzgar su irritabilidad,
su capacidad de retraimiento o su Consolabilidad .
1. Competencia
Hartmann haba hablado ya de una cierta precapacidad de adaptacin del Yo, definiendo as la dotacin neurosensorial de base (memoria, percepcin, movilidad, etc.). Dicha expresin tiende a reemplazarse actualmente por la de competencia, que incluye no slo la
referencia a la dotacin de base, sino tambin la plasticidad adaptativa del beb al medio, su capacidad de adecuacin al matemaje que recibe y las facultades para hallar en s mismo los medios de estabilizacin (p. ej., la consolabilidad ).
En el capitulo de introduccin hemos hablado ya de la competencia (v. pg. 41), que, como precisa Bruner, conduce a la vez a la manipulacin de los objetos y a la capacidad de interaccin: Es posible
clasificar las formas que presenta la primera competencia en:
2. Vulnerabilidad
419
i'
~
'
I!
H
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ii
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a
t!
11'
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~
420
El nifio en su ambiente
Bajo
riesgo
Alto
riesgo
Gran
vulnerabilidad
Gran
vulnerabilidad
y/o baja
y/o baja
competencia
competencia
con
bajo nesgo
con
alto riesgo
Baja
vulnerabilidad
y/o alta
competencia
ea;..
vulnerabilidad
y/o alta
competencia
con
,!
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jl
'1.~i
----i
421
Baja
vulnerabilidad 1
y/ o alta
,
competenca
con
bajo riesgo
alto riesgo
Flg. 21-1. Relaciones entre vulnerabilidad, competencia, factores de riesgo y presencia de trastornos.
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El nio en su familia
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423
424
El nio en su ambiente
El nlfto en su famDla
loga familiar). Dadas sus mltiples facetas, se comprende la complejidad de la funcin parental,., profesin imposible segn Freud.
Por nuestra parte, proponemos la distincin de tres estructuras
parentales, cada una de ellas organizada en torno a un eje relacional
principal; sin embargo, en la realidad clnica estas tres estructuras
son profundamente interdependientes. Cuanto ms cerca nos situamos del registro de normalidad, mayor es su dependencia. Muy brevemente, describiremos la estructura tecnocrtica, la estructura capitalista, y la estructura simblica y las incorporaremos en un cuadro
sinttico (v. tabla 22-1 ).
La estructura tecnocrtica consiste en la educacin del nifto. La
ciencia es la puericultura y, hoy en da, especialmente la etologa humana. Es el lactante real interactivo al que el adulto se enfrenta en
una relacin didica, cuyo prototipo sigue siendo la relacin madrehijo. El fantasma que impregna esta estructura es el fantasma de la
seduccin", cuya expresin consciente es la pregunta que se plantea
cada madre: cser capaz de cuidar de n hijo?, lo que a nivel inconsciente podra traducirse por: cser capaz de seducir a mi hijo?.
La estructura capitalista hace referencia al deseo o necesidad de
tener un hijo. Su ciencia primordial es la ginecologfa obsttrica, incluyendo sus derivados ms recientes como las tcnicas modernas de
fecundacin artificial. Aqu el adulto se enfrenta a un beb fruto de su
fantasa, que ocupa un lugar en la neurosis edfpica de cada individuo
en una relacin triangular sincrnica cuyo prototipo es la relacin
padre-madre-hijo. El fantasma que impregna esta estructura es el
fantasma del cuadro primitivo, cuya expresin consciente es:
cpuedo tener un hijo?, lo que a nivd inconsciente podra traducirse
por: ser capaz de ocupar el lugar de mi padre/m madre en el dormitorio parental?.
La estructura simblica significa ser padre. La ciencia podra ser
la etnologa y la religin. Aqu, d protagonista es el lactante y despus
Tabla 22-1. Repreaentadn eaquemtfca de los diversos tipos
de parvntalldad
Estructura
capitalista
Estructura
slmblk:a
Funcin
Educar a un nino
Ciencia fundadore Puericultura
Tener un hijo
Padra/madre/hljo Familia/hijo
Triangular slncrni- Transgeneraclonal
Ser padre
Ginecologla obst- Etnologla, rellgln
trlca
ca
diacrnica
1lpo de nlfto
L&ctante lnteractl- Fantasea del lac- Lactante imaginario
vo
tante
Fantasma que ecta
Farituma de ae- Fantasma de la es- Fantasma de los orlduccln
cena primitiva
genes
425
el hijo imaginario, el que los padres proyectan para inscribir en Ja historia familiar en una relacin triangular diacrnica transgeneracional
cuyo prototipo es la relacin entre abuelos-padres-hijo. El fantasma
q~e impre~ esta estructura es el mito de los orgenes, cuya expresin consciente en los padres con respecto a su hijo es la pregunta
qu llegar a ser? y cuyo eco en el nio es de dnde procedo?.
Estas observaciones previas son, en primer lugar, puntos de referencia destinados a demostrar la complejidad de esta funcin parental. En numerosas culturas estas diversas estructuras parentales no
siempre son asumidas por las mismas personas: los progenitores no
necesariamente son los que educan al nio, ni a los que el nio llama
padre o madre. Situaciones como la adopcin, ingresos en instituciones o en familias de acogida y las tcnicas de fecundacin artificial,
comportan que en nuestra sociedad se observe esta disyuncin entre
el hecho de tener un hijo, educar a un hijo o ser padre. No obstante,
en la mayor parte de casos, puede considerarse que la conjuncin de
estas tres estnicturas parentales en los mismos individuos es una de
las caractersticas de nuestras sociedades occidentales: es esta evidente complejidad de la funcin parental la base de la creciente complejidad de estas mismas sociedades?
Esta complejidad da cuenta asimismo de los mltiples obstculos
de la funcin parental. Sin creer en una causalidad simplista de tipo
lineal, es evidente que la familia desempea un papel fundamental
tanto en el desarrollo norma) como en la aparicin de condiciones psicopatolgicas. Prcticamente no hay en este libro ningn captulo en
el que no se haga referencia implcita al contexto familiar: trastorno
psicosomtico precoz, tartamudez, psicosis infantil, etc. El objeto del
prese!lte captulo no es el de reagrupar aqu los distintos ejes psicopa1olg1cos. Hablaremos slo de las perturbaciones en las que la familia
aparece como factor esencial de causalidad. Abordaremos, pues, el
problema de la carencia afectiva, las desviaciones patolgicas de la re,i: !acin padres-hijos (nios vctimas de malos tratos, padres enfermos
A mentales, nios vctimas de incesto o incestuosos), y tambin aquellos
l
problemas planteados por las familias incompletas o en crisis (divor1 cio, madre soltera) para acabar con la adopcin.
J l. Carencia afectiva
j
La carencia afectiva ha sido objeto de importantes investigacionea
tn los aos 1940 a 1960, una poca en que la nueva eficacia tcnpduct.
1:a, obtenida especialmente gracias a los antibiticos, pcrmleid obaoroo var ms crtticamente las condiciones de crianza de los bobda, aujotne
426
El nlfio en su famWa
El nio en su ambiente
comendable, aun cuando en la clnica las interferencias sean frecuentes, al igual que los efectos son acumulativos: por ejemplo, la carencia
por separacin se asocia a menudo a la carencia por distorsin.
A. DEANICIONES
B. CNICA
No hay una semiologa propia del nio en situacin de carencia
afectiva, salvo quizs el cuadro descrito por Spitz bajo el nombre de
hospitalismo que, en honor a la verdad, raramente se halla en la actualidad.
La cnrencia afectiva produce efectos variables segn su naturaleza
(insuficiencia, distorsin o discontinuidad), pero tambin segn la duracin, la edad del nifto y la calidad del maternaje precedente. Todas
estas variables evidencian la diversidad semiolgica evolutiva y pronstica observada en los c;uadros reagrupados bajo el nombre de carencia afectivn, probablemente de forma equvoca. Se ha propuesto el
trmino cdes11c~nl i7.ocln, cu yo carcter sera mucho ms neutro
!.'.
11
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Recordemos que, en su trabajo principal, Spitz compar el desarrollo ps~coafectivo de dos grupos de nios. Un grupo constituido por
nifio~. J:jos de madres delincuentes, situados en una institucin penitenc1ana. Cada madre, a pesar de su patologa, se ocupaba de su hijo
durante el da con la ayuda de una enfermera competente. El otro
grupo estaba constituido por nios situados en orfelinatos, que reciban cuidados higinicos y dietticos imp_ecables, pero sin contacto ni
~alor humano durante la mayor parte del dfa. La reaccin de hospjtahsmo se o_bserv en el segundo grupo y no apareci en el primero
hasta despus de haber sido separados de la madre.
Spitz describi tres fases: fase de lloriqueo; fase de chillido, de prdida de peso y de detencin del desarrollo, y fase de retraimiento y rechazo del contacto, conqucente al cuadro de depresin anacltica ya
descrito en la pgina ~~
Desde una perspectiva metodolgica, este trabajo fue criticado debido a la ausencia de exploraciones somticas complementarias. Algunos pediatras han emitido la hiptesis de que los nios descritos por
Spitz se hallaban en realidad incubando alguna enfermedad infecciosa o afectos quiz de encefalopatas evolutivas. No obstante, eso no
merma en absoluto la extraordinaria funcin sensibilizadora que este
trabajo tuvo en su poca.
Actualmente, las instituciones que se ocupan de recin nacidos son
conscientes en su mayora de los peligros de la carencia afectiva. En
todas partes se han realizado esfuerzos para limitar el nmero de personas que intervienen (a menudo en exceso elevado, si realmente se
evala con precisin) cerca de un mismo nio a fin de favorecer los
contactos maternales y evitar sobre todo los emplazamientos institucionales. En la actualidad puede considerarse que en los pases occidentales el hospitalismo, tal como lo describe Spitz, constituye una rareza.
2. Semiologa de la carencia por discontinuidad: separacin
.~
(De Ajuriaguerra).
Vamos a estudiar por separado los efectos de los tres grandes tipos
de carencia que hemos definido. E.sta distincin es didcticamente re-
427
l. Fase de protesta.
2. Fase de desesperacin.
3. Fase de distanciamiento.
428
El nlfio en su famllla
El nio en eu ambiente
5. Los efectos de la edad, tanto al principio como al fin de la experiencia de carencia, condicionan de forma incuestionable la reversibidad del dao, pero no los conocemos de manera suficientemente detall.a.da para que nos permitan precisar los lmites de una fase sensible del
desarrollo en tal o cual proceso especifico.
6. En trminos generales podemos decir que cuanto menos tiempo
del primer ao de vida haya transcurrido al finalizar la carencia (y por
tanto cuanto menos prolongada haya sido sta), tantas ms posibilidades hay de que el desarrollo ulterior sea normal. Transcurrido el primer
ao, cuanto mayor sea el nio al iniciarse la carencia, tanto ms fcil y
completa ser la reparacin del dao producido por una experiencia de
duracin determinada.
7. Al parecer, hay alteraciones menos fciles de resolver y menos reversibles que otras. Tal es el ca.so de las que afectan a la funcin verbal, a
la abstraccin y a la aptitud para consolidar relaciones interpersonales
slidas y duraderas.
8. Una psicoterapia intensiva, sobre todo si se Ueva a cabo cuando el
nio es todava pequeo, permite atenuar considerablemente algunos
efectos graves que no desaparecen con la simple supresin de l.a carencia.
9. Los episodios ulteriores de insuficiencia, distorsin o discontinuidad en las rel.aciones interpersonales pueden comportar o hacer reaparecer alteraciones que en otro caso hubieran sido casi totalmente reversibles.
1!
I!
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1
k
i
o
430
El ntao en su ambienta
El nifto en su famma
431
no podemos establecer una equivalencia directa entre la privacin sensorial transitoria y reversible de un adulto, cuyo psiquismo est ya estructurado, y la experiencia de un beb en situacin de carencia afectiva y/o sensitiva-sensorial. Para Ubovic y Soul, la situacin de
aislamiento de las aferencias produce un desplazamiento en el que el
equilibrio entre los datos (ntero, propio y exteroceptivos se realiza en detrimento de estos ltimos y en favor de los primeros. Esta modificacin
del equilibrio dinmico modifica las fronteras del Yo y altera el sentimiento de identidad personal. Adems, y segn Spitz, las pulsiones
agresivas, no hallando ya objeto para su descarga, se vuelven hacia el
Yo del beb, en una poca en que el Yo est todava demasiado poco
organizado para poder tomar el cuerpo como objeto de catexis libidinal (narcisismo secundario). Esto explicara la ausencia o el agotamiento rpido de las autoestimulaciones, y ms tarde el estado de miseria fisiolgica.
La psicopatologa de la separacin, sobre todo si tiene lugar tras
haberse producido un vnculo estable (despus de los 5-6 meses), nos
remite a la problemtica de la prdida del objeto (v. depresin, pg.
361). Segn Bowlby, la frustracin provocada por la no satisfaccin de
la necesidad primaria de vinculacin explicarla la reaccin de clera y
ms adelante la hostilidad hacia la figura frustrante.
1:
R
"'
C. ENFOQUE PSICOPATOLGICO
Cada tipo de carencia descrito anteriormente nos remite, al parecer, a un periodo critico especfico y pone en juego unos mecanismos
psicopatolgicoa distintos.
i
o
En lo referente a la carencia por distorsin, los factores sociolgicos, econmicos e incluso polticos tienen evidentemente un elevado
grado de responsabilidad: no pretendemo!> negarlo. Los servicios sociales se plantean de continuo la utilidad de su accin cuando esta dimensin no es tenida en cuenta. Sin embargo, un enfoque individual
evidencia perturbaciones especficas en el funcionamiento psquico.
Para G. Diatkine, una parte de estos trastornos, especialmente las
dificultades cognitivas y el retraso en el lenguaje, sera imputable a los
modos de comunicacin intrafamiliares. As, en estas familias se observa la desaparicin de todos los dualismos antitticos alrededor de
los cuales se estructura no slo la vida, sino el pensamiento del n\o:
noche/da, hambre/saciedad, presencia/ausencia, limpio/sucio, carenda/satisfaccin, amor/odio, etc. no poseen significado alguno. El nifto
es alimentado cuando el adulto se acuerda de ello, acostado o despertado a cualquier hora, los adultos aparecen y desaparecen sin motivo,
se quieren o pelean alternativamente. El nio nunca parece ser valoraJo como individuo. El conjunto de los hermanos constituye con frecuencia, y de forma ms o menos indistinta, el sostn narcisista necesario para los padres (lo que explica a su vez las dificultades en aceptar
una contracepcin regular y eficaz). La ausencia total de organiza
dn, la completa impotencia en que se halla el nio, sin poder modifi
car o simplemente esperar un cambio en su entorno. parecen vaciar
i.le todo significado la utilizacin de los procesos mentales. Con todo,
nnte la angustia permanente y los incesantes traumatismos, la tnoraca-
432
EJ nio en su ambiente
El nlfto en su tamma
2. Descripcin cllnlca
1. Frecuencia
Depende evidentemente de las condiciones para detectarla, pero
tambl~n del contexto cultural, ahora en rpida evolucin. Hace 30 o
40 aftos, infligir una correccin al ni'\o formaba parte integrante del
cuadro edu~atlvo (quien bien te quiere te har llorar), hasta tal
punto que las sevkJas fsicas se hallaban codificadas en las instituciones (las c6lcbre1 ln1tituciones inglesas con su ltigo). En nuestros
das, los padrea que bajo el impulso de la clera dan un bofetn a su
hijo se sienten culpable de inmediato. Por tanto, antes de escandalizarse por la violcnclo cada dfa mayor, debemos hacer un mnimo
de resumen histrico y saber que la violencia infligida al nio nunca
fue denunciada ni por el mtdico ni por la justicia, quiz porque
constitua una realidad dcmasiodo banal para ser observada. En
433
a) Lesiones dermatolgicas
"
1
k
tio.
El nlf\o en su ambiente
El nll\o en su familia
e) Hematomas subdurales
3. Diagnstico
El problema estriba no en el diagnstico de las lesiones, sino en el
reconocimiento de los malos tratos, que debe basarse en:
d) Estado general
El estado general de la mayora de estos nios es mediocre: desnutricin, hipotrofia, retraso en el crecimiento que puede llegar
hasta el enanismo debido a la carencia de cuidados (v. pg. 389). El
raquitismo y la anemia atestiguan esa falta de cuidados unida a los
malos tratos.
436
4. Contexto psicolgico
a) Referente a los padres
h
,
&
R
).
,,
,'
<
436
El nio en su ambiente
miento de carencia. La madre no tolera entonces las inevitables preocupaciones que el nio suscita. A titulo de ejemplo, cuando el nio
llora, la madre no considera que el llanto constituya una muestra de
malestar en el nio, sea cual sea (hambre, sue.o, paales sucios, etc.),
sino que segn su opinin el llanto del nio traduce la clera de ste
por lo que a ella se refiere; el nifio es malo porque quiere serlo. As,
cuando ensucia sus paales no es simplemente porque tenga necesidad de hacer sus deposiciones, sino porque tiene la intencin deliberada de enojar a su madre o de perjudicarla. Para estas madres con
profundas carencias y con hondas debilidades narcisistas, todas las
conductas del nio son experimentadas en relacin con su propia necesidad. Cada manifestacin del beb o del ni.o que testimonia su
funcionamiento autnomo y que no necesariamente colma sus carencias parentales es vivida como un ataque, un desafio o, como mnimo, un reproche. A este fondo de carencia se asocia con frecuencia la
impulsividad, las sevicias sobrevienen en un contexto de descarga impulsiva agresiva. As, ciertos padres ansiosos, con carencias a su vez
en su infancia, se sienten profundamente angustiados por el llanto de
su beb, llanto que reactiva sus antiguas frustraciones y alarmas y
que quisieran hacer cesar de inmediato intentando satisfacer al beb.
Al no conseguirlo, descargan su ansiedad pasando al acto impulsivo y
tambin agresivo.
Kemp recuerda la nocin de crisis familiar como factor desencadenante de las sevicias, crisis explicada por el empeoramiento de las
condiciones afectivas y sociales, de por s ya mediocres, despus de
una discusin entre la pareja, de un nuevo alumbramiento, de una
mudanza que comporta un aislamiento social todava mayor, prdida
del trabajo u hospitalizacin de un miembro de la familia, etc. En
otras palabras, a menudo los padres se hallan aislados de sus propias
familias. Estn en una situacin de ruptura o de rechazo por parte de
sus propios padres (los abuelos del nio maltratado), o bien mantienen con ellos relaciones de dependencia profundamente ambivalentes,
en las que el paso al acto e incluso la violencia son el factor dominante.
Es habitual que los dos miembros de la pareja estn implicados
conjuntamente. Rara vez las sevicias son ignoradas por uno de los padres. Con frecuencia uno de ellos es el ejecutor, pero el otro o bien
acepta tcitamente o incluso provoca el paso al acto. Por lo general se
conduce como un cmplice, arreglndoselas para hallar excusas y disimular las sevicias o la negligencia. Cuando existe esta connivencia
activa entre los padres, el pronstico aparece singularmente inquietante.
La existencia de patologa psiquitrica manifiesta en uno o ambos
padres ha sido evaluada diversamente. Strauss seala un elevado porcentaje de alcoholismo (30 %) y de debilidad (30 %) en uno o en
ambos. Segdn Kempd, lo mayorfa de los padres maltratantes no presentan una patologa mcntnl especffica. No obstante, en un 1O % de
El nio en su familia
437
l:
~
La existencia de una interaccin agresiva y de sevicias ejercidas
" por uno de los padres en su hijo representa el riesgo de alterar de
1 forma permanente la organizacin de la personalidad del nio. Adems de las secuelas descritas de lesiones traumticas (en especial encefalopaas deficitarias despus de traumatismos craneales en ocasiones de repeticin, hematomas intra o extracerebrales), a diversos
11 niveles se observan secuelas psicopatolgicas. Adems de las alteraciones de conducta ya descritas (ya sea en la vertiente de la inhibicin
, o en la de la inestabilidad-agitacin), en aspectos de personalidad
siempre son nios con dificultades para desarrollar un sentimiento de
! identidad estable y satisfactorio. Dudan de sf mismos y carecen de au
toestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minusvalorar sus lo.
gros y, en consecuencia, no se esfuerzan en alcanzar objetivos en laa
actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inicial provoc11n
o pronto el abandono y el retraimiento de estos nifios. Dado qut- no
"'
438
El nii\o en su familia
El nio en su ambiente
La gravedad del pronstico (riesgo de mortalidad y de secuelas fsicas o psquicas) y la frecuencia de las incidencias en ausencia de las
medidas de seguridad apropiadas muestran la necesidad de adoptar
una conducta preventiva.
'
'
a) Mdico
El mdico, sea de medicina general, pediatra o ms raramente paiuopsiquiatra, se halla a menudo mal situado para entablar la accin.
~ No obstante, en Francia, la ley de 1S de junio de 1975 precisa que 11los
~ mdicos tienen la facultad de poner en conocimiento de las autoridades
las sevicia.s o privaciones sufridas por los nios, y cuya existencia hayan
f. vodido conocer. En este dominio, la ley releva del secreto profesional.
:, No obstante, la mayora de estos mdicos no ven a estos nitios o no loa
ven en el momento de los malos tratos.
Es ms frecuente que sea el mdico escolar o el mdico del hoapl
tal quien constate las lesiones. Excepcionalmente es el entorno o 101
G vecinos quienes denuncian el caso.
440
El nlfto en su famllla
El nll\o en su ambiente
nimo- de evolucin menos desfavorable, como demuestran claramente todos los estudios catamnsticos a largo plazo.
b) Actitud teraputica
En la actualidad, se intenta mantener al nio en el entorno familiar. No obstante, es importante precisar que, aunque esta tendencia
en s misma es positiva, no debe convertirse en un acto de fe utpico
ni debe ser un enfoque adoptado sistemticamente por los servicios
que intervienen.
En periodo de crisis, la amenaza de repeticin de los abusos
hace precisa la recomendacin de una separacin con el ingreso del
nifto en una institucin o su alojamiento en una familia de acogida. El
riesgo de una respuesta en el momento de la crisis es el de multiplicar
innecesariamente estos alojamientos pasajeros del nio en otros hoga-
res.
Puede ser necesaria una separacin prolongada manteniendo al
nifto en acogida familiar teraputica (v. pg. 544) en caso de que exista
patologa parental monlflesta, o bien si el nio objetivo parece especialmente vulnerable o decepcionante-. a ojos de los padres, y en caso
de que las medidas de 11yud11 recomendadas no hayan dado un efecto
rpido. La estabilidad y durncin de la solucin teraputica escogida
representan los mejores criterios de evolucin favorable o -<;orno m-
441
!
j
~ b) Aspectos clnicos
442
El nio en su ambiente
El nio en su familia
443
e) Hiptesis psicopatolgicas
Segn Anthony, la aparicin de trastornos en el hljo de padre psictico, especialmente en el caso del delirio inducido, puede considerarse una equivalente de la psicosis simbitica con falta de separacin intraps{quica, regresin del nivel de individuacin al estado de
indiferenciacin de las representaciones de los objetos y des{. Pine, a
su vez, evoca la tntemalizacin ms o menos completa de la psicosis
paterna, dada la vinculacin del nio con la madre. En el caso especifico del deltrio inducido, la descripcin nosogrfica (el nio inducido, dellra verdaderamente?) merece ser abandonada en beneficio del estudio del funcionamiento mental. Numerosos rasgos de
conducta de los nlt\os responden en realidad a la interiorizacin ms
o menos completo de los procesos mentales ms patolgicos de sus
padres psicticos. Lo que debe valorarse es el grado de interiorizacin, especialmente medlant~ el estudio de los mecanismos arcaicos
'
..
"
Dada la variabilidad de estos resultados, es necesario interpretarlos con precaucin, especialmente en tnninos de causalidad genti<.'a. N. Guedeney analiza los sesgos metodolgicos existentes en los
k. diversos estudios epidemiolgicos, y menciona los siguientes:
~t:
.,,'
~
f
El nlfto en su ambiente
El nlfto en su famW
6. Apenas se ha tenido en cuenta el momento de la depresin parental en relacin con la edad del nio, etc.
La calidad de los intercambios interactivos entre un padre deprimido (sobre todo, la madre) y su hijo constituye otro tipo de anlisis.
Estas investigaciones se han llevado a cabo fundamentalmente en recin nacidos y lactantes. Los trabajos de Troniclc y cols. sobre la impasibilidad de la cara materna (cara inmvil) han impulsado especialmente dichos estudios. Este autor solicit a una serie de madres que
conservaran una cara mpasible, desprovista de expresin, durante
3 minutos mlcntraa permanecan sentadas frente a su hijo. En esta situacin los lactante& de 2 meses primero intentan inducir una interaccin con la cara materna, y despus, al comprobar que sus intentos
fracasan, adoptan una acUtud de retraimiento y de desesperacin, con
una expresin alicafda y reservada. Por el contrario, los lactantes de
5 meses, despus de haber Intentado inducir una interaccin, empie-
l. Escenario de cmicrodepresin".
2. Escenario de reanimacin de la madre.
3. Escenario de bsqueda externa de autoestimulacin.
4. Escenario de cestimulacin no autntica.
4:
Segn la profundidad de la depresin y segn la capacidad todava
11 p~servada de la madre para reaccionar as como la propia competen" eta del lactante, s~ edad, etc., cada nio presenta el riesgo de organi1 zar de forma persistente sus conductas interactivas, en primer lugar, y
despus sus fabulaciones fantasiosas.
Reconocida como una insuficiencia de las interacciones madre- '
hijo, aunque la depresin materna no provoca sis3ca y linealk mente patologa depresiva en el nio, induce una cCrenci in~va, qu~ ~~teriormente. podr crear en el pequeo'
a especial
susceptibilidad a cualquier acontecimiento que implique una prdida.
Aq~ se comprue?a un puente entre la interaccin observada y la intel'~ ac~16n reconstruida (S. Lbovici). Esto coincide en parte con las hiptesis formuladas por A. Green a partir de reconstrucciones proceden.
tes de anlisis de adultos. La imagen de la madre muerta ea una
imagen consti~da en el psiquismo del nio despus de una doproeldn
o materna. Esta imagen de la madre muerta moviliza gran peno do la
1
1
446
El nio en au familia
El nio en su ambiente
447
energa psquica del futuro adulto y mantiene una considerable fragilidad narcisista.
Estas ltimas observaciones estn fuera del mbito de este tema
pero ponen de manifiesto hasta qu punto la depresin de un padre
provoca efectos persistentes sobre el nio y el futuro adulto.
Ar.o
1975
1976
1977
1978
Nmero de divorcios
60.000
61.000
71.000
73.000
Nmero de demandas de
divorcio
78.000
81.000
93.000
96.000
130
132
131
131,5
C. RELACIONES INCESTUOSAS
% de demandas en relacin
con los divorcios
En el plano socioprofesional el reparto es como sigue: Varones: obreros, 39,2 %; empleados, 16 %; mandos intermedios, 13,7 %; mandos superiores, 9,62 %; agricultores, 1,2 %. Mujeres: no activas, 37,60 %;
empleadas, 26,4 %; obreras, 11,3 %; personal de servicio, 10,2 %.
Estos datos demuestran que el divorcio afecta a casi todas las clases sociales, si bien las clases ms favorecidas siguen siendo las ms
sobrerrepresentadas.
Puede considerarse que, en Francia, cada ao hay 100.000 nios
menores que se hallan afectados por una demanda de divorcio o por el
divorcio de los padres. Lo ms frecuente es que despus de la separacin o el divorcio, los nios sean confiados a la madre (custodia de la
madre, 85 %; del padre, 10 %; otros, 5 %).
En el plano jurdico, la nueva ley francesa de 1975 ha introducido
modificaciones profundas. Esperamos que esta nueva legislacin no
sirva de amplificador de los conflictos paternos, como habfa ocurrido
con el procedimiento anterior. En Francia existen en la actualidad tres
tipos de procedimiento:
448
El nlfio en su ambiente
El nlfto en au famllla
449
2. Enfoque pslcopatolgico
El enfoque psicopatolgico debe considerar dos aspectos: la realidad de la situacin vivida, en este caso la desavenencia paterna, y la
forma como esta realidad puede influir en el desarrollo del niflo. Hay
que considerar !dems la madurez de cada nio y el sistema concreto
de interaccin familiar en que se halla implicado. Son stos los sucesivos niveles de comprensin que abordaremos brevemente.
a) Efectos de la desavenencia y de Ja separacin
en
~
"
R
li
~
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~
Raras veces el nio se mantiene fuera de la desavenencia; habitualmente participa de ella, pasiva o activamente. Los efectos de esta situacin son variables en funcin de su edad, su madurez y su sensibilidad. Adems, la discordia convierte al nio en un elemento activo de
la pareja, introducindole ms o menos directamente en la intimidad
de las relaciones paternas, Jo que en su organizacin fantasmtca
puede corresponder a la puesta en acto de un fantasma de escena primitiva, y reforzar o reactivar el conjunto de su problemtica edpica.
Ver cmo sus padres se enfrentan, discuten y se separan puede constituir la realizacin de un deseo fantasmtico incestuoso: separar a uno
de los padres para poseer al otro. El traumatismo psquico sobreviene
cuando la realidad sale al encuentro de la fantasa y confirma el peso
de sta. El nio en periodo edpico, o cuyo conflicto edpico se ha eternizado o reactivado (particularmente en la adolescencia), se siente culpable de la discordia paterna. Esta culpabilidad explica numerosas
conductas patolgicas obsexvadas.
En cuanto a la separacin de los padres, sta tiene consecuencias
diversas. En el mejor de los casos, el nifo conserva a ambos padres,
pero sus papeles respectivos sufren profundas modificaciones. En las
condiciones actuales, la madre obtiene la custodia y la responsabilidad legal, mientras que el padre se sita a distancia y se desvaloriza, al
menos en los hechos. Si adems este ltimo se complace en la actitud
muy frecuente de padre-compaero, pierde entonces lo esencial de
su papel y de sus funciones paternas (problema de la identidad del
papel, v. pg. 235). En el peor de los casos, uno de los padres puede
desaparecer totalmente, y el que permanece junto al nio no le da s\no
informaciones parciales, y a menudo sobre los aspectos ms negativos
de la personalidad del ausente.
Las dificultades centradas en el mantenimiento o el despertar de la
problemtica edfpica y de las posibilidades de identificacin del nifto
con sus padres se observan en las situaciones bastante neutras de
los tests proyectivos. Dugas y cols.. estudiando los Rorschach de nitl.01
hijos de divorciados custodiados por su madre, han llegado o lea 11
guientes conclusiones: sea cual sea la edad, la imagen del podre npcu'C'
ce con frecuencia, pero siempre en las lminas llamadas potomu1, A
menudo se trata de un padre gratificante, protector y afectuueo. H1
450
El nio en su ambiente
El conflicto, y despus la separacin paterna, tiene efectos especialmente perturbadores a nivel de la problemtica edpica y de los
movimientos identificativos del nio y ms tarde del adolescente.
Estas perturbaciones incidirn sobre las diversas etapas del desarrollo
psicoafectivo, creando lo que Nagera llama intromisiones en el desarrollo y facilitando unas evoluciones desviadas ms o menos permanentes (v. pg. 414).
La reaccin inicial frente a la desavenencia y la separacin es ante
todo la ansiedad, incluso la angustia. Prcticamente ningn nio escapa a esta reaccin afectiva. La ruptura del marco de vida habitual. el
alejamiento de uno de los padres y la incertidumbre sobre el futuro
prximo concurren en la emergencia de la angustia. La angustia y la
ansiedad son las caractersticas del periodo de conflicto agudo, signos
de un estado de sufrimiento. Su elaboracin depender en parte de la
madurez del niti.o, y sta a su vez depender de la edad y del grado de
conflictividad a que haya sido sometido hasta el presente. Son stos
los niveles sucesivos que vamos a considerar rpidamente.
Perodo agudo y dificultades para mentalizar la angustia. Cuanto ms acentuado es el conflicto entre los padres, tanto menos disponibles estn stos para escuchar a su hijo y tanto menos podr este ltimo elaborar su reaccin de angustia. De igual forma, cuanto ms
pequef!.o es el nino, tanto ms desprovisto est en sus capacidades de
elaboracin. H.sto explica la frecuencia de las quejas hipocondriacas en
el niflo pequcflo y/o en el perfodo de conflicto paterno agudo: dolores
de cabeza, abdominales, vmitos, dolores diversos, patologa somtica
en fin.
Nio en periodo ed1ptco o cuya problemtica edpica se ha prolongado debido al conflicto, Este nivel de problemtica psicoafecti-
El nio en su familia
451
Nio liberado de la problemtica edpica. En este nivel de maduracin psicoafectiva se observan dos modalidades de adaptacin. En
el primer caso, el nio, que ha perdido en parte sus objetos de catexis
libidinal privilegiados o, cuando menos, no poseen ya stos la fiabilidad necesaria, dirige masivamente las catexis sobre su propio Yo y adquiere una autonoma ms o menos completa. Clnicamente esto se
traduce por la hipermadurez observada con gran frecuencia en los
hijos de divorciados. Se toman a s mismo a Su cargo, se adaptan a
niveles extremos, piden poca ayuda a los adultos, juegan poco o no lo
suficiente. De hecho, esta hipennadurez, en s positiva, puede impedir
cualquier tendencia regresiva y ser el origen, durante la adolescencia o
en ciertas circunstancias de la vida, de reacciones inadaptadas (reaccin microparanoide, tendencia paranoica o caracterial).
La otra modalidad de conducta frente al sufrimiento es la reaccin proyectiva. Sabemos hasta qu punto la proyeccin es el modo
defensivo natural de los nios en perodo de latencia. Y, por otra parte,
los padres en conflicto tienden a su vez a ser proyectivos, atribuyendo
generalmente el origen del conflicto a los defectos del otro. Todo
concurre, pues (edad y forma del conflicto familiar), para hacer de la
e proyeccin el sistema defensivo predominante: inestabilidad, exterio111
rizacn del sufrimiento acusando a los dems, agresividad exterior
., (dirigida especialmente hacia el nuevo cnyuge: blanco adulto natu1 ral). La proyeccin del conflicto sobre el exterior puede traducirse en
el establecimiento de unas relaciones basadas en el chantaje y la manipulacin. Hay algunos nios que parecen hacerlo todo para prolongar el conflicto paterno (hecho que a su vez mantiene la unin) o para
k crear conflictos en su entorno.
1
,,
462
El nlfto en su ambiente
1. Contexto aocloeoonmlco
La mayora de las madrs solteras, algunas de ellas muy jvenes
(menores de 15 aftos), proceden de ambientes poco favorecidos. Bru y
cols. ofrecen los siguientes datos, obtenidos en la casa maternal de
El nlfto en su famllla
.,
!
J.~
"'
2. Asistencia teraputica
454
El nio en su famllla
El nio en su ambiente
La ley de 1904 instaur el abandono legal (parto bajo X, e inscripcin del nifto con tres nombres de pila), disposicin conservada
por la legislacin ms reciente.
1978
243
226
94
127
185
95
1975
455
Estas nuevas disposiciones debieran conducir a que el plazo de eslA pera para los nios en estado de abandono fuera ms corto y facilita~ ran por tanto la adopcin.
456
El nio en su ambiente
El nio en su familia
recurrir al juez, quien ordenar la restitucin si sta es conforme al inters del nio.
En funcin de estos diversos procedimientos, qu nios pueden ser
adoptados?:
457
3.Adopcln
Revelacin
J
~
El nifto en su ambiente
una pareja unida, y ha sido informado progresivamente de las cuestiones referentes a la sexualidad, la procreacin y el embarazo, revelarle
la adopcin puede hacer que se muestre temporalmente ms curioso,
pero no modifica en nada el vnculo afectivo que le une a sus padres
adoptivos. Asf informado, la revelacin no es ya algo nico, y no implica la profunda ruptura que una revelacin en exceso tarda puede
provocar. ste es el caso cuando la revelacin tiene lugar en el momento preciso en que aparecen dificultades psicolgicas o en plena
adolescencia.
A veces el nio adoptado inventa una .. novela familiar, cuya intensidad viene reforzada por la realidad. Freud ha hablado de la construccin imaginaria de los nios decepcionados por sus padres,
cuando stos no responden a sus expectativas reales o imaginarias. En
el momento del complejo de Edipo, algunos ni.os se inventan una familia, generalmente rica y poderosa, lo que posee la ventaja de satisfacer la ambivalencia de su sentimiento y de atenuar la culpabilidad
hacia sus verdaderos padres. Es evidente que el nio adoptado estar
ms fcilmente dispuesto a inventar la novela familiar, sobre todo si
surge un conflicto con sus padres adoptivos, o se halla en situacin de
rechazo. La capacidad de los padres para tolerar la novela, sin sentirse
desvalorizados ni rivales de los padres imaginarios, cuya realidad no
obstante puede resultar entonces avasalladora, mantendr la novela
familiar dentro de los lmites normales. Por el contrario, la inquietud
de los padres adoptivos puede fijar al nio en sus sueos imaginativos.
Raramente le conducen stos a una bsqueda activa de sus autnticos
progenitores, salvo en la adolescencia, cuando las huellas de la novela familiar pueden persistir bajo la bsqueda de un padre idealizado
y socialmente poderoso.
La psicopatologfa del nio adoptado no presenta rasgos especficos. En las consultas especializadas se obsenoa una tasa de niftos adoptados (2,9 %) levemente superior a la tasa de la poblacin general
(1,3 %). No obstante, debemos tener en cuenta que los padres adoptivos llevan a cabo una mayor vigilancia; conociendo los servicios sociales y psiquitricos, recurren a ellos con mayor facilidad. Otro factor a
considerar es el de las adopciones tardas (7-8 aos) de nios que presentan ya perfiles de riesgo.
Casos especmcos
La necesidad de una integridad fsica y mental de los nios abandonados hn sido durontc largo tiempo el pretexto para demorar la
adopcin. Las instituciones solicitan varios meses o un ano para juzgar la calidad del desarrollo y asegurar la ausencia de aparicin de
una encefalopata uu-dfa. De hecho, no hay razn alguna para que el
riesgo de morbilidad sea, al nacer, superior en los nios abandonados que en la poblacin general. Por el contrario, el mantenimiento
no justificado en una institucin hasta los 9-1 O meses e incluso los
El nio en su famllla
459
V. Abusos sexuales
~
1
1
'
1. Evocacin sexual (llamadas telefnicas, exhibicionismo, imgenes pornogrficas, lenguaje de una extrema crudeza sexual con el
~ nif\o).
11
2. Estimulacin sexual (contacto ertico o pornogrfico, mastur~ bacin, contactos genitales incompletos, participacin forzada en la
,! sexualidad de una pareja, etc.).
~
3. Consumacin sexual (intento de violacin o violacin con pone~ tracin vaginal, anal u oral).
El nio en su ambiente
El nll\o en su famUla
ms adelante: Datos epidemiolgicos,.). En estos casos, se trata de relaciones incestuosas, pero ms frecuentemente de un ambiente o
Clima incestuoso (evocaciones o estimulaciones sexuales). Las relaciones incestuosas se asocian frecuentemente con actitudes violentas
y algunos nios tambin son vctimas de la violencia fsica (v. apartado previo).
No obstante, los abusos sexuales no siempre se asocian con la violencia fsica.
,
Durante mucho tiempo, los abusos sexuales se han pasado por
alto, ya por ignorancia o por negacin de la realidad, y el nico tratamiento, cuando exista, era de tipo judicial. No obstante, hoy en da, el
problema empieza a estudiarse desde un punto de vista md.i co, porque se pone de manifiesto el extremo sufrimiento de las vcUmas, las
frecuentes secuelas psicolgicas y la necesidad de una respuesta teraputica adecuada.
Edad de las vctimas. Las situaciones incestuosas empiezan precozmente, a menudo antes de los 10 aiios de edad. En la mayor parte
de casos, la edad es de 6-12 aos.
A. DATOS EPIDEMIOLOICOS
481
Los sntomas psicolgicos son muy frecuentes y ponen de manifiesto el trauma psquico experimentado. Varan segn si el traumatfs..
mo experimentado ha sido aislado o, por el contrario, es un abuso repetido. Pueden ser manifestaciones directas de sufrimiento:
1. Molestias somticas diversas, agotamiento.
2. 1\"astomos alimentarios de aparicin sbita: anorexia, vmitos,
rechazo de la ingesta alimentaria.
3. Trastornos del suefto muy frecuentes: ansiedad en el momento
de acostarse, reaparicin de los rituales de adormecimiento, pesadillas, despertar nocturno de repeticin o terrores nocturnos.
4. Trastornos afectivos: apata, confusin, falta de inters por el
juego, tristeza, crisis de llanto e incluso un aut15ntico estado depresivo.
S. 'Irastornos de adaptacin, sbitas dificultades escolares, aislai, miento, fuga, rechazo a permanecer en el hogar o en otro lugar con un
.i adulto. Por el contrario, puede observarse intensa dedicacin escolar
dado que la escuela se vive como un medio de escapar de la situacin
. familiar traumtica.
!
M
j
~
Otras conductas pueden considerarse pruebas indirectas de la experiencia sexual traumtica vivida por el nio (en especial cuando los
abusos son repetidos):
482
El niflo en su familia
El nlfto en su ambiente
adulto. Cuando un nifto refiere abusos sexuales por parte de un adulto, en la mayor parte de casos est diciendo la verdad. & uecesario
creer al Difto, escucharle y tomarse en serio sus afirmaciODlf.p ~
de lo contrario, existe el riesgo de que el niAo mantenga en secreto el
abuso durante mucho tiempo si el adulto en el que ha confiado duda
de sus afirmaciones. Es conveniente:
un punto de vista estnu:tuml DO puedo deac:ribirsc una organizacin psicopatolgica determinada. Ya se ha indicado la frecuencia de los rasgos depresivos en los que predominan el sentimiento de
culpa, la vergen:za y la baja autoestima. Las alteraciones en la organizacin del narcisismo son habituales, caracterizadas por un sentimiento de humillacin muy marcado y una baja autoestima que explica en parte las conductas patolgicas posteriores en la adolescencia y
en la edad adulta. Para algunos autores, las conductas patolgicas en
la edad adulta, sobre todo las conductas sexuales perversas, representaran un intento de liberarse de un sentimiento de humillacin experimentado en la infancia (Stoller).
Desde
;,
~
El nlflo en su famllla
El nio en su ambiente
para que sean eficaces, los programas teraputicos han de estar respaldados por procedimientos legales.
El artculo 62, apartado 2, del Cdigo Penal francs, obliga a testificar: ser castigado cualquiera que teniendo conocimiento de los
abusos o privaciones infligidos a un menor de 15 afios no lo hubiere
advertido a las autoridades administrativas o judiciales. El secreto
profesional sigue siendo una proteccin (tanto para los profesionales
que intervienen como para.los padres), pero no puede ser una excusa
para omitir la denuncia del abuso.
BIBLIOGRAFlA
(C.):
'J'
'
pcnse
dans les familles a problemes multiples. Psy. enf., 1979, 22, 1, p. 237-273.
"
!,
'./'
466
El nio en su ambiente
GtRODBT (D.) : Les enfants victimes de svi~ corporels. Rev. pral., Paris,
1974, 24, n 52, p . 4685-4688.
GREEN (A.) : La mere morte. In : Narcissisme de vie, narcissisme de mort.
Gallimard d., Paris, 1983, 1 vol.
GUEDENEY (N.) : Les enfants de parents dprims, Psychiatrie Enf., 1989,
32, 1, 269-309.
H.AYEZ (J.Y.): Les abus sexuels sur des mineurs d'age: inceste et abus sexuel
extra familia) Psychiatrie En/., 1992, 35, 1, 197-271.
KEMPE (R.S.), KEMPB (C.H.) L'enfance torture. P. Mardaga d. Bruxelles,
1978, 1 vol., 192 p.
LAMOUR (M.), BARRAro (M.): Le nourrisson et sa mere psych<?tiquc: modes
d'abord thrapeutiques des interactions prcoces. Neuropsych1at. Enf Ado.,
1990, 38, 385-391.
LIBERMAN (R.) : Les enfants devant le divorce. P.U.F., Paris, 1979:
.
MARCELLI (D.) : La dpression chez l'enfant. In : Trait de Psychlatrie de
l'Enfant et de l'Adolescent. PUF d., P;ms. 2 dition (a paraitre)..
MARCBLU (D.) : Comment leur dire ? L, e'nfant face au COtfple. en cns~. 1'
d. : Hachette, Pars, 1979, 1 vol 2 d. : Marabout, Medectne prattque,
1981, n 4, l vol.
MAR.TIN (Cl.) : Les meres clibataires mineurcs et leurs enfants. Rev.
neuropsychat. inf., 1976, 24, n 4-5, p. 199-205.
Numros spciaux : Adoption. Lieux de /'en/anee, 1985, n 1-2.
- L'inccste, Neuropsychial En/. Ado., 1985, 33, 60.
- Les abus sexuels a l'gard des cnfants, La revue du Pdiatre, 1987, 23,
7.
- Les abus sexuels a l'gard des enfants, comment en parler, Dossier
:echnique, Ministere de la solidarit, de la sant et de la protection socia/e,
1988, l.
- Parentalit : Neuropsychial E11f Ado., 1990, 38, 6, 327-391.
NESSE (M.C.), HERBELER (J.R.) : The abused child : a clinical apfroach to
identification and managemcnt. Clinical Symposia Ciba, 1979, 31, , 2-36.
PIQUARD (A.), CAPIOMONT (G.), BBRLJN (0.) : A la renc~ntr~ de 'cnfant
de milieu tr~ dfavoris ou ambiguit du regard psychtatnque sur ces
gens-la . Psychiatrie Enfant, 1987, 30, 1, 167-207. . .
RUITER (M.) : Stratgie pidmiologique et concepts psych1atnques dans la
recherche sur l'enfant vulnrable, p. 195-209. In ANTHONY (E.J.).
SOULE (M.), Nol!L (J.) : Abandon - Adoption. In ~DE (!d.), MAssB ~.),
MANCIAUX (M.) : Pdiatrie socia/e, Flammanon, Pans, 1977, 2 d.,
,
.
p. S49-SS3.
SPITZ (R.) : De la naissance a la paro/e. P.U.F., Pans, 1968.
.
STRAuss (P.), ROUYBR (M.) : Le devenir psychologque des enfants maltrruts.
In: L'enfant vulnrable, ANTHONY (EJ.), CHILAND (C.), KOUPERNIK (C.),
P.U.F. 6d., Paria, 1982, 1 vol.,-p. 395-402.
TR.oNta (E.), ALs (M.), ADAMSON (L.), BRAZELTON (T.B.) ; The infant's
respons entrapment between contradictory messagc in face to Cace
interaction, J. Am. Acad. Child Psychiatry, 1978, 17, 1-13.
f.
23
El nio y la escuela
407
El nlfio en su ambiente
El nlfto y la escuela
11
.,.
1
cambios intrafamiliares y por su grado de motivacin respecto a la escuela. Cuando el nio deja su familia para asistir al colegio, esto significa que en lo sucesivo va a pasar una gran parte de su tiempo fuera de
la familia, lo que implica que los padres, sobre todo la madre, aceptan
estos nuevos intereses y se alegran de ello. Las fobias escolares (v. pg.
476) son un ejemplo de la incapacidad del grupo familiar para redistribuir sus catexis cuando el nio va a la escuela. Es obvio que el equilibrio afectivo de la familia desempea un papel fundamental, en el
que no vamos a profundizar.
El nivel sociocultural de la familia representa un factor esencial en
la inadaptacin nio-escuela del que volveremos a hablar. Recordemos la importancia del lenguaje en los intercambios familiares: la
adaptacin del nio a la escuela, desde el parvulario, est relacionada
con su grado de aprendizaje del lenguaje, el cual depende en gran
parte de la calidad y cantidad de los intercambios verbales en el seno
familiar. Es eviden~e que los nios procedentes de un medio cultural
cercano o idntico al de los profesores y a los valores y sistemas de comunicacin propuestos por la escuela, tendrn menos dificultades que
los nios cuyas familias utilizan poco el lenguaje o lo hacen nicamente en situaciones concretas.
El grado de motivacin de la familia est tambin en funcin de
ese nivel sociocultural y de la concordancia con los objetivos y/o medios de la escuela. Algunos padres sitan a su hijo en oposicin constante con la escuela, criticndola y desvalorizndola en todo momento. La actitud contraria puede provocar tambin un bloqueo on el
nio: la sobrevaloracin por parte de los padres de los rcndlmlonto1
escolares, el control y vigilancia incesantes del trabajo cacolar on un
1
k
i
'
470
El nll\o en su ambiente
riesgo de fracaso escolar (v. tabla 23-1). Parece demostrado que la tasa
de fracaso escolar correlaciona con la cualificacin profesional del
padre y tiene poca relacin con la existencia o no de trabajo de la
madre. Los nios de trabajadores emigrantes son una triste ilustracin de esta correlacin, pues aaden al obstculo lingOfstico su condicin socioeconmica desfavorable.
A1 parecer, slo un 20 % de los hijos de emigrantes escapan al fracaso escolar (v. pg. 488). Este fracaso no puede atribuirse al bilingismo, pues los nios extranjeros procedentes de medios socioeconmicos favorecidos tienen un rendimiento escolar anlogo al de los
nifios autctonos (Bemelmans).
Adems, las evaluaciones precedentes no tienen en cuenta la educacin especializada, que en 1978 representaba el 3,34 % de los efectivos (SES, EMP, etc.).
Estos datos obligan a dejar de considerar el fracaso escolar como
el nico resultado de la inadaptacin del nifio, lo que vendrla a decir
que la mitad de los nios se encuentran en situacin de inadaptacin
y necesitan una escolarizacin especial.
Sin entrar en un anlisis detallado de las diversas causas de este
fracaso escolar, citaremos simplemente:
La escuela es el tercer factor de este tringulo de relaciones niofamilia-escuela. La enseanza preescolar est dirigida a nios de 2 a 6
aos: es facultativa. En Francia, las tasas de escolarizacin se van estabilizando:
1. 2-3 aos: aproximadamente el 33,6 % de nios.
2. 3-4 aos: aproximadamente el 95,4 % de nios.
3. 4 aos y ms: aproximadamente el 100 % de nios.
La asistencia regular al parvulario reducira los riesgos de repeticiones de curso en la escuela elemental.
La educacin elemental, en Francia, incluye S aos (CP u 11 .'"",
CEl o 10.', CE2 o 9.""', CMl u 8., CM2 o 7."), entre los 6 y los 11 aos.
La enseanza secundaria se inicia a partir del 6. curso a la edad normal de 11 aos.
En Espaa, la educacin preescolar comprende desde los 3 a los S
aos; la primaria, de los 6 a los 11; la educacin secundaria obligatoria (ESO), entre los 12 y los 16; el bachillerato se estudia entre los 17 y
18 aos.
La escuela ha sufrido en el curso de estos ltimos aos profundas
modificaciones. Ha debido hacer frente a la oleada demogrfica que,
aunque actualmente retrocede, contina cambiando las estructuras.
Asf, la figura del maestro de escuela, autoridad moral incontestable
del pueblo, ha desaparecido en el anonimato de los barrios y grandes
grupos escolares. El acceso a la escuela de todo el conjunto de clases
sociales, la escolarizacin de un importante nmero de nifios extranjeros, han planteado y plantean problemas. Frente a esta confusin, la
escuela no siempre ha sabido o ha podido adaptarse con la flexibilidad necesaria, tanto en su organizacin material (problema del ritmo
escolar, vacaciones, nmero de nios) como en su contenido mismo.
La importancia cuantitativa de los fracasos escolares demuestra
que la falta de integracin de la escuela a las actuales estructuras sociales debe tenerse en cuenta al evaluar la inadaptacin escuela-nio
antes de tildar a este ltimo de inadaptado. De hecho, el conjunto
de datos estadsticos de la ducation Nationale coincide en el reconocincnto de que la mitad de los nios alcanza el CM2 con 1, 2 o 3 aos
de retraso. Este fracaso es muy precoz; ya que desde el CP un 25 % de
niftos se encuentro en situacin de fracaso y no sabe leer, y el 25 % restante apenas ha alcanzado el estadio de la lectura silbica. Sin duda,
las recomendaciones llUis recientes del ministerio extienden a 2 aos
el aprendizaje terico de la. lectura, pero el efecto de dichas recomendaciones es enmascarar el fracaso ms que solventar el problema.
. La relacin directa entre el nivel sociocultural y el rendimiento escolar no puede ponerse en duda: cuanto ms bajo es el nivel, mayor el
471
~
jj
:ii
Peones
27,1
Agricultores, empleados
~5,1
Obreros cualificados
~ Comerciantes
Artesanos, oficinistas
Mandos intermedios
Tcnicos superiores
i
o
13,1
11 ,6
10,5
6,1
4,3
472
El nin<> y la MCUeJa
El nio en su ambiente
473
Hasta ahora, en Francia, todas las soluciones propuestas estn encaminadas, cualesquiera que sean las buenas intenciones ostentadas,
a la separacin de los nios (clase especializada, de recuperacin,
etc.). Sin embargo, parece que los problemas esenciales, los de la formacin de maestros y sus motivaciones para ocuparse de nios difciles, se han esquivado. De hecho, en el nimo del profesor y/o de los
alumnos estas clases son el resultado de castigo, rechazo o fracaso, y
se refuerza ms lo que algunos denominan cla espiral del fracaso.
Asimismo, la naturaleza de la relacin maestro-alumno nunca es puesta en cuestin, como tampoco lo es el tipo de progresin escolar que
supone una homogeneidad extrema para cada clase de edad.
Estudio clnico
Cuando un niflo es enviado por la escuela a un centro medicopsicopedaggico, o cuando los padres consultan espontneamente ~ por
consejo de su m~dico , las dificultades escolares ocupan un pnmer
plano. Sin embargo, los padres y el maestro utilizan un conjunto sintomtico muy VQrlado en el que se mezclan valores morales (perezoso,
revoltoso, malo), v1llorcs supuestamente mdicos (inestabilidad, dislexia deficiencia). velares sociales referidos a la norma (cno est en el
niv~l), etc. A ttulo de ejemplo, citaremos por orden de frecuencia las
dificultades consultados por los maestros en nios de 6-7 aos (Stambak y cols.):
li y que, al menos tericamente, no ocasionan dificultades en otros cam1 pos. Se dan de forma mayoritaria en los primeros cursos de la ensefianza. Posteriormente, la dificultad, inicialmente especfica, repercu
te sobre el conjunto de la escolarizacin, con el riesgo de terminar en
el fracaso escolar.
1
111
s) [);sfexia
b) Discalculla
474
El nlllo y la eacuela
El nio en su ambiente
lo y en la capacidad de manejar un nmero pequeo de modo adecuado. En la forma ms completa, el sfndrome de Gerstmann asocia:
Clsicamente se distingue entre retraso y fracaso escolar; este ltimo trmino se reserva para los retrasos superiores a los 2 aos. En realidad, el retraso precede siempre al fracaso y termina frecuentemente
en l si no se pone en marcha alguna accin preventiva.
No insistiremos sobre la importancia de este fenmeno ni sobre su
dimensin social (v. pg. 468) que constituye el teln de fondo del fracaso escolar. El fracaso escolar es diferente de la inflexin escolar. En
sta se observa un perodo de escolaridad satisfactorio antes de que aparezcan las conductas de fracaso. En la mayora de los casos, la inflexin
escolar es reactiva, ya a dificultades familiares (enfermedades de la
madre, separacin de los padres, fallecimiento}, ya a conflictos actuales
propios del nio. En algn caso, una inflexin escolar sbita, sin causa
aparente, puede ser el primer indicio de una desorganiz.acin psictica.
El fracaso escolar permanente, que aparece desde el irucio de la
escolaridad, tiene mltiples causas, sociales, familiares, pedaggicas,
todas ellas ya estudiadas, pero tambin otras concernientes al propio
nio. Estas ltimas son las que vamos a examinar aqu.
476
Debilidad mental
Una debilidad mental media obstaculiza siempre el progreso escolar. Sin embargo, la debilidad ligera o lmite (v. pg. 176) no suele ser
la causa principal del fracaso escolar: el nivel intelectual de los nios
en situacin de fracaso es muy variable, aunque el centro de la curva
se decante hacia una media ligeramente inferior. Es conocida la importancia del factor socioeconmico en el determinismo de la debilidad mental lmite (v. pg. 184), aunque se observa un efecto acumulativo entre debilidad-lmite y fracaso escolar, que se refuerzan
recprocamente. Los maestros y organismos oficiales suelen sentirse
satisfechos con esta explicacin simplista.
..
ti
476
El nlfto y la escuela
El nio en su ambiente
Este rechazo escolar se obse:rva como componente de una organizacin caracterial o psicoptica. En otros casos, parece ser el resultado de una inhibicin frente a la problemtica edpiana, en particular
en la rivalidad con el padre. Otras veces es la consecuencia de unas
exigencias excesivas por parte de los padres, exigencias que el nifio no
puede asumir. En todo caso, su significado no es siempre unvoco,
pues los diferentes niveles de interaccin estn mezclados.
El desinters escolar
1. Clnica
El momento fbico: el nio con fobia escolar presenta una reaccin de intensa angustia en los momentos fbicos; cuando debe partir
a clase se inquieta y manifiesta un gran pnico. Llora, suplica a los padres, promete que ir al da siguiente. Si se le obliga, la crisis adquiere
un tono dramtico: se encierra en su habitacin, el llanto le sirve de
escape. El nio es inaccesible a todo razonamiento. En algunos casos,
la imposicin parece calmarle y se deja conducir pasivamente a la escuela, pero pronto abandona la clase, se fuga para volver a casa o
vagar si la puerta del domicilio est cerrada. A los 5-7 aos son frecuentes las quejas somticas (cefaleas, dolor abdominal) o incluso los
vmitos. Ms raramente se observan conductas agresivas (empujones,
agitacin) que de hecho son reacciones de malestar y de angustia ante
la coaccin.
Inhibicin escolar
En su forma ms tpica, la inhibicin escolar entraa un sufrimiento en el nio incapaz de trabajar o .. concentrarse en la tarea a
pesar de su deseo. Puede pt"Oducirse al margen de cualquier otro tipo
de inhibicin (inhibicin de procesos cognitivos, inhibicin afectiva o
timidez). Generalmente traduce una organizacin neurtica conflictiva: el deseo epistemofl.ico no se ha desprendido de la pulsin escotofflica y voyeurista porque los mecanismos mentales llamados neurticos
(desplazamiento y sublimacin) no han alcanzado su pleno desarrollo.
As, el deseo epistemofflico queda muy culpabilizado y sufre una represin. En otros casos el saber parece investido de un enorme poder
que reactiva la rivalidad con el padre y con su imagen.
Esto representa los mecanismos de la organizacin neurtica. Remitimos al lector al capftulo sobre la neurosis (v. pg. 333 y sobre todo
348).
C. LA FOBIA ESCOLAR
Descrita inicialmente por A. Johnson, la fobia escolar se observa
en nUios que, por motivos irracionales. rehsan ir al colegio y se resis-
!
il
478
El nlfto en su ambiente
El nlfto y la escuela
2. Diagnstico diferencial
Suele ser fcil si se tiene en cuenta la edad y la angustia. Muy diferentes de la fobia escolar son:
1. Angustia de separacin del nio pequeo que es llevado a la
guardera: esta reaccin es habitualmente transitoria. Sin embargo, en
los antecedentes de algunos fbicos escolares se encuentran estas reacciones especialmente intensas.
2. Novillos del nio mayor o del adolescente, que no se acompaan del cortejo de angustia. El nio se va de casa tranquilo, es feliz y
juega durante todo el da. La inquietud no aparece hasta la hora del
regreso, ante el temor de las reprimendas.
3. Rechazo escolar (v. pg. 475), que tampoco presenta la reaccin
de angustia caractertstica.
3. Aspectos pslcopatolgicos
Los tests psicolgicos no ofrecen particularidades notables: el rendimiento intelectual es bueno, incluso superior. En el Rorschach la inhibicin parece ser el rasgo dominante, con una afectividad lbil,
egocntrica e impulsiva (Dugas y Gueriot) , ocultando una angustia
profunda y antigua.
La organizacin psicopatolgica subyacente es considerada de
forma diferente segn los autores. Unos creen que la fobia escolar est
integrada en una estructura neurtica de tipo fbico. Otros, por el contrario, encuentran niveles de organizacin muy variables bajo la
misma conducta aparente.
En el primer grupo se encuentra M. Sperling, quien piensa que se
trata de una estructura neurtica fbica pero de tipo especial: la organizacin de la fobia escolar estara ligada al primer estadio neurtico
(estadio anal) y permanecera cercana a los conflictos ms precoces de
la separacin, con la existencia de una ambivalencia extrema y de fallos en la organizacin narcisista en la que los fantasmas mgicos de
omnipotencia pnrccen siempre activos.
Los dems autores, en su mayor parte, piensan que la fobia escolar
es un sntoma situado en la encrucijada de organizaciones de potencial evolutivo variable. Para Ubovici y Le Nestour, las fobias escolares
son la manifestacin dt una patolog{a de expresin neurtica pero
cuyos s(ntomas estdn poro tlaborados. Estos autores consideran que
estas fobias participan tambldn de la agorafobia (en el camino a la es-
479
!
~
que:
480
El nio en au ambiente
B nlfto y la ncuela
El abordaje teraputico est en funcin de la fijacin o no del sntoma y de la contraactitud que induce. Generalmente, toda actitud de
imposicin (todava frecuente!) no hace ms que reforzar el sntoma:
1. El abordaje psicoteraputico es aconsejable, pero inscribindolo
en una perspectiva a largo plazo. No pueden esperarse efectos directos
sobre el sntoma. Sin embargo, la angustia puede ser elaborada y descender su nivel.
2. El trabajo con la familia (idntico terapeuta cuando el nio es
pequefio y diferente si el nio tiene 9-13 aos) es indispensable para
restituir la funcin simblica paterna. Esto no siempre es aceptado
por la familia.
3. La hospitalizacin temporal, por su papel de descondicionamiento, resulta para las fobias escolares crnicas la nica posibilidad
de cambio, pues permite al nio una reinsercin escolar adaptada (escuela en el hospital) o la integracin en un grupo teraputico. En ocasiones es un paso indispensable antes de intentar otros mtodos.
4. Los antidepresivos tricfclicos son tiles cuando a la fobia esco~
lar se asocia una reaccin depresiva, sobre todo en el adolescente. Pueden observarse evoluciones espectaculares.
BIBUOGRAA
BERo (l.); School phobia in the children of agoraphobic-women. Brir.
(2), p. 467-491.
CAJUUC (N.) : L'khec scolaire. Rev. neuro. p~. inf, 1977, 25, (8-9), p. 489-499.
CHILAND (C.), YOUNO (J.G.) : refus de l'co/e, un aperru rransculturel.
P.U.F., Paria, 1990, 1 vol.
DuoAS (M.), OUERJOT (C.): Les phobies scolaires : tude clinique et
psychopstholoique. Psy. enf., 1977, 20 (2), p. 307-382.
HASAERTS -V~ 0BBRTRUYDEN (E.V.): La dyscalculie chez l'enfant. Re~.
neuropsychiat. in/., 1975, 23 (10-11), p. 665-677.
LEBOVICl (S.), LB BSTOUR (A.) : A propos des phobies scolaires graves. Psy.
enf., 1977, 20 (2), p. 383-432.
NuMR.o SPClAL : L'6chec scolaire, abord psychopathologique. Confrontations psychiatriqu11. Sp6cia Ed. 1983, 23, 1 vol.
MAZBT (Ph.): L'onfant l l'~ole matemellc. Rev. prat., 1980, 30, p. 2813-2819.
MAZBT (Ph.), MAaau.u (D.) : Le pdiatre et les difficults scolaires.
l" partie: Rn. Ndlatrl1, 1976, 12 (10), p. 583-588. 2 partie: Rev. Pidiatrie,
1917, 13 (1) p. 47-56.
RAULT (A.) : Echte 1t d(fficultlsscolaires. P.U.F., Paris, Modules 1987, 1 vol.
481
i,
1
k
j
<(
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o
24
El nio emigrante
~
o
l. Datos demogrficos
484
El nio en au ambiente
El nlfto emigrante
extranjeros. Segn los pases de origen, se menciona la siguiente dis' tribucin: portugueses, 17,6 %; argelinos, 16,6 %; marroques, 15,4 %;
italianos, 6,8 %; espaoles, 5,8 %; tunecinos, 5,6 %, y turcos 5,3 %.
Con mucha diferencia en los porcentajes, se mencionan otras nacionalidades o comunidades como belgas, serbobosnios y africanos. Por
otra parte, el nmero de franceses nacidos fuera del pas y que han adquirido esta nacionalidad es de 1,3 millones, de los cuales el 57 % procede de la Comunidad Europea, el 14 % del resto de Europa y el 29 %
procede de Asia (Camboya, Laos y Vietnam).
Sin embargo, estas cifras enmascaran la realidad: la distribucin
en el territorio francs es muy dispar y afecta principalmente a tres regiones: Pars (35 %), Rdano-Alpes (15 %) y Costa Azul (10 %). Por
otra parte, un fenmeno de reagrupacin incrementa las desigualdades en la distribucin, tanto del nmero global de inmigrantes como
de su nacionalidad. En algunas escuelas de banios parisinos, el porcentaje de nios extranjeros alcanza del 30 al 40 %, cuando los socilogos afirman que ms all del 12 % los fenmenos ligados al racismo
son difcilmente controlables.
En su mayor parte, la inmigracin responde a una bsqueda de
trabajo y existen movimientos antiguos y tradicionales en la propia
Europa (italianos, espaoles, portugueses, en la actualidad, y quiz
los antiguos yugoslavos en un futuro), as como en pases de habla
francesa (Argelia, Marruecos, frica negra) . En conjunto, estas familias de emigrantes son de un bajo nivel socioeconmico, factor
que incide en la morbilidad de la poblacin infantil. Recientemente
ha reaparecido la emigracin poltica, sudamericanos y asiticos
entre otros. Estos ltimos gozan de un nivel socioeconmico ms
elevado.
.,
i
1ii
J
~
~
486
El nio en su ambiente
El nll\o emigrante
Desde un punto de vista estadstico la proporcin de nios emigrantes en los diversos ciclos de escolaridad del ao 1978-1979 est representada en la tabla 24-1.
La media global para el conjunto de la escolaridad es del 7,96 %,
con una distribucin muy desigual (v. pg. 484).
El fracaso escolar se da con una frecuencia muy elevada; alrededor del 30 % de los nios emigrantes arrastran al menos un ao de re traso, y del 20 al 25 % 2 a.os. nicamente el 30 % de los nios emii grantes llega al ltimo curso de la enseanza elemental a la edad
normal. Estas cifras presentan importantes variaciones en funcin de
l!l la nacionalidad, que parecen paralelas a la antigedad de la inmigra~ cin: los nios portugueses tienen actualmente una tasa de fracaso superior a los espaoles.
487
~
~
0
Enseanza preescolar
Enseanza elemental
Enseanza especial
Enseanza secundaria
Enseanza superior
Numero
Porcentaje
202.042
374.906
16.880
245.027
104.503
9,3
9,4
14,1
4,96
12,83
488
El nio en su ambiente
El nlfto emigrante
489
t
~
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j
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111
25
El nio y el mundo mdico
~
~
i.,
*
~
~
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492
El nio en su ambiente
El nlfto y el mundo
m~lco
493
Jos servicios hospitalarios de Inglaterra) con el fin de evitar la ansiedad aguda, nefasta tanto para el equilibrio psicolgico del nio como
para sus posibilidades de lucha activa contra la enfermedad (v. el problema de la hospitalizacin, pg. 426).
Las intervenciones quirrgicas pueden constituir un factor traumtico importante si no han sido objeto de preparacin, explicaciones, comentarios de grabados afines al tema, etc. Esto se observa
sobre todo cuando la intervencin incide sobre los principales conflictos fantasmticos del nio. Algunas operaciones tropiezan de lleno
<.'on estos conflictos (amigdalectoma, apendicectoma). Tales intervenciones, sobre todo si las acompaa un clima dramtico o de agresividad sdica ms o menos franca, pueden constituir un traumatismo
psquico que reactive y/o realice las angustias neurticas de castracin
del nio, y pueden cristalizar el conflicto.
Por su incidencia directa sobre la sexualidad, ciertas intervenciones, banales o benignas para el cirujano, pueden, como hemos tenido
ocasin de comprobar en diferentes ocasiones, ser el punto de partida
de una problemtica neurtica duradera: as ocurre en la fimosis o en
la ectopia testicular. Estas intervenciones requieren una preparacin
psicolgica mucho ms densa y prolongada que el propio acto quirrl(ico.
Citaremos por fin los accidentes traumticos, en particular las
ra.cturas. Aunque el desgraciado azar es a veces el nico responsable,
l'I estudio atento de la personalidad de los nios, de sus antecedentes,
dt'muestra que el accidente puede inscribirse en una problemtica dominada por la culpabilidad o la angustia de castracin y atestiguar
11na verdadera conducta de provocacin. Esto es especialmente cierto
t'n caso de traumatismos o de accidentes repetitivos: el estudio de esta
1wblacin infantil tiene caractersticas parecidas a las de una pobladn de niftos suicidas (v. pg. 229).
ron
l. El nio enfermo
1
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,10111 .
El problema, ante una enfermedad grave y crnica, es siempre
494
El nio en au ambiente
nes estudiadas. Sin embargo, Pless estima que sufren alguna de estas
afecciones entre el 6 y el 20 % de los nios. En esta poblacin la incidencia de trastornos psiquitricos parece algo ms elevada que en la
poblacin general (15 y 6 %, respectivamente), aunque existen importantes variaciones segn los autores.
Tras mltiples estudios, puede afirmarse actualmente que no hay
un perfil de personalidad propio para cada tipo de enfermedad, aunque, por su naturaleza y los cuidados que precisan, algunas afecciones
suscitan cambios o vivencias particulares (diabetes insulinodependiente, insuficiencia renal crnica). El nivel intelectual de estos nios
es habitualmente idntico al de la poblacin general. Es de sealar, sin
embargo, la frecuencia de niveles ms bajos en el nifio cardipata (CI
< 90 en el 26 al 37 % de los casos) y en el diabtico, si la enfermedad
se ha iniciado antes de los 5 aos. Se consideran responsables de ello
la importancia de la hipoxia, la existencia de coma diabtico, las hospitalizaciones prolongadas.
En el perodo inicial que sigue al diagnstico las modificaciones
del equilibrio familiar son intensas y rpidas. Se observa siempre un
perodo de choque con reacciones de abatimiento o de desaliento en
los padres, sobre todo en la madre. Pronto aparece un perodo de
lucha contra la enfermedad, que en funcin de las familias se orientar hacia una actitud de negacin o rechazo de la enfermedad o hacia
una colaboracin con el mdico. Por fin, la cronicidad de los trastornos ocasiona una reorganizacin de la economa familiar en tomo a la
enfermedad. Estudiaremos sucesivamente las reacciones del nio, las
de su familia, el problema de los adolescentes (v. Prlogo) y finalmente la problemtica de la muerte.
cin, clera e impulsividad, o ms matizado bajo el aspecto de una negacin de las dificultades.
Esta negacin se acompaa de actitudes de prestancia o provocativas en ocasiones peligrosas (deseo de practicar las actividades precisamente desaconsejadas).
Sumisin e inhibicin, siempre asociadas al sentimiento de una
prdida (de la integridad corporal, del poder flico). La enfermedad
puede acompafiarse de una vivencia depresiva en la que intervienen la
herida narcisista, en forma de vergenza de su cuerpo, y el sentimiento de culpabilidad. La inhibicin puede ser fsica, caracterizada por la
pasividad y aceptacin de la dependencia, o psquica, con una inhibicin intelectual cuya traduccin ms inmediata es la incapacidad para
comprender la enfermedad. Esta inhibicin corre el peligro de acabar
en el fracaso escolar.
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496
El nio en su ambiente
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498
El nio en su ambiente
do hasta crear una sofocante atmsfera de complot, no son convenientes pues actualmente se sabe que el nio percibe la gravedad de su pronstico. Por el contrario, la exposicin fra y racionalizada del pronstico revela una posicin defensiva por parte del mdico. La nica
actitud vlida para el pediatra, as como para el psiclogo o psiquiatra, es dejarse llevar por las preguntas del nifio, no eludirlas, darle respuestas simples y directas: cuando el nio tiene la posibilidad de expresarse libremente con un adulto, aborda sin temor el tema de la
muerte, nos dice G. Raimbault.
El problema del SIDA ha provocado una reflexin, una comprensin y el establecimiento de un servicio de acogida donde se tienen en
cuenta los problemas especficos de la enfermedad (va de contaminacin y transmisin, evolucin, afectacin neurolgica y prdida de las
diferentes adquisiciones, etc.) y los problemas relacionados con la evolucin inexorablemente mortal. La colaboracin de equipos multidisciplinarios, en los cuales ocupan un lugar preponderante los psiclogos y psiquiatras infantiles, ha llegado a ser una necesidad evidente.
11. Prematuridad
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B nlfio en su ambiente
Peso en el nacimiento
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Segn P. Satge.
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502
El nlfto en eu ambiente
Todos los esfuerzos actuales de los servicios de neonatologa tienden, en consecuencia, a favorecer los contactos entre el nio y su familia: dar el bibern lo antes posible, tocar y acariciar al nio, llevarle
en brazos. Aun cuando esta introduccin de la madre no haga ms que
plantear problemas difciles a algunos miembros del equipo asistencial, es algo indispensable y debiera generalizarse.
Las deficiencias impuestas artificialmente a este vnculo precoz
madre-hijo bien pudieran explicar la reaccin paradjica de las madres de nios prematuros: miedo a tocarle, dependencia excesiva de
mdicos y enfermeras, frecuente comportamiento torpe, temor a llevarle a casa (se observa a menudo una desaparicin temporal, durante
algunos das, de la madre en el momento de la salida del beb). Ms
adelante la distorsin precoz puede persistir en forma de ansiedad
siempre viva, con una necesidad constante de cuidados o de supervisin mdica. Ms graves son las reacciones de abandono, carencia
afectiva o sevicias.
B. EVOLUCIN DEL NIO PREMATURO
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1. Dificultades precoces
Son de todo orden y se deben habitualmente a condiciones espe.ciales de crianza en el inicio de la vida.
504
El nio en su ambiente
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508
El nio en su ambiente
BIBLIOGAAFfA
ANrHONY
507
Parte V
TERAPUTICA
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512
Teraputica
26
Prevencin y accin teraputica
l. Prevencin
Se designa bajo el trmino de prevencin al conjunto de medidas o acciones susceptibles de evitar la aparicin de un estado patolgico ulterior o de reducir su intensidad. Se distinguen tres tipos de
prevencin:
Prevencin primaria: se dirige a la mejora del medio de vida del
nio con el fin de evitar la aparicin de trastornos. Acta sobre el ambiente familiar o social.
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514
Teraputica
515
Esta prevencin consiste en vigilar el buen desarrollo fsico y psicomotor del lactante con el fin de evitar las situaciones patgenas
mejor conocidas: rupturas del medio familiar, carencia afectiva, entre
otras (v. Carencia afectiva, pg. 425). Consiste tambin en descubrir lo
ms precozmente posible los trastornos indicadores de una patologa
ulterior (p.ej., los signos precoces de psicosis infantil, pg. 292).
La formacin tcnica de las diversas categoras socioprofesionales
que trabajan en contacto con las madres y los nios es fundamental
para evitar torpezas o traumatismos intiles: formacin del personal
de las Direcciones de la Accin Sanitaria y Social (DASS). asistentes
sociales, personal de guarderas, etc.
En Francia, la Proteccin Maternal e Infantil (PMI) representa el mbito jurdico y administrativo donde puede instituirse esta prevencin:
en cada departamento, un servicio de PMI que depende de la DASS debe
garantizar consultas obligatorias y gratuitas de la primera infancia. En
realidad estas consultas del PMI abarcan apenas un 15 % de exmenes
obligatorios entre los Oy 2 afios, mientras que las consultas privadas
(mdicos generalistas y pediatras) garantizan el resto. En teora, la ley
del 15 de julio de 1970 ha establecido los Centros de Actuacin MdicoSocial Precoz (CAMSP): estos centros ofrecen un mbito jurdico que
permite integrar en un mismo equipo multidisciplinario el conjunto de
acciones preventivas que dan apoyo a la madre joven, el recin nacido,
el nio en edad preescolar y las familias. Ubicados en los mismos locales, debera encontrarse un centro de PMI tradicional, una consulta medicopsicolgica de orientacin infantil (psiclogo, psiquiatra y reeducadores diversos) y una consulta de planificacin y educacin familiar. A
su vez, estas consultas deberan estar vinculadas con servicios de visita
a domicilio (asistencia social, puericultoras y comadronas). Dados los
medios limitados de accin preventiva, la importancia de dicha infraes tructura slo se justifica en zonas de poblaciones de riesgo, pero repre~ sentan un modelo adecuado de integracin y armonizacin de las divers sas estructuras de prevencin y/o asistencia donde pueden encontrarse
!B profesionales para la primera infancia: personal de maternidad y guarderias, educadores de maternal, trabajadores sociales y mdicos interesados. En este sentido es necesario destacar la experiencia del CAMSP
de Chosy-le-Roi (Stork y cols.).
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518
Terap6utlca
517
tinguir:
1. Manifestaciones de inadecuacin entre el nifio y las exigencias
exteriores; son conflictos externos debidos a presiones inadecuadas
del medio, sea porque estn en discordancia con el nivel madurativo
alcanzado por el nio, sea porque son de una intensidad excesiva o insuficiente (conflicto externo de A. Freud y Nagera).
2. Manifestaciones debidas a un conflicto natural inherente al desarrollo propio del nio, conflicto transitorio, a menudo espontneamente regresivo, pero que por su naturaleza puede repercutir en un
conflicto externo y de este modo perdurar.
3. Manifestaciones que muestran un conflicto interno en el que el
~ sntoma adopta, como en el adulto, el significado de un compromiso,
~ pero que por su sola presencia puede obstaculizar el desarrollo.
5
4. Manifestaciones que podran llamarse secuelas : conductas
S que en un estadio precedente fueron la expresin de un conflicto particular, pero que han perdido su primer sentido una vez superado el
nivel del conflicto gracias a la maduracin. En algunos casos las manifestaciones persisten en forma de hbito o rasgo del comportamiento,
i estn integradas en el Yo del nio y sintonizadas con l, y son reconol cidas y aceptadas por la familia. No es raro que estas conductas sirvan
de punto de apoyo para la expresin de todo nuevo conflicto, llegando
.r de esta forma a estar muy determinadas.
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SINTOMTICA
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Es raro que el nitio exprese por s mismo un estado de aufrimlonlo
o psicolgico, salvo algunas manifestaciones como las criala do cmaloclacl
518
Tera~utlca
aguda o ciertas fobias. En la mayoria de los casos el nio, sea cual sea
la aparente gravedad de sus conductas patolgicas, no sufre por ello.
Lo que no quiere decir que el sufrimiento psicolgico no exista, sino
simplemente que no es el mejor indice ni de gravedad patolgica ni de
motivacin para el tratamiento de un ni:o.
Por el contrario, el sufrimiento se da siempre en el entorno del
ni.o, en los padres, en la escuela. Su grado y calidad varan de un caso
a otro. Este anlisis determinar en gran parte las indicaciones teraputicas. Representa, expresado en otros trminos, la denominada
demanda teraputica, su naturaleza, su origen.
El sufrimiento de los padres ante las dificultades de su hijo puede
traducir su profunda empatfa. Algunos padres viven intensamente
estas dificultades, desean ayudar a su hijo con todos sus medios. Este
sufrimiento que representa su capacidad de identificacin con el nio,
con su situacin, dar a los padres la motivacin necesaria y les permitir acompaarle en la andadura teraputica.
El sufrimiento de los padres, en otros casos, es ante todo el resultado de la propia herida debida a la imagen desvalorizadora facilitada
por el nio. El fracaso de ste en relacin con los nios de su edad, sus
conductas anmalas, pueden ser experimentados por los padres como
ofensas narcisistas, sobre todo cuando la patologa guarda relacin
con los propios conflictos narcisistas o infantiles de los padres. Estos
casos responden en parte a lo que se denuncia demasiado a menudo
como el nif\o-sfntoma de los padres, expresin que revaloriza el
nivel patolgico paterno, pero que olvida que un sntoma constituido
representa de inmediato un punto de fijacin patgeno, activo mientras persiste.
Finalmente, el sufrimiento de los padres puede simplemente reflejar el rechazo. Algunos padres parecen ms preocupados por su propio bienestar y desean ante todo verse libres de una conducta de su
hijo que les molesta, les importuna No intentan comprender al ni.o y,
a su manera, exteriorizan el conflicto (es el sistema nervioso, las amgdalas del nifto, o bien la escuela, la sociedad, etc.). Las conductas sintomticas del nifto no son a menudo ms que la traduccin de un
deseo de relacin con sus padres o de una renuncia, por abandono, de
esta relacin.
En algunos casos los padres acuden a la consulta sin motivacin ni
sufrimiento personal, sino por los consejos o coaccin de terceras personas. E sta au sencia de sufrimiento tiene orgenes diversos. A veces
los padres no parecen percibir la naturaleza de las manifestaciones
sintomticas de su hijo. En los casos ms positivos, esto se basa en un
exceso de identiftcncln con el nio cuyas conductas patolgicas son
idnticas a las de la infnncia de los padres: cyo tambin era tmido o
yo tambin era.miedoso. As, las nias fbicas tienen a menudo madres fbicas que acepten y mantienen la fobia de su hija (v. pg. 340).
Este exceso de empatfa y esta aceptacin familiar del sntoma hacen
519
que ste sintonice totalmente con el Yo del nio y con la dinmica familiar. En los casos menos positivos, la ausencia de reconocimiento y
de sufrimiento paternos traduce en realidad la falta de percepcin del
nio en su autonoma y su individualidad. El nio est incluido en una
relacin fusiona! o es simplemente ignorado como realidad psquica
individual.
El sufrimiento del ambiente no puede ser desdeado por el clnico. El trmino sufrimiento es utilizado aqu en su sentido ms general de un malestar suscitado por el comportamiento del nio. Desde
este punto de vista el sufrimiento de la escuela ocupa frecuentemente un primer plano. Junto al equilibrio y desarrollo del individuo, la
escuela plantea el problema de la norma social. La demanda de algunos maestros puede, al igual que la de los padres, reflejar una preocupacin sincera y profunda ante las dificultades escolares de un nio,
as como las de relacin. Sin embargo, esta demanda se reduce a menudo a una necesidad de ver adaptarse al nio a las normas sociales,
educativas, culturales o, ms an, de no perturbar la clase. El tipo
de demanda de consulta por parte de Ja escuela influye, en parte, en la
naturaleza de la demanda de los padres y tambin debe ser analizada
en reuniones con los profesores, contando con el beneplcito de los
padres.
Adems de la escuela, el sufrimiento puede proceder del grupo social en su ms amplio sentido: abuelos, ta, to, amigos, vecinos o profesionales (asistentes sociales), que pueden arrastrar a los padres a la
consulta. Esta motivacin externa representa, sin embargo, un buen
ndice de la naturaleza de las interacciones sociales de la familia consultante.
3. Posibilidades de cambio
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Tambin deben ser evaluadas. No se trata de estimar la capacidad de cambio estructural, sino simplemente las posibilidades de
modificar, aunque sea ligeramente, las interacciones familiares ms
anmalas o patgenas. Aunque a veces ocurre, no es frecuente que el
paidopsiquiatra sea consultado desde el inicio de una conducta juzgada como anmala. Cuando interviene, se ponen en marcha numerosos mecanismos defensivos con toda una serie de beneficios secundarios (refuerzo de un vnculo madre-hijo infantil y regresivo,
est ablecimiento de una relacin privilegiada con respecto a los hermanos, asentamiento en una conducta de fracaso con actitud orgullosa, etc.) a los que se adhieren firmemente tanto el nio como In
familia y a veces incluso la escuela. Es necesario considerar el grado
de movilizacin, la facilidad de cambio o, al contrario, la resistcncJa
a todo cambio en los modos de interaccin familiares y/o soclalea
que rodean al sntoma. No es excepcional que un sfntomn pcr1l1t1
nicamente en funcin de estas r eelaboraciones secundarin1, l."'lUUl
520
Teraputica
De cualquier forma, estas primeras entrevistas previas de investigacin permiten juzgar la naturaleza de las dificultades, la situacin e
intensidad del sufrimiento, el nivel exacto de la demanda, la capacidad de modificacin de las interacciones patgenas, as como el grado
de motivacin del nio y sobre todo el de los padres, su capacidad de
reflexin y reelaboracin entre las entrevistas, de lo dicho en ellas, de
su tolerancia a una cierta frustracin y a la necesaria lentitud de todo
trabajo psicodinmico. Algunas familias, bajo la presin de terceras
personas (maestro, asistente social), solicitan consultas urgentes que a
menudo no tienen consecuencia alguna, porque la respuesta y la eficacia teraputicas no se presentan de inmediato.
Al trmino de estas entrevistas de evaluacin, acompaadas ocasionalmente por exploraciones ms especficas de algunas reas (evaluacin psicomotriz, logopdica, tests psicolgicos de nivel o de personalidad, evaluacin piagetiana del funcionamiento cognitivo, balance
de adquisiciones escolares, exploraciones orgnicas especiales: audicin, EEG, etc.), la sntesis de los diversos informes permite una primera hiptesis diagnstica y una reflexin sobre las posibilidades teraputicas.
El equipo teraputico puede caer en la tentacin de erigirse en el
organismo decisorio omnipotente y desdear poco o mucho las diversas defensas que se oponen a esta decisin (materiales, sociales, resistencias psquicas, etc.). Sin embargo, la labor del paidopsiquiatra
siempre se dirige a los conflictos, se trate ya de un conflicto interno
intraindividual, ya de un conflicto familiar interindividual o de un
conflicto social intragrupal. Por tanto, el paidopsiquiatra debe saber
que toda intervencin teraputica no puede ser ms que un acuerdo
conflictivo entre lo que sera ideal y lo que es posible. Tambin es til,
antes de tomar una decisin teraputica, formular una reflexin a propsito del caso particular de un nio, su familia y contexto social, reflexin cuyo objetivo es el de precisar:
521
i5 2.l. Lo
que serla ideal.
Los lmites a partir de los que cualquier accin teraputica no
y carece de valor.
i* sirve3.dePornada
fin, lo que es posible.
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522
Teraputica
a) Actuacin sobre la conducta sintomtica a travs de las diferentes reeducaciones, una pedagoga adaptada, un abordaje farmacolgico, etc.
b) Actuacin sobre la estructura psicopatolgica subyacente mediante una terapia analtica o derivada.
o del terapeuta; por ejemplo, la falta de un hospital de da a una distancia razonable, o bien la existencia de un ambiente social desfavorable.
Otros dependen de resistencias particulares: rechazo de cualquier
abordaje que no sea el estrictamente sintomtico, un contexto temporalmente poco propicio, por ejemplo, la dificultad para todo acercamiento psicoteraputico al final del perodo de latencia (11-13 aos).
2. La eleccin teraputica puede centrarse tambin en las interacciones y/o la dinmica familiar de manera exclusiva o complementaria
del abordaje teraputico del nifto.
Lo indispensable representa el nivel por debajo del cual las acciones teraputicas no tienen otro papel que el de servir de seguro del
nio o de su familia para que nada cambie, con el riesgo de acabar en
esas interminables intervenciones o en las reeducaciones de por
vida,., en las que nios y terapeutas se aburren ... hasta la muerte, ya
que todo proceso vital se consume cuando lo esencial no puede ser
dicho o abordado.
Un problema delicado concierne a los casos en los que lo posible
se encuentra ms ac de lo indispensable. Esta situacin se produce,
ya porque las interacciones familiares son tan patgenas y fijas que
toda modificacin en un periodo razonable debe ser excluida, ya porque el nio y/o la familia son abiertamente hostiles a todas las propuestas teraputicas que se les formulan. Entonces es preciso enfocar
las soluciones procurando bien una separacin familiar (emplazar al
nio en un marco familiar o institucional), bien una medida ms o
menos coercitiva (Accin Educativa en Medio Abierto, AEMO), por
ejemplo.
Establecimiento de un nuevo marco de vida: terapia institucional, internado, acomodo familiar especializado, hogar de adolescentes, etc. No pretendemos ser exhaustivos; nos limitaremos a las
principales indicaciones teraputicas. Del mismo modo, todo lo concerniente a la tcnica propia de cada tratamiento puede encontrarlo el
lector en los textos especializados.
1. Consulta teraputica
B. ELECCIONES TERAPUTICAS
Las elecciones teraputicas en paidopsiquiatrfa son aparentemente complejas si se considera la multiplicidad de tcnicas de tratamiento propuestas, los marcos institucionales y las teoras etiopatognicas
subyacentes.
En realidad, las posibles elecciones se apoyan ante todo en las
grandes opciones teraputicas que es esencial tener presentes: mantenimiento o no de las relaciones habituales del nio, abordaje centrado
en el sntoma o en la estnlctura.
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18
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111
523
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Ante toda eleccin teraputica a largo plazo, Winnicott, muy acertadamente, ha revalorizado la importancia que podan revestir los primeros encuentros con el nio, lo que l ha denominado consulta teraputica. En su curso, el trabajo del terapeuta consiste ante todo en
permitir que se establezca un clima favorable gracias al cual el nio y
l puedan irciar un intercambio relacional. Este intercambio permite
al nio descubrir y expresar sus dificultades.
Winnicott insiste en lo negativo de utilizar todo dogmatismo y tcnica rgida: la persona del terapeuta debe estar enteramente disponible para aceptar lo que se produzca. El juego del squiggle (juego de garabatos) no es otra cosa que esta disponibilidad y potencialidad de
sorpresa mutua. En tomo al papel, terapeuta y nio bosquejan en una
hoja un squiggle a partir del cual el otro debe ttimaginar una forma
significativa. A partir de aqu el nifto puede expresar sus dificultades:
es as{ ~omo si por medio de los dibujos el nio caminara a mi lado y
hasta cierto punto participara en la descripcin del caso.
Esta capacidad de buscarse y descubrirse procede del eco emitido
por el terapeuta partiendo de las expectativas y esperanzas del nio y
su familia. !.As mejores indicaciones son las provenientes de niffos
cuyos padres me han otorgado su confianza en la entrevista anterior.
Establecer una comunicacin" constituye el objetivo de las consultas
teraputicas cuyos efectos podrn ser prolongados ms all del tiempo
de la consulta y continuados por los padres: los cambios producidos
en el comportamiento del nio podrn ser utliuulos por los padres.
Sin embargo, Winnicott seala los lmites de estas consultu tora
puticas. Al margen de la motivacin de los padres, estas conaulw no
aportan ningn beneficio si el nio vuelve a encontrars1 en u11a (ami
lia o en una situacin social anormales (seala Wmnicott). Del nit.niu
i
~
524
TeraJ*rtjca
tivos no aparecen, la indicacin elegida debe ser reconsiderada. En general, los problemas de estructura psicopatolgica o de organizacin
familiar patolgica explican esta resistencia y justifican otro tipo de
abordaje.
a) Reeducaciones ortofnlcss
Agrupamos aqu las diversas terapias que se utilizan con el objetivo inmediato de reducir una conducta juzgada como anmala, lo que
generalmente concierne a una funcin instrumental, por medio de diversas tcnicas basadas en la relacin entre el terapeuta y el nio, pero
sin que la naturaleza del vnculo de relacin resulte explicitada. En
trminos de tcnica psicoanaltica, ello significa que no son abordadas
la transferencia y la contratransferencia. Sin embargo, la relacin que
se establece entre los dos protagonistas resulta ser, cualesquiera que
sean las tcnicas utilizadas, el verdadero motor de los progresos. Es
decir, que la personalidad del reeducador; su capacidad de adaptarse a
cada nifto, su empatfa, su apoyo caluroso, desempean un papel fundamental. No existe terapia reeducadora que pueda obtener buenos
resultados en un clima de coaccin, oposicin o frialdad tcnica.
La intervencin centrada en la conducta sintomtica no debe ser
omitida en el nio por razn de su papel patgeno potencial (v. pg.
516). El abordaje teraputico del sntoma est indicado cuando se presenta relativamente aislado, sin signos neurticos o psicticos asociados; cuando afecta a una de las funciones instrumentales produciendo
inevitablemente nuevos trastornos en esta misma funcin y en el conjunto de la personalidad; o cuando aparece como un tipo de secuela
conductual, .v erdadero rasgo ontognico de un perodo madmativo superado. Esta misma aproximacin teraputica es til cuando el smtoma, por sus caractersticas o intensidad, parece o~stac~izar el de~
rrollo de otras vfas madurativas o cuando el abordaje ps1coteraputico
se comp111eba particularmente dificil (algunas dispraxias). Finalmente, es necesario limitarse a esta modalidad de tratamiento y renunciar
a una psicoterapia cuando el ambiente parece hostil, poco motivado o
incapaz de acompaftar al nio en su elaboracin psicolgica.
Estas teraputicas basadas en la conducta persiguen siempre una
doble finalidad: actuar sobre el trastorno instrumental y permitir una
reanudacin de un desarrollo armonioso de la funcin, suprimir o al
menos atenuar le repercusin de este trastorno en el conjunto de la
personalidad. Su duracJn debe ser evaluada peridicamente. En condiciones correctamente definidas, una terapia centrada en el sntoma
dura algunos meses, como mximo un ao escolar. Si los efectos posi-
b) Reeducaciones psicomotrlces
Intentan modificar la funcin tnica, esttica y dinmica de manera que el nio organice mejor su comportamiento gestual en el tiempo
y en el espacio. Estas reeducaciones utilizan, bien tcnicas flexibles
(juego de pelota, agua, etc.), bien tcnicas ms reguladas con ejercicios gestuales definidos.
Cualquiera que sea la tcnica, el uso de diferentes ritmos tiene
como fin integrar la necesaria secuencia temporal inherente a toda
gesticulacin, del mismo modo que la referencia explcita al esquema
corporal intenta integrar la necesaria secuencia espacial inherente al
mismo gesto.
Estas tcnicas psicomonices se utilizan mucho con el niflo pequeo, en particular antes de la aparicin del lenguaje. Dispraxia, torpeza
0 manipulativa, inestabilidad e hipercinesia son sus indicaciones esen~ dales. En ocasiones se practican reeducaciones psicomonices junto a
reeducaciones ortofnicas en retrasos de lenguaje asociados a trastori nos de la organizacin temporoespacial. Estas terapfas pueden realizarse en pequeos grupos (3 a 4 nili.os), sobre todo en los de menor
edad (hasta 4-5 afios).
En el nifto en periodo de latencia o preadolescencia, la relajacin
i es una tcnica teraputica til.
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e) Relajacin
A medio camino entre la reeducacin y el abordaje psicoterap6utico, la relajacin intenta una modificacin del tono a travs de una colacin mediatizada por el cuerpo y sus representaciones psquicas. LA
fase de relajacin tnica, siempre esencial, se obtiene por movtlfzc.
o cin pasiva (mtodo de Wintrebert) o por simple palpacin, uod1dll A
TerapuUca
la evocacin de una representacin mental sugerida verbalmente y relacionada con el segmento de cuerpo interesado (mtodo de Schultz).
Las relajaciones tienen como fin reducir las actitudes de fondo que dificultan a menudo la realizacin prxica o que se sobreaaden a toda
emergencia de un afecto. Siguen frecuentemente una secuencia lgica
basada en el recorrido de diversos segmentos del cuerpo, masas musculares y articulaciones, con una toma de conciencia progresiva de los
estados tnicos propios de cada segmento. La verbalizacin est limitada voluntariamente en el curso de cada sesin, con el fin de evitar
toda intelectualizacin defensiva al final de sta. Las curas de relajacin duran una media de S a 6 meses. Pueden hacerse aisladas o asociadas a otras modalidades teraputicas. Las diversas tcrucas de relajacin han sido adaptadas al nio por Berges y Bounes.
Las indicaciones son bastantes amplias, no tan rigurosas en su codificacin como las reeducaciones ortofnicas. Se recomienda en los
trastornos psicomotores (dispraxias, tics), pero tambin en la inestabilidad emocional, calambres, temblores emocionales, tartamudeo y algunos estrabismos.
d) Reeducaciones pscopedaggicas
Su utilidad en el abordaje teraputico del nio no debe ser infravalorada. Estas terapias descansan en las leyes del condicionamiento y
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u.
527
530
Teraputtca
a este ltimo, gracias a progresivas interpretaciones, reconocer la proyeccin de sus conflictos, y despus analizarlos. Algunos niios parecen percibir rpidamente la muy distinta naturaleza de la relacin que
se les propone y son capaces de comprometerse en una relacin parecida a la que se observa en el anlisis de) adulto.
La naturaleza de las intervenciones e interpretaciones sobre la
transferencia difiere segn los terapeutas. Algunos, siguiendo las
recomendaciones de M. Klein, intervienen muy deprisa en el significado inconsciente de las producciones del nio (juego o dibujo).
Otros, siguiendo a A. Freud, prefieren limitarse a la interpretacin
del significado preconsciente de sus producciones a medida que su
significado transferencia! se hace ms evidente, respetando por el
contrario la evolucin gentica (yendo de lo preconsciente a lo
inconsciente, del nivel edipico al arcaico, del genital al pregenital,
etc.). Otros se abstienen de toda intervencin directa sobre el material aportado por el ni.o porque estiman que la aceptacin por el
terapeuta del conflicto del nio, sus respuestas a nivel de juego
demostrativas de su comprensin, su comentarlo acerca de los dibujos realizados durante la sesin, son suficientes, si no para revelar
el significado inconsciente del conflicto, s al menos para reintroducirlo en el Yo del nio y autorizar la prosecucin del desarro-
llo.
En cualquier caso, los padres, por su actitud inadecuada, pueden
dificultar el trabajo de elaboracin de su hijo o no comprender la naturaleza de sta (asf, en las primeras intervenciones se producen agravaciones transitorias de los sntomas que traducen el refuerzo de las
resistencias). Una relacin teraputica con los padres es en la mayora
de los casos deseable e incluso indispensable (v. el apartado siguiente:
abordaje teraputico centrado en la familia).
b) Modalidades de comunicacin
o
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531
Cubosdem~
532
Teraputica
e) Consejos prcticos .
El ritmo de las sesiones, idealmente, debera depender de la importancia de las dificultades, la capacidad de elaboracin del material
analtico entre las sesiones, la intensidad de las resistencias. Dos o tres
sesiones por semana parecen ser el ritmo nnimo para que se lleve a
cabo un trabajo efectivo de psicoterapia analtica.
En Francia se ha establecido la costumbre de una sesin semanal.
Las numerosas dificultades para ver al nio varias veces por semana y
la prctica de varias terapias en dispensario han llevado a esta solucin. Esto a veces resulta satisfactorio: algunos nios se introducen en
un proceso de transferencia con una capacidad asombrosa para encadenar el material de una sesin con el de la otra y aprovechar al mximo el tiempo de la sesin. En otros casos, este ritmo resulta demasiado espaciado y facilita las resistencias (en particular en el caso de la
inhibicin o pasividad). Entonces es necesario que el terapeuta se preocupe por adaptar el marco prctico a las necesidades del caso clnico.
En cuanto a la dw-acin de las sesiones, sin caer en un formalismo
excesivo, nos parece que la costumbre de realizar sesiones algo ms
breves que con el adulto (30 minutos) no est siempre justificada. Recordemos a propsito de ello que para los primeros psicoanalistas de
nifios, al igual que con el adulto, las sesiones eran de una hora.
Otra modalidad de tratamiento es el psicodrama psicoanaltico.
Se trata de una tcnica en la que, por medio del juego o el mimo, se
crea un argumento imaginario que propone un nio. En cada sesin
el nio elegido por el organizador (que generalmente no juega) propone un argumento, distribuye los papeles, se elige uno (es preferible
que no interprete su propio papel, sino que el suyo sea interpretado
por otro). Se escenifican dos o tres temas en cada sesin, que son interrumpidos por el organizador. Las interpretaciones corren a cargo de
los propios actores-terapeutas durante el mismo juego o bien del organizador tras la interrupcin. Se trata de un mtodo particularmente
activador, til cuando la expresin verbal cara a cara est interferida
por la inhibicin o por las dificultades para mantener una relacin de
tipo adulto. El psicodrama es probablemente una de las tcnicas ms
favorables para el abordaje de los nifios al final del perodo de latencia
o en la preadolescencia (entre 11 y 14 aos), una edad en la que la terapia por el juego es rechazada y en la que el dilogo cara a cara refuerza los procesos de inhibicin.
d) Indicaciones y contraindicaciones de las terapias analticas
Las indicocloncs son extensas y no se basan en las conductas sin-
t~mas
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533
534
Teraputica
635
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o
respecto al nio el papel del terapeuta consiste en acompaar sus conductas con un comentario, como una especie de Yo auxiliar o de soporte externo de la realidad, as como acercarlo al mundo sensorial. El
lenguaje del terapeuta envuelve las conductas del nifto: es un lenguaje
nounou (Doumic), una repeticin letnica de palabras simples, directamente accesibles, lleno de palabras relacionadas con el cuerpo. El
comentario de las partes del cuerpo ante el espejo, las observaciones
sobre el gusto, el olfato, el tacto, la vista y el odo son numerosas. Male
y Doumic insisten en la necesaria lentitud del terapeuta: sus gestos, su
palabra, su misma comprensin deben ser lentos. respetar el ritmo
propio del nifio. Las repeticiones, las reanudaciones, la cadencia y la
meloda invitan a una regresin temporal y estructural a los primeros
estadios preverbales.
Con la madre, el terapeuta no tiene un vnculo directo aparente.
Su discurso se dirige ante todo al ruo, pero es evidente que la madre
tambin lo recibe. Un elemento tcnico es esencial: todo lo que concierne a la relacin agresiva es focalizado en la relacin nio-terapeuta, todo lo referente a la relacin lbidinal se enfoca en la relacin madre-hijo: ests enfadado conmigo porque no tengo leche
buena, pero Cuando eras pequeo bebas la leche de tu mam.
Esta escisin ciertamente artificial permite al nio reconocer su ambivalencia y a la madre sentirse restituida en su funcin maternal, de
la que dudaba debido al comportamiento del nio. Esta tcnica evita
una excesiva frustracin materna y la polarizacin de su agresividad
sobre el terapeuta, que acabaran en una detencin del tratamiento.
La madre revaloriza a su hijo, accede a una parte de su mundo fantasmtico y comprende en parte cmo se elabora su realidad psquica.
En el caso especfico de la madre con su beb (Lbovci), el terapeuta se dirige a la madre, mientras que sta por lo general sostiene al
nio en sus brazos. El papel del terapeuta es entonces el de enlazar
dos registros que a menudo evolucionan uno junto al otro. Por un
lado, reconoce en el discurso maternal el origen de las interacciones
fantasmticas, o ms an los fantasmas interactivos entre esta madre
y su beb (v. pg. 44); por otro, anota en los intercambios relacionales
observados actualmente las relaciones a menudo evidentes con el contenido latente del discurso maternal. En estas interpretaciones dirigi
das al preconsciente materno, el terapeuta vincula la secuencia intcractiva actual al discurso evocaDdo el beb fantasmtico o irnain11rto
(v. pg. 44). La tregua frecuente, que tanto en la madre como en al
nio sigue a esta interpretacin, restaura la calidad de la fntol'AQc:tdn
(llegando incluso a tener la impresin de que se hn re1tablaclclo ol
536
Terap6utlca
dilogo tnico") y comporta una mejora, con frecuencia espectacular, de los sntomas. Esto se observa de forma especficamente clara en
el caso de insomnio del beb.
El encuentro peridico con los padres suele ser tan necesario para
stos como para el nio, incluso para el terapeuta. En funcin de la
edad del nio y del tipo de terapia emprendida con ste. son posibles
varias modalidades:
El encuentro con los padres, incluso hasta con todo el grupo familiar (conjunto de hermanos, abuelos, etc.), es una necesidad casi
absoluta en paidopsiquiatra y debiera constituir un preludio de la
mayora de las decisiones teraputicas. Cuntas psicoterapias de
nios o de adolescentes terminan en una ruptura prematura o en un
callejn sin salida!, cuntas reeducaciones se prolongan interminablemente sin que los sntomas se modifiquen!, cuntos encuentros
se repiten con un padre que durante toda la entrevista se muestra
ausente!, porque se ha procedido a un anlisis incompleto de la dinmica conflictiva familiar, se ha olvidado o relegado a uno de sus
miembros o bien se ha aislado arbitrariamente una conducta sintomtica a nivel individual cuando su origen se encuentra en un fantasma familiar colectivo.
Hemos subrayado ya la necesidad, en el curso de las entrevistas de
recogida de datos, de evaluar la funcin de la conducta sintomtica, el
origen de la demanda teraputica y el lugar del sufrimiento psquico
en la dinmica familiar. Una cuestin suplementaria concierne al conjunto de la famt!ia: por qu han elegido este momento para consultar? Esta cuestin es de gran importancia en la evaluacin del equilibrio familiar y reprctenta a menudo el primer punto que esclarecer en
el curso de la terapia familiar.
Es necesario distlnulr dos tipos de abordaje familiar: el primero
no representa ms que un complemento de una terapia centrada en el
individuo, el segundo se preocupa ante todo del sistema de relaciones
familiares.
537
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c;
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1
J
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i
o
538
Teraputica
539
cularse a las dificultades de otros sectores de su vida. Es preferible dirigirles a otro terapeuta al margen del equipo teraputico infantil.
b) Terapias familiares
1. Principio de la homeostasis de un sistema: todas las fuerzas tienden hacia una situacin de equilibrio estable. El nivel de ansiedad glo8 bal del sistema tiende a aumentar cuando aparece una amenaza de
desestructuracin o de desequilibrio.
2. Necesidad de cambiar los tipos de interaccin para encontrar
un nuevo equilibrio cuando uno de los miembros del sistema cambia:
~ es ta nocin de cambio se opone al principio de la homeostasis y expli~ ca la resistencia al cambio teraputico.
.
1.,
1
J
/
Prevencin y accin teraputica
Teraputica
Modalidades e lndtcaclones de las terapias familiares sistmicas. En la prctica, las sesiones de terapia familiar deben agrupar
a todos los individuos que constituyen el ncleo familiar, en especial
541
!
ii
i
~
l. Nio psictico.
2. Afeccin psicosomtica grave y anorexia mental.
3. Nio vctima de sevicias.
/
Prevencin y accin teraputica
Teraputica
a) Hospital de da
1. Grupos de nifios pequefios (2 a 5-6 af\os). Se trata de un grupo
Despus de las reflexiones y de experiencias de psiquiatras de adultos (Tosquelles, Ey y Dnumezon), progresivamente se han incrementado los enfoques institucionnles para atender en primer lugar a los adolescentes, ms tarde a los escolares y, por ltimo, a los nios ms
pequelios (Ubovict, Ml~s. cte.) . Por terapia institucional se entiende un dispositivo de ASl1tencin multifocal que organiza parcial o totalmente la vida social y oducativP del nio, dispositivo que incluye a
menudo tratamientos eapccfficos. Aunque los primeros enfoques tera-
i
~
544
Te~utlca
todas las alteraciones psquicas capaces de dificultar la asistencia escolar Y: sobn: todo, l~ adquisicin de conocimientos al nsmo tiempo
que existen signos evidentes de sufrimiento psquico. Por el contrario,
el hospital de da no acoge, al menos en teora, a nios deficientes
~ando ste es el nico problema: estos nios requieren de la orientacin de las CDES, que los dirigen a centros escolares o bien a instituciones de tipo Externado Mdico-Psicolgico (EMP). Si bien en los
casos ~s simples la distincin resulta fcil: as, por ejemplo, nios
con tnsomfa (EMP) y nios autistas (hospital de da), en las situaciones en las que los sntomas de sufrimiento psquico y los signos deficitarios son intrincados, ambos tipos de centros se refuerzan recprocamente.
La duracin de la asistencia a menudo es de 2-4 aos, ocasionalmente ms prolongada en funcin de la patologa que presenta el nio.
y mltiples actividades (actividades expresivas de tipo mmica, dibujo, teatro, actividades ldicas e imaginativas como talleres de narraciones y cuentos, fotografa y periodismo). A partir de casos concre~o~ . estos talleres rep:esentan para cada nio -segn sus
posibilidades- una oporturudad para llegar a una expresin idiosincrsica, primero compartida por el grupo y el cuidador y ms tarde
para expresar emociones, afectos y pensamientos; en una palabra,
para aprender gradualmente a comunicarse. Las tcrucas y el contenido de cada taller son muy variables. Sus virtudes teraputicas dependen, ante todo, del inters del cuidador por cada tcnica, de su
conviccin y deseo de hacer partcipes de este inters y satisfaccin a
los nifios.
El trabajo con Ja familia es de capital importancia y puede tratarse
de encuentros informales (en la puerta del propio hospital) al acompaflar o recoger al nio, o bien reuniones con los cuidadores o reuniones
de padres que pueden ser simples grupos de discusin para abordar
l~s proble~as ms co~cretos de los nios o grupos teraputicos propiame~t~ dichos. Las idas y venidas del nio entre el hospital de da y
su familia representan uno de los elementos importantes de la estrategia teraputica. Necesariamente existen puntos de oposicin, de alianza, de silencio, de transgresin y de sumisin que representan la recuperacin transferencia! de un conflicto psquico.
El trabajo institucional de elaboracin psquica consiste en una re~up_eracin de estas ltimas lneas conflictivas: el trabajo de grupo es
md1spensable para acceder a una toma de conciencia de los diversos
tipos de relaciones establecidas por el nio y/o sus padres con cada
uno de los cuidadores u otros nios. Esta transferencia institucional
slo puede analizarse con un trabajo de grupo: grupo de pacientes, y
trabajo de sntesis de los cuidadores. Por esta razn, son indispensables las reuniones institucionales. No obstante, una buena institucin debe procurar tambin que estas reuniones no dificulten excesivamente la disponibilidad y la presencia de los adultos junto a los
nifl.os.
ll
Organizacin material. Los hospitales de da, como promedio, pueden acoger de 25 a 30 nios, permanecen abiertos S das a la semana
los nios duermen en su hogar y permanecen con la familia los fines d~
semana y parte de las vacaciones. A menudo se organizan centros de
vida (lievs de vie) donde un reducido nmero de nios (de 4 a 8) permanece con uno o dos cuidadores a los que denomina de referencia.
Este centro de vida representa el marco institucional a partir del cual
se ramifican los diversos enfoques teraputicos propios de cada nio.
Represe~t~ un lugar para la socializacin, intercambio con el grupo y
establecuruento de puntos de referencia o limites.
Acciones teraputicas. Si bien algunos equipos disponen de un
proyecto teraputico rigurosamente unificado en tomo a un enfoque
determinado (psicoa~altico, reeducador, conductual), en la mayor
parte de casos, las acciones teraputicas son mltiples y plurifocales y
actan a distintos niveles:
1. El propio nio.
2. Los padres.
3. El grupo institucional.
En este apartado no se describirn con detalle los diversos enfoques tera~uticos concernientes al nio ya que, en gran parte, se han
expuesto a lo largo del capftulo. Puede tratarse de psicoterapia, a menudo, de inspiracin analtica. Segn los sntomas, pueden recomend~rse diversas reeducaciones (logopedia, psicomotricidad). Los
mtios son escolarizados en grupos reducidos con una pedagoga
a?aptada; en ~gunos equipos se si~e una reflexin y una investigac16n p~agg1ca que forma parte integral de la accin teraputica.
Por ltllllo, el Centro de vida constituye uno de los medios teraputicos para conseguir la orsnnizacin espacotemporal (ritmo de
los das, de las semanas, locolizacin de los nombres de los lugares)
545
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Teraputica
547
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Teraputica
i~ti~uci?n ~u funcin teraputica y en especial el lugar del psicoanhslS msttuc1onal. En los paises anglosajones, las instituciones funcion~n ms habitualmente con el modelo de las teorias sistmicas (v..Pgma 539).
e) Ingresos en institucin
7. Prescripciones medicamentosas
El uso de medicamentos en psiquiatra infantil es muy limitado.
Pero c?mo a~ertad~ente afirma Simon: que su papel sea limitado es
mds bien satisfactono, que sea mal delimitado lo es mucho menos. El
uso de medicamentos se basa a menudo en criterios empricos sin un
verdadero estudio farmacolgico en el nio. Esta ausencia de rigor se
explica, en parte, por varios factores:
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~
. La mayora d~ ~os psicotropos son experimentados primero en cl11:1ca adult:a y <:las1ficados en ~des grupos (neurolpticos, antidepres1vos, ans1olticos, etc.) en funcin de la nosografa propia del adulto.
Los antidepresivos son una ilustracin caricaturesca de las dificultades para trasladar a la clnica del nio unos marcos conceptuales establecidos fuera de ella.
2 .. La ausencia de modelos experimentales correspondientes a los
pnnctp~es trastornos observados en la clnica infantil, que hace ms
aleatono el uso de los medicamentos. No existe ningn modelo animal de la patolo~a de las funciones instrumentales, ni del vasto problema de la deb1hdad. Con el estudio de los neurotransmisores, apenas acaba de comenzar el poder inducir comportamientos animales
q~e re~ue~n remotamente algunas conductas psicticas o estados
h1pergnttcos. Pero el modelo experimental est lejos an de las constataciones clnicas.
3. Falta r rigor de la mayora de los estudios farmacolgicoa rcall
zados en el nifio afectado. Esto aade, a la falta de estandarizacin on
la recogida de los sntomas y resultados y en la seleccin do 101 on(or--
1
i
~
.
Terap6utlca
Los tranquilizantes como diacepam (Valium), cloracepato dipotsico (1Tanxlium) y oxacepam (Psiquiwas), son tiles en algunas crisis
agudas: crisis de ansiedad aguda, estado fbico con ansiedad intensa.
Pueden tambin mejorar un estado ansioso permanente, pero no
deben prescribirse durante perodos demasiado prolongados. Representan a veces una ocasin til de descondicionamiento que permite
otra forma de abordaje.
En algunos casos, parecen tener un efecto de excitacin paradjica, aumentando la inestabilidad.
Para terminar, nos parece necesario llamar la atencin sobre la
enorme frecuencia del uso de estos tranquilizantes o sedantes con accin hipntica en estados que no lo justifican... si no a nivel de la
madre. As ocurre con numerosos jarabes para dormir que pueden
crear verdaderos estados de dependencia. El uso de estos productos
debera realizarse, al menos, con el rigor y escrpulo que anima al paidopsiquiatra cuando prescribe un medicamento psicotropo. En efecto, existe una autntica paradoja ya que, en su mayora, los psicotropos recomendados al nio no lo son por el paidopsiquiatra, sino por el
mdico de cabecera o incluso por la propia madre.
El rpido inventario de los productos utilizados ms corrientemente en paidopsiquiatrfa que presentamos no tiene ms que un valor indicativo y no puede sustituir la lectura de un manual de psicofarmacologa.
Los neurolpticos constituyen la clase de medicamentos probablemente ms utilizada.
En caso de las psicosis del adolescente y de las bouffes delirantes
agudas, el uso de los neurolpticos es idntico al del adulto. Los neurolpticos se muestran poco tiles en el autismo infantil; su eficacia es
generalmente parcial con un fenmeno de recada bastante rpido.
Los neurolpticos son utilizados en algunas psicosis precoces no autistas y en las psicosis de la segunda infancia, sobre todo en la forma
caracterii.ada por la inestabilidad psicomotriz, en particular:
l. Neurolptico sedante: levomepromacina (Meleril), tioridacina
(Sinogan).
2. Neurolptico estndar: clorpromacina (Largactil).
3. Neurolptico incisivo: haloperidol (Haloperidol).
Los efectos de su utilizacin a largo plazo sobre el desarrollo psicomotor del nifto no son conocidos. Es posible observar Ja existencia
de una discinesla transitoria cuando cesa el tratamiento (v. pg. 328).
Bl litio se ha propuesto en el cuadro de las psicosis distfmicas (v.
pg. 372). Su utilizacin debe seguir los mismos criterios de seleccin
y vigilancia que en el Adulto.
Los antideprulvo1 ae indican en multiplicidad de estados patolgicos del nifto, con un rigor variable. A excepcin de la enuresis, la
principal indicacin es el rarsimo cuadro depresivo cuya semiologa
, BIBLIOGRAFIA
1:
.'
~
.,
...
~
552
Teraputica
f.
GILBERT
Baby-test, 166.
Balbuceo, 116.
Barrera protectora, 317, 419.
Biculturismo, 484-486.
Bilingismo, 471, 484-486.
554
e
Cambio indicacin teraputica, 519.
Carencia, 121, 172.
- afectiva, 111, 147, 184, 197, 198,
425-432, 547.
- familiar, 427, 428.
- prcmaturidad, 503.
Catalepsia, 96.
CDES, 543, 544.
Cefalea,336,348,364,389,477.
Ceguera, 251, 257260.
Ciencia cognicin, 24.
Clasificacin diagnstica, 78.
Cociente desanullo (CD), 73, 166,
170, 179, 453.
- intelectual (CI). 73, 163, 166, 167,
168, 170-173, 175, 180, 182, 187,
261,284,295,309,428,430,494.
Cognicin, ciencia, 24.
Clico idioptico, 140, 378-379.
Coi_n!cialidad, 251. V. tambin Epilep-
sia.
Competencia, 42-43, 60, 418-419.
Compulsin, 30, 57, 343.
Comunicacin paradjica, 321, 540.
-tcnica, 17, 66, 67, 68, 69, 530.
-teora, 17-19, 540-541.
Conducta adiccin, 201-204.
Conductismo, 12, 414.
Conflicto, desarrollo, 27, 57, 355,
414.
-neurtico, 58, 355, 414.
Conformismo, 54, 61. 349.
Consejo, S37, 538.
Constancia CI, 17 t.
Constipacin pscgena, 159-161.
Consulta teraputica, 68, 523524.
Conversin, 109, 132, 346-348, 389.
Convulsin. V. Epilepsia.
Coprofugia, 147.
Coprolalia, 11 J
Cromosoma,219,234,235,261.
Culpabilidad, 33, 34, 107, 108, 198,
199, 229, 241. 242, 255, 259, 370,
412,414,438,449,451,537.
- enfermedad crnica, 495, 496.
Curiosidad sexual, 238, 240, 242.
- fantasa, 197.
Depresin, 89, 107, 216, 239, 359373, 443, 444,445, 446, 448,478,
550-551.
- anacltica, 361, 366, 427.
Desavenencia paterna, 446-452. V.
tambin Divorcio.
Desmantelamiento, 319.
Desplazamiento, 165, 342.
Diabetes, 494.
Diagi:istico imagen, resonancia magnuca, 70-71. V. tambin Resonancia magntica (RM).
Dilogo tnico, 23, 43, 99, 255, 292
293.
'
Escuela, 56, 115, 131. 175, 176, 196,
201, 240, 327, 341, 363,450,467481, 505, 519.
- epilepsia, 286.
Esquema coxporal, 99, 104, 121, 144,
179, 295, 492, sos. 525.
Estadio, 20, 21, 23, 24, 28, 30, 31.
210, 414.
- libidinal, 30-32, 139.
5S5
,
- sueo, 84, 93, 152.
Estereotipia, 108, 109, 178, 213, 227
256,293, 294,296,298.
'
Estructura mental, 54-57, 394, 516.
Etologa, 14-17, 23, 164, 173 219
220, 221, 224.
134.
556
1t
H
Habla, retraso, 120.
Herencia, 124, 128, 152, 275.
- cociente intelectual, 172-173.
Hipermadurez, 61, 215, 442, 451.
Hipcrsomnia, 95, 96.
Histeria conversin, 132, 134, 346,
389.
- neurosis, 346-348.
Historia familiar, 196, 212, 450, 451,
458.
HLA, tipificacin, 96.
Homosexualidad, 242, 243, 244, 246.
Hospital dla, 126, 185, 310, 327, 329,
373. 543-54.5.
Hospitalismo, 36, 172, 184. 341. 361,
366, 427.
Hospitalizacin, 171, 229, 310, 335,
369, 370, 373, 426, 437, 453, 480,
493.
Hurto. V. &bo.
1
Juego, 21, 22, 68, 69, 123, 124, 205216, 225, 240, 241, 243, 293, 526,
528,529,530,531, 532.
- carrete, 205, 207, 208.
- garabato. 69, 214, 523.
L
Narcolepsia, 96.
NEMI, 166, 167.
Neotera, S.
Neuroecrodermosis, 275.
Neurolptico, 11, 328, 549, SSO.
Neurosis, 54, 89, 112, J 32, 154, 230,
242, 333-358, 395, 451, 476, 477,
478, 528.
- infantil, 54, 334, 351-352, 528.
Nio apaleado. V. Abuso.
- bueno, 215, 293.
- hipercintico, 108. V. tambin Inestabilidad.
No,36, 117.
Normal, patolgico, 49-63, 193.
o
Obesidad, 142-145, 365.
Objeto bueno/objeto malo, 34, 323,
360.
- transicional, 39, 209, 213, 214.
Obsesin, 53, 108, 183, 263, 307, 343.
345.
Olfateo, 294.
Onicofagia. 112, 227.
Ontognesis, 5, 116.
Organizador Spitz, 35, 36, 117.
p
557
214,221,306,318, 397,432,531.
Patologa caracterial, 262, 400-402.
Pedagoga, 130, 189.
- deficiencia intelectual, 186.
- reeducacin, 186, 525, 526, 545.
- psicosis, 327.
Peep-Show, 72.
Pequeo mal, 276.
Perodo edpico, 32, 54, 93, 238, 341,
394,414,449,450,451.
- latencia, 32, 212, 225, 229, 234, 239,
241,243,344,352.451,476,532.
Permanencia objeto, 37, 165.
Personalidad epileptoide, 281. 282.
Perversin, perversidad, 157, 160,
245, 380.
Pesadilla, 91, 97, 364, 461.
Pica, 147.
PMl, 514, 515.
Pointing. 13, 319.
Posicin autista, 319.
- depresiva, 34, 41, 238, 359, 360,
361, 362.
- esquizoparanoide, 34, 55, 226, 319,
322, 360, 398.
Potencial evocado auditivo, 72.
Potomana, 146, 151.
Predictividad, 393-396.
Prematuridad, 128, 254. 265, 298,
311, 415,419,437.499-505.
- enfermedad crnica, 269.
Preocupacin maternal primaria,
38.
Prepsicosis, 105, 107, 134, 213, 226,
227,299,390,395. 396-399.
Prevencin, 371, 433, 513-515.
Principio placer, 27, 29, 221.
- realidad, 29.
Proceso desarrollo, 35, 57, 193.
- maduracin, 8, 35, 37, 57.
- primario. 29, 41, 182, 221, 318.
- secundario, 29,. 41. 129, J64, 182,
221, 303.
Prostitucin, 246.
Proyeccin. 33, 34, 55, 124, 355, 360,
451.
Prueba, 73-77, 397-398, 474.
- aldea, 76.
- Binet-Simon, 73, 165, 168, 171,
179.
558
R
Reaccin circular, 21, 258, 344.
- prestancia, 24, 106.
Rechazo escolar, 131, 476.
Rectocolitis ulcerohcmoT!'gica, 381-
382.
Reeducacin logopl!dica, 125, 130,
186, 327,
- ortofnlca, 121 , 133, 525.
- psicomotrb:, 101. 105, 108, 110,
121, 125,287,474,525.
Reflejo bsquedA, 137.
- orientacin, 137.
- - condicionado (ROC), 72.
Regresin, 28, 29, 55, 58.
- enfermedad crnica, 493-495.
Relajacin, 108, 133, 287, 525-526.
1
Resonancia magntica (RM), 70-71,
123,273,277,280,281.
Retraso crecimiento, 389-390, 434,
504.
- - intrauterino, 499.
- organizacin razonamiento, 182.
- puberal, 236.
Rittnia, 94-95, 109, 259, 295, 404,
504.
Ritual, 53, 263, 296, 343-345, 381.
- momento acostarse, 89, 296, 344,
461.
- psicosis, 296, 302, 305.
Robo. 60, 178, 197-199, 200. 365,
368, 448.
Rorschach, prueba, 74-75, 397.
- - epilepsia, 283.
- - psicosis, 309.
s
Sedante, 551.
Seno bueno/seno malo, 34, 208, 360.
Separacin, 15, 171, 362, 369, 370,
427,428,440, 543.
- reaccin, 16, 152, 158. 494.
Separacin-individualizacin, proceso, 37, 238, 323.
Sexo,224,234,235,238.
- morbilidad dependiente, 52, 239240.
Sexualidad infantil, 30, 234, 240-246.
S mismo, 38, 39, 238.
SIDA,499.
Simbiosis, fase, 37, 323, 324.
Sincnesia, 103.
Sndrome Down, 261.
- Gerstmann, 474.
- Kleine-Levin, 97.
- Klinefelter, 235.
- Landau-Kleffner, 124. 284.
- Lennox Gastaut, 274, 279, 280,
289.
- Rett, 312.
- Sylvennan, 432, 433.
- Turner. 235.
- West, 274, 275, 279, 288.
Sonambulismo, 85, 93, 96.
Sonrisa. estadio. 35. 292.
Sordera, 252-257.
Sordomudez, 123.
Sublimacin, 165, 495.
Succin, 137, 138.
Sueo, 49, 83-97. 85-88, 90, 92, 93.
152, 196, 197.
559
w
WISC, WlSPP, 123, 167, 168, 171.
175, 262.
y
Yo. 27 , 36, 53, 59, 165, 221, 222, 282.
304, 340, 342. 343, 344,345, 350,
351, 352, 353, 398, 399, 412. 415,
43 1,432,443.479.517, 530.